Артериальный тромбоз верхних конечностей

11.5. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей

Острая ишемия верхних конечностей наиболее часто наблюдается при тромбозах и эмболиях магистральных артерий. Как известно, верхние конечности по сравнению с нижними имеют наиболее развитую коллатеральную сеть, а на пальцах более развитые артериовенозные соустья. Несмотря на это, при развитии тромбоза или эмболии возникает острая ишемия верхних конечностей. Исключением может быть возникновение тромбоза или эмболии на месте длительно существующего стеноза артерии, когда имеются хорошо развитые коллатерали.

Этиология и патогенез. Наиболее частым источником эмболии артерий верхней конечности является эмболия из полости аневризмы сердца или левого предсердия при мерцательной аритмии. Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического митрального стеноза повышает риск эмболии в 17 раз. Источником эмболии также может быть аневризма подключичной или подмышечной артерии [Hobson R.W., 1973; Bergquist D., 1983]. При незаращении овального отверстия, встречающемся более чем у 20 % людей, следует учесть возможность перекрестной эмболии при флеботромбозах.

Крайне редким источником эмболии может быть миксома предсердия. Возникновение тромбоза у ряда больных связано с пункцией или катетеризацией артерии, например во время проведения ангиографического исследования. По данным H.I.Mach-leder (1988), тромбоз подмышечной артерии после катетеризации встречается в 0,9—1,4 % случаев.

Травма сосудов верхних конечностей в результате ушиба или сдавления также может быть причиной острого тромбоза. По данным различных авторов, частота тромбозов магистральных артерий травматического происхождения колеблется от 15 до 25 % случаев [Комаров И.А., 1983; Евсте-феев Л.К., 1995; Гаибов А.Д., 1996].

Закупорка мелких артерий относится к редким формам тромбоза. Она возникает при первичных изменениях крови (появление холодовых агглютининов, криоглобулинемия, эссенциальная тромбофилия), в связи с увеличением числа тромбоцитов и повышением свертываемости крови.

Тромбоз или эмболия могут возникнуть при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, сепсис, грипп).

Длительное сдавление подключичной артерии у больных с синдромом выхода из грудной клетки также может явиться причиной тромбоза подключичной артерии.

Клиническая картина тромбоза и эмболии артерий верхних конечностей характеризуется внезапным появлением интенсивных болей, похолоданием, нарушением чувствительности, реже судорогами конечности. При тяжелой ишемии развиваются контрактура и гангрена конечности. Исчезновение пульсации артерий является основным признаком тромбоза или эмболии артерий, что позволяет определить уровень тромбоза.

Острые тромбозы вен верхних конечностей могут быть причиной рефлекторного артериального спазма. В отличие от артериальной эмболии при венозном тромбозе конечность теплая, цианотичная.

Диагностика тромбоза и эмболии в основном основывается на клинической картине и данных физикаль-ного осмотра (пальпации и аускультации артерий).

Пульсацию определяют в четырех точках конечности — в подмышечной ямке, локтевом сгибе и дистальных отделах предплечья, где наиболее поверхностно расположены лучевая и локтевая артерии.

При пальпации над- и подключичных областей можно выявить патологические образования, которые могут являться причинами сдавления подключичной артерии или источником эмболии (аневризма подключичной артерии, шейное ребро).

Инструментальная диагностика. Сегментарное определение пульсации с измерением давления на конечности позволяет установить уровень окклюзии, а УЗИ сердца, ЭКГ существенно помогают выявить причину возникновения эмболии. В диагностике источника тромбоэмболии транспищеводная эхокардиография является более чувствительным методом по сравнению с обычной ЭхоКГ.

При необходимости более точной диагностики выполняют ангиографию. Предпочтение отдается селективной ангиографии верхней конечности по методике Сельдингера. При полной обтурации сосуда на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя тень эмбола. При неполной закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. В ряде случаев на снимках плохо контрастируются ладонные и пальцевые артерии в связи со спазмом артерий на введение контрастного вещества. Это состояние необходимо дифференцировать от артериальной окклюзии как крупных, так и мелких артерий.

Важная роль отводится дуплексному сканированию (ДС) артерий, при котором удается определить уровень тромбоза артерии.

Лабораторные методы исследования дополняют и уточняют диагноз. В частности, повышенное содержание тромбоцитов и повышение свертываемости крови характерны для эссенциальной тромбофилии.

Лечение. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей являются ситуациями, требующими от хирурга неотложных вмешательств. Для сохранения конечности требуется восстановление кровотока в течение ближайших часов от момента окклюзии артерии. При окклюзии вследствие предшествующего тяжелого стеноза шансы на сохранение конечности выше ввиду наличия развитой коллатеральной сети.

При эмболиях окклюзирующий субстрат, как правило, располагается в бифуркации плечевой артерии, поэтому операцию начинают с выделения именно этого участка артерии. Кожный разрез производят в локтевой ямке на 2—3 см ниже сгиба, рассекают фасцию и выделяют бифуркацию плечевой артерии. После системной гепаринизации (5000 ЕД на 70 кг массы тела больного) выполняют поперечный разрез плечевой артерии выше места тромбоза. Катетером Фогарти производят эмбол экто-мию из дистального и при необходимости проксимального русла до получения хорошего ретроградного и антеградного кровотока. Ушивание артериотомического отверстия производят в поперечном направлении с помощью атравматической нити (7/0 или 6/0) отдельными узловыми швами.

Если эмболэктомия произведена до развития необратимых изменений, то вероятность сохранения конечности высока.

При острой закупорке артерии, даже при отсутствии клинической картины, предпочтение отдается ранним реконструктивным операциям. При травматических повреждениях проксимальной части подключичной артерии используется надключичный доступ. Для лучшей визуализации подключичной артерии может потребоваться резекция средней части ключицы.

Нарастающую гематому подмышечной области также необходимо ликвидировать в кратчайшие сроки, из-за опасности сдавления сосудисто-нервного пучка.

Хирургическое лечение тромбоза магистральных артерий также сводится к тромбэктомии с помощью катетера Фогарти. При необходимости возможно выполнение реконструктивных операций (резекция с протезированием, обходное шунтирование).

После любого хирургического лечения назначают антикоагулянтную терапию гепарином или низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозировках в течении 7—10 дней. В последующем переходят на пероральные антикоагулянтные препараты, предпочтение отдается Тром-боАсс 100.

В пред- и послеоперационном периоде необходимо проводить консервативную терапию, которая включает парентеральное введение тромболи-тических, дезагрегантных, антикоа-гулянтных и спазмолитических препаратов.

Одними из наиболее распространенных тромболитических препаратов являются стрептокиназа и урокиназа, которые активируют профибриноли-зин. Суточная доза стрептокиназы 800 000-1 750 000 ЕД/сут. Дозировка урокиназы составляет от 400 000 до 800 000 ЕД/сут. Другим тромболити-ческим препаратом является фибри-нолизин. Его суточная доза — 40 000-60 000 ЕД с 12-часовым интервалом введения. Одновременно с тромболитическими препаратами назначают гепарин. Лечение проводят под строгим контролем показателей коагулограммы крови. Через 4— 5 дней после достижения клинического эффекта тромболитик отменяют, оставляя введение гепарина еще на 5—7 дней. В последующем переходят на антикоагулянты непрямого действия.

Наиболее популярным и эффективным антикоагулянтом является гепарин, который препятствует образованию тромбина, блокируя свертывание крови. Суточная доза при тромбозах составляет 30 000— 50 000 ЕД. Гепаринотерапия считается эффективной при увеличении времени свертываемости крови более чем в 2—2,5 раза по сравнению с исходной.

Передозировка гепарина чревата геморрагическим синдромом, при котором необходима нейтрализация гепарина 1 % раствором протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует 100 ЕД гепарина.

Лечение гепарином продолжают в течение 7—10 дней; в конце лечения (на 8—10-й день) дозу гепарина снижают в 1,5—2 раза и в последующем переходят на антикоагулянты непрямого действия — неодикумарин, синкумар, фенилин, пелентал и др.). Действие их начинается через 18—48 ч и продолжается 2—3 сут. Дозировку считают эффективной при снижении протромбинового индекса до 45— 50 %. При передозировке назначают викасол (витамин К).

Неотъемлемой частью лечения является назначение дезагрегантных препаратов — раствора реополиглю-кина в сочетании с раствором трен-тала, курантила. Лечение дезагреган-тными препаратами проводят в течение минимум 7—10 дней.

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, глюкозоновокаиновая смесь и др.) вводят внутривенно.

При кардиогенном источнике эмболии, например при постоянной форме мерцательной аритмии, назначают длительную терапию антикоагулянтами для приема внутрь.

Симптоматика и лечение тромбоза верхних конечностей с фото

Тромбоз поверхностных вен и глубоких артерий верхних конечностей представляет собой патологию воспалительного характера, которая развивается в связи с образованием тромба и закупоркой просвета сосудов руки. В результате нарушаются процессы кровообращения, что приводит к тяжелейшим патологическим нарушениям вен. Какие же симптомы и признаки характерны для тромбоза глубоких вен, а также поверхностных артерий верхних конечностей? Какое лечение требуется пациентам, страдающим данным недугом? Какие таблетки помогут справиться с симптоматикой и облегчить состояние больного?

Как определить недуг

Тромбоз поверхностных и глубоких вен верхних конечностей развивается на фоне воспалительного процесса и закупоривания сосудов, что во многом предопределяет основные симптомы данной патологии. Какова же клиника заболевания? Так, тромбоз поверхностных вен верхних конечностей характеризуют следующие симптомы:

1. Болевые ощущения, которые локализуются в области руки (левой или же правой).
2. Отечность.
3. Утрата эластичности вен.
4. Покраснение кожных покровов руки.
5. Усиление венозного рисунка.
6. Проявления, носящие неврологический характер.

Следует отметить, что болевые ощущения могут носить периодический характер, с тенденцией к усилению при физических нагрузках. Боль, как правило, пульсирующая, отдающая в область грудной клетки и верхнего спинного отдела. При поражении глубоких верхних вен в случае тромбоза у пациента наблюдаются более ярко выраженные симптомы, такие как повышение температуры тела (до 40 градусов и выше), лихорадочное состояние, развитие лимфаденита, очень сильный болевой синдром.

На острое нарушение процессов кровообращения указывает появление специфических сеточек из сосудов. Кроме того, из поверхностной формы тромбоз вполне может перейти в восходящий тромбофлебит, который чреват такими опасными последствиями, как отрыв тромба и развитие тромбоэмболии легочных артерий. Именно поэтому, заметив первые симптомы и признаки тромбоза верхних конечностей, пациенту настоятельно рекомендуется обратиться за консультацией к квалифицированному специалисту, который сможет назначить ему адекватное и, главное, своевременное лечение!

При болезни пациент может ощущать пульсирующие болевые ощущения.

Тромбоз глубоких артерий верхних конечностей носит название эмболия. Развитие и симптомы заболевания также обусловлены перекрытием просвета сосудов кровяным сгустком (тромбом), недостаточным питанием, некрозом тканей и дальнейшим развитием гангрены, которое неизбежно, если заболевание не начать вовремя лечить. По мнению специалистов медицинской сферы, для тромбоэмболии глубоких артерий характерны следующие болезненные симптомы:

• Онемение конечности.
• Похолодание в области кисти.
• Болевой синдром, который носит постоянный характер.
• Озноб и лихорадочное состояние.
• Приобретение кожными покровами синюшного оттенка.
• Ощущение жара, локализующегося в области пораженной недугом верхней конечности.
• Увеличение лимфатических узлов.

При дальнейшем прогрессировании тромбоза глубоких артерий верхних конечностей проявляются такие симптомы и признаки, как утрата чувствительности (полная или же частичная), отечность, некроз в области тромбообразования, нарушения двигательной активности конечности, развитие мышечно-суставной контрактуры.

В запущенной форме лечения могут появится инфильтрация и гиперемия.

В том случае, если отсутствовало лечение, в особо тяжких запущенных ситуациях тромбоэмболии у пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как инфильтрация, гиперемия, которые требуют срочного хирургического вмешательства! При этом могут наблюдаться симптомы в виде образования специфических уплотнений узелкового характера, покраснение прилегающих тканей и кожных покровов, сильные болевые ощущения, отмечаемые в процессе пальпации.

Как бороться с проблемой

При тромбозе глубоких артерий и вен верхних конечностей лечение данной патологии должно быть комплексным и систематическим. Только в этом случае можно рассчитывать на достижение предельно благоприятных результатов! Лечение тромбоза верхних конечностей включает в себя такие составляющие, как:

1. Медикаментозная терапия (таблетки).
2. Наложение фиксирующих повязок.
3. Физиотерапевтические процедуры.
4. В особо сложных случаях может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве.

Таблетки противовоспалительного характера (Троксерутид и Рутозид) показаны к применению при наличии у пациента ярко выраженных противовоспалительных проявлений, отечности, покраснения кожных покровов. Помимо системных препаратов при тромбозе рекомендуется наружное лечение. Инструкция по применению противовоспалительных мазей (Лиотон, Троксевазин и др.) свидетельствует о том, что данного рода лекарственные средства следует наносить на пораженные участки 2-3 раза на протяжении суток.

Для устранения болевого синдрома, который весьма характерен для тромбоэмболии артерий и поражений сосудов, пациентам могут быть назначены обезболивающие таблетки, которые принадлежат к фармакологической группе нестероидных препаратов (Диклофенак, Вольтарен). Показаниями к их применению выступают болевые ощущения, локализующиеся в области рук.

Эффективное, действенное лечение тромбозов предполагает обязательное употребление сульфаниламидных медикаментозных препаратов (Гентамицин, Клиндамицин и др.). Данного рода таблетки, как гласит инструкция по применению, назначаются для оказания мощного антибактериального эффекта.

При болезни лечение должно быть комплексным и систематическим.

Кроме того, в лечении данного заболевания применяют таблетки, действие которых направлено на снижение показателей свертываемости крови и предупреждение развития дальнейшего тромбообразования. На современном фармацевтическом рынке представлен широкий выбор данного рода препаратов. К наиболее популярным и эффективным из них медики относят следующие медикаментозные средства:

Следует подчеркнуть, что назначать таблетки, определять их дозировку и продолжительность терапевтического курса должен исключительно квалифицированный специалист, причем индивидуально для каждого конкретного случая! Принимая таблетки, следуйте той информации, которую содержит прилагаемая к препарату инструкция по применению!

Особенности физиотерапии

Лечение тромбоэмболии предполагает проведение физиотерапевтических процедур, которые станут прекрасным дополнением к медикаментозной терапии. Пациентам, страдающим тромбозом, могут быть рекомендованы следующие процедуры:

1. Душ Шарко.
2. Электрофорез.
3. УВЧ.
4. Лечебные ванны.
5. Лечебная физкультура (проводится в целях восстановления двигательной активности, после устранения отечности и острого воспалительного процесса).
6. Аппликации из парафина.
7. Гирудотерапия, направленная на нормализацию обменных процессов и предупреждение образования кровяных сгустков.
8. На область рук в пораженных участках обязательно накладываются фиксирующие повязки, из эластичного бинта.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение тромбоэмболии показано к применению в тех случаях, когда методы консервативной терапии (таблетки и физиопроцедуры) не оказывают ожидаемого эффекта и не приносят положительных результатов. Операция может быть рекомендована и в случае обширного поражения, однако, только лишь тогда, когда болезнь не протекает в острой форме.

Хирургическое вмешательство применяется только если консервативные методы не приносят ожидаемого результата.

В ходе хирургического вмешательства, специалист удаляет кровяные сгустки, после чего пораженная эмболией вена ушивается. Данная процедура характеризуется высокими показателями эффективности, она позволяет пациенту избавиться от заболевания раз и навсегда, без риска возможных рецидивов и с минимальными осложнениями.

Тромбоз глубоких вен и артерий верхних конечностей – достаточно тяжелое заболевание, чреватое опасными последствиями. Грамотное, а главное, своевременное лечение позволит достаточно быстро устранить болезненные симптомы, характерные для тромбоза и предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса.

Тромбоз верхних конечностей

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Тромбоз верхних конечностей выявить очень сложно. На первых этапах он совсем не проявляется. Болевой синдром при этом недуге умеренный. Многие пациенты принимают его за усталость, накопившуюся в течение рабочего дня. Тромбоз артерий формируется очень медленно. На фоне этого процесса у многих пациентов организмом создаются «обходные» пути для тока крови. В итоге даже при полной закупорке сосудов руки больной не догадывается о своей проблеме.

Причины развития болезни

Тромбоз на руке формируется из-за сильной физической нагрузки. Симптомы заболевания проявляются по-разному. На их выраженность влияют показатели артериального давления, наличие или отсутствие постоянного воспалительного процесса. Перед формированием недуга наблюдается застой крови в сосудах. Из-за повреждения стенки венозная кровь перестаёт нормально циркулировать, поэтому образуется тромб. Как правило, исхода у такого состояния 2:

• тромб полностью перекрывает вену и образуются обходные пути кровотока;
• организм самостоятельно разрушает тромб.

Вторая ситуация наблюдается в тех случаях, когда размеры тромба небольшие. Тогда организм может справиться своими силами с его расщеплением. Чтобы сформировался тромбофлебит, необходимо наличие 3 факторов:

• поврежденной венозной стенки;
• замедленного кровотока;
• повышенной активности свертывающей системы.

Чаще всего тромбоз глубоких вен образуется после перенесенной серьёзной инфекции. Множественные заборы крови, катетеризация вен, нарушение техник постановки уколов и внутривенных вливаний могут привести к воспалению сосудистых стенок. Данный симптом характер для многих пациентов с тромбозом. Тяжелая физическая нагрузка – ещё один фактор, провоцирующий закупорку сегментов кровеносной системы. Воспаление наблюдается возле плеча или в области подмышек.

Иногда тромбоз глубоких вен верхних конечностей может стать осложнением аллергической реакции, перелома или беременности. Не последнюю роль играет гипертония. Фиксация руки в неподвижном положении на длительное время также вызывает застойные явления в кровеносной системе конечностей. Развиваются эти процессы в глубоких венах, что в несколько раз повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Признаки заболевания

Тромбоз поверхностной вены руки и глубокой проявляют себя по-разному. При первом типе заболевания пациент может заметить у себя следующие симптомы:

• красноту и небольшие отёки кожи, находящейся над венами;
• можно просмотреть под кожей вены, имеющие синюшный или багровый цвет;
• на ощупь кровеносные пути уплотненные, напоминают жгут;
• наблюдается выраженный болевой синдром, затрудняющий работу суставов;
• увеличение лимфатических узлов;
• сильная боль при нажатии на вену.

При поражении глубоких артерий верхних конечностей можно заметить следующие симптомы:

• боль, чувство тяжести, увеличение пальцев из-за сильных отёков;
• сильное расширение подкожных вен;
• высокая температура;
• проявление симптомов интоксикации организма;
• изменение цвета кожных покровов кисти или руки на синюшный.

У некоторых пациентов основным симптомом является формирование большого количества мелких узелков под кожей. Это свидетельствует о том, что у вас развивается мигрирующий тромбоз. Отличительная особенность недуга заключается в том, что в кровеносной системе формируется множество маленьких тромбов. На кожных покровах будет раздражение в виде мелкой сыпи и красных пятен.

Диагностика

Нельзя начинать терапию заболевания без проведения обследования. Особенно это касается людей, любящих заниматься самолечением. Развитие тромбов любого размера очень опасно для сердечно-сосудистой системы. Поэтому важно сразу пойти к флебологу, взять направления на обследование. При подозрении на тромбоз пациента направлению на следующие процедуры:

• Забор крови для общего и биохимического анализа. Позволяет выявить воспаление в организме и увеличение вязкости крови.
• Ультразвуковое исследование верхних конечностей.
• МРТ.
• Рентген с контрастом.

КТ, МРТ и рентген назначают, когда у пациента подозревают тромбоз глубоких вен. Они помогают выявить недуг, протекающий в скрытой форме. В остальных случаях достаточно визуального осмотра пациента и забора крови. План лечения составляют, определив степень поражения сосудов и вид заболевания.

Если поражена небольшая область вены, то прибегают к консервативным способам лечения. Аналогичную методику используют, если заболевание развивается медленно. Если же с помощью аппаратуры удалось выявить поражение глубоких вен, использование медикаментов результатов не даст. В этом случае всегда проводят операцию.

Медикаментозное лечение направлено на то, чтобы разрушить образовавшийся тромб и предотвратить дальнейшую закупорку сосудов. Препараты назначают индивидуально, оценив состояние пациента, его возраст и прочие особенности организма. Прежде чем выписать какие-либо средства, врач проверяет кровь больного на свёртываемость и склонность к тромбозу.

Лечение проводят в стационаре. Пораженная конечность обездвиживается, но не перевязывается. Её подвешивают определенным образом, чтобы восстановить нормальный ток крови. Больному обязательно назначают диету, снижающую уровень холестерина.

Какие медикаменты назначают?

Приём лекарств направлен на решение следующих задач:

• снятия воспаления;
• уменьшение отёков;
• снятие болевого синдрома.

Эффективность данная терапия демонстрирует, если поражены поверхностные вены. Если у больного выявили повышенную свёртываемость крови, то в план лечения добавляют разжижающие средства. Чтобы уменьшить боль и воспаление назначают ибупрофен, диклофенак, аспирин. Подбирают препараты, учитывая наличие сопутствующих заболеваний. Некоторые лекарства запрещено давать беременным, людям с проблемами в работе почек и печени. Дозировка также назначается индивидуально.

Хирургическое вмешательство

Поражение глубоких вен и воспаление стенок сосудов требует проведения операции. Перед хирургическим вмешательством пациента подвергают одному из аппаратных методов обследования, чтобы выявить закупоренное место и ликвидировать поражение артерий. Данный способ лечения совмещают с медикаментозным лечением, чтобы максимально уменьшить вероятность повторного образования тромба.

Осложнения

Если пытаться своими силами ликвидировать заболевание или долго не обращаться к врачу, то внутри вены может сформироваться тромб, полностью перекрывающий кровоток. Опасность данного осложнения заключается в том, что оно приводит к некрозу ткани. Фактически ток крови не прекращается, но начинается серьёзный воспалительный процесс. Внутри сосуда начинает образовываться гной. У некоторых пациентов может произойти закупорка лёгочной артерии. Она смертельна. Чаще встречается лёгочная эмболия. Больной страдает от кратковременного удушья. На фоне приступа из-за страха и нехватки кислорода появляется тахикардия.

Профилактика

Если вы недавно перенесли операцию, находились в больнице под капельницами или просто обладаете склонностью к образованию тромбов, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• заниматься растяжкой и легкой гимнастикой каждый день;
• практиковать пешие прогулки на свежем воздухе;
• отказаться от обуви на высоком каблуке;
• приобрести ортопедические стельки, которые снизят нагрузку на кровеносную систему при ходьбе и беге;
• посещать флеболога, чтобы предотвратить развитие варикоза.

Поверхностный тип заболевания отлично поддаётся терапии и проходит очень быстро. При соблюдении профилактических рекомендаций рецидивы практически не встречаются. Если же поражены вены внутри конечностей, то удачность исхода зависит от стадии процесса и особенностей организма больного. В обоих случаях важна быстрая диагностика проблемы в медицинском центре.

Источники: http://www.kievoncology.com/11-neotlozhnaya-patologiya-serdca-i-sosudov/115-trombozy-i-embolii-arteriy-verhnih-konechnostey.html, http://wikiodavlenii.ru/oslozhneniya/tromboz/verhnih-konechnostej-simptomy-foto-i-lechenie, http://cardioplanet.ru/zabolevaniya/sosudy/tromboz-verhnih-konechnostej