Частичный тромбоз портальной вены

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены – это заболевание, которое характеризуется образованием тромба (сгустка крови) в системе воротной вены, что приводит к полной или частичной окклюзии (закрытие просвета) сосуда.

Воротная вена – это кровеносный сосуд, который забирает кровь от непарных органов брюшной полости (желудка, тонкого кишечник, толстого кишечника, селезенки, поджелудочной железы) и приносит в печень для очистки от ядов, продуктов обмена и токсических веществ. В печени воротная вена распадается на множество мелких сосудов, которые подходят к каждой печеночной дольке (морфофункциональная единица печени). Затем очищенная в печени кровь выходит из органа по печеночным венам и впадает в нижнюю полую вену, которая направляется к сердцу.

Тромбоз воротной вены развивается в любом месте на протяжении сосуда. Окклюзия может наступить как у ворот печени или в самой печени так и возле других органов, откуда вена забирает кровь для очистки.

Тромбоз воротной вены распространен повсеместно и является в 50% случаев последствием от заболеваний печени. Чаще патологии подвержены лица, которые проживают в развивающихся странах с резко нарушенными санитарно-гигиеническими и жилищно-бытовыми условиями. Среди таких государств можно выделить страны Южной Америки, Африки и Азии.

Заболеванию подвержены новорожденные дети и лица пожилого возраста, пол на частоту возникновения тромбоза не влияет. В отдельную группу риска по возникновению тромбоза воротной вены можно отнести женщин, у которых в последнем триместре беременности или в родах развилась эклампсия, которая сопровождается ДВС-синдромом – свертыванием крови во всех кровеносных сосудах не исключая воротную вену.

Причины возникновения

Тромбоз воротной вены развивается вследствие нарушения кровотока в сосуде, к этому могут приводить различные патологические процессы, как в печени, так и в организме в целом. К самым распространенным причинам возникновения заболевания относят:

• альвеококкоз печени;
• эхинококкоз печени;
• цирроз печени;
• рак печени;
• синдром Бадда-Киари – тромбоз печеночных вен;
• острый аппендицит;
• неспецифический язвенный колит (язвенное поражение стенок толстого кишечника);
• панкреонекроз (некротические изменения в поджелудочной железе);
• опухолевые процессы в брюшной полости;
• хроническая сердечная недостаточность;
• острый бактериальный перикардит – воспаление сердечной сумки;
• болезни, при которых повышается густота крови (эритремия, лейкозы, врожденные заболевания, проявляющиеся повышенной свертываемостью крови);
• инфекционные заболевания (лейшманиоз, малярия, желтая лихорадка, лихорадка Эбола);
• эклампсия беременных;
• инфицирование пупочной вены во внутриутробном периоде, при которой развивается тромбоз воротной вены у плода;
• хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Классификация

По времени возникновения заболевания:

• Острый тромбоз воротной вены – заболевание развивается молниеносно и в 99% случаев приводит к летальному исходу в течение нескольких минут. Смерть наступает из-за некротизации и отмирания желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени и селезенки;
• Хронический тромбоз воротной вены – заболевание развивается постепенно, т.е. кровоток в воротной вене не прекращается полностью, а лишь несколько снижается из-за тромба, который со временем растет и в последующем закрывает просвет частично или полностью. В связи с медленным течением заболевания кровь из органов брюшной полости устремляется в обход воротной вены по ее анастомозам с нижней полой веной (портокавальные анастомозы). Соединение данных сосудов находится в пищеводе, на передней брюшной стенке и в области прямой кишки.

• Организация тромба – налипание на стенку сосуда форменных элементов крови и кальция из плазмы до полного закрытия просвета сосуда;
• Реканализация тромба – разрушение части тромба и возобновление кровотока по вене.

Симптомы тромбоза воротной вены

Клиническая картина заболевания проявляется большим количеством симптомов, зависящих от причины возникновения окклюзии сосуда, это могут быть симптомы гепатита, цирроза или рака печени, панкреатита (воспаления поджелудочной железы), гастрита, энтерита (воспаление тонкого кишечника) или колита.

Со временем появляются признаки нарушения кровотока в портальной вене:

• интенсивные боли в животе;
• вздутие кишечника;
• отсутствие стула;
• рвота кофейной гущей;
• кровотечение из вен пищевода и желудка;
• асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости);
• увеличение селезенки;
• кровотечения из прямой кишки;
• черный, дегтеобразный стул;
• гнойный перитонит (воспаление листков брюшины).

Диагностика

Лабораторные исследования

• общий анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов и цветного показателя;
• коагулограмма – повышение протромбинового индекса, снижение времени свертываемости крови.

Остальные лабораторные анализы (печеночные пробы, биохимия крови, липидограмма, общий анализ мочи и пр.) будут отражать только причину возникновения заболевания.

Инструментальные исследования

• УЗИ или КТ (компьютерная томография) брюшной полости, на которых видны симптоматические признаки тромбоза воротной вены (увеличение селезенки, асцит, варикозное расширение вен в области портокавальных анастомозов) и непосредственно тромб. Данные методы исследования позволяют предположить локализацию и размеры тромба в воротной вене, а также вычислить скорость кровотока;
• Ангиография – это метод, который окончательно подтверждает диагноз. В воротную вену вводится контрастирующее вещество и за движением данного вещества по сосуду наблюдают с помощью рентгеновской установки, данные из которой выводятся на монитор. Метод позволяет узнать точное расположение тромба, его величину, скорость кровотока по портальной вене, по портокавальным анастомозам и по печеночным венам.

Лечение тромбоза воротной вены

Медикаментозное лечение

• Антикоагулянты прямого действия – это неотложная терапия, которая осуществляется в первый час развития симптомов тромбоза воротной вены — гепарин или фраксипарин по 40 000 ЕД внутривенно капельно в течении 4х часов;
• Антикоагулянты непрямого действия – синкумар, неодикумарин – дозу препарата рассчитывают, индивидуально отталкиваясь от показателей свертываемости крови;
• Тромболитические препараты – фибринолизин или стрептокиназа по 20 000 ЕД внутривенно капельно;
• Реополиглюкин или физиологический раствор по 200,0 — 400,0 мл внутривенно капельно;
• При возникновении гнойных осложнений – антибактериальные препараты широкого спектра действия – меронем, тиенам. Доза препаратов подбирается индивидуально для каждого пациента.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение назначается при неэффективности медикаментозного в 1 – 3 сутки и базируется на восстановлении кровотока в обход воротной вены, самой распространенной операцией является наложение спленоренального анастомоза, который позволяет оттекать крови в почечную вену, впадающею в нижнюю полую вену в обход печени.

Тромбоз воротной вены

Под тромбозом воротной вены понимается процесс формирования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, который дренирует русло органов ЖКТ. Точной статистики нет. Известно лишь то, что данная патология возникает у 30% больных гепатоцеллюлярной карциномой и 5% больных портальной гипертензией, причиной которой является цирроз печени.

Виды тромбоза

Различают два вида тромбоза: острый и хронический. Согласно локализации тромба и его размеров выделяют 4 степени тромбоза воротной вены:
1. Минимальный или частичный тромбоз (менее 50% просвета сосуда), ограниченный участком ствола воротной вены выше точки соединения с селезеночной веной.
2. Распространенный на верхнюю брыжеечную вену, но при этом брыжеечные вены проходимы.
3. Распространенный на все венозные сосуды, расположенные в брюшной полости, но коллатеральный отток достаточно хороший.
4. Массивный тромбоз всей венозной портальной системы, при этом коллатеральный отток очень слабый.

Симптомы, характерные для тромбоза воротной вены

Клиника данной патологии зависит от скорости и степени развития тромбоза, а также от быстроты формирования коллатерального кровотока. Острый, массивный тромбоз характеризуется резкой, очень выраженной болью в животе, диареей, тошнотой, рвотой, лихорадкой.
Если тромбоз распространился на брыжеечные вены, то вероятен некроз и прободение кишки, при этом развивается септический шок, перитонит, полиорганная недостаточность и скорый летальный исход .
Хронический тромбоз, имеющий постепенное развитие, чаще всего протекает бессимптомно. Его обычно обнаруживают при обследовании по поводу спленомегалии, асцита, варикозно-расширенных вен пищевода либо кровотечений из них.
Согласно различным данным, кровотечения из вен пищевода считаются в 20-40% случаев первыми симптомами тромбоза. Среди других осложнений хронического тромбоза выделяют ишемию кишки, портальную билиопатию (нарушения структуры желчных путей в результате механического воздействия расширенных венозных коллатералей и застойной холангиопатии).

Тромбоз воротной вены при наличии цирроза печени

При циррозе печени вероятность развития тромбоза составляет 7-16% и возрастает по мере прогрессирования заболевания. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени, которые ожидают трансплантации печени этот показатель доходит до 30%, а у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой – 44%.
По этой причине при обнаружении тромбоза у пациента с циррозом печени нужно первоначально исключить гепатоцеллюлярную карциному. В такой ситуации причиной тромбоза может стать прорастание опухоли в сосуд либо ее системное прокоагулянтное действие (так называемая паранеопластическая реакция).
К факторам, способствующим возникновению тромбоза, относят повышенный уровень фактора VIII и фактора Виллебранда (прокоагулянтных факторов), дефицит антикоагулянтых факторов, снижение скорости кровотока, тромбофилические состояния (врожденные и приобретенные)

Диагностика

Тромбоз необходимо предполагать при портальной гипертензии, которая сочетается с нормальными результатами исследования биопсии печени.
Коагулограмма. Данное исследование показывает повышенный уровень фибриногена, возникновение активированного фибриногена Б, повышение ПТИ, уменьшение времени свертывания крови.
УЗИ. Оно позволяет выявить в просвете воротной вены эхогенный тромб. При цветном доплеровском картировании сигнал от кровотока может отсутствовать, либо определяться пристеночно вокруг тромба, частично окклюзирующего вену, либо в сети узких коллатералей. Вероятны спонтанные спленоренальные или портокавальные шунты, кавернозные мальформации вены. Также могут быть обнаружены причины тромбоза: цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, новообразования поджелудочной железы и прочие. При наличии пилефлебита выявляют абсцессы печени.
КТ. Позволяет обнаружить тромб как дефект наполнения в просвете воротной вены, который не усиливает сигнал.
МРТ Определяют участки патологического сигнала, который по интенсивности не отличается от окружающих тканей на Т1-взвешенных изображениях, и имеющих увеличенную интенсивность на Т2-взвешенных изображениях.
Ангиография. Она дает окончательное подтверждение диагноза. С целью безопасности чаще исследуют венозную фазу верхнебрыжеечной артериографии, реже осуществляется спленопортография. Воротная вена либо вообще не контрастирует, либо определяют дефект ее наполнения.

Лечение тромбоза воротной вены антикоагулянтами

На данный момент антикоагулянтная терапия при тромбозе воротной вены считается самой оправданной, так как благодаря ей в большинстве случаев удается восстановить проходимость сосуда. При острой форме тромбоза эффективность антикоагулянтной терапии (частота реканализации воротной вены) в случае, если лечение начато в первую неделю после тромбоза, равняется 69%. Если лечение было начато на второй неделе, то этот показатель составляет 25%.
При хроническом течении тромбоза не существует определенной точки зрения на необходимость использования антикоагулянтов. Проведение анализа различных источников показало, что при хроническом тромбозе только примерно в 30% случаев для лечения использовались антикоагулянты. Назначение такого лечения было обусловлено наличием сопутствующих состояний (коагулопатия, варикозно-расширенные вены пищевода, тромбоцитопения).
И все же некоторые исследования доказали, что антикоагулянтная терапия не повышает риск развития кровотечений, предотвращает прогрессирование и новые эпизоды тромбоза, уменьшает показатель летальности. В особенности оправданным считается назначение антикоагулянтной терапии при семейном анамнезе по венозным тромбозам или при сопутствующей тромбофилии. Лекарственные препараты (обычно низкомолекулярный гепарин) назначают в течение 3-6 месяцев.
При наличии у пациента варикозно-расширенных вен пищевода рекомендуют изначально провести их ушивание или лигирование.
В целом прогноз для больных неблагоприятный и зависит от наличия и частоты осложнений.

Хирургическое лечение

Консервативные методы — это Зонд Сенгстакена-Блэйкмора. После того, как зонд введен в желудок, манжеты нагнетают воздух и прижимают вены нижней трети пищевода и кардии. Для того, чтобы избежать пролежней, каждые 5-6 часов баллоны освобождают от воздуха на 5-10 минут. Общая длительность использования зонда должна составлять максимум 48 часов.
Инъекционная склерозирующая терапия. При проведении эзофагоскопии в вены пищевода вводят склерозирующее средство децилат (тромбовар), который приводит к их тромбозу.
Оперативное лечение используется в следующих случаях:
• при неэффективности консервативных методов;
• для сохранения проходимости селезеночной вены операцией выбора считается наложение спленоренального анастомоза;
• в противном случае создается мезентерико-кавальный анастомоз с помощью сосудистого протеза (диаметром 16-18 мм) между нижней полой и верхней брыжеечной венами;
• при длящемся пищеводном кровотечении можно выполнить прошивание варикозных вен пищевода, к примеру, операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе и последующее сшивание его стенок «конец в конец»);
• при наличии пилефлебита – вскрытие и дренирование печеночных абсцессов.

Тромбоз воротной вены

Воротная вена – это крупный сосуд, транспортирующий в печень кровь от органов пищеварения для ее очищения от токсинов. В печени крупный сосуд разделяется на менее крупные вены, подходящие к печеночным долькам. При тромбозе воротной вены сгусток крови перекрывает сосудистый просвет, вызывая его полную или частичную закупорку (окклюзию). Заболевание локализуется в любой части воротной вены.

Возрастная категория больных, наиболее подверженная патологии, – пожилые пациенты, реже новорожденные. Отдельная категория – беременные женщины, у которых на поздних сроках гестации развилась эклампсия. Характерный признак эклампсии – сворачивание крови во всех крупных сосудах, в том числе, и в воротной вене.

Причины развития

Поводом для образования кровяного сгустка в воротной вене становится нарушение тока крови. В половине случаев в основе патологии лежит функциональное нарушение деятельности печени. Другие причины могут быть связаны с инфекционными и соматическими расстройствами.

Тромбоэмболия печеночных вен;

Онкологическое поражение печени;

Инфекция культи пуповины у новорожденных;

Опухоли брюшной полости любой этиологии;

Синдром бадда-киари – тромбоз вен печени;

Операции на органах пищеварения;

Последствия удаления селезенки;

Пилефлебит в анамнезе;

Повышенная густота крови;

Инфицирование пупочной вены у плода;

Острое бактериальное (констриктивное) воспаление сердечной сумки.

Классификация тромбоза воротной вены

Заболевание классифицируется по нескольким основаниям.

По времени возникновения:

Острый тромбоз – развитие патологического процесса происходит молниеносно, в течение 5-7 минут больной погибает из-за некроза органов ЖКТ (печень, селезенка, кишечник, желудок, поджелудочная железа);

Хронический тромбоз – кровоток в вене прекращается не сразу, из-за растущего тромба он постепенно снижается, при этом формируется альтернативный путь течения крови в обход закупоренного участка.

Стадии развития тромбоза:

Локализация тромба – переход воротной вены в селезеночную, площадь распространения – менее 50 % сосудистой системы.

Локализация тромба – участок до брыжеечного сосуда.

Площадь распространения на третьей стадии – все вены брюшины.

На четвертой стадии происходит обширное нарушение кровообращения.

Симптомы тромбоза воротной вены

У этой разновидности тромбоза нет специфических, присущих только ей симптомов. Проявления заболевания могут быть похожи на симптомы гепатита, рака или цирроза печени, гастрита, панкреатита, колита, энтерита. Они зависят от локализации кровяного сгустка, перекрывающего кровоток в различных частях системы воротной вены.

Симптомы стволового тромбоза:

Боль в левом подреберье, в области эпигастрия;

Источники: http://gepatus.ru/bolezni/tromboz-vorotnoy-veny, http://www.onkodoktor.ru/tromboz-vorotnoy-venyi, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_tromboz_vorotnoii_veni.php