Артериальное давление в половом члене

Артериальное давление в половом члене

Микрососудистые операции при артериальной эректильной импотенции

Корригирующие операции на артериях при сосудистой эректильной импотенции являются сравнительно новым методом лечения. Мужчины, страдающие этой формой сексуальной дисфункции, не поддаются излечению другими методами вследствие снижения притока артериальной крови к кавернозным телам. Хирургическое лечение состоит в формировании артериальных анастомозов в обход суженного или полностью закупоренного просвета магистрального сосуда, поскольку это обеспечивает восстановление кровенаполнения артериального русла. Такие операции требуют точного знания топографии места сужения и применения микрохирургической техники.

Артериальная эректильная импотенция, или как ее еще называют — васкулярная импотенция, выделена в настоящее время в самостоятельную нозологическую форму и ее лечением занимаются хирурги-андрологи и микрососудистые хирурги. Еще в 1897 г. Н. А. Шурыгин установил связь эректильных расстройств с изменениями в сосудах полового Члена и предложил термин «васкулярная эректильная импотенция». В 1975 г. Михал [94] высказал гипотезу о том, что в ряде случаев импотенция может быть вызвана органическими изменениями в кровеносном русле, снабжающем кавернозные тела.

Симптоматика артериальной эректильной импотенции незначительно отличается от импотенции, вызванной другими причинами. Нарушения эрекции обычно развиваются постепенно, иногда этому предшествует расстройство эякуляции. У некоторых больных имеются сопутствующие симптомы артериальной недостаточности в нижних конечностях, но чаще больные не упоминают о каких-либо симптомах перемежающей хромоты. Прогрессирование нарушения эрекции иногда растягивается до 5 лет. Диагноз артериальной недостаточности как причины нарушения эрекции должен быть основан на наличии окклюзии в артериях и уменьшении притока крови в пещеристые тела.

В качестве метода дифференциальной диагностики между сосудистой и нейрогенной импотенцией может быть использован метод электрической трансректальной стимуляции nervi erigentes с инфузией физиологического раствора в пещеристые тела с целью вызвать искусственную эрекцию. Если эрекция происходит только на фоне введения жидкости в пещеристые тела во время трансректальной стимуляции, можно говорить о сосудистой импотенции. Антологическими методами подтверждается нарушение местной гемодинамики. Обычно для этого используется селективная контрастная ангиография системы внутренней подвздошной артерии и методы гемодинамического обследования, включая изменения артериального давления в половом члене, реовазографию, флуометрию.

Измерение артериального давления в половом члене является наиболее доступным и простым диагностическим неинвазивным методом. Давление измеряют с помощью манжетки шириной 2,5 ом, наложенной у основания полового члена. В связи с индивидуальными различиями артериального давления у разных людей было предложено измерять не абсолютные цифры давления в половом члене, а вычислять его отношение к давлению в плечевой артерии, т. е. выводить пенобрахиальный индекс (ПБИ), или, как его еще называют, индекс кровяного давления в половом члене (ИКДПЧ):

У здоровых мужчин этот индекс в среднем равен 0,96. Снижение его до 0,6 может свидетельствовать о сосудистой форме импотенции, но не является обоснованием этого диагноза. Однако пенобрахиальный индекс ниже 0,6, по данным большинства авторов, служит показателем сосудистой этиологии нарушения половой функции [80].

Несмотря на свою простоту и доступность, этот метод все же не вполне удовлетворяет специалистов. Известно, например, что окклюзия внутренней пудендальной артерии не всегда сопровождается снижением величины пенобрахиального индекса. Следует также отметить, что измерение артериального давления в половом члене проводится всегда в покое, что не дает представления о функциональном состоянии сосудов во время фазы набухания полового члена. Метод фаллоартериографии, предложенный В. Михал [47], дает более четкое представление о состоянии артерий полового члена. Селективная артериография внутренней подвздошной артерии проводится в сочетании с искусственной эрекцией полового члена, вызываемой путем введения в пещеристые тела физиологического раствора. Это приводит к расширению артериального русла полового члена и дает возможность детально исследовать локальное поражение его артерий. Во время искусственной эрекции бывает заметна любая деформация полового члена и хорошо ощутима пульсация его тыльной артерии.

Изображение артерий полового члена получают посредством двусторонней артериографии внутренней подвздошной артерии или селективной артериографии ее ветвей. Используя методику Сельдингера, вводят через бедренную артерию в течение 10 с 30-40 мл контрастного вещества. Двустороннее контрастирование внутренней подвздошной артерии является сложной процедурой. Поэтому проводить ее следует лишь при наличии четких показаний, когда имеется вероятность существования артериальной недостаточности сосудов полового члена.

Для количественной оценки гемодинамики в половом члене может быть использована реофаллопрафия, которая применяется реже, но, несомненно, дополняет диагностические возможности. Важное значение имеют также радиоизотопная кавернозография, пенография и измерение кровотока в половом члене с помощью ультразвуковой флюометрии.

Хирургическое лечение васкулярной эректильной импотенции включает несколько видов реконструктивных сосудистых операций, которые могут быть подразделены на две группы. В первую из них входят операции, восстанавливающие артериальное кровоснабжение полового члена путем соединения артерий непосредственно с кавернозным телом, так называемые артериокавернозные анастомозы. Ко второй группе относятся операции, при которых новый артериальный источник соединяется непосредственно с артериями полового члена, т. е. формируется прямой артерио-артериальный анастомоз.

Принцип обеих реконструктивных операций один и тот же — осуществление обходного шунтирования выключенного участка сосуда, кровоснабжающего половой член. В зависимости от локализации окклюзии артерии используются те или иные варианты обходного шунтирования. Наиболее подробно этот вопрос был разработан чехословацким хирургом В. Михал, который предложил еще в 1973 г. различные виды корригирующих операций на артериях, участвующих в кровоснабжении полового члена, в зависимости от окклюзии на уровне внутренней подтзздошной артерии, внутренней пудендальной артерии и ее конечных ветвей [93].

Разработанные в настоящее время реконструктивные операции при васкулярной эректильной импотенции выполняются на трех основных уровнях сосудистого русла: проксимальный — на уровне общей подвздошной артерии и ее основных ветвей; средний — на уровне внутренней пудендальной артерии; дистальный — на уровне артерий полового члена.

Для более ясного понимания применяемых на этих уровнях операций необходимо вспомнить хирургическую анатомию артериального русла, участвующего в кровоснабжении полового члена. Как известно, органы малого таза и промежности имеют один и тот же источник артериального кровоснабжения — внутреннюю подвздошную артерию (a tliaca interna). Отходящая от нее внутренняя пудендальная артерия (a. pudenda interna) вначале идет по боковой стенке малого таза, через нижнегрушевидное отверстие выходит в ягодичную область и, обогнув седалищную ость, уходит на промежность. В области промежности она проходит по боковой поверхности седалищно-прямокишечной ямки в особом канале между внутренней запирательной мышцей и ее фасцией, направляясь к луковице полового члена. В этой области внутренняя пудендальная артерия отдает ветви к прямой кишке, мягким тканям промежности, мошонке, уретре, луковице полового члена и заканчивается в виде двух терминальных ветвей — дорсальной артерии полового члена (a. dorsalis penis), проходящей по спинке полового члена, и глубокой артерии полового члена (a. profunda penis), проходящей в толще кавернозных тел (рис. 16).

Рис. 16. Рентгеноанатомия внутренней подвздошной артерии и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении полового члена (контрастная ангиография)

Знание ангиоархитектониии этих сосудов крайне важно, так как на основании ангиографии и рентгеноанатомического изучения сосудистого русла решается вопрос об уровне окклюзии артериальной системы полового члена и выбирается рациональный вариант реконструктивной сосудистой операции.

При нарушении артериального кровотока на проксимальном уровне, что нередко имеет место при синдроме Лериша, связанном со стенозированием общей подвздошной артерии, стенозом наружной подвздошной артерии и устья внутренней подвздошной артерии, обычно применяются эндоваскулярные методы восстановления проходимости артериальных стволов путем тромбинтиэктомии, дилатации суженного участка или метод лазерной эндоваскулярной хирургии. Как известно, классическое обходное шунтирование при синдроме Лериша ведет к импотенции, поскольку выключается из кровоснабжения внутренняя подвздошная артерия. Поэтому иногда прибегают к включению ее в кровоток путем анастомозирования с самим протезом.

При окклюзии в системе внутренней пудендальной артерии (средний уровень поражения) и на уровне начала ее терминальных ветвей (дистальный уровень поражения) необходим иной подход, при котором коррекция недостаточности артериального русла, снабжающего кровью пещеристые тела, осуществляется путем дополнительного артериального притока с помощью наложения артериокавернозных или артерио-артериальных анастомозов.

Потенция без повышения давления: как добиться гипертонику стояка?

Повышенное артериальное давление на потенцию оказывает негативное влияние. Это общеизвестный медицинский факт.Дело в том, что эрекция сама по себе является сосудистой реакцией организма на определенный возбудитель.

Чтобы член стал упругим, необходимо заполнение пещеристых тел полового члена кровью и расслабление гладкой мускулатуры пениса.

Гипертония и потенция – часто взаимоисключающие понятия, ведь большинство лекарств от повышенного артериального давления снижают мужскую силу. Однако выход имеется. Мужчине нужно использовать те препараты, которые не оказывают существенного влияния на «стояк». Лечение нужно дополнить диетой, ЛФК и БАДами.

Как наступает эрекция?

Чтобы выяснить, влияет ли гипертония на потенцию, нужно разобраться с механизмом наступления эрекции. Как уже отмечалось выше, эрекция является сосудистой реакцией организма, катализатором которой выступает половая партнерша.

Половой член наполняется кровью за счет расслабления гладкомышечной структуры кавернозного тела. После поступления крови происходит блокировка оттока крови из пениса.

Условно можно выделить три фазы наступления «стояка»:

1. Артерии полового члена вследствие передачи нервных импульсов начинают расширяться. В половой член начинает поступать большее количество крови.
2. Гладкомышечная структура кавернозных тел пениса постепенно расслабляется, за счет чего приток крови еще больше увеличивается.
3. Вследствие сосудистой реакции отток венозной крови из полового члена прекращается. Если мужчина здоров и не предрасположен к приапизму, кровь оттекает после окончания полового акта, то есть эякуляции.

В процессе наступления «стояка» принимают участие спиральные артериолы. Стоит отметить, что у здоровых людей небольшая часть венозной крови может оттекать из пещеристых тел во время полового акта. Это состояние является вполне нормальным. Но если количество этой венозной крови большое, то у мужчины наблюдается вялая потенция.

В наступлении эрекции принимает участие не только сосудистая система. Большое влияние оказывает состояние центральной и периферической нервной системы.

Связь между гипертонией и импотенцией

У гипертонии и потенции у мужчин имеется тесная связь. При повышенном давлении хорошая эрекция бывает крайне редко. Объяснить это достаточно просто. Достаточно лишь вспомнить, что половой член состоит из кавернозных и пещеристых тел.

Для наступления «стояка» необходимо поступление достаточного крови в кавернозные тела и расслабление гладкомышечной структуры пениса. По сути, при гипертонии это невозможно. Повышенное давление всегда сопровождается нарушением кровообращения.

Часто у мужчин-гипертоников наблюдается снижение эластичности сосудов. При несвоевременном лечении возможно даже истощение сосудистых стенок.

Более того, у многих гипертоников развивается атеросклероз. При этом заболевании в кровеносных сосудах образовываются холестериновые бляшки, которые ухудшают и без того сложную ситуацию.

Вероятность появления импотенции на фоне гипертонии повышается, если больной:

• Перенес инсульт или инфаркт.
• Злоупотребляет алкогольными напитками.
• Курит.
• Ведет сидячий образ жизни.
• Употребляет вредную пищу.

Большое влияние оказывают сопутствующие патологии. При наличии гипертонии на фоне диабета или атеросклероза в 90% случаев развивается трудноизлечимая эректильная дисфункция.

Как таблетки от давления влияют на мужскую силу?

С тем, что повышенное давление влияет на потенцию, поспорить невозможно. Есть еще один весомый нюанс. Усугубить состояние могут некоторые препараты, которые снижают артериальное давление.

Но это не значит, что в таком случае следует отказаться от употребления антигипертензивных лекарств. Если это сделать, то может развиться гипертонический криз, инфаркт, инсульт и даже летальный исход. При правильном подходе можно подобрать препараты, которые помогут снизить высокое давление, и при этом не нарушить мужскую силу.

Итак, для понижения давления могут использоваться:

1. Ингибиторы АПФ. Применение этих препаратов от гипертонии позволяет блокировать ангиотензин-превращающий фермент, при этом снижая способность организма вырабатывать альдостерон при снижении уровня воды и солей. За счет этого, происходит нормализация артериального давления. Ингибиторы АПФ не могут повлиять на эрекцию, поэтому мужчинам-гипертоникам рекомендуется отдавать предпочтение именно этим средствам. Лучшими ингибиторами АПФ являются Фозикард, Гоптен, Лотензин, Каптоприл, Эналаприл, Лазиноприл.
2. Альфа-блокаторы. При использовании этих препаратов удается расширить сосуды и временно снизить артериальное давление. Такие лекарства малоэффективны, и их можно использовать короткими курсами. Лучшими альфа-блокаторами считаются Альфузозин, Силодозин, Тамсулозин.
3. Блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты используются в случаях, когда гипертония сопровождается стенокардией. Зачастую назначают блокаторы кальциевых каналов мужчинам, которые страдают от диабетической нефропатии и гипертонии. Блокаторы кальциевых каналов практически не влияют на мужскую силу. Лучшими представителями препаратов данной группы являются Нифедипин, Амлодипин, Занидип.
4. Бета-адреноблокаторы. При использовании препаратов этой группы наблюдалось появление низкого либидо и слабой потенции. Ослабить половую силу могут Метопролол, Бисопролол, Небиволол.
5. Сартаны. К ним относят Лозартан, Эпросартан, Телмисартан. Лекарства этой группы часто приводят к появлению бессонницы, слабой потенции, повышенной утомляемости.
6. Тиазидные диуретики. Самые популярные лекарства – Индапамид, Гидрохлортиазид, Клопамид. Препараты данной группы воздействуют на потенцию очень индивидуально. У некоторых пациентов наблюдается ослабление эрекции, у некоторых – нет.

Подытожив, можно сказать, что наименьшее влияние на мужскую силу оказывают ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.

Нормализация потенции у гипертоников

От повышенного давления и потенция, и либидо становятся слабыми. Но исправить ситуацию вполне возможно. Для нормализации потенции при гипертонии, прежде всего, нужно скорректировать образ жизни.

В обязательном порядке показана умеренная физическая нагрузка. Мужчинам-гипертоникам изнурять себя тяжелыми тренировками нельзя. Самый оптимальный выбор – это пешие прогулки, плавание, йога.

Также нужны и другие меры по повышению потенции у мужчин-гипертоников:

• Соблюдение диеты. Как влияет питание на давление понятно любому человеку. Если больной злоупотребляет вредной пищей, то могут развиться тяжелые последствия, вплоть до инсульта. Поэтому желательно употреблять продукты, в которых пониженное количество насыщенных жиров и простых углеводов. Для мужчин-гипертоников полезными будут мясо, рыба, морепродукты, овощи, фрукты, каши, кисломолочные изделия низкой жирности.
• Прием таблеток, понижающих давление. Как уже отмечалось выше, лучше всего подойдут блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ.
• Массаж предстательной железы. Массаж, влияющий непосредственно на предстательную железу, хорошо скажется на потенции. Дело в том, что во время стимуляции происходит отток излишков простатического секрета и нейтрализация застоев венозной крови. Проводить массажи, повышающие потенцию, можно при помощи специальных стимуляторов, которые продаются в секс-шопах.
• Отказ от вредных привычек. Повысить артериальное давление и снизить терапевтическое воздействие антигипертензивных средств могут алкоголь, наркотические вещества и сигареты. Именно поэтому от всех пагубных привычек следует отказаться.

Если все вышеперечисленные меры неэффективны, то можно воспользоваться сексуальными стимуляторами. Но, к сожалению, использовать препараты, действия которых основаны на расслаблении гладких мышц пениса нельзя. Такие средства, как Виагра, Левитра, Сиалис, Силденафил гипертоникам противопоказаны.

Лучше всего отдать предпочтение мужским сексуальным стимулятором натурального происхождения. Отлично подойдет Перуанская Мака . Биодобавка помогает быстро нормализовать потенцию. При этом биодобавка не повышает артериальное давление.

Эректильная дисфункция сосудистого генеза

Термин эректильная дисфункция определяет невозможность полноценного совершения полового акта вследствие недостаточной или отсутствующей эрекции полового члена у мужчины, которая имеет периодический или постоянный характер. Данное патологическое состояние развивается вследствие воздействия различных этиологических (причинных) факторов (психологические факторы, гормональные нарушения, анатомическая деформация кавернозных тел полового члена). Наиболее частой причиной (до 70% всех случаев данной патологии) являются сосудистые нарушения.

Определение и механизм развития

Сосудистая (васкулогенная) эректильная дисфункция — это нарушение потенции, связанное с органическими или функциональными изменениями сосудов полового члена мужчины. Эрекция представляет собой сложный физиологический процесс, при котором во время сексуальной стимуляции происходит ограничение оттока крови по венам, за счет сокращения сфинктеров, с повышенным притоком по артериям, что приводит к наполнению кавернозных тел, повышению в них давления, увеличению полового члена в объеме, а также приобретению им твердости, необходимой для полноценного полового акта. При сосудистых нарушениях имеет место недостаточный приток крови или снижение тонуса сфинктера, регулирующего ее отток, что вызывает недостаточное увеличение объема пещеристых тел.

Рис. 1 — Механизм возникновения эрекции.

Почему возникает?

Сосудистая эректильная дисфункция развивается вследствие 2-х групп причин:

1. нарушение притока артериальной крови в пещеристые тела полового члена;
2. увеличение оттока крови во время эрекции из кавернозных тел полового члена в результате снижения функциональной активности венозных сфинктеров, которые во время эрекции поддерживают давление крови в кавернозных (пещеристых) телах.

К причинам нарушения притока крови с окклюзией (уменьшение просвета) артериальных сосудов полового члена относятся:

• Системный атеросклероз — патологическое состояние, при котором в стенках артерий откладывается холестерин с формированием атеросклеротических бляшек, являющихся причиной уменьшения просвета сосудов. Данная причина сосудистой эректильной дисфункции является наиболее частой, она встречается в 90% случаев.
• Сахарный диабет — обменное нарушение, характеризующееся повышением уровня сахара в организме мужчины и системными нарушениями функциональной активности артериальных сосудов.
• Снижение насосной функции сердца при ишемической болезни, кардиосклерозе, после перенесенного инфаркта миокарда, приводящее к уменьшению объема поступления крови в кавернозные тела полового члена.
• Гипертоническая болезнь — длительное повышение системного артериального давления, ведущее к органическим изменениям в артериальных сосудах, включая кавернозные тела.
• Локальные изменения в артериальных сосудах полового члена и таза, которые являются следствием перенесенной травмы живота и паха — данная причина сосудистой эректильной дисфункции наиболее часто может иметь место у молодых мужчин не старше 40 лет.

Практически все причины недостаточности поступления крови в кавернозные тела полового члена оказывают воздействие у мужчин старше 40 лет, что приводит к более высокому количеству случаев нарушения потенции. Нарушение функциональной активности венозных сфинктеров, вследствие которого увеличивается отток крови во время эрекции из кавернозных тел полового члена, что приводит к снижению давления в них (венозная утечка), развивается вследствие нескольких основных причин:

• Увеличение просвета вен, которое может быть первичным (имеет место при реализации наследственного фактора) и вторичным (увлечение острой пищей, курение, систематическое употребление алкоголя).
• Дегенеративные изменения в белочной оболочке (оболочка, покрывающая кавернозные тела), приводящие к недостаточному смыканию венозных сфинктеров — такие изменения чаще всего определяются у мужчин пожилого возраста, на фоне болезни Пейрони (искривление полового члена мужчины вследствие склеротических изменений в кавернозных телах и белочной оболочке), перенесенных травм области промежности, а также сахарного диабета.
• Органические изменения внутреннего слоя венозных сосудов, которые являются следствием перенесенных травм, повышенного уровня липидов в крови (гиперлипидемия), возрастной инволюции (угасание функциональной активности половой системы).
• Образование венозных шунтов, по которым кровь сбрасывается в обход сфинктеров, после перенесенных хирургических вмешательств на структурах мочеполовой системы.
• Нарушение сократительной способности гладких мышц сфинктеров вследствие нарушения иннервации или органических изменений.

Факторы риска

Большинство причин сосудистой патологии являются результатом влияния провоцирующих факторов, влияющих на состояние артерий, вен и кавернозных тел полового члена. К таким факторам относятся:

• Возраст мужчины — нарушение потенции чаще развивается у мужчин старше 40-50 лет, что связано с возрастной инволюцией половой системы, а также постепенной декомпенсацией хронической патологии сердечно-сосудистой системы.
• Вредные привычки — алкоголь, никотин являются сосудистыми токсинами, они оказывают негативное влияние на стенки артерий, приводя к постепенному уменьшению их просвета с развитием окклюзии.
• Малоподвижный образ жизни — низкая двигательная активность является одной из основных причин развития сердечно-сосудистой патологии, в том числе с поражением артерий полового члена.
• Преобладание в рационе питания мужчины жирной, жареной и острой пищи, оказывающей негативное влияние на состояние венозных сосудов и сфинктеров полового члена мужчины.
• Различные перенесенные травмы с их локализацией внизу живота и промежности.

Таблица 1 — Доказанные факторы риска развития эректильной дисфункции (MMAS, 2005).

Знание причин развития сосудистой эректильной дисфункции, а также воздействия факторов риска помогают подобрать наиболее оптимальное и эффективное лечение данного нарушения.

Методы диагностики сосудистой патологии

Диагностика сосудистой эректильной дисфункции включает комплексное обследование организма мужчины с использованием различных методик лабораторного, инструментального и функционального исследования, к которым относятся:

• Биохимический анализ крови с определением уровня холестерина и липидного профиля — позволяет диагностировать атеросклероз.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) — функциональное исследование электрической активности сердца дающее возможность выявить снижение его насосной функции (аритмии, ишемическая болезнь, перенесенный инфаркт миокарда).
• Ультразвуковое исследование сосудов полового члена с допплерографией в покое и после стимуляции эрекции — один из основных диагностических методов, представляет собой инструментальное исследование с ультразвуковой визуализацией состояния кровотока.

На основании результатов дополнительных диагностических исследований врач делает заключение о причинах развития эректильной дисфункции, а также степени сосудистых нарушений.

Лечение сосудистой эректильной дисфункции является комплексным. Оно в первую очередь включает терапевтические мероприятия, направленные на улучшение кровотока в пещеристых телах полового члена, их выбор зависит от диагностированной причины развития нарушения потенции. Основные методы лечения включают применение различных лекарственных средств, хирургическое вмешательство и физиотерапию. Применение лекарственных средств, выбор которых зависит от причин сосудистой эректильной дисфункции, включает несколько фармакологических групп медикаментов:

• Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ 5) — средства, блокирующие фермент фосфодиэстеразу, в результате чего в кавернозных телах полового члена накапливается соединение цГМФ (циклический гуанин монофосфат), которое приводит к снижению тонуса гладких мышц, а также расширению артерий, что способствует увеличению объема крови и эрекции. Основным представителем препаратов данной группы является силденафил (Виагра, Конегра). Он улучшает эрекцию только при наличии сексуальной стимуляции мужчины. Силденафил и его аналоги не устраняют основную причину развития сосудистой эректильной дисфункции.
• Статики (симвастатин) — препараты, которые уменьшают уровень холестерина в крови, за счет чего предотвращают формирование атеросклеротических бляшек и развитие атеросклероза. Эти препараты используются для улучшения состояния артерий при атеросклерозе.
• Спазмолитики (папаверин) — снижают тонус гладких мышц артерий, способствуют повышению наполнения кавернозных тел кровью.
• Блокаторы альфа₁-адренорецепторов — также способствуют снижению тонуса артерий.

Большинство фармакологических средств для лечения сосудистой эректильной дисфункции усиливают кровоток в пещеристых телах. В случае неэффективности терапии при помощи лекарственных средств могут проводиться хирургические вмешательства с целью пластической реконструкции сосудистой системы пещеристых тел, а также белочной оболочки полового члена. В комплексной терапии сосудистых нарушений для улучшения эрекции применяется физиотерапия. Самым распространенным и эффективным методом физиотерапии является применение локального отрицательного действия (ЛОД-терапия).

Врач общей практики Кривогуз И. М.

Источники: http://sohmet.ru/books/item/f00/s00/z0000038/st027.shtml, http://opotencii.ru/andrologiya/davlenie-na-potenciyu.html, http://menquestions.ru/urologiya/ed/sosudistaya-erektilnaya-disfunktsiya.html