Аортальный стеноз артериальное давление

Стеноз устья аорты

Аортальный стеноз — это порок сердца, при котором происходит сужение аортального отверстия, что создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Наиболее частой причиной аортального стеноза является ревматический эндокардит. Реже к его развитию приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, идиопатический кальциноз (дегенеративная кальцификация створок аортального клапана неизвестной этиологии), врожденное сужение устья аорты. При аортальном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение, рубцовое сужение аортального отверстия.

Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты. Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при выраженном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается до 1,0-0,5 см 2 (в норме — 3 см 2 ).

При аортальном стенозе наблюдаются:

— затруднение тока крови из левого желудочка в аорту;

— систолическая перегрузка левого желудочка, возрастание систолического давления и градиента давления между левым желудочком и аортой, который может составлять 50-100 мм рт.ст. и более (в норме он составляет всего несколько миллиметров рт.ст.);

— увеличение диастолического наполнения левого желудочка и повышение в нем давления с последующей значительной изолированной гипертрофией, которая является основным компенсаторным механизмом при стенозе аортального клапана;

— уменьшение ударного объема левого желудочка;

— на поздних стадиях болезни — замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения.

Проведите опрос больного, выясните жалобы.

Больные со стенозом устья аорты длительное время не предъявляют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позднее у них появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные снижением кровоснабжения гипертрофированной мышцы левого желудочка из-за недостаточного выброса крови в артериальную систему, головокружения, обмороки, связанные с ухудшением мозгового кровообращения, одышка при физической нагрузке.

Проведите общий осмотр больного.

Общее состояние больных со стенозом устья аорты удовлетворительное при отсутствии признаков недостаточности кровообращения. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, которая возникает вследствие недостаточного кровенаполнения артериальной системы, а также из-за спазма сосудов кожи, являющегося реакцией на малый сердечный выброс.

Проведите осмотр области сердца.

Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка. При осмотре области сердца может выявляться выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при выраженном пороке сердца локализуется в VI межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии.

Проведите пальпацию области сердца.

У больных со стенозом устья аорты пальпируется патологический верхушечный толчок (резистентный, сильный, разлитой, высокий, смещенный кнаружи, локализующийся в V, реже в VI межреберье). Определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолическое дрожание) во II межреберье у правого края грудины (2 точка аускультации). Систолическое дрожание легче выявляется при задержке дыхания на выдохе, при наклоне больного вперед, т.к. в этих условиях кровоток через аорту усиливается. Появление симптома «кошачьего мурлыканья» при аортальном стенозе обусловлено завихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное отверстие. Интенсивность систолического дрожания зависит от степени сужения устья аорты и функционального состояния миокарда.

Проведите перкуссию сердца.

Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со стенозом устья аорты наблюдаются смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.

Проведите аускультацию сердца.

В точках выслушивания определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты (во II межреберье у правого края грудины).

Над аортой (2 точка аускультации):

ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугопо-движностью склерозированных, обызвествленных аортальных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приводит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапанов;

— систолический шум — громкий, продолжительный, грубый, низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине фазы изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона;

максимум шума обычно определяется во II межреберье справа от грудины, он проводится по току крови в крупные артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных, подключичных артериях, а также в межлопаточном пространстве. Систолический шум при аортальном стенозе лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением крови через суженное аортальное отверстие в период систолы.

Над верхушкой (1 точка аускультации):

ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого желудочка, медленного его сокращения;

— тон изгнания (ранний систолический щелчок) — выслушивается у части больных в IV-V межреберьях по левому краю грудины, связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты.

Оцените пульс, артериальное давление.

Пульс. У больных со стенозом устья аорты пульс малый и медленный, что является следствием малого сердечного выброса, удлиненной систолы левого желудочка и медленного поступления крови в аорту. Определяемая брадикардия является компенсаторной реакцией (удлинение диастолы препятствует истощению миокарда, увеличение продолжительности систолы способствует более полному опорожнению левого желудочка и поступлению крови в аорту). Таким образом, при аортальном стенозе отмечается pulsus ranis, parvus, tardus.

Артериальное давление. Систолическое АД понижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.

Выявите ЭКГ-признаки стеноза устья аорты.

На ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются признаки гипертрофии левого желудочка и блокада левой ножки пучка Гиса.

Признаки гипертрофии левого желудочка:

отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;

— увеличение высоты зубца R в Vs-6 (R в V5-6 > R в V4);

— увеличение глубины зубцов S в отведениях V1-2;

— расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5-6;

— снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5-6,

смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-6. Определяется четкая зависимость между давлением в левом желудочке, величиной градиента давления в левом желудочке и аорте и выраженностью ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка.

Признаки блокады левой ножки пучка Гиса.

комплекс QRS расширен (более 0,11 сек.);

— комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом R в отведениях V5-6, I, aVL;

— комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом S в отведениях V1-2, III, aVF и имеет вид rS;

— сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V5-6, I, aVL сегмент ST ниже изолинии, а зубец Т отрицательный; в отведениях V1-2, III, aVF сегмент ST выше изолинии, зубец Т положительный.

Выявите ФКГ-признаки стеноза устья аорты.

На ФКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются изменения над верхушкой сердца и над аортой.

уменьшение амплитуды II тона;

— систолический шум — нарастающе-убывающий (ромбовидный или веретенообразный), продолжительный, начинается вскоре после I тона и заканчивается до начала II тона, регистрируется на всех частотных каналах (лучше на низкочастотном).

Над верхушкой сердца:

уменьшение амплитуды осцилляции I тона;

— тон изгнания (выявляется у половины больных с аортальным стенозом, чаще встречается при врожденном поражении клапана). Тон изгнания (или «систолический щелчок») представляет собой несколько коротких колебаний, регистрируемых через 0,04-0,06 сек. после I тона; определяется на высокочастотном канале. Его возникновение связывают с раскрытием склерозированных клапанов аорты.

Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты.

Патологические симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.

удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;

— аортальная конфигурация сердца;

— выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца за счет постстенотического расширения аорты, вызванного сильными вихревыми потоками крови;

— низкий уровень правого атриовазального угла.

В левой косой проекции выбухание кзади левого желудочка.

Выявите признаки стеноза устья аорты по данным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ определяются;

— снижение степени раскрытия створок аортального клапана во время систолы;

— утолщение створок клапана;

— признаки гипертрофии левого желудочка и его дилатации (на поздних стадиях развития порока).

Аортальный стеноз: лечение

На долю этой патологии из всех пороков сердца приходится около 24%. Стеноз устья аорты в несколько раз чаще выявляют у мужчин, чем у женщин. Как самостоятельное заболевание встречается редко (всего 2% из всех наблюдений), в большинстве – это сочетанная патология клапанного аппарата сердца (митральный стеноз). Ранее выявление данного заболевания поможет значительно продлить нормальную жизнь, особенного важно наблюдение новорожденной части населения.

Что такое аортальный стеноз

Это сужение аортального просвета в области клапана из-за сращения его створок, которое затрудняет нормальный отток крови из левых отделов сердца. Во время систолы (сокращения) кровь с большим трудом поступает в аорту, в результате этого миокард сердца со временем гипертрофируется, а полость левого желудочка растягивается, нарушая нормальное кровоснабжение органов и тканей.

Классификация

Стеноз аорты по происхождению бывает врожденный, который возникает у ребенка после рождения (до 6%) и приобретенный, который развивается у человека в процессе жизни после перенесенных заболеваний. Аортальный стеноз по расположению сужения бывает: подклапанный (26-31%), надклапанный (7-11%), клапанный (около 60%).

Степени выраженности стеноза устья аорты определяют по разнице систолического давления между аортальным сосудом и левым желудочком, по площади отверстия клапана. Различают следующие степени сужения:

  • I степень (незначительный) площадь отверстия от 1,6 до 1,2 см² (норма 2,5—3,5 см²), а градиент давления 10–35 мм рт. ст.;
  • II степень (умеренный) площадь от 1,2 до 0,75 см², разница давления 36–65 мм рт. ст.;
  • III степень (тяжелый) сужение менее 0,74 см², градиент свыше 65 мм рт. ст.;
  • IV степень (критический) сужение 0,5 — 0,7 см2, градиент более 80 мм рт. ст.

Из-за нарушений гемодинамики аортальному стенозу присущи разные клинические картины, в связи с этим выделяют следующие стадии:

  • I стадия (полная компенсация). Стеноз устья аорты выявляют случайно при аускультации при этом степень сужения незначительная. Пациентам нужно постоянное наблюдение в динамике.
  • II стадия (скрытая). Больные жалуются на повышенную утомляемость, одышку при умеренной нагрузке. Признаки аортального стеноза можно определить по результатам ЭКГ и рентгена, градиент давления 36–65 мм рт. ст., что является показанием к хирургическому лечению заболевания.
  • III стадия (относительная). Характерно усиление одышки, стенокардия (боль за грудиной), падение в обморок. Разница давления может превышать 65 мм рт. ст. Хирургическая операция необходима.
  • IV стадия (выраженная). Появляется одышка в покое, ночные приступы сердечных болей и одышки. Оперативное лечение этого порока уже не показано, потому что не будет должного эффекта.
  • V стадия (терминальная). Быстро прогрессирует сердечная недостаточность, сильно выражена одышка и отечный синдром. Показана медикаментозная терапия для кратковременного улучшения состояния больного, хирургическое лечение порока противопоказано.

Врожденный порок наблюдается при сужении устья аорты с рождения или аномалии развития – аортальном клапане с двумя створками. Такой вид порока аортального клапана клинически проявляется до 25 – 32 лет, а приобретенный возникает в старшем возрасте после 55 лет. Выделяют факторы, которые предрасполагают к быстрому формированию аортального стеноза – курение, повышение холестерина в кровеносном русле, повышение артериального давления.

Приобретенный стеноз аорты часто возникает из-за ревматического поражения клапанных створок, потому что его заслонки клапана подвергаются деформации, срастаются друг с другом, становятся плотными и ригидными, что приводит к сужению клапанного кольца. Приобретенный стеноз развивается на фоне:

  • атеросклероза аорты;
  • кальциноза (обызвествления) клапана аорты;
  • инфекционного эндокардита;
  • болезни Педжета;
  • коллагенозов;
  • системной красной волчанки (СКВ);
  • ревматоидного артрита;
  • терминальной почечной недостаточности.

Заболевание может протекать десятки лет без клинических проявлений. Ранние стадии (степень сужения просвета меньше 40%) могут проявляться общей слабостью после тяжелой физической нагрузки (занятия спортом, подъем пешком на большую высоту или бег на дальние расстояния). Прогрессирование происходит постепенно с появления одышки при умеренных нагрузках и сопровождается быстрой утомляемостью, слабостью, головокружением.

Стеноз аортального клапана с уменьшением просвета сосуда больше 70% начинает сопровождаться симптомами недостаточности кровообращения: одышка в покое и полная потеря трудоспособности. Существует большое количество общих симптомов сужения аорты:

  • одышка (сначала при физических нагрузках, а затем в покое);
  • слабость;
  • утомляемость;
  • бледность кожного покрова;
  • головокружение;
  • при резкой смене положения тела внезапные потери сознания;
  • боли в грудной клетке;
  • нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия);
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • отечный синдром ног (сначала отекают лодыжки).

Появление выраженных признаков нарушения кровообращения (головокружение, потеря сознания) существенно ухудшает течение заболевания и дальнейший прогноз для жизни, который может составлять около 36 месяцев. После сужения просвета аорты больше 75% сердечная недостаточность очень быстро начинает прогрессировать, возникают осложнения:

  • приступы стенокардии с сильной болью в груди и удушьем;
  • инфаркт миокарда, который сопровождается болью за грудиной, выраженной одышкой, слабостью, потливостью, диспепсией, головокружением;
  • сердечная астма с тахикардией, удушьем, кашлем, синюшностью кожи лица;
  • отек легких протекающий с удушьем, цианозом, кашлем с пенистой кровянистой мокротой, учащенным дыханием;
  • фибрилляция желудочков при нарушении сократительной функции сердца.

Диагностика аортального стеноза

Кардиолог после проведения аускультации сердца может услышать патологические шумы, которые позволяют заподозрить наличие заболевания. Затем с помощью проведения дополнительных методов диагностики порок сердца подтверждается или исключается. Для инструментальной диагностики применяют:

  • Электрокардиография (ЭКГ) — метод направлен на исследование электрического поля, возникающие при работе сердца. При данном заболевании возможно выявление увеличения левого желудочка.
  • Рентгенография (рентген) органов грудной полости — на прямой проекции можно рассмотреть размеры сердца (оно приобретает аортальную конфигурацию), наличие изменений в легких из-за возникновения отека в стадии декомпенсации аортального стеноза.
  • ЭхоКГ (УЗИ сердца) — выявляют стеноз клапанов, нарушение кровотока в сердце. Данный метод очень информативный, безопасный и дешевый.
  • Коронароангиография (катетеризация сердца) — катетер устанавливают в бедренную артерию и вводят в него контрастные вещества (сульфат бария). С током крови оно доходит до сердца при этом с помощью рентгеновского излучения на экране монитора можно отследить, как контраст проходит по сосудам, оценить состояние полостей и сердечных клапанов.

Стеноз аортального клапана: что это такое, как лечить и стоит ли бояться

Аортальный стеноз (АС) – самый частый порок сердца у взрослых (20-25% от числа всех пороков), встречается в 4 раза чаще у представителей мужского пола. Особенностью группы заболеваний, куда относится АС, является появление серьезных гемодинамических нарушений, повреждение функции отдельных внутренних органов.

Также аортальный стеноз имеет медленное течение, что обуславливается хорошо развитым мышечным слоем ЛЖ способным длительно компенсировать повышенное давление.

Что такое аортальный стеноз?

Аортальный стеноз – органическое сужение площади выносного тракта левого желудочка, обусловленное кальцинозом створок клапана либо его врожденными аномалиями, которые создают барьер выталкиванию крови из полости левого желудочка в аорту.

Изолированный вариант стеноза аортального клапана – исключительно редкий случай (не более 4% от общего числа), в основном АС комбинируется с другими сердечными пороками. Чаще это приобретенное состояние вследствие дегенеративных процессов в тканях клапана; реже – врожденная аномалия строения (двустворчатый, одностворчатый клапан).

По уровню сужения устья аорты различают: клапанный, подклапанный и надклапанный стеноз. Наиболее распространен собственно клапанный стеноз (фиброзированные створки клапана спаяны между собой, уплощены и деформированы).

Стеноз выносного тракта левого желудочка (ЛЖ) создает барьер току крови и в систолу ЛЖ образует градиент давления на аортальном клапане. Чтобы поддерживать минутный объем крови, увеличивается ЧСС, укорачивается диастола и удлиняется время изгнания крови из ЛЖ. По причине недостаточного опорожнения ЛЖ, вырастает конечное диастолическое внутрижелудочковое давление. Для поддержания достаточной фракции выброса развивается гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу. Компенсаторные возможности сердца способны длительно поддерживать достаточную гемодинамику. Гипертрофированное сердце в запущенных стадиях АС становиться огромных размеров. Постепенно растущая постнагрузка снижает ФВ и на смену гипертрофии приходит дилатация ЛЖ и декомпенсация кровообращения. Срыву компенсаторных механизмов способствует развитие хронической недостаточности коронарных сосудов (увеличенный миокард требует большего кровоснабжения). Итогом вышеописанных процессов становится развитие недостаточности ЛЖ, пассивной гипертензии малого круга, застойных явлений в большом круге кровообращения.

Нормальная площадь отверстия АК – 2 см 2 /м 2 поверхности тела человека (3-4 см 2 ). Симптомы гемодинамических расстройств развиваются при сужении площади АК до ¼ от исходной нормальной величины.

Симптомы аортального стеноза

Благодаря высоким компенсаторным возможностям АС у взрослых длительное время не имеет проявлений. Симптомы могут отсутствовать 20-30 лет от начала заболевания.

Субъективная симптоматика АС:

  • Утомляемость, одышка при нагрузке, снижение трудоспособности;
  • Головокружение, обморочные состояния;
  • Боли в околосердечной области, сердцебиение;
  • Реже – боли в животе, носовые кровотечения;
  • В запущенных случаях – симптомы сердечной недостаточности.
  • Пульс – низкого наполнения, платообразный;
  • Склонность к брадикардии и артериальной гипотензии;
  • При пальпации – медленно поднимающийся, высокий, резистентный верхушечный толчок, смещен влево и вниз;

Аускультативные признаки

Большое диагностическое значение имеют данные аускультации:

  1. Систолический шум – грубый, с проекцией во II межреберье у края грудины справа, который хорошо проводится в область яремной вырезки, на сонные артерии, верхушку сердца. Это среднечастотный шум изгнания, который появляется в конце I тона.
  2. Щелчок открытия АК – прослушивание добавочного тона в период систолы, возникает после I тона, лучше всего слышен у левого края грудины;
  3. Парадоксальное раздвоение II тона;
  4. Выслушивание IV тона.

На ЭКГ определяются выраженная гипертрофия и перегрузка ЛЖ (депрессия сегмента ST, глубокая инверсия зубцов Т в левых грудных отведениях и aVL), увеличение амплитуды QRS, блокада ЛНПГ, АV-блокада различных степеней.

На Ro-графии ОГП изменения становятся заметны при запущенном стенозе АК. Отмечается закругление гипертрофированной верхушки, дилатация восходящей части аорты дистальней стеноза, кальциноз АК.

Критериями АС по данным ЭхоКГ являются:

  • увеличение толщины стенок ЛЖ и МЖП;
  • Створки АК малоподвижны, утолщены, фиброзированы;
  • Высокий трансклапанный градиент давления по данным доплероэхокардиографии.

Классификация и степени проявления патологии

Сужение выносного тракта может образоваться на различных уровнях:

  1. Собственно аортального клапана;
  2. Врожденного деформированного двухстворчатого АК;
  3. Подклапанный стеноз;
  4. Фиброзный или мускульный субаортальный стеноз (клапанно-подклапанный);
  5. Надклапанный стеноз.

Классификация аортального стеноза по степени тяжести:

  1. I степень – умеренный стеноз (полная компенсация). Признаки АС выявляются только при физикальном обследовании;
  2. II степень – выраженный стеноз (латентная сердечная недостаточность) – присутствуют неспецифические жалобы (утомляемость, синкопе, снижение толерантности к нагрузкам); диагноз верифицируют согласно данным ЭхоКГ, ЭКГ;
  3. III степень – резкий стеноз (относительная коронарная недостаточность) – симптомы схожи со стенокардией, появляются признаки декомпенсации кровотока;
  4. IV степень – критический стеноз (выраженная декомпенсация) – ортопное, застойные явления в обоих кругах кровообращения;

Источники: http://studfiles.net/preview/6360408/page:34/, http://sovets.net/17703-aortalnyj-stenoz.html, http://cardiograf.com/bolezni/patologii/aortalnyj-stenoz.html

Adblock detector
-->
-->