Что такое рецидивирующий тромбофлебит

Симптомы и лечение тромбофлебита вен нижних конечностей

Тромбофлебит – это воспалительное заболевание сосудов венозной системы, возникающее из-за формирования тромба (кровяного сгустка) в просвете вены. На начальной стадии, когда воспалительные изменения выражены незначительно, заболевание называют флеботромбозом (тромбоз вен без воспаления).

Тромбофлебит может развиваться как в глубоких, так и в поверхностных венах. Чаще – в поверхностных венах конечностей. Такую форму заболевания называют поверхностный тромбофлебит.

К развитию данного заболевания может привести любая травма сосуда. Так как вены не имеют собственных мышечных структур, формирующиеся в них тромбы не отрываются и продолжают развиваться в поверхностных сосудах, вызывая продолжительное нарушение кровообращения на отдельном участке конечности.

При тромбозе глубоких вен, залегающих в толще мышечной ткани, при перепадах давления тромбы могут отрываться от стенки сосуда и закупоривать мелкие сосуды в других частях тела (мозг, легкие, сердце). В этом случае тромбоз становится причиной тяжелого осложнения – эмболии, которое может стать причиной смерти больного.

Интересные случаи

• Бывший президент США Ричард Никсон и бывший вице-президент Дэн Куэйл были больны тромбофлебитом;
• Во время съемок фильма «Разум и чувства» (1995) актриса Кейт Уинслет, сыгравшая роль Марианны Дэшвуд, страдала тромбофлебитом;
• Марио Ланца болел тромбофлебитом, а причиной его смерти стала легочная эмболия (закупорка легочных сосудов тромбом, оторвавшимся от стенки сосуда на ноге);

Влияние на национальную культуру

• В одной из серий «Симпсонов», когда Барт получает «двойку», школьная медсестра подозревает, что у него флебит;
• Персонаж Питера Бойла в ситкоме «Все любят Рэймонда» страбает тромбофлебитом. Или делает вид, что страдает, чтобы избежать выполнение определенных семейных обязанностей;
• В анимационном сериале «Царь горы», когда мистер Стриклэнд посещал курсы изучения библии в бассейне с Луанной, Хэнк сказал, что «это полезно для его тромбофлебита»;
• В эпизоде «Молодые и дерзкие» сериала «Госпиталь M.A.S.H.» полковник Поттер страдает от обострения тромбофлебита, вызванного его собственным отказом признать наличие заболевания;
• В мультсериале «Футурама» голова Ричарда Никсона предается воспоминаниям о его «Славном теле республиканца, пронизанном флебитом».

Причины тромбофлебита

Причиной тромбофлебита поверхностных вен является повреждение стенки сосуда. Это происходит из-за неправильной постановки катетера или иглы для внутривенных инфузий. Тромбофлебит нижних конечностей обычно развивается из-за варикозного расширения вен.

Среди причин тромбофлебита глубоких вен выделяют:

• Малоактивный образ жизни. При длительном отсутствии адекватных физических нагрузок тромб разрастается до весьма крупных размеров и вызывает серьезные нарушения кровообращения в пораженном сосуде;
• Повреждение стенки вены вследствие раздражения катетером или иглой, травмы, инфекции, попадания в просвет сосуда раздражающих химических веществ.
• Врожденные или приобретенные аномалии свертывающей системы крови.

К факторам риска развития заболевания относят:

• Длительное вынужденное положение с ограничением подвижности конечностей (затяжная поездка, авиаперелеты на большие расстояния, постоянное нахождение в постели из-за болезни или после оперативного вмешательства);
• Ожирение;
• Курение, в особенности одновременно с заместительной гормональной терапией или приемом гормональных противозачаточны х препаратов (применение оральных контрацептивов нового поколения значительно снижает риск тромбообразовани я);
• Беременность. Увеличенная матка может сдавливать крупные вены в малом тазу, повышая риск тромбоза;
• Онкологические заболевания, гематологические заболевания;
• Алкоголизм;
• Травмы конечностей.

Согласно исследованиям 2004 года, женщины, получающие комбинированное гормональное лечение (эстроген и прогестин) в постменопаузальн ом периоде имеют вдвое больший риск развития венозного тромбоза по сравнению с контрольной группой женщин, не принимающих гормональные препараты.

Симптомы тромбофлебита

Поверхностный тромбофлебит развивается постепенно и начинается с легкого покраснения и уплотнения участка кожи в области пораженной вены. По мере прогрессирования воспаления участок покраснения распространяется дальше по ходу вены. Обычно он определяется как тонкий плотный и болезненный тяж, повторяющий контуры сосуда. Воспаление может развиваться в виде паутины, вовлекая в патологический процесс более мелкие вены, отходящие от пораженного сосуда.

Характеризующие тромбофлебит симптомы даже в тяжелых случаях могут проявляться невыраженно и иметь местный характер. В участке воспаления кожа становится плотной, горячей и болезненной.

Чаще развивается тромбофлебит нижних конечностей, симптомы которого включают появление выраженной гиперемии и выделение венозного рисунка в участке воспаления. Иногда тромб может приводить к нарушению кровообращения в конечности, приводя к ее посинению.

Кожа над веной отекает, больной ощущает постоянный кожный зуд, боль становится пульсирующей, жгучей. При быстрой перемене положения ног симптомы могут ухудшаться. Например, утром при опускании ног с кровати. Больные могут жаловаться также на боли при ходьбе.

Постепенно нарастает лихорадка. Обычно температура тела не превышает 37,5 – 38 градусов Цельсия. Для пациентов послеродового отделения развитие лихорадки в течение 4 – 10 дней после родоразрешения может указывать на наличие тромбофлебита.

При присоединении инфекции лихорадка усиливается, появляются выраженные болезненные ощущения, под кожей может формироваться абсцесс, который прорывается с выходом гнойного отделяемого.

Тромбофлебит глубоких вен

Симптомы тромбофлебита глубоких вен включают:

• Покраснение (иногда – посинение или побледнение);
• Локальное повышение температуры;
• Отек;
• Боль в пораженной конечности.

Симптомы тромбофлебита ног при тромбозе глубоких вен характеризуются более выраженным отеком пораженной конечности, чем при поверхностном поражении. При осмотре разница между здоровой и больной стороной видна очень отчетливо. Кроме того, пациенты ощущают ригидность (напряженность) мышц в пораженной конечности.

Лечение тромбофлебита

При возникновении такого заболевания, как тромбофлебит, симптомы и лечение тесно связаны, так как принципы терапии тромбофлебита поверхностных и глубоких вен существенно различаются.

Как правило, пациентам с диагнозом тромбофлебит нижних конечностей лечение назначается в минимальном объеме. Иногда он проходит самостоятельно вообще без лечения. Это состояние больной может контролировать самостоятельно в домашних условиях.

Если у больного развился острый тромбофлебит нижних конечностей, лечение сводится к приему противовоспалите льных препаратов и поддержании пораженной конечности в приподнятом положении. Допускается применение мазей для улучшения кровотока, снятия отека и повышения тонуса сосудов.

• Рекомендуется теплый компресс.
• А также прием нестероидных противовоспалите льных препаратов (аспирин, ибупрофен) для достижения обезболивающего и антикоагуляционн ого (противосвертыва ющего) эффекта.
• Допускается применение местных лекарственных форм (мазей, гелей), имеющих в составе нестероидные противовоспалите льные средства: фастум гель, вльтарен эмульгель, мази диклофенака или ортофена и др. (см. НПВС в виде мазей от боли).
• Доказана эффективность ношения специальных эластичных чулок и повязок (см. компрессионное белье при варикозе).

Эластичное бинтование и ношение чулок показано пациентам с диагнозом тромбофлебит вен нижних конечностей, лечение которого может оказаться неэффективным или иметь побочные эффекты при отсутствии достаточного венозного тонуса. Чулки оказывают достаточно сильное давление на вены, чтобы препятствовать их расширению и отрыву тромба.

В зависимости от высоты поражения применяют чулки разного размера (до колена, до верхней трети бедра). Их применение ограничивает отек и снижает риск развития тромбоза глубоких вен, а также вероятность тромбоэмболии. Тромб рассасывается в течение нескольких дней или недель, после чего симптомы заболевания исчезают.

• Применение антибиотиков показано только при присоединении инфекции. Иначе назначение антибактериально й терапии окажется неоправданным и не приведет к улучшению состояния.
• Лечение тромбофлебита включает специальные мази и препараты для местного применения с гепарином (гепатромбин, лиотон).

Гепарин в их составе может заменить суточную инъекционную дозировку, что позволяет избежать парентеральное введение препаратов, заменив их местными средствами. Хотя концентрация гепарина в препарате Гепатромбин меньше, чем в Лиотоне, его эффективность несколько выше за счет дополнительных ингредиентов, обеспечивающих комплексное антитромботическое и противовоспалительное действие.

• Лечение тромбофлебита глубоких вен – более сложный процесс, требующий проведения терапии антикоагулянтами , а также поддержания конечности в приподнятом положении.

Основная задача лечения в данном случае – предупреждение тромбоэмболии легочной артерии. На время лечения пациент госпитализируетс я в специализированн ое отделение.

Исследования показали, что применение гепарина, а затем — низкодозированно го варфарина (непрямой антикоагулянт) позволяет предотвратить тромбоэмболическ ие осложнения у больных тромбофлебитом. Еще больше снизить частоту развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии позволило назначение нового антикоагулянта — Ксимелагатрана. Эффект от данных препаратов развивается в течение нескольких суток.

В некоторых случаях наряду с антикоагулянтами лечение глубокого тромбофлебита включает назначение тромболитических препаратов, вызывающие рассасывание тромба. Их применение позволяет существенно снизить время лечения, но повышает риск отрыва тромба и развития эмболии. С этой целью пациентам назначается эноксапарин (Ловенокс) – быстродействующи й препарат для рассасывания тромба, вводимый парентерально (подкожно, внутривенно).

Учитывая отсроченный терапевтический эффект антикоагулянтов, тромболитики играют роль «моста» от начала лечения и развития лечебного эффекта от основных препаратов.

Для определения эффективности лечения варфарином, а также с целью коррекции вводимой дозы препарата используется показатель МНО, определяемый в ходе коагуологическог о исследования крови. Он отражает состояние свертывающей системы крови пациента. Анализ повторяется ежедневно в течение всего периода лечения.

• Дополнительными препаратами, эффективными при тромбофлебите, являются ангиопротекторы (венорутон, троксевазин) и венотоники (флебодиа, детралекс).

Они предотвращают дальнейшее прогрессирование поражения стенок сосудов, обеспечивая непосредственно лечение вен при тромбофлебите, и обладают противовоспалите льными свойствами. Рекомендуется прием таблетированных форм, так как мази обладают раздражающим действием.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и прогрессировании воспаления пациентам назначаются хирургические методы лечения тромбофлебита, так как продолжающееся повышенное тромбообразовани е в пораженной вене значительно повышает риск развития эмболии и, как следствие, смерти больного.

Ретроспективный анализ выявил, что около ¼ случаев тромбофлебита глубоких вен с неадекватной терапией заканчивались тромбоэмболией.

При развитии поверхностного флеботромбоза в паху, в месте слияния поверхностных и глубоких вен, вероятность возникновения эмболии повышается. В этом случае формирующиеся в поверхностных венах тромбы могут проникать в более крупные глубокие вены, где впоследствии происходит их отрыв. Лечение заключается в удалении или перевязке пораженных вен для предотвращения тромбоэмболическ их осложнений. После операции перевязки вен, которая проводится под местной анестезией, пациент может быть выписан незамедлительно и в тот же день вернуться к полноценной жизни без ограничения физической активности.

Кроме того, современное техническое оснащение позволяет точно определить место развития тромба и провести щадящую операцию по его удалению без удаления всего сосуда. После улучшения состояния возможно проведение дополнительного оперативного вмешательства для удаления варикозных узлов, способных вызвать повторное развитие заболевания.

Лечение тромбофлебита народными средствами

Лечение тромбофлебита народными средствами предполагает применение отваров и настоев растений, обладающих противовоспалите льными свойствами. К ним относятся:

• Настой крапивы по 1/3 стакана внутрь три раза в день;
• Листья золотого уса местно;
• Чай из листьев орешника;
• Мед в виде компресса на область пораженных вен;
• Капустный лист местно, предварительно раздавив или надломив для выделения сока. Перед прикладыванием смазать растительным маслом;
• Настойка на березовых почках местно;
• Смесь кашицы из полыни горькой с простоквашей местно в виде компресса.

Помните, что такого заболевания, как тромбофлебит, народное лечение не обеспечивает полное избавление от болезни, а только приводит к временному улучшению за счет снятия симптомов. Для предотвращения повторного развития тромбофлебита обратитесь за помощью к специалисту.

Профилактика

Основной метод профилактики тромбофлебита – активный образ жизни. Рекомендуется ежедневная физическая активность (прогулки, плавание, бег трусцой, танцевальные курсы и другие виды спорта). Для предотвращения заболевания рекомендуется:

• Избегать длительного нахождения в одном положении лежа или сидя;
• Избегать длительного горизонтального положения. Если нет возможности подняться с кровати (травмы, болезнь), необходимо носить эластичные чулки;
• Во время долгих переездов и перелетов обязательно вставайте, пройдитесь по салону автобуса или самолета. Если вы едете на автомобиле, совершайте остановки через каждые 100 – 150 км и делайте разминку;
• Избегайте обезвоживания. Пейте больше жидкости;
• В медицинских учреждениях мерой профилактики тромбофлебита является периодическая смена внутривенных катетеров.

Тромбоз поверхностных вен редко прогрессирует до тяжелых форм и обычно не приводит к опасным осложнениям, хотя встречаются случаи тромбоэмболии мелких сосудов, не приводящие к смерти пациента.

Тромбоз глубоких вен имеет повышенный риск развития тромбоэмболии легочных артерий, а также артерий других жизненно важных органов. Это тяжелое осложнение, которое очень часто оканчивается летальным исходом.

Результатом тромбоза глубоких вен может стать посттромбофлебит ический синдром — повреждение стенки сосуда с развитием хронического отека конечности, сопровождаемого выраженными болезненными ощущениями.

Рецидивирующие тромбозы

Рецидивирующие тромбозы – что это такое?

Тромбоз — прижизненное образование сгустковкрови в просвете сосудов или в полостяхсердца. Рецидивирующий тромбоз — повторяющееся состояние тромбообразования. Развитие тромбоза ведет к расстройству кровообращения в тканях, вызывая такие заболевания, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбофлебит и другие, а также способствует утяжелению любого заболевания.

В процессе образования тромба есть несколько этапов:

• первый этап — повреждение стенки кровеносного сосуда, которое ведет к местной активизации системы гомеостаза (организм старается восстановить повреждение);
• второй этап — к поврежденному участку стенки сосуда устремляются тромбоциты;
• третий этап — концентрация на поврежденном участке большого количества тромбоцитов;
• четвертый этап — образование специального фермента тромбина, превращающего белок плазмы крови фибриноген в нерастворимый белок фибрин, в нитях которого задерживаются клетки крови (тромбоциты, эритроциты и лейкоциты), что ведет к образованию тромба;
• пятый этап — ретракция (активное сокращение) тромба, в результате чего он делается плотным.

Рецидивирующие тромбозы – причины заболевания

• поражение сосудистой стенки (атеросклеротического, воспалительного и др. происхождения),
• замедление кровотока,
• повышение свёртываемости ивязкостикрови.

• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
• антифосфолипидный синдром,
• тромбофлебит глубоких вен,
• венозный застой при беременности, или длительной иммобилизации,
• васкулит;
• миелопролиферативные нарушения;
• оральные контрацептивы;
• тромбоцитопения, вызванная гепарином;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия,
• дисфибриногенемии (патологический фибриноген).

Рецидивирующие тромбозы — признаки и течение

• потенциальная форма — спонтанные тромбы отсутствуют, но они легко возникают после внутривенных манипуляций (больные не переносят проколов вен), при продолжительной неподвижности (гиподинамия, сидячая работа), при ожирении и других провоцирующих факторах. Антитромбин III находится в пределах 60 -75%.
• пограничные формы с редкими спонтанными тромбозами, но с развитием тромбоэмболии (в молодом и среднем возрасте) после травм, операций, больших физических напряжений, в родах и при стрессовых ситуациях. Антитромбин III — 40-65%.
• тяжелые формы с рецидивирующими спонтанными тромбоэмболиями и инфарктами органов, начинающимися с молодого (до 20-35 лет) возраста. Антитромбин III ниже 40%.

Рецидивирующие тромбозы — проявления артериальных тромбозов

• периферическая гангрена,
• синдром дуги аорты,
• слепота,
• нарушения мозгового кровообращения (инсульт) и др.

Ббк 54. 11 Б79

РЕЦИДИВЫ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Краткосрочный прогноз у больных с тромбозом глубоких проксимальных вен весьма благоприятен при условии, что такие больные в течение 3 мес получали адекватные дозы гепарина и пероральных антикоагулянтов [Hull et al., 1979a]. Менее ясен долгосрочный прогноз, хотя длительные наблюдения за такими больными показали, что у некоторых из них по истечении нескольких месяцев или лет развиваются симптомы рецидива [Hirsh et al., 1981a; Hull et al., 1983a]. Такие симптомы бывают постоянными или перемежающимися, а их причиной может быть острый рецидив тромбоза глубоких вен, посттромбофлебитический синдром [LeClerc et al., 1985], а также другие состояния, не связанные с тромбообразованием. Важно различать эти три группы заболеваний, поскольку тактика ведения больных при них различна; у многих больных поставить дифференциальный диагноз по одним только клиническим признакам весьма сложно или вообще невозможно.

Клинические проявления можно разделить на следующие три группы:

Боль и отечность никогда не исчезают полностью после первого острого тромбоза глубоких вен, а персистируют в течение месяцев или лет с периодами обострения и ремиссий. Такие проявления могут наблюдаться при посттромбофлебитическом синдроме, однако в том случае, если рецидив возникает остро и протекает тяжело, трудно бывает клинически отличить острый тромбоз глубоких вен от посттромбофлебитического синдрома.

Симптомы острого венозного тромбоза полностью исчезают, а через несколько месяцев или лет постепенно возникают новые симптомы — боль и отек. Такие явления характерны для посттромбофлебитического синдрома (см. ниже), диагноз которого обычно можно довольно легко поставить на основании клинических данных, однако его необходимо подтверждать с помощью неинвазивных методов.

Симптомы острого тромбоза глубоких вен полностью исчезают, но затем спустя недели, месяцы или годы возникают вновь остро или подостро. У таких пациентов дифференциальный диагноз острого рецидива венозного тромбоза, посттромбофлебитического синдрома или нетромботической причины таких явлений, как боль в ноге и ее отек, трудно осуществить без использования разнообразных диагностических методов.

Подход к диагностике

Если у больного наблюдаются симптомы, характерные для острого рецидива венозного тромбоза [будь то вновь возникшие боли в ноге и ее отек или остро (подостро) развившееся усиление этих явлений], важно в первую очередь исключить именно острый рецидив тромбоза, поскольку он представляет потенциальную угрозу жизни больного [Hull et al., 1983a] и требует неотложного лечения. Исключив острый рецидив, следует подумать о посттромбофлебитическом синдроме [LeClerc et al., 1985] или нетромботической причине имеющихся у пациента симптомов.

Диагностика острого рецидива венозного тромбоза

Можно считать установленным (на основании результатов описываемого ниже исследования), что клинические признаки острого рецидива венозного тромбоза, так же как и первого приступа тромбоза глубоких вен, чрезвычайно неспецифичны и что диагноз рецидивирующего тромбоза более нельзя ставить толькб на основании клинических данных. Восходящая флебография—общепринятый стандартный метод обследования больных с подозрением на впервые возникший тромбоз глубоких вен — не столь информативна при диагностике рецидива венозного тромбоза. Причина заключается в том, что постоянный внутрисосудистый дефект наполнения — диагностический признак острого тромбоза — трудно обнаружить в сосуде, облитерированном вследствие предыдущего заболевания, а повторное проведение флебографии затруднено из-за инвазивного характера этого метода диагностики.

Недавно мы провели оценку использования комбинации импедансной плетизмографии и теста с меченым фибриногеном для обследования больных с клиническими признаками рецидива тромбоза глубоких вен [Hull et al., 1983а]. В ходе этого проспективного исследования 270 пациентов, у которых, по мнению их лечащих врачей, наблюдались симптомы острого рецидива тромбоза глубоких вен, были обследованы с помощью импедансной плетизмографии и сканирования после введения меченого фибриногена (рис. 16).

Сначала пациенту проводили импедансную плетизмографию, а при отрицательном результате вводили 125 I-фибриноген. Сканирование и импедансную плетизмографию повторяли спустя 24 и 72 ч.

Если импедансная плетизмография с первого раза давала положительный результат, то прибегали к флебографии. В тех случаях, когда не выявлялся новый постоянный внутрисосудистый дефект наполнения, пациенту вводили 125 I-фибриноген и через 24 и 72 ч выполняли сканирование.

Результаты обоих методов отрицательны. Оба неинвазивных метода дали отрицательные результаты у 181 больного (67%). Было сделано заключение, что у этих больных клинические симптомы не имеют отношения к рецидивирующему тромбозу глубоких вен и антикоагулянты им не назначали.

Результаты исходной ИПГ отрицательны, результаты теста с меченым фибриногеном положительны. У 19 больных с отрицательными результатами исходной ИПГ спустя 24 или 72 ч были получены положительные данные при проведении теста с меченым фибриногеном. На основании таких данных был сделан вывод о наличии у этих больных рецидива венозного тромбоза и им назначены антикоагулянты.

Результаты исходной ИПГ положительны. У больных с положительными результатами исходной импедансной плетизмографии данные флебографии можно разделить на три группы. Внутрисосудистый дефект наполнения, считавшийся подтверждением острого рецидива, выявлен у 45 больных (64,6%). У 23 больных (32,8%) флебографическая картина соответствовала ранее перенесенному заболеванию (облитерированные и ре-канализированные сосуды) и внутрисосудистый дефект наполнения не выявлялся. Впоследствии у 10 из этих пациентов тест с меченым фибриногеном дал положительные результаты, что свидетельствовало о наличии острого рецидива венозного тромбоза. У 2 больных (3%) с положительными результатами первичной импедансной плетизмографии флебографическая картина была нормальной, вследствие чего рецидив венозного тромбоза был исключен.

16. Последовательность применения диагностических методов у 270 пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен.

Исходы заболевания. Клиническая ценность такого диагностического подхода проверялась в ходе длительного (1 год) наблюдения за состоянием здоровья всех пациентов, включенных в исследование. Пациентов осматривали через фиксированные промежутки времени, а также по мере необходимости при возникновении неотложного состояния с целью выявления признаков рецидива венозного тромбоза. Применяли объективные методы для подтверждения диагноза рецидива венозного тромбоза (ИПГ, тест с меченым фибриногеном, флебография) и эмболии легочной артерии (легочная ангиография).

У пациентов с отрицательными результатами об/6их неинвазивных методов и у больных с положительными результатами, получавших в этой связи антикоагулянты, исход заболевания был разным.

Только 3 из 181 (1,7%) больного с отрицательными результатами комбинированного обследования, включавшего импедансную плетизмографию и тест с меченым фибриногеном, повторно обратились в клинику с симптомами венозного тромбоза, которые, как подтверждено объективными методами, были проявлениями новой атаки тромбоза. В противоположность этому новые атаки объективно подтвержденного тромбоза возникли у 18 (20,8%) из 89 больных с положительными результатами комбинированного обследования, причем 4 из них умерли от тромбоэмболии легочной артерии (различие статистически высокодостоверно). У всех 18 больных рецидив возник остро и протекал очень тяжело; у каждого из них при первичной флебографии был выявлен внутрисосудистый дефект наполнения. У большинства этих больных рецидив тромбоза возник после прекращенного по небрежности лечения или после окончания трехмесячной терапии.

Практический подход к диагностике острого рецидива венозного тромбоза

Диагноз острого рецидива венозного тромбоза можно поставить с помощью импедансной плетизмографии, если удается показать, что до появления симптомов этот метод давал отрицательные результаты, а после появления симптомов стал давать положительные результаты. Наличие полученных ранее нормальных результатов ИПГ значительно упрощает диагностику в случае возникновения состояния, напоминающего острый рецидив.

При адекватной антикоагулянтной терапии рецидив венозного тромбоза возникает редко (менее чем в 2% случаев). Обычно рецидив возникает при прерывании трехмесячного лечения антикоагулянтами. По нашим данным, у 60% больных, впервые перенесших распространенный тромбоз глубоких проксимальных вен, ко времени прекращения трехмесячного лечения антикоагулянтами показатели импедансной плетизмографии нормализуются. Учитывая все перечисленные выше факторы, у всех больных с тромбозом глубоких вен мы проводим контрольную импедансную плетизмографию в момент завершения длительного лечения антикоагулянтами.

Диагностическая тактика в отношении больных с ранее нормальным результатом импедансной плетизмографии

На рис. 17 приведен диагностический алгоритм при клинических признаках рецидива тромбоза глубоких вен у больных. имевших ранее нормальные результаты ИПГ. При первом же осмотре больного мы проводим импедансную плетизмографию и в случае получения отрицательного результата воздерживаемся; от назначения антикоагулянтов. Затем ежедневно в течение 3 дней проводим сканирование после введения меченого фибриногена и повторную импедансную плетизмографию. При отрицательных результатах обоих методов диагноз острого рецидива исключается и необходимость в антикоагулянтной терапии отпадает.

В случае получения положительных данных ИПГ или сканирования и при отсутствии причин, способных обусловить ложноположительные результаты, ставим диагноз острого рецидива тромбоза и назначаем больному соответствующее лечение. Положительный результат сканирования при наличии нарушений, которые могут быть причиной диагностической ошибки (например, гематома), должен быть подтвержден с помощью флебографии. Флебографию следует выполнить также при одновременном наличии у пациента заболевания, дающего ложноположительные результаты (например, застойной сердечной, недостаточности).

17. Последовательность обследования пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен. а В отсутствие состояний, вызывающих ложноположительные результаты. б Тактика флебографической диагностики показана на рис. 18.

18. Тактика флебографической диагностики у пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен. а ВСДН — внутрисосудистый дефект наполнения.

Диагностическая тактика в отношении больных с аномальным или неизвестным результатом ранее проводившейся импедансной плетизмографии

На рис. 18 приведен диагностический алгоритм при подозрении на наличие рецидива венозного тромбоза у больных с отклоняющимся от нормы или неизвестным результатом ранее проводившейся ИПГ. При первом обследовании результат ИПГ может оказаться положительным у больного с отклонявшимся от нормы или неизвестным результатом ранее проводившейся ИПГ. В таких случаях следует выполнить флебографию, так как отклоняющиеся от нормы данные ИПГ не позволяют отличить острый рецидив тромбоза глубоких вен от хронического нарушения венозного оттока. Диагноз острого рецидива тромбоза глубоких вен ставят тогда, когда на флебограмме виден новый постоянный внутрисосудистый дефект наполнения в участке, который, по данным предыдущей флебограммы, не был вовлечен в патологический процесс. Если флебографическая картина нормальна или неясна, а общая бедренная и подвздошная вены хорошо выявляются и не изменены, то пациенту следует ввести 125 I-фибриноген и провести сканирование ноги в течение последующих 72 ч. При отрицательных результатах сканирования следует исключить диагноз острого рецидива тромбоза и воздержаться от назначения антикоагулянтов.

Диагностическая дилемма возникает при получении положительных результатов ИПГ, неясной флебографической картине общей бедренной или подвздошной вен (но без новых внутрисосудистых дефектов наполнения) и отрицательных результатах сканирования. Исключить острый рецидив у таких больных с уверенностью нельзя, и при столь редкой комбинации результатов исследования мы предпочитаем ошибиться, назначив лечение, чем рисковать потерять пациента из-за массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Тактика в отношении тех больных, у которых объективные методы дали отрицательные результаты, а результат ранее проведенной ИПГ аномален или неизвестен, та же, что и в отношении больных с отрицательными результатами предшествующей ИПГ.

Диагностика посттромбофлебитического синдрома

Посттромбофлебитический синдромом называют заболевание, обусловленное недостаточностью глубоких вен и(или) постоянным нарушением венозного оттока вследствие закупорки, вызванной тромбозом глубоких вен [LeClerc et al., 1985; Bauer, 1950; Negus, 1970; Johnson, 1980]. Посттромбофлебитический синдром является следствием патологического подъема давления в глубоких венах нижних конечностей [DeCamp et al., 1951; Hojemsgard, Strup, 1950]. Хроническая венозная гипертензия вторична по отношению к недостаточности клапанов глубоких вен и протекает с обструктивным нарушением венозного оттока или без такового. Недостаточность венозных клапанов может быть обусловлена их непосредственным вовлечением в процесс тромбообразования или же дилатацией дистальных участков вен вследствие закупорки проксимальных. Предполагается, что функция клапанов подколенных вен является важным фактором в регуляции венозного давления в тромбированных конечностях при ходьбе [Shull et al., 1979]. В далеко зашедших случаях вследствие недостаточности клапанов прободающих вен гипертензия распространяется на поверхностные вены и кожные сосуды [Burnard et al., 1977, 1979]. Предполагается, что недостаточность прободающих вен является важной причиной развития варикозных язв [Shull et al., 1979].

В классических случаях посттромбофлебитический синдром возникает спустя несколько лет после первоначального тромбоза и развивается постепенно. Клинические проявления посттромбофлебитического синдрома обусловлены хронической венозной гипертензией, недостаточностью прободающих и поверхностных вен. Начальные симптомы посттромбофлебитического синдрома вызваны венозной гипертензией и включают отечность лодыжки и голени. Эти симптомы наиболее выражены после стояния или ходьбы [Negus, 1968]. Припухлость обычно спадает после отдыха или при возвышенном положении ноги. После тромбоза проксимальных вен может возникать выраженная припухлость бедра. Типична сильная тупая боль в голени и бедре, которая усиливается при вставании и уменьшается во время отдыха и придания ноге возвышенного положения. После тромбоза подвздошных и бедренных вен может возникать венозная хромота [Tripolitis et al., 1980]. Больные с таким нарушением жалуются на жгучие боли в бедре или голени при ходьбе и особенно при подъеме по лестнице. Это состояние может имитировать артериальную (перемежающуюся) хромоту. Со временем по мере развития недостаточности прободающих вен вокруг лодыжек и в нижней трети голени возникают пигментация, индурация, появляются выступающие венулы. Кожная пигментация обусловлена повторными кровотечениями из капилляров дермы, что ведет к отложению гемосидерина. Наблюдается также утолщение кожи и подкожной ткани, названное липодерматосклерозом. Наиболее серьезным проявлением посттромбофлебитического синдрома являются варикозные язвы, вызывающие тяжелую инвалидизацию [Browse, 1982] и возникающие на поздней стадии этого синдрома. Обычно язвы развиваются в области медиальных лодыжек. Варикозные язвы поддаются консервативному лечению, однако имеют склонность к рецидивированию. Поверхностные варикозные изменения появляются в результате вторичной деструкции клапанов поверхностных вен.

У некоторых больных с посттромбофлебитическим синдромом могут наблюдаться перемежающиеся приступы острых болей и опухания ног. Такие явления возникают на фоне хронических болей и отечности и реже — у пациентов со слабо выраженными симптомами посттромбофлебитического синдрома, а также у лиц, вообще не имеющих таких симптомов. Описанное состояние можно отличить от острого рецидива тромбоза глубоких вен только с помощью объективных методов обследования. Предполагается, что эти симптомы обусловлены внезапным повышением венозного давления вследствие прогрессирующей недостаточности клапанов.

В типичном случае клинический диагноз посттромбофлебитического синдрома достаточно очевиден, подтверждением его служит выявление венозного рефлюкса и (или) нарушения оттока. В настоящее время самым простым и быстрым методом диагностики недостаточности клапанов является обнаружение венозного рефлюкса с помощью ультразвуковой потокометрии [Barues, 1982J. Для обнаружения рефлюкса пережимают, участок ноги, расположенный проксимальнее исследуемых клапанов, а ультразвуковой детектор помещают дистальнее клапанов. Для выявления нарушенного оттока обычно применяют метод импедансной плетизмографии.

У больных с острыми или подострыми болями в ноге, имитирующими острый рецидив венозного тромбоза, диагноз посттромбофлебитического синдрома может быть поставлен после исключения острого рецидива тромбоза [LeClerc et al., 1985].

Другие причины болей в нижних конечностях

О других причинах болей обычно следует подумать после того, как острый рецидив венозного тромбоза и посттромбофлебитический синдром исключены с помощью объективных методов обследования. К нетромботическим нарушениям у пожилых лиц обычно относятся рецидивирующее растяжение мышц, изменения коленного сустава, рецидивирующий целлюлит, разрыв кисты Бейкера и сдавление вены тазовой опухолью. Однако у многих больных с рецидивирующими болями в ноге, не обусловленными ни рецидивом тромбоза глубоких вен, ни посттромбофлебитическим синдромом, альтернативную причину обнаружить не удается, и указанные симптомы объясняют тромбоневрозом.

Тромбоневроз является распространенным, но не всеми признанным клиническим синдромом, который может симулировать как острый, так и рецидивирующий венозный тромбоз. Обычно он наблюдается у лиц с болезненным страхом возникновения венозных тромбозов и может встречаться у людей как молодого, так и пожилого возраста. Как правило, больные жалуются на боль, а при более тяжелой форме они даже теряют трудоспособность из-за боязни рецидива, опасения потерять ногу или страха смерти. Это состояние может встречаться как у больных, перенесших достоверно документированный тромбоз, так и у лиц, которым когда-то был неправильно поставлен диагноз тромбоза. Многие такие больные ранее неоднократно госпитализировались с целью лечения «рецидивирующего венозного тромбоза». Многие длительно принимают антикоагулянты, иногда вместе с антитромбоцитарными препаратами. Следует подчеркнуть, что тромбоневроз — это самостоятельное заболевание, зачастую ятрогенное по происхождению, при котором страх возможного рецидива усиливается вновь при госпитализации и лечении на основании клинических признаков. Тромбоневроз необходимо лечить; следует помнить, однако, что его можно предупредить, убедив больного в том, что в тех случаях, когда действительно имеется острый венозный тромбоз (как первичная атака, так и рецидив), клинические симптомы обязательно подтверждаются соответствующими объективными методами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЗ У БОЛЬНЫХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППАМ ВЫСОКОГО РИСКА

В большинстве случаев венозные тромбы, приводящие к смертельной эмболии легочной артерии, не вызывают каких-либо симптомов [Bell, Simon, 1982]. Поэтому тромбоэмболию легочной артерии можно предупредить только путем обнаружения и устранения субклинических тромбов еще до того, как они станут опасными, или же посредством осуществления первичной профилактики [Claggett, Salzman, 1975; Kakkar et al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975; Circulation, 1977]. Из этих двух методов гораздо предпочтительнее первичная профилактика вследствие ее высокой экономической эффективности [Hull et al., 1979b], которая является методом выбора в большинстве клинических ситуаций. Смертельная эмболия легочной артерии является важным осложнением у лиц пожилого возраста, поскольку они часто страдают болезнями, которые предрасполагают к венозному тромбозу. К таким болезням относятся застойная сердечная недостаточность, перелом бедренной кости, злокачественные новообразования, инсульт.

Таблица 36. Профилактические меры, рекомендуемые для различных, групп высокого риска

Источники: http://zdravotvet.ru/simptomy-i-lechenie-tromboflebita-ven-nizhnix-konechnostej/, http://alternativa-mc.ru/recidivirujuwie_trombozy/, http://refdb.ru/look/2836346-p20.html