Диссертация тромбоз глубоких вен

Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Новые возможности и перспективы Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — В. Ю. Богачев, Б. В. Болдин, С. В. Родионов, О. В. Дженина

В статье рассматриваются современные подходы к лечению неэмболоопасного тромбоза глубоких вен . Опираясь на данные международных рандомизированных контролируемых исследований, а также обновленные российские и зарубежные рекомендации, авторы делают вывод о возможности, целесообразности и безопасности амбулаторного лечения пациентов с дистальным тромбозом глубоких вен с помощью новых антикоагулянтов, назначаемых per os.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — В. Ю. Богачев, Б. В. Болдин, С. В. Родионов, О. В. Дженина,

OUTPATIENT TREATMENT OF DEEP VEIN THROMBOSIS OF LOWER EXTREMITIES. NEW CHANCES AND PROSPECTS

The article tells about the current approaches to the treatment of deep vein thrombosis without the risk for embolism. Based on the findings of the global randomized controlled trials, as well as the updated Russian and international recommendations, the authors confirm the possibility, feasibility and safety of outpatient treatment of people with distal deep vein thrombosis with new anticoagulants administered per os.

Текст научной работы на тему «Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Новые возможности и перспективы»

B.Ю. БОГАЧЕВ1,2, д.м.н., профессор, Б.В. БОЛДИН1, д.м.н., профессор,

C.В. РОДИОНОВ1, д.м.н., профессор, О.В. ДЖЕНИНА2, к.м.н.

Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Новые возможности и перспективы

В статье рассматриваются современные подходы к лечению неэмболоопасного тромбоза глубоких вен. Опираясь на данные международных рандомизированных контролируемых исследований, а также обновленные российские и зарубежные рекомендации, авторы делают вывод о возможности, целесообразности и безопасности амбулаторного лечения пациентов с дистальным тромбозом глубоких вен с помощью новых антикоагулянтов, назначаемых per os.

Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, ТГВ, ривароксабан, тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА.

Острый тромбоз глубоких вен (ТГВ), чреватый развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или посттромботичес-кого синдрома (ПТС), ежегодно дебютирует в 1—3 случаев на 1 000 человек.

В Российской Федерации, согласно официальным данным, каждый год регистрируется около 80 000 новых эпизодов ТГВ. Следует подчеркнуть, что эта статистика касается лишь верифицированных случаев, в то время как зарубежные и российские эксперты считают, что истинная частота ТГВ в 2,5—3 раза выше [1, 2]. До настоящего времени диагноз острого ТГВ, как гром среди ясного неба, пугал не только врачей стационаров, но и прежде всего амбулатор-но-поликлинического звена, которые, опасаясь развития фатальной ТЭЛА, абсолютное большинство таких пациентов экстренно госпитализировали в специализированный стационар, как правило, хирургического профиля, для оценки тромбоэм-болической опасности и проведения

антикоагулянтной терапии [2]. Согласно действующим медико-экономическим стандартам, длительность пребывания в стационаре больного с ТГВ составляет 14 дней. В течение этого времени пациенту, наряду с регламентируемыми обследованиями, проводят антикоагулянт-ную терапию, как правило, нефрак-ционированным гепарином (НФГ) и подбирают адекватные дозы антагонистов витамина «К» (АВК). При этом большинство врачей, не взирая на характер ТГВ и его локализацию, по-прежнему рекомендует постельный или полупостельный режим, опасаясь миграции тромба в легочное артериальное русло. Между тем огромное количество рандомизированных клинических исследований (РКИ), проведенных в нашей стране и за рубежом, убедительно доказывает, что иммобилизация не только не предотвращает, а наоборот, увеличивает риск ТЭЛА и дальнейшее нарастание уровня тромбоза [3].

Внедрение в клиническую практи-

ку методики компрессионной ульт-расонографии позволило с близкой к 100% достоверностью диагностировать, определять характер и проводить динамическое наблюдение за ТГВ, локализованным ниже паховой складки. Оказалось, что у 50% пациентов ТГВ локализован в дистальных отделах конечности, а рост тромба в проксимальном направлении первые 2 недели, даже в отсутствии антикоагулянтной терапии, отмечается лишь в 15% случаев. Что касается риска ТЭЛА, то клинически манифестирующие формы при ТГВ дис-тальной локализации встречаются только у 1—2% таких пациентов. Иными словами, как минимум половина больных с ТГВ не нуждается в длительной госпитализации, а может проходить не только долечивание, но и полное лечение вне стационара [4]. Таким образом, амбулаторное лечение возможно в случаях дистальных или сегментарных неэмболоо-пасных ТГВ при отсутствии известных противопоказаний (табл. 1). До недавнего времени сдерживающим фактором амбулаторного лече-

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва.

2 Первый флебологический центр, Москва.

ТАБЛИЦА 1. Абсолютные и относительные противопоказания для амбулаторного лечения ТГВ

• Активное кровотечение или его высокий риск (недавнее хирургическое вмешательство), заболевания печени (МНО > 1,5); • ТЭЛА с гемодинамическими или респираторными нарушениями; • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; • Социальные факторы, негативно влияющие на безопасность амбулаторного лечения; • Невозможность регулярного УЗ контроля • Количество тромбоцитов 65 лет Возраст > 75 лет Кровотечение в анамнезе Рак

Рак с метастазами Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Тромбоцитопения Инсульт в анамнезе Сахарный диабет Анемия

Недостаточный контроль антикоагулянтной терапии

Сопутствующие заболевания и снижение функциональных возможностей

Недавно перенесенное хирургическое вмешательство

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов Низкий риск (факторов риска кровотечений нет) = риск большого кровотечения 0,8%/год

Умеренный (один фактор риска) = риск большого кровотечения 1,6%/год Высокий (два и более факторов риска) = риск большого кровотечения »6,5%/год

кратно сопровождается снижением риска развития рецидива ВТЭО на 66% в сравнении с терапией АСК (1,5% vs 4,4%, p

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей

На правах рукописи

БОРИСКИН Алексей Александрович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ

С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» и ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.А.Ефименко

Ведущее учреждение: ГУ «Российский научный центр хирургии

им. академика Б.В.Петровского» РАМН

Защита диссертации состоится « » 2010 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу : 121165 г.Москва, улица Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165 г.Москва, улица Студенческая, дом 40, строение 1.

Автореферат разослан « » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Дербенев

Актуальность проблемы

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – опасное заболевание, встречающееся в практике врачей различных специальностей, как осложнение многих заболеваний, так и впервые проявляющееся на фоне внешнего благополучия. Распространенность данного вида тромбозов очень велика, а те осложнения, которые часто сопровождают тромбоз глубоких вен (ТГВ), могут привести к инвалидизации пациента и даже к его смерти. Одним из самых опасных, непосредственно угрожающих жизни осложнений тромбоза глубоких вен нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Несмотря на успехи современной хирургии, ТЭЛА как причина внезапной смерти выходит на третье место после ишемической болезни сердца и инсульта, а массивная ТЭЛА является одной из частых причин смерти в стационарах различного профиля.

У подавляющего числа больных источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены и в большинстве случаев это касается глубоких вен нижних конечностей. Выявлено, что более 25% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами и травмами. Лидирующее место среди них занимают переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей и реконструктивные операции применяемые в ходе лечения переломов.

Сам по себе тромбоз глубоких вен нижних конечностей больше чем в половине случаев влечет за собой развитие в последующем посттромботической болезни, которая по данным В.С.Савельева у 30% пациентов приводит к инвалидности или вынуждает их сменить работу, что подчеркивает не только медицинский, но и социальный аспект данной проблемы.

Таким образом, профилактика и адекватное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются актуальной проблемой хирургии. Также остаются нерешенными вопросы по профилактики и лечения ТГВ у пациентов с переломами длинных трубчатых костей. На сегодняшний день существуют различные методы профилактики ТЭЛА у больных с ТГВ, однако все они требуют строго индивидуального подхода при четко выработанных показаниях, с учетом осложнений, которые могут возникнуть при их применении. В настоящее время нет единого мнения об эффективности и преимуществах различных методов неспецифической профилактики, не отработаны алгоритмы использования медикаментозных методов, в первую очередь антикоагулянтов и их сочетаний с декстранами и другими дезагрегантами. Недостаточно отражены возможные осложнения при инвазивных манипуляциях, направленных на создание препятствий по ходу нижней полой вены (НПВ) для эмболов и не разработаны методы их профилактики. Все вышесказанное доказывает актуальность темы исследования.

Цель исследования

Улучшить эффективность профилактики и лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей и предупреждения тромбоэмболии легочной артерии у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Определить эффективность специфических и неспецифических мер профилактики развития флеботромбоза глубоких вен у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.
2. Оценить результаты и уточнить показания и противопоказания к использованию различных видов антикоагулянтной терапии для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных травматологического профиля.
3. Разработать и обосновать алгоритм мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений у пациентов с повреждением длинных трубчатых костей нижних конечностей.
4. Оценить эффективность использования лечебно-диагностического алгоритма профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений

Научная новизна

1. Установлено, что своевременная неспецифическая профилактика у больных с низкой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений и специфическая медикаментозная профилактика у пациентов с высокой степенью риска является наиболее эффективной для предупреждения развития глубоких флеботромбозов у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.
2. Выделены группы пациентов повышенного риска и отработаны наиболее оптимальные дифференцированные мероприятия профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием неспецифических и медикаментозных средств среди больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.
3. Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с высокой угрозой развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при различных методах лечения переломов длинных трубчатых костей.

Практическая ценность

На основании результатов проведенных исследований разработан дифференцированный подход к мероприятиям по профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, позволяющий улучшить эффективность этих мероприятий и вдвое снизить количество тромботических осложнений и летальности вызванной ими.

Разработан и апробирован алгоритм, оптимизирующий мероприятия направленные на своевременную профилактику и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей в зависимости от его уровня и опасности развития тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

Апробация работы

Материал диссертации доложен на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЦКБ, Москва 2007 год, на научно – практической конференции Центрального федерального округа РФ – Ярославль 2008 г., на расширенном заседании Ученого совета ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России», представителей хирургической службы ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и кафедры хирургии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты и разработанные рекомендации по профилактике и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей имеют практическую направленность и внедрены в практику отделения травматологии и ортопедии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.

Материалы работы включены в учебную программу кафедры хирургии МГУ им. М.В.Ломоносова.

Предлагаемый алгоритм профилактики и лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей может использоваться, как в специализированных травматологических отделениях крупных регионарных центров, так и в общехирургических отделениях периферических больниц.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

Работа иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 377 источников, из них 189 отечественных и 188 зарубежных авторов.

Основные положения выносимые на защиту

— Дифференцированный подход к мероприятиям по профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей (неспецифическая профилактика у больных с низкой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений и специфическая медикаментозная профилактика у пациентов с высокой степенью риска) позволяет предотвратить флеботромботических осложнений в 90,9% случаев.

— Специфическая медикаментозная профилактика тромботических осложнений проводится с использованием любого низкомолекулярного гепарина, из них наиболее эффективным является клексан.

— Лечебно-профилактический алгоритм является надежной профилактикой развития тромбоэмболических осложнений у больных с переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 2560 больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении травматологии и ортопедии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации с 2002 года по 2008 год. Все больные разделены на две группы: основную и группу сравнения (таблица 1). Основную группу составили 1380 человек (мужчины- 870, женщины- 510), лечебная тактика которых определена в соответствии с изучаемым алгоритмом мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений. В эту группу вошли все больные с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившиеся на лечении в клинике с 2005 по 2008 годы. В группу сравнения вошли 1180 пациентов (мужчин-694, женщины-486), находившихся на лечении в клинике в период с 2002 по 2004 годы. У этих пациентов использовались традиционные методы профилактики и лечения флеботромбоза нижних конечностей. Разделение больных на контрольную и основную группы было выполнено для проведения сравнительной оценки эффективности предлагаемого алгоритма.

Таблица 1

Распределение больных в группах исследования по полу и возрасту

Прогнозирование и профилактика острых тромбозов глубоких вен у больных с заболеваниями органов брюшной полости. Диссертация (стр. 1 )

Для заказа доставки диссертации введите ее название в форму поиска на сайте

http:///ru/search. html? srchwhat=.

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ

ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ АМНУ

На правах рукописи

УДК 616. 381 – 089: 616.147 – 005. 6 – 037 – 084

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Владимирович Бойко

Харьков – 2004 г.

ВВЕДЕНИЕ _____________________________________________________ 5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ___________________________________ 12

1.1. Патофизиология тромбообразования _______________________ 12

1.2. Методы диагностики и прогнозирования острого тромбоза ххх глубоких вен _______________ _________ 27

1.3. Лечение и профилактика тромбоза глубоких вен в послеопера — ххх ционном периоде у больных хирургического профиля ххх _____ 42

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ______________ 48

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений ____________ 48

2.2. Клинические, инструментальные и лабораторные методы

обследования ___ ________________ 57

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВА — ххх НИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ххх ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ________________________ 66

3.1. Анализ результатов клинико-лабораторных исследований 66

3.2. Определение прогностической значимости отдельных ххх факторов риска осложнений в виде острого тромбоза ххх глубоких вен ______________ 75

3.3. Изучение прогностической значимости коэффициента риска ххх развития осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен в ххх послеоперационном периоде у больных с хирургической ххх патологией органов брюшной полости ____________________ 87

Глава 4. ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ хх МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ хх ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ хх _____х 96

4.1. Тактика проведения профилактических мероприятий у ххх больных относящихся к группе низкого риска развития ххх осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен в ххх послеоперационном периоде _____________________________ 96

4.2. Тактика проведения профилактических мероприятий у ххх больных относящихся к группе с умеренным риском развития ххх осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен в ххх послеоперационном периоде _____________________________ 99

4.3. Тактика проведения профилактических мероприятий у ххх больных относящихся к группе с высоким риском развития ххх осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен в ххх послеоперационном периоде _____________________________ 104

4.4. Тактика проведения профилактических мероприятий у ххх больных относящихся к группе с очень высоким риском ххх развития осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен ххх в послеоперационном периоде ___________________________ 105

Глава 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ххх ОСЛОЖНЕНИЙ В ВИДЕ ОСТРОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ххх ВЕН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ПРОВЕДЕ — ххх НИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРЕД — ххх ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИ — ххх ЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ _110

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ________________________________________________ 117

ВЫВОДЫ _____________________________________________________ 131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ _____________________________ 133

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ _____________________________________ 135

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

13-ГОДК — 13-гидрокси-октадекадиеновая кислота

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

АСК — активированная система комплемента

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ИК — иммунный комплекс

ЛНП — липопротеины низкой плотности

ЛП (а) — липопротеин (а)

Ма — максимальная амплитуда

ОТГВ — острый тромбоз глубоких вен

ПГI2 — простогландин I2

ПРФ — продукты распада фибриногена

ПТГВНК — послеопера­ционный тромбоз глубоких вен нижних конечностей

РКФМ — растворимые комплексы фибрин-мономеров

СКВ — системная красная волчанка

ТГВНК — тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТФ — тканевой фактор

ТЭЛА — тромбоэмболия легоч­ной артерии

цАМФ — циклический аденозин-3,5-монофосфат

цГМФ — циклический гуанозин-3,5-монофосфат

ЭФР — эндотелиальный фактор релаксации

Актуальность темы. Проблема острых тромбозов глубоких вен (ОТГВ) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости была и остается одной из наиболее важных проблем хирургии [8, 73]. Об этом в первую очередь свидетельствует высокая летальность от 20 до 64% среди больных, которые оперируются по поводу неотложных заболеваний органов брюшной полости [60].

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей даже при отсутствии выраженных внеш­них признаков, таит в себе опасность развития таких серьезных осложнений, как тромбоэмболия легоч­ной артерии (ТЭЛА) и посттромботическая болезнь пораженной конечности. Массивная тромбо-эмболия легочных артерий иногда является первым и единственным проявлением тромбоза глубоких вен [8]. ТЭЛА обусловливает от 6 до 25 % хирургической летальности [151, 198] и является одной из главных причин смерти больных в возрасте старше 40 лет, перенесших операции по поводу неосложнен­ной желчнокаменной болезни, фибромиомы матки, аденомы предстательной железы [130].

Считается, что местом первичного развития флеботромбоза являются мышечные ветви вен голеней. Однако в ряде случаев процесс начинается в подошвенных венах стоп. При контроле образования тромбов глубоких вен удается установить, что в 1/3 — 1/2 случаев на протяжении 2-3 суток они подвергаются спонтанному лизису, как правило, без клинических проявлений. Около 40% флеботромбозов, диагностированных на протяжении периода наблюдения, стабилизируется в размерах или проявляет тенденцию к уменьшению. Наконец, 7-20% флеботромбозов голеней (в зависимости от контингента больных) распространяется проксимальнее подколенной вены, приводя к подвздошно-бедренному тромбозу и затем тромбозу тазовых вен. Исходом этих осложнений в 44% случаев является ТЭЛА [144].

Флебографически установлено, что не менее 20% флеботромбозов, диагностируемых после операции, развивается в ходе вмешательства. Очень важно и то, что в целом 3/4 послеоперационных тромбозов возникает и достигает достаточной распространенности уже к третьим суткам послеоперационного периода [71].

Результаты специальных исследований, базирую­щиеся на данных радионуклидной диагностики венозного тромбоза, свидетельствуют о том, что это осложнение возникает у 25 — 69 % больных в возрас­те старше 40 лет, перенесших различные операции под общей анестезией длительностью 1 ч и более. Клинически же оно выявляется лишь у 0,7 — 3,5 % оперированных больных [8].

Проведение оперативных вмешательств по поводу ургентной хирургической патологии нередко связано с тяжелым фоновым состоянием систем гомеостаза, протекает на фоне синдромов интоксикации, анемии, полиорганной недостаточности. Эти нарушения обусловливают явления гемоконцентрации, стаза в системе микрогемоциркуляции, что может обусловить развитие осложнений в виде тромбозов магистральных венозных сосудов [89].

Факторами, повышающими риск тромботических осложнений, явля­ются пожилой возраст, ожирение, злокачественные ново­образования, ранее перенесенный тромбоз, варикоз вен, а также тромбофилические состояния. Риск зависит от длительности операции, характера анестезии, степени и продолжительности обездвиженности в до — и послеоперационном периоде, состо­яния кровообращения, наличия септических осложнений [79].

Среди врожденных причин гиперкоагуляции наиболее важными являются дефицит естественных антикоагулянтних белков (антитромбин III, белок С, белок S), дисфибриногенемия, нарушение фибринолиза, которое связано с недостатком естественных активаторов фибринолиза или повышением активности их ингибиторов и гомоцистинурия [115]. К сожалению, методики выявления многих из этих аномалий не приобрели надлежащего распространения [71].

Особого внимание заслуживает система комплемента, которая, будучи одним из основных регуляторов гомеостаза в организме, играет важную роль в патогенезе сосудистых заболеваний. Есть многочисленные данные о взаимном влиянии систем гемостаза и комплемента [192].

Контролировать безопасность тромбозов у послеоперационных больных можно путем ранней диагностики тромбоза и проведения активных лечебных мероприятий, что направлено на предупреждение его прогрессирования, возможного отрыва и миграции тромба. Такой подход чрезвычайно трудоемок и требует значительных финансовых затрат на диагностические и лечебные средства [71]. Профилактические мероприятия, которые проводятся до, во время и после операции позволяют достичь снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений. Объем этих мероприятий в значительной степени зависит от степени риска развития этих осложнений, поэтому становится очевидной целесообразность их раннего прогнозирования [60].

Наше время характеризуется значительными успехами в лечении венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии. С помощью современных антикоагулянтных и тромболитических средств удается контролировать распространение тромбоза, восстанавливать проходимость венозных магистралей и легочных артерий [70]. Явным диссонансом в связи с этим представляется огромное количество венозных тромбоэмболических осложнений, развивающихся ежегодно после разнообразных оперативных вмешательств на органах грудной клетки, брюшной полости, костях. Венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующим общим послеоперационным осложнением [70], чем обусловлена актуальность проблемы тромбозов в современной теоретической и практической медицине.

Связь работы с научными программами, планами и темами. Диссертация выполнена соответственно теме научно-исследовательской работы Института общей и неотложной хирургии АМН Украины ВН.1.2002 “Изучить морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы, состояние гомеостаза и усовершенствовать лечебную тактику при тромбоемболической болезни и ее осложнениях” (№ государственной регистрации 0100U003240).

Источники: http://cyberleninka.ru/article/n/ambulatornoe-lechenie-tromboza-glubokih-ven-nizhnih-konechnostey-novye-vozmozhnosti-i-perspektivy, http://xn--d1acjmiy6ee.xn--p1ai/avtoreferati/23734-1-profilaktika-lechenie-trombozov-glubokih-ven-bolnih-perelomami-dlinnih-trubchatih-kostey-nizhnih-konechnostey.php, http://pandia.ru/text/80/397/504.php