Измерение водный баланс артериальное давление

Определение водного баланса алгоритм

Алгоритм определение водного баланса

Подготовить:

— установить с пациентом доверительное отношение, убедится, что пациент не принимал диуретики в течение последних 3 дней;

— объяснить механизм проведения процедуры, и получить согласие на ее проведение;

— мерные стеклянные градуированные емкости для сбора мочи, рвотных масс и испражнений;

— лист учета водного баланса;

— емкость с дезинфицирующим раствором;

— контейнер для отходов;

— одноразовые салфетки и перчатки:

Действие:

Объяснить пациенту, что в 6.00 необходимо выпустить ночную порцию мочи в унитаз; после этого пациент должен собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, записывать время и количество мочи, а так же, должен указывать время приема и количество принятой жидкости и данные фиксировать в лист учета до 6.00 следующего утра; в 6.00 следующего дня пациент должен сдать лист учета медицинской сестре; снять перчатки и опустить их в контейнер, вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; записать полученные данные в медицинскую документацию:

Внимание:

— Диурезом называется процесс образования и выделения мочи.

— Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток, у взрослых он колеблется от 800 мл до 2000 миллитров.

— Суточный водный баланс – это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством жидкости, выделенной из организма в течение суток.

— Учету, кроме выпитой жидкости, подлежит жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также объем парентерально вводимых растворов.

— Учету количества выделенной жидкости должна подвергается не только моча, но и рвотные массы и испражнения пациента.

— Ожидаемое выделяемой жидкости с мочой рассчитывают по формуле (количество выпитой жидкости умножить на 0,8).

— Водный баланс считается положительным, если выделилось жидкости больше чем введено и наоборот.

— Положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения.

Вопрос 7. Измерение суточного диуреза и оценка водного баланса

Водный баланс – это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. В норме за сутки должно потребляться 1,5 – 2 литра воды, а выделяться 75 – 80 % выпитого.

Цель: определение скрытых отеков, контроль эффективности применения диуретиков.

Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

Алгоритм действий:

1. Накануне объяснить пациенту порядок проведения процедуры. Убедиться, что пациент в течение трех дней не принимал диуретических средств.

2. Попросить пациента утром в 6:00 опорожнить мочевой пузырь в унитаз.

3. Взвесить пациента, результат занести в лист учета водного баланса.

4. Объяснить пациенту:

§ собирать мочу при каждом мочеиспускании до 6 часов следующего дня включительно в градуированную емкость, и регистрировать количество в графу «Выведенная жидкость»;

§ считать в течение суток количество выпитой жидкости, включая первые и третьи блюда, сырые овощи и фрукты (из расчета 100 г сырых фруктов соответствует 100 мл жидкости), внутривенные капельные, струйные вливания, и регистрировать количество в графе «Введенная жидкость».

5. Взвесить пациента утром следующего дня (в то же время), результат занести в лист учета водного баланса.

6. Определить количество мочи, выделенной за сутки, и выпитой за сутки жидкости.

7. Занести все данные в лист учета водного баланса.

8. Подсчитать водный баланс по формуле: количество введённой жидкости умножить на 0,8 (80%), что равняется количеству мочи, которое должно выделяться в норме.

9. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме).

10. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

Оценка: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.

Вопрос 8. Выводы

Современный уровень развития сестринского дела требует от медицинской сестры умения самостоятельно оценивать состояние пациента, вести правильное наблюдение за ним, принимать обоснованные решения, связанные с определенной ответственностью.

Постоянное наблюдение за пациентом позволит медицинской сестре своевременно заметить изменения в организме, обеспечить грамотный систематизированный уход за ним.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

КРАЕВОЕ государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение

Определение водного баланса

Цель: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической). Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2–3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист. Методы: систематическое взвешивание пациента, измерение суточного диуреза и сравнение его с количеством выпитой жидкости, повторные измерения окружности голеней, живота, пальпация.

Измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости

1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую, в том числе первые блюда, введённую парентерально и съеденные фрукты и овощи в соотношении 1:1.

5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

Помощь при боли в сердце (приступ стенокардии)

Цель:немедленно устранить боль.

1. Обеспечить доступ свежего воздуха, полный физический и психический покой.

2. Срочно вызвать врача.

3. Усадить пациента.

4. Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык.

5. Если через 3 мин боль не купировалась – повторить сублингвальный прием нитроглицерина, но не более 3 раз с интервалом 10 мин.

6. Поставить горчичник на место проекции боли.

7. Постоянно наблюдать за состоянием пациента: ЧДД, пульс, уровень АД, цвет кожных покровов.

8. Выполнять назначения врача.

СБОР МОЧИ НА СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА.

Цель: собрать мочу, выделенную пациентом за сутки в трехлитровую банку.

Вести лист суточного учета диуреза.

Показания:отеки.

Противопоказания:нет.

Оснащение:

2) Емкость для сбора мочи (3-х литровая банка).

4) Лист суточного диуреза.

Возможные проблемы пациента:

• Дефицит самообслуживания.
• Негативный настрой к вмешательству и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1) Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2) Разбудите пациента утром и предложите ему помочиться в унитаз (эта порция не учитывается).

3) Дайте пациенту 3-х литровую банку.

4) Собирайте последующую мочу в 3-х литровую банку в течение суток с 8 утра до 8 утра следующего утра.

5) Записывайте в лист учета суточного диуреза количество выпитой и выделенной жидкости.

6) Собирайте первую утреннюю порцию мочи следующего дня в этот же сосуд, например с 8 до 8 часов.

7) Подсчитайте по листу суточного диуреза количество выделенной мочи и количество выпитой и введенной жидкости за сутки.

8) Запишите полученные результаты в специальную графу температурного листа.

9) Проведите дезинфекцию мерной банки в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов:учтены все вводимые и употребляемые жидкости в листе учета суточного диуреза. Собраны все порции выделенной мочи за сутки.

Обучение пациента или его родственников:консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

• Обучите пациента делать записи в листе суточного диуреза.
• Объясните пациенту, что при подсчете количества выпитой жидкости учитывается объем в мл: первых блюд — 75% жидкости; вторых блюд -50% жидкости; в стакане — 250 мл, среднее яблоко — 30 мл. средний апельсин — 50 мл и др.

Примечание:в норме человек теряет примерно 75-80% от принятой жидкости. Водный баланс считается положительным, когда мочи выделяется больше 75-80%. Водный баланс считается отрицательным когда мочи выделяется меньше 75-80%.

Манипуляция № 37 «Определение водного баланса и суточного диуреза».

Цель:диагностика скрытых отеков, контроль действия диуретических средств.

Показания:заболевания сердечно — сосудистой системы, почек.

Оснащение:медицинские весы, мерная градуированная емкость (до 3 л) для сбора мочи, весы для взвешивания овощей и фруктов, лист учета водного баланса.

I. Подготовка к манипуляции.

1. Приготовить все необходимое.

2. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способность к самостоятельному проведению процедуры.

Обеспечение осознанного участия в совместной работе.

3. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости.

4. Объяснить цель и ход исследо­вания и получить согласие пациен­та на процедуру.

Обеспечение права пациента на

5. Объяснить пациенту необходи­мость соблюдения обычного вод­но-пищевого и двигательного ре­жима.

Обеспечение достоверности результатов учета.

6. Убедиться, что пациент не при­нимал диуретики в течение 3 дней до исследования.

7. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета вод­ного баланса, убедиться в умении заполнять лист.

8. Объяснить примерное процент­ное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета вод­ного баланса.

Примечание: твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды.

Обеспечение эффективного проведения процедуры.

II. Выполнение манипуляции.

9. Объяснить, что в 6.00 необходимо выпустить мочу в унитаз.

Исключение из суточного диуреза образовавшейся за

10. Собирать мочу после каждого моче­испускания в градуированную емкость, измерять диурез.

Условие проведения про­цедуры.

11. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета.

12. Фиксировать количество поступив­шей жидкости в листе учета.

13. Объяснить, что необходимо указы­вать время приема или введения жидко­сти, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 6.00 следующего дня.

14. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.

III. Окончание манипуляции.

15. Определить медицинской сестре, какое количество жидкости должно выделиться вместе с мочой (в норме).

Расчет учета водного ба­ланса определяется по формуле: количество выде­ленной мочи х 0,8 (80%) = = количеству мочи, кото­рое должно выделиться в норме.

16. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме).

17. Считать водный баланс отрицатель­ным, если выделяется меньше жидко­сти, чем рассчитано (в норме). Примечание: отеки нарастают (или есть).

18. . Считать водный баланс положитель­ным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

Примечание: это может быть результа­том действия диуретических лекарст­венных мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года.

19. Сделать записи в листе учета водного баланса.

Обеспечение преемственности в сестринском уходе.

Информация для лечащего врача.

Примечание:положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный вод­ный баланс свидетельствует о нарастании отеков или неэффектив­ности дозы диуретических средств.

Определение пульса и его характеристик

Артериальный пульс – толчкообразные колебания стенок артерии, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца. Пульс определяют на лучевой, сонной, бедренной, плечевой и т.д. артериях.

При первом обследовании пациента и в случае аритмии пульс подсчитывают в течение 1 минуты, если пульс ритмичен следует подсчитать количество пульсовых волн за 15 секунд и умножить полученный результат на 4. Характеристики пульса: частота, ритм, наполнение, напряжение.

В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя 60–80 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Измерение АД. Уровни нормального АД.

Перед измерением АД у пациента должен быть не менее чем 5-минутный отдых. За 1 час до измерения АД исключается употребление пациентом кофе или крепкого чая, он не должен курить 30 минут. АД следует измерять через 1–2 часа после еды. До измерения АД нужно опорожнить мочевой пузырь (больной должен помочиться). Положение пациента сидя с опорой на спинку стула, он не должен разговаривать и смотреть на циферблат манометра. Рука пациента должна лежать на столе ладонью вверх (локоть не должен свисать). Манжета накладывается на обнаженное плечо (либо тонкий рукав), чтобы между плечом и манжетой проходил 1 палец, нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки.

Быстро и равномерно накачать воздух в манжету пока давление не достигнет предварительно определенного уровня систолического АД + 30 мм рт.ст. Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать воздух со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 секунду. Точность определения АД прямо зависит от скорости декомпрессии – чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения АД.

Рекомендуется измерять АД 3 раза с интервалом не менее в 1 минуту, не снимая манжеты и после выпускания воздуха из манжеты перед каждым измерением. Оптимально учитывать среднее значение из двух последних измерений.

Уровни нормального АД: 100/60–139/89 мм рт.ст.

Определение наличия сердечных отеков, определение суточного диуреза.

Сердечные отеки чаще локализуются на ногах, если больной ходит, в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отека становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка. Жидкость может скапливаться в серозных полостях:

• асцит – скопление жидкости в брюшной полости;

• гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости;

• гидроперикард – скопление жидкости в полости перикарда;

• анасарка – распространенный отек подкожной клетчатки.

Отеки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях значение имеют достаточно быстрое увеличение массы тела и уменьшение диуреза.

Суточный диурез – количество выделенной мочи за сутки. Он должен составлять 1,5–2 л (70–80% от объема всей потребленной за сутки жидкости).

— если мочи выделяется меньше 70–80% от объема всей потребляемой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме);

— если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным (период схождения отеков, при приеме мочегонных).

Определение водного баланса.

Водный баланс – сопоставление количества выпитой и введенной парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом).

Цели: выявление скрытых отеков, определения количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии (мочегонной).

Необходимое оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2–3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учета водного баланса, температурный лист.

1.Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в лист учета водного баланса.

2.В 6 часов утра разбудить пациента, чтобы он помочился в унитаз – эту порцию мочи не учитывают.

3.Все последующие порции мочи до 6 часов утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

4.В течение дня больной и медицинская сестра ведут учет введенной в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда – 75% жидкости, чай, соки, жидкость, принятую с лекарством) и введенную парентерально.

5.С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи в миллилитрах.

6.Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

Оценка водного баланса:

1.Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой: количество поступившей жидкости умножить на 0,8 (80%).

2.Сравнить объем выделенной жидкости с ожидаемым количеством (полученным по формуле – см.п.1).

Водный баланс считают отрицательным, если жидкости выделилось меньше, чем должно было, положительным – если выделено больше.

Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отеков и эффективности лечения, отрицательный – о нарастании отеков и неэффективности диуретической терапии.

Источники: http://zna4enie.ru/opredelenie/opredelenie-vodnogo-balansa-algoritm.html, http://studfiles.net/preview/6187629/page:29/, http://megaobuchalka.ru/2/11721.html