Артериальное давление изменения при травмах

Изменения артериального давления

Относятся к числу частых и нередко крайне серьезных патологичес­ких состояний, сопутствующих ряду заболеваний сердечно-сосудис­той системы. Эти сосудистые расстройства проявляются в виде не­скольких вариантов: а) гипертонический криз; б) гипотонический кри:*; в) острая сосудистая недостаточность; г) некоторые другие (син­дром каротидного синуса, гемпкрания и др.).

Л. Гипертонический криз. 11од гипертоническим кризом понимают резкое обострение гипертонической болезни и ряда других заболе­ваний, сопровождающееся не только значительным подъемом арте­риального давления (гипертензией), но и появлением характерной Клинической картины. К причинам возникновения гипертонических кризов ОТНОСЯТСЯ психоэмоциональный стресс, метеорологическое вд и- яиие и избыточное потребление СОЛИ и воды.

Криз при гипертонической болезни нужно дифференцировать ОТ некоторых гипертензивных состояний при других заболеваниях, про­ явление, лечение и профилактика которых будут подробно освещены в соответствующих разделах книги Следует лишь отметить в рамках сжатого изложения причин гипертонических кризов, что у молодых людей может отмечаться гипертензия при диэнцефальном синдроме, а у пожилых людей необходимо отличать криз при гипертонической болезни от повышения артериального давления, нередко возникающе­го в результате ухудшения мозгового кровообращения на почве суже-

ния мозговых или позвоночных артерий. Кризы описанного характе­ра протекают особенно тяжело, часто с нарушением сознания. 11одоб-ные же проявления сосудистых расстройств могут наблюдаться при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Обычно это бывает у более молодых людей.

Гипертензивный синдром может возникать при сердечной астме у больных с тяжелыми заболеваниями сердца, осложненными недо­статочностью кровообращения, при ряде почечных заболеваний (ос­трый и хронический гдомерулонефрит, хронический пиелонефрит, стеноз почечной артерии и др.), при некоторых эндокринных формах патологии (опухоли надпочечников, тиреотоксикоз, заболевания ги­пофиза и т. д.).

Б. Гипотонический криз. Под гипотоническим кризом понимают временное, нередко приступообразное ухудшение самочувствия у больных, страдающих гипотонической болезнью. Помимо гипотони­ческой болезни, снижение артериального давления может быть симп­томатическим (при туберкулезе надпочечников, микседеме, язвенной болезни, инфаркте миокарда, пневмонии и гриппе в стадии выздоров­ления, болезни Боткина и т. д.).

Понижение сосудистого тонуса происходит под влиянием высокой температуры воздуха и повышенной влажности, например у работа­ющих в горячих цехах, Прачечных и т. д. Гипотензивным действием обладают продукты переработки нефти, растворители, радиоактивные воздействия, токи высокой частоты, вибрация и т. д. В подобных слу­чаях речь идет о гипотонии, вызванной ЭКЭОГеннЫМИ (внешними) факторами. О гипотонии как болезни следует говорить в том случае, если стойкое понижение сосудистого тонуса сопровождается субъек­тивными нарушениями.

В развитии гипотонической болезни несомненное значение имеют конституциональные особенности организма, функциональные рас­стройства нервной системы и эндокринные нарушения. Эти же причи­ны могут играть важнейшую роль в развитии гипотонического криза.

В. Острая сосудистая недостаточность. В основе острой сосуди­стой недостаточности лежат нарушения деятельности важнейших ме­ханизмов (нервного, гормонального и др.), регулирующих деятель­ность сосудов. Это приводит к снижению сосудистого тонуса с расши­рением вен и капилляров, уменьшению массы циркулирующей крови вследствие ее скопления в органах брюшной полости и снижению артериального давления.

Причины острой сосудистой недостаточности разнообразны. В одних случаях се возникновение связано с рефлекторным ослабле­нием функции сосудодвигателыюго центра (центр в ГОЛОВНОМ мозгу, регулирующий тонус кровеносных сосудов) вследствие эмоциональ­ных переживаний, страха при виде крови и т. д., в других имеет зна­чение токсическое или ТОКСИКО-Инфекционное влияние на сосуды.

Уменьшение массы циркулирующей крови и связанное с этим сниже­ние артериального давления отмечается также при острой кровопоте-ре. Клиническими формами острой сосудистой недостаточности яв­ляются обморок, коллапс и шок.

Обморок характеризуется внезапной кратковременно!! потерей сознания, возникающей вследствие недоем прочности кровоснабжения мозга. Иногда у МОЛОДЫХ людей обморок наступает при виде кропи, под влиянием неприятных запахов, при длительном пребывании и душных помещениях, испуге, отрицательных эмоциях, взятии кро­ви из пальца или вены и т. д.

Коллапс сопровождается более выраженным и продолжительным нарушением сосудистого тонуса. От обморока коллапс отличается длительностью и тяжестью клинических проявлений. Коллапс может возникать при острых инфекционных заболеваниях, инфаркте мио­карда, во время и после операций, при травмах, ожогах, тяжелых на­рушениях ритма сердца и др.

Шок характеризуется тяжелыми расстройствами МНОГИХ функций организма, возникающих вследствие очень сильных болевых (ин­фаркт миокарда, травмы, расслаивающая аневризма аорты, тромбоз мезентериальпых сосудов и др.), интоксикационных (инфекционные, воспалительные и другие заболевания) и других причин. В основе механизмов развития шока лежат тяжелые нервно-рефлекторные рас­стройства. Предрасполагающую роль играют факторы, снижающие ВЫНОСЛИВОСТЬ и стойкость организма. К ним относятся кровопотеря, голодание, жажда, воздействие низкой температуры, продолжитель­ное лишение сна, физическое переутомление, эмоциональное перена­пряжение и т. д. Наибольшим признанием пользуется неврогенная теория шока, согласно которой нервно-болевая травма приводит к глу­боким нарушениям функций центральной нервной системы и эндо­кринного аппарата. Это проявляется неврологическими симптомами, острой сосудистой недостаточностью и нарушением функций важней­ших органов и систем.

Артериальное давление при сотрясении мозга

Первоначальный кратковременный подъем артериального давления, который наблюдается почти во всех случаях экспериментальной черепно-мозговой травмы с явлениями сотрясения мозга, в клинической обстановке обычно не улавливается.

Наши наблюдения указывают, что каких-либо закономерных изменений артериального давления при острой черепно-мозговой травме легкой и средней степени тяжести выявить не удается. Колебания артериального давления возможны как в сторону его повышения, так и снижения. Эти колебания часто не выходят за пределы нормальных, особенно учитывая психическую и вазомоторную лабильность в первые периоды черепно-мозговой травмы. По нашим наблюдениям, при сотрясении мозга в большинстве случаев при однократном или двукратном измерении артериальное давление оказывалось нормальным. М. Д. Мац, измерявший артериальное давление у 331 больного в первые сутки после сотрясения мозга разной степени, также указывал, что артериальное давление при этом изменяется либо в сторону понижения, либо остается без изменения.

При тяжелой черепно-мозговой травме часто, особенно при наличии перелома черепа или комбинированных повреждений, наблюдается понижение артериального давления, иногда достигающее резкой степени с учащением пульса, что свидетельствует о шоковом состоянии. Это состояние требует противошоковых мероприятий, в том числе и переливания крови. Безуспешность применения противошоковых мероприятий — плохой прогностический признак, и такие больные обычно погибают в течение первых суток.

Внезапное повышение артериального давления является стволовым симптомом, свидетельствующим о развитии отека мозга либо о быстром нарастании массивной внутричерепной гематомы. Особенно тревожно катастрофическое падение артериального давления после предварительного быстрого его подъема. Бурный подъем артериального давления с последующим катастрофическим его падением и развитием угрожающего состояния, согласно наблюдениям многих нейрохирургов, бывает при грубом локальном воздействии на продолговатый мозг во время операций на задней черепной ямке.

Следует указать, что иногда наблюдающееся при быстром повышении внутричерепного давления так называемое компенсаторное повышение систолического кровяного давления может протекать на фоне очень низкого диастолического давления. При отсутствии измерения диастолического давления сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы с шоком может остаться нераспознанным.

В противоположность многим авторам, придающим важное прогностическое значение уровню артериального давления, Денди считал, что оно имеет малое значение, и основное внимание уделял состоянию сознания и общему состоянию больного.

Артериальное давление изменения при травмах

Системная артериальная гипотензия часто встречается у пациентов с ЧМТ. Как ранняя (в фазу реанимации), так и поздняя (в фазу лечения) гипотензия неотъемлемо связана с менее благоприятным исходом; это распространяется и на отдельные эпизоды гипотензии и интраоперационные ситуации.
• Профилактика гипотензии, возможно имеет более важное значение, чем медикаментозное поддержание кровяного давления.
• В исследования эффективности реанимации с использованием малых объемов инфузии при травме целенаправленно не включали пациентов с ЧМТ.

• Некоторые клиники для начального замещения жидкости при реанимации применяют гипертонические солевые растворы (например, 250 мл 7,5% хлорида натрия).
— Нет прямых данных, о том, что использование гипертонических солевых растворов улучшает исход заболевания, однако при этом улучшаются косвенные показатели, такие как ВЧД.
— Отсутствуют данные, позволяющие предположить преимущество какого-либо вазоактивного препарата для улучшения исхода.

• Рекомендации по целевому АД варьируют в разных странах, общепризнанным считается поддержание САД на уровне 80-90 мм рт. ст..
• Сама по себе травма головы редко приводит к гипотензии, кроме случаев значительного кровотечения из кожи головы и крупных внутричерепных гематом у младенцев.
• Необходимо выявить и исключить иные причины гипотензии.
• Коррекция нестабильности сердечной деятельности вследствие других причин, например, кровотечения, приоритетнее прямого вмешательства по поводу травмы головы.
• Системная гипертензия и брадикардия являются классическими признаками вклинения. Требуется экстренное вмешательство для снижения ВЧД.

Недееспособность при черепно-мозговой травме. Во время реанимации необходимо тщательно документировать все изменения оценки по шкале комы Глазго (ШКГ), двигательной функции, размера и реакции зрачков. Быстрая коррекция гипоксии и гипотензии может привести к быстрому улучшению сознания и зрачковых реакций. Существуют национальные протоколы, в которых указано, какие пациенты нуждаются в срочной или ранней КТ и транспортировке в нейрохирургический центр.

С внедрением быстрых многослойных КТ-сканеров, исследование шейного отдела позвоночника у пациента с ЧМТ больше не является проблемой, если клиническое исследование не дает однозначных результатов. Визуализация шейного отдела позвоночника должна включать соединения шейно-затылочного и шейно-грудного отделов, где чаще всего возникают травмы. При обычной рентгенографии в трех проекциях пропускается 40-50% повреждений.

Пациенты с устойчиво низкой оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ) и отсутствием реакции зрачков или другими симптомами высокого ВЧД нуждаются в срочном снижении ВЧД и соответственно предотвращении риска вклинения.
• Контроль АД: лечение гииотензии может привести к снижению ВЧД.
• Оксигенация: коррекция гипоксии также может привести к снижению ВЧД.
• Маннитол: недостаточно данных, что введение маннитола при ЧМТ улучшает исход, однако он временно снижает ВЧД и применяется при неминуемом или фактическом вклинении.
• Гипертонический солевой раствор: как и в случае маннитола, прямых данных о положительном влиянии на исход травмы нет, но его можно использовать при резком подъеме ВЧД.
• Гипервентиляция: рутинное использование гипервентиляции связано с менее благоприятным исходом, в первую очередь, из-за увеличения зоны ишемии.
• При неминуемом или фактическом вклинении можно применять гипервентиляцию на короткое время.
• Нормогликемия: гипергликемия ухудшает исход ЧМТ. Отсутствуют данные по оптимальной целевой концентрации глюкозы, но скрининговые исследования указывают на лучший исход при концентрации

Советы анестезиологам при ведении пациента с ЧМТ:
• Частой причиной угнетения сознания является алкогольная интоксикация. Это также фактором риска ЧМТ. Никогда пе принимайте алкогольную интоксикацию за единственную причину нарушения сознания.

• Другие причины угнетения сознания, которые надо исключить при дифференциальной диагностике:
— Гипогликемия
— Передозировка лекарств/наркотиков
— Спонтанное внутричерепное кровоизлияние
— Инсульт
— Судороги

• Отсутствуют доказательства в поддержку использования высоких доз глю-кокортикостероидов для лечения при ЧМТ.
• При любых вмешательствах тщательно взвешивается соотношение риск/ польза. Стремление быстро провести интубацию не должно приводить к скачкам АД, гипоксии или гиперкапнии.
• Уровень обеспечения пациента во время транспортировки в клинику или в другие центры не должен быть ниже проводимого в палате.

Источники: http://www.cardioportal.ru/bolezniserdce/56.html, http://profmedik.ru/napravleniya/nevrologiya/cherepno-mozgovye-travmy/arterialnoe-davlenie-pri-sotryasenii-mozga, http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/ad_pri_cherepno-mozgovoi_travme.html