Артериальное давление при остром аппендиците

Диагностика острого аппендицита

В настоящее время для диагностики аппендицита, кроме общих клинических и лабораторных данных, пользуются симптомами Ровзинга, Ситковского, Щеткина и др. И все же в некоторых случаях при осмотре больного правильно поставить диагноз аппендицита не удается, так как эти симптомы могут отсутствовать или, наоборот, проявляться при других заболеваниях. Особенно трудно отдифференцировать острый аппендицит от разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты с распространением крови в правую подвздошную область. Хотя это осложнение наблюдается сравнительно не часто, это необходимо иметь ввиду при диагностике острого аппендицита. По нашим клиническим данным (15 000 аппендэктомий) у 4 больных разрыв аневризмы абдоминального отдела аорты был принят за острый аппендицит.

Больная Ж., 62 лет, поступила в клинику 28/Х с жалобами на сильные боли в правой половине живота. Больная сообщила, что два дня тому назад появились боли в пояснице, а потом они быстро переместились в правую половину живота. Тошнота. Объективно: состояние тяжелое, небольшой цианоз губ, пальцев. Тоны сердца глухие, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 80 ударов в минуту. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Язык чистый, суховат. Живот незначительно и равномерно вздут. При пальпации живота определяются резкие боли в правой нижней половине живота. Симптомы Щеткина, Ровзинга — положительные. Симптом Пастернацкого справа положительный, но мочеиспускание в норме, лейкоцитоз в крови — 11.300. Температура — 36,8°. Вся клиническая картина укладывалась в диагноз острый аппендицит. Больной срочно оперирован. Под местным обезболиванием вскрыта брюшная полость правосторонним нижним трансректальным разрезом. Из брюшной полости выделилась кровянистая жидкость. При ревизии обнаружили громадную забрюшинную гематому. Операция закончена введением тампонов в брюшную полость. Через два часа после операции больной умер. На вскрытии обнаружен разрыв аневризмы абдоминального отдела аорты, обширная забрюшинная гематома преимущественно правой половины.

Только в одном из 4 наблюдений вначале был предположен разрыв аневризмы брюшного отдела аорты — на основании падения артериального давления и уменьшения гемоглобина в крови. Но спустя 7 часов после госпитализации, боли в животе резко усилились, появились все признаки острого аппендицита. Поэтому больной был оперирован с диагнозом острого аппендицита. На операции также обнаружена обширная гематома забрюшинного отдела. Больной скончался. На секции: разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, обширная забрюшинная гематома. Как видно из приведенных примеров, отдифференцировать острый аппендицит от разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты было невозможно, так как у больных имелись сильные боли в правой нижней половине живота и раздражение брюшины, которое было вызвано асептическим воспалительным процессом.

В свою очередь, быстрое падение артериального давления при болях в животе на почве острого аппендицита может симулировать разрыв аневризмы абдоминального отдела аорты.

Больной М., 66 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе и в правой поясничной области. Страдает гипертонией. Кровяное давление утром дома было 190/90, находился на больничном листе. При осмотре: незначительный цианоз губ, пальцев. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца глухие. Симптомы Щеткина, Ровзинга — положительные. Симптом Пастернацкого — отрицательный. Предположен острый аппендицит, но категорически исключить разрыв аневризмы абдоминального отдела аорты было трудно, так как сравнительно быстро упало артериальное давление. Операция. Забрюшинный некротизированный аппендицит.

Симптомы острого аппендицита могут быть при почечных коликах. В таких случаях для исключения острого аппендицита желательно сделать блокаду раствором новокаина семенного канатика. При почечных коликах боли после блокады почти, как правило, проходят. Тогда как при остром аппендиците боли остаются одинаковой силы. При остром аппендиците нередко симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина отсутствуют или слабо выражены. Из-за этого иногда правильный диагноз не ставится своевременно. Причины отсутствия этих симптомов разные. Например, симптомы острого аппендицита часто слабо выражены и иногда отсутствуют у пожилых и ослабленных больных. Еще труднее бывает диагностировать острый аппендицит у парализованных. Если у таких больных имеются малейшие признаки острого аппендицита, то их следует немедленно госпитализировать. Однако встречаются и крепкие молодые люди, у которых при остром аппендиците эти симптомы отсутствуют. Симптом Ситковского может отсутствовать, когда червеобразный отросток располагается под печенью или слишком медиально. Симптом Ровзинга может не быть при спастическом колите.

При отсутствии симптома Ровзинга мы пользуемся следующим приемом: на правую половину живота (перпендикулярно к проецируемой восходящей толстой кишке и на поперечное сечение пальца выше пупка) кладем ребром кисть руки и надавливаем этой же Кистью На живот больного. Если имеется заболевание червеобразного отростка, то больные отмечают боли ниже кисти врача, а при заболевании желчного пузыря — выше места приложения кисти. Этот прием проверялся на 80 больных, у которых симптом Ровзинга был отрицательный. Из них у 68 он дал положительный результат.

При остром аппендиците может наблюдаться небольшое повышение температуры кожных покровов в. области локализации червеобразного отростка. Совместно со студенткой Федосеевой Н. мы проверили у 75 больных при остром аппендиците электротермометрию левой и правой нижней половины живота и отметили, что при деструктивных формах острого, аппендицита температура повысилась на 1-1,5-2° в области локализации червеобразного отростка по сравнению с другими участками кожного покрова живота. Это не наблюдается при болевом синдроме в правой половине живота, не связанном с воспалительным процессом, в частности при разрыве яичника. Итак, диагностировать острый аппендицит можно только на основании совокупности всех клинических и лабораторных данных. При острых болях в животе, сопровождающихся резким падением артериального давления у пожилых людей, нужно помнить о возможности разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты.

Артериальное давление при остром аппендиците

Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки.

Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как «трубную колику».

Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.

Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.

Больная была госпитализирована в районную больницу по поводу болей в животе. Поверхностно собрав анамнез и не поинтересовавшись гинекологичским статусом, молодой дежурный хирург при пальпации обнаружил боли в правой подвздошной области, нечетко выраженные явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит. В связи с тем что симптоматика острого аппендицита была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдения до утра.

Утром на врачебной конференции он доложил, что у больной имеется «слабо выраженный аппендицит» и она не подлежит оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат заведующий отделением обнаружил больную в состоянии тяжелого коллапса: она была бледная, пульс едва определялся, артериальное давление было на минимальных цифрах. Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной трубы и большое количество крови в брюшной полости.

Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым (1946).

«Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил мне ее как больную острым аппендицитом. Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, я немедленно удалил червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, я увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости.

У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Мое замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена».

Причина подобной ошибки в случае, описываемом В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабости, головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том, что у нее были эти ощущения, что временами появлялось потемнение в глазах, но она не придавала этому значения. Больные женщины обычно сообщают только о том, в каком месте и когда появились боли.

Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совести, о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было. Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища), цвет менструальной крови был более темный, чем обычно, а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.

Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.

Больная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые затем более всего беспокоили ее в правой подвздошной области. Было ощущение тошноты, рвоты не было.

При осмотре определялась выраженная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность во всей нижней половине живота. В правой подвздошной области был четко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, отмечались положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова. Симптом Пастернацкого справа был отрицательный. Физиологические отправления у больной нарушены не были. Пульс, артериальное давление, температура тела были в пределах нормы.

Больной была показана срочная аппендэктомия. Тому факту, что в крови количество лейкоцитов было всего 4,2 x 10 9 /л, не было придано значения. Под местной анестезией начата аппендэктомия. После рассечения брюшины из брюшной полости выделилась в большом количестве кровь. Стало ясно, что произошла диагностическая ошибка, обнаружена нарушенная трубная беременность.

Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную.

Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз.

Даже при значительной внутрибрюшной кровопотере у молодых женщин могут наблюдаться нормальные цифры артериального давления, и лишь нерезкая бледность кожных покровов и учащенный пульс свидетельствуют о том, что у больной имеется внутрибрюшное кровотечение. Субфебрильная температура и выраженный лейкоцитоз являются следствием раздражения брюшины и показателями всасывания белковых элементов излившейся крови. Эти данные следует оценивать правильно, но иногда внематочная беременность может создавать такую четкую маску острого аппендицита, что даже опытные хирурги, внимательно обследуя больную, ошибаются в диагнозе. Приведем пример.

Больная Н., 22 лет, студентка. Среди полного здоровья отметила нерезкие боли в правой подвздошной области, легкую тошноту. Боли имели постоянный характер, никуда не иррадиировали. В связи с тем что за последние 5 лет она часто испытывала нерезкие боли в правой подвздошной области и у нее был диагностирован хронический аппендицит, она сочла, что эти боли обусловлены аппендицитом. Продолжала занятия в институте. Головокружения, обморочного состояния у больной не было. Иногда на короткий момент ощущала резкую колющую боль в животе. К врачу не обращалась. Ночью ее продолжали беспокоить нерезкие боли в животе. Утром был жидкий стул. Днем боли в животе усилились, беспокоила тошнота. Врач службы скорой помощи поставил диагноз: острый аппендицит. Больная была направлена в хирургический стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечены болезненность при пальпации правой подвздошной области (здесь же имелось напряжение мышц брюшной стенки) и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Положительные симптомы Ровсинга, Образцова, Воскресенского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При опросе о сроках менструации больная ответила, что менструация началась вовремя, была обычной продолжительности. Произведено влагалищное исследование: своды безболезненные, выделений нет. Температура тела нормальная, пульс 76 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., число лейкоцитов 8,1 x 10 9 /л. Диагноз: острый аппендицит. Больная дополнительно осмотрена старшим хирургом. Диагноз подтвержден. Предложена срочная операция.

Операция произведена через 26 ч с момента заболевания и через 3 ч со времени госпитализации. Разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости около 300 мл жидкой крови с небольшим количеством сгустков. Червеобразный отросток не изменен, операционная рана расширена книзу. В рану выведена правая маточная труба, которая в средней своей части колбообразно вздута до диаметра 3 см. Из периферической части маточной трубы выделялась кровь. Диагностирована нарушенная трубная беременность.

В данном случае начало заболевания, жалобы больной свидетельствовали будто бы именно о возникновении острого аппендицита. Был однократно жидкий стул, что также часто наблюдается при остром аппендиците, несколько сниженное артериальное давление было принято за обычную гипотонию, которая нередко наблюдается у молодых. Неучащенный пульс, умеренный лейкоцитоз — все это те показатели, которые часто наблюдаются при остром аппендиците. Результаты влагалищного исследования, характер менструаций также не свидетельствовали о возможности трубной беременности. Казалось бы, диагноз был вполне обоснован. Однако впоследствии больная уточнила, что за 1,5 мес до заболевания менструация у нее началась не в срок (в середине месяца, вместо ожидаемого срока в начале месяца). Ощущала в день появления менструации боли внизу живота, тошноту, головокружение. Один день чувствовала себя плохо.

В начале следующего месяца (как бы в обычный срок менструации) снова была менструация. Вначале выделения были необильные, мажущиеся, и только на следующий день появились обильные кровянистые выделения. Плохого самочувствия, болей при этом в животе не было. Считала, что у нее менструация началась в срок. Накануне заболевания были незначительные кровянистые выделения из влагалища, которым она не придала значения и потому о них ничего врачу не сказала, тем более что и врач не уточнил вопроса об этих обстоятельствах.

Если бы при более целенаправленном опросе выявились эти моменты из гинекологического анамнеза больной, возможно, что хирург не был бы так уверен в диагнозе и произвел бы дополнительное гинекологическое обследование. Сомнение в диагнозе позволило бы предпринять нижнюю срединную лапаротомию, так как редко точно можно сказать, правосторонняя или левосторонняя беременность имеется у обследуемой женщины.

Течение внематочной беременности многообразно, так же как многолика клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний как для хирурга, так и для гинеколога нередко трудна. Эта трудность усугубляется тем, что гинекологи клинику острого аппендицита более всего представляют в ее типичном варианте, так же как и хирурги лучше знают типичное течение внематочной беременности, при которой доминируют симптомы внутреннего кровотечения.

В подобных случаях внематочную беременность действительно, диагностировать несложно, и врачи службы скорой помощи направляют таких больных безошибочно в гинекологические больницы. К хирургам поступают больные со стертой симптоматикой внематочной беременности, при которой причину болей, тошноты и какого-то недомогания выявить непросто.

Например, Г. И. Иванов (1968) описал случай, когда у больной после обильной еды появились боли в животе с иррадиацией вниз, в прямую кишку, головокружение, слабость, а затем присоединились тошнота, рвота и частый жидкий стул с примесью слизи. Вызванный врач службы скорой помощи проконсультировал больную у гинеколога, который отверг возможность патологии женской половой сферы, и больная была направлена в инфекционную больницу с диагнозом пищевого отравления. На 5-й день пребывания в инфекционной больнице в крайне тяжелом состоянии, с явлениями внутреннего кровотечения, без пульса, она была переведена в хирургический стационар.

Ошибки диагностики внематочной беременности не так уж редки и в гинекологических отделениях. Больную с подозрением на внематочную беременность наблюдают в течение нескольких дней. Неоднократно производят гинекологическое исследование, делают различные анализы и выписывают с заключением, что никакой гинекологической патологии нет, а на следующий день обескровленную больную привозят в это же отделение.

Только тщательно собранный гинекологический анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу резко сократить количество диагностических ошибок такого рода. С другой стороны, при выполнении аппендэктомии у молодой женщины хирург в случае диагностической ошибки всегда должен суметь четко перестроить план оперативного вмешательства.

Острый аппендицит – симптомы

Острый аппендицит – воспалительный процесс, возникающий в червеобразном отростке. Это патология, которая часто дает серьезные осложнения. Именно поэтому очень важно диагностировать острый аппендицит после появления первых симптомов.

Основной симптом аппендицита

Основной симптом острого аппендицита – болезненные ощущения в области живота. Для начальной стадии такого заболевания характерны боли возле пупка или в эпигастральной области. Иногда появляется ощущение, что живот сильно вздулся. Небольшое облегчение наступает сразу же после дефекации, но со временем болевой синдром усиливается. При этом ощущения становятся ноющими и носят распирающий или давящий характер. Если они совсем утихли, то, скорее всего, произошло отмирание нервных окончаний из-за гангренозных процессов. При перфорировании аппендикса боли снова усиливаются и быстро распространяются по всему животу в соответствии с растеканием гнойного содержимого из прорвавшегося отростка.

Во время пальпации при остром аппендиците возникает симптом, называемый синдром Ровзинга. Это боли в правой подвздошной области, которые появляются при толчкообразных пальпаторных движениях и сдавлении сигмовидной кишки. Происходит это из-за того, что внутрибюшное давление перераспределяется и раздражаются интерорецепторы воспаленного червеобразного отростка. При диагностике острого аппендицита может проявиться и симптом Воскресенского. Это боли, появляющиеся после того, как пациент делает вдох, а при этом врач натягивает рубашку больного и кончиками пальцев сверху вниз делает скользящее движение по направлению к правой подвздошной области.

Для острого аппендицита не характерен симптом Мэрфи, когда болезненность возникает при пальпации правого подреберья во время того, как человек делает вдох.

Другие симптомы острого аппендицита

Другими специфическими симптомами острого аппендицита являются:

• периодически возникающая тошнота;
• сухость во рту;
• однократная рвота;
• потеря аппетита;
• повышение температуры тела.

В некоторых случаях у больного резко поднимается или опускается артериальное давление, учащается сердцебиение и ритм дыхания. Практически у всех при аппендиците отмечаются проблемы с дефекацией. Задержка стула вызвана распространяющимся по брюшине воспалением, которое нарушает двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.

Источники: http://www.blackpantera.ru/useful/health/sickness/34826/, http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/CH/Appendix/OA_i_vnematochnaja_beremennost.html, http://womanadvice.ru/ostryy-appendicit-simptomy