Какие нпвп не повышают артериальное давление

Новейшие противовоспалительные препараты: список

В статье будет представлен список нестероидных противовоспалительных препаратов.

Обострение болезней позвоночника, как и суставов, неизбежно сопровождается болевыми ощущениями, а, кроме того, воспалительными процессами. Первостепенной задачей перед назначением дальнейшего лечения является купирование болевого синдрома наряду со снятием воспалительных реакций. С такой проблемой могут прекрасно справиться противовоспалительные препараты.

Обширный список таких лекарств нового поколения дает возможность подобрать наиболее эффективный медикамент в каждой конкретной ситуации. Рассуждать о конкурентоспособности нет смысла из-за отсутствия аналогов, которые способны одновременно оказывать противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее воздействие. В нашей статье расскажем о новейших противовоспалительных препаратах. При воспалениях они незаменимы.

Каким образом эти средства работают?

Воспаление в большинстве ситуаций сопровождается болями, отеками, покраснениями тканей, лихорадкой и судорогами. Непосредственное участие в усилении таких процессов принимают простагландины. Процесс выработки простагландинов напрямую зависит от ферментов циклооксигеназы, на которые действуют противовоспалительные лекарства. Циклооксигеназа обладает двумя активными изоформами, имеющими свои специфические функции:

• Помимо ответственности за появление простагландинов циклооксигеназа защищает слизистую желудка, оказывая влияние на жизнеспособность тромбоцитов. Препараты, которые имеют неизбирательное действие и ингибирующие циклооксигеназы, провоцируют большое количество различных побочных эффектов.
• Циклооксигеназа является специфическим ферментом, фактически отсутствующим в норме, она синтезируется под действием других медиаторов. Избирательный характер воздействия новейших препаратов основан на блокировании именно этого фермента.

Важно отметить, что современные противовоспалительные препараты, производят сильнейший обезболивающий эффект, не вызывают зависимости и привыкания.

Новые разработки противовоспалительных лекарственных средств

В отличие от глюкокортикоидов такие средства не содержат каких-либо гормонов и не вызывают появление серьезных аномалий в форме сахарного диабета или гипертонии. Но блокировка циклооксигеназы ведет не только к снижению болевых ощущений, а вместе с тем и воспалительных процессов, но и достаточно пагубно отражается на слизистой желудка, часто становясь причиной появления язв. Препараты, выпускаемые в специальной оболочке, которая не позволяет разрушаться им в желудке, не смогли выдержать конкурентоспособности из-за своего пагубного воздействия на кишечник.

Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения обладают селективным воздействием и именно этим отличаются от прежних медикаментов. Они успешно влияют на выработку циклооксигеназы, угнетая продукцию простагландинов. Препараты новой категории не утратили свою эффективность, а негативное воздействие на свертываемость крови, а, кроме того, на слизистую желудка и жизнедеятельность тромбоцитов минимизировано. Новейшие противовоспалительные лекарства наделены следующими свойствами:

• Противовоспалительное воздействие обусловлено снижением процесса выработки воспалительных медиаторов, а, кроме того, снижением проницаемости сосудистых стенок.
• Блокирование воспалительных факторов в значительной степени снижает раздражение рецепторов нервов, положительно отражаясь на купировании болевых ощущений.
• Действие на терморегулирующие центры дает возможность вызывать жаропонижающий эффект.

Далее рассмотрим случаи, при которых применение противовоспалительных медикаментов является целесообразным.

Когда следует принимать противовоспалительные лекарства?

Эффективность данных лекарственных средств наблюдают при терапии заболеваний, которые сопровождаются воспалением, болевым ощущением, жаром или отеками. Довольно часто противовоспалительные препараты назначаются медиками для лечения целого списка заболеваний. Также они могут применяться больными самостоятельно. Эта группа медикаментов применяется в следующих случаях:

• На фоне обострении болезней двигательной системы при всевозможных артритах, и при таких заболеваниях как артроз, остеохондроз, грыжа позвоночника и так далее.
• Отлично помогают эти медикаменты в случае получения травм, ушибов, растяжений и так далее. Противовоспалительные препараты для суставов пользуются популярностью.
• При наличии сильных болей во время печеночных или почечных колик.
• Если присутствуют головные или гинекологические боли.
• Для купирования болевых ощущений в послеоперационном периоде.
• Для снижения температуры вне зависимости от ее происхождения.
• Некоторые препараты из этой группы используются для профилактики инфаркта, инсульта, а, кроме того, в лечении неврологического заболевания.

Важно иметь в виду, что абсолютно каждый медикамент обладает направленным действием. Самостоятельное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения различных недугов может привести к непредсказуемым последствиям.

Кому следует воздержаться от лечения такими средствами?

Даже новейшие разработки не ограждают полностью лекарства от нежелательных воздействий на организм. Для того чтобы избежать тех или иных негативных последствий, лучше всего воздержаться от их употребления в следующих случаях:

• Наличие у человека проблем сосудами или с сердцем.
• В том случае, если имеются недуги желудка или кишечника.
• При наличии серьезных почечных патологий.
• На фоне повышенного давления, а, кроме того, если есть проблемы со свертываемостью крови.

Важно подчеркнуть, что беременным и кормящим женщинам такие новейшие противовоспалительные препараты категорически запрещены.

Классификация противовоспалительных медикаментов

Фармакологическое исследование в сфере разработок новых препаратов, которые имеют большую эффективность с высокими показателями конкурентоспособности благодаря снижению побочного воздействия на организм, в настоящее время активно продолжается. На рынке сегодня представлено около пятнадцати подгрупп лекарственных препаратов этой категории. Классификация противовоспалительных препаратов разделяет их на две следующие подгруппы:

• Первое поколение препаратов представляет список, который состоит из таких медикаментов как «Аспирин» наряду с «Напроксеном», «Ибупрофеном», «Вольтареном», «Нурофеном», «Диклофенаком», «Диклаком», «Мовимедом», «Метиндолом» и «Бутадионом».
• К новому поколению противовоспалительных лекарственных относят «Мовалис», а, кроме того, «Найз» с «Нимесилом» и «Целебрексом».

Существует еще одна классификация нестероидных противовоспалительных препаратов. Химический состав медикаментов нового поколения причисляет их к кислотным и некислотным средствам:

• К салицилатам относят «Дифлунизал» с «Аспирином».
• К средствам фенилуксусной кислоты относят «Диклофенак» наряду с «Индометацином», «Толметином», «Сулиндаком», «Этодолаком» и «Ацеклофенаком».
• К пиразолидинам относится список лекарств в виде «Фенилбутазона», «Оксифенбутазона» и «Азапропазона».
• Средством антраниловой кислоты считается лекарственный препарат под названием «Мефенаминат».
• К производным пропионовой кислоты относят большой список противовоспалительных лекарств, среди которых «Ибупрофен» наряду с «Кетопрофеном», «Набуметоном», «Пирпрофеном», «Беноксапрофеном», «Флурбипрофеном», «Фенбуфеном», «Фенопрофеном», «Напроксеном» и так далее.
• К препаратам изоникотиновой кислоты причисляется главным образом «Амизон». Список противовоспалительных препаратов на этом не заканчивается.
• Производным пиразолона выступает всем известный «Анальгин».
• Оксикамы являются самыми действенными нестероидными противовоспалительными средствами. В список таких медикаментов включен «Мелоксикам», наряду с «Пироксикамом», «Теноксикамом» и «Лорноксикамом». Действие этих средств на организм обычно бывает весьма продолжительным. И даже несмотря на их значительную стоимость благодаря доказанной эффективности можно рассуждать об их конкурентоспособности.
• К некислотным препаратам относят «Рофекоксиб» наряду с «Нимесулидом» и «Целекоксибом».

Какие противовоспалительные препараты при простуде лучше всего принимать, может правильно определить лишь лечащий врач. Эффективность терапии всегда зависит от множества индивидуальных факторов.

Выбор препаратов разной направленности

Проведение сравнительной характеристики нестероидных противовоспалительных препаратов дает возможность выделить лучшие из них по силе воздействия в различных ситуациях:

• Выраженного противовоспалительного эффекта удается добиться на фоне лечения «Диклофенаком», «Индометацином», «Флурбипрофеном» и «Пироксикамом».
• Высокой конкурентоспособностью в вопросах обезболивания могут похвастаться «Кеторолак», «Кетопрофен», «Индометацин» и «Диклофенак».
• Эффективность на фоне снижения температуры отмечается у таких медикаментов как «Аспирин», «Нурофен» и «Найз».

Следует иметь в виду, что торговое наименование медикаментов может существенно отличаться от международного названия. В связи с этим, приобретая лекарства, нужно обращать внимание на действующие компоненты в составе.

Противовоспалительные средства нового поколения

Медикаменты, которые относятся к последнему поколению, обладают высокой эффективностью по силе своего воздействия. Благодаря тому, что на фоне их применения те или иные осложнения сведены к минимуму, эти медикаменты вдобавок отличаются большой конкурентоспособностью.

Но важно учитывать, что даже наиболее безобидный препарат способен нести опасность для здоровья, поэтому нельзя начинать прием средства, не ознакомившись с аннотацией, противопоказаниями и не посоветовавшись с врачом. Далее рассмотрим новейшие противовоспалительные медикаменты.

Препарат «Мовалис»

Лидером среди противовоспалительных медикаментов по праву можно назвать препарат под названием «Мовалис», который обладает продленным периодом воздействия и разрешается к длительному применению.

Это средство отличается выраженным противовоспалительным действием, что дает возможность принимать его на фоне остеоартроза, анкилозирующего спондилоартрита, ревматоидного артрита и так далее. Не лишен этот медикамент и обезболивающих, а вместе с тем жаропонижающих свойств. «Мовалис» хорошо защищает хрящевые ткани. Это средство применяют при зубных и головных болях. Определение дозирования наряду со способом приема напрямую зависит от тяжести, а, кроме того, от вида заболевания.

Применение «Нимесулида»

По обезболивающему эффекту действия этот препарат превосходит многие свои аналоги. Его эффективность достигается через двадцать минут. Его свойства применяют для снятия приступообразной боли. Это лекарство снимает воспаления, оказывая антиоксидантное действие на организм, положительно влияя параллельно и на коллагеновые волокна и хрящевую ткань.

Назначают этот препарат на фоне травматической, артритной и зубной боли, а также при ущемлении нерва. Этот медикамент очень хорошо переносится пациентами. Его прием крайне редко вызывает головокружения, головную боль, сонливость, изжогу, тошноту или крапивницу.

Лечение «Ксекофамом»

«Ксекофам» относят к группе оксикамов. Это средство имеет продленное время выведения из организма. Влияние лекарства на организм продолжается до двенадцати часов. Это средство настолько хорошо снимает боль, что его часто сравнивают с морфином. Медикамент не вызывает какого-либо привыкания и не оказывает воздействия на нервную систему. Решение о частоте употребления принимается в зависимости от индивидуальных показателей пациента.

Какие противовоспалительные нестероидные препараты для суставов выбрать?

Применение «Рофекоксиба»

Более распространенным названием этого медикамента является «Денебол». Этот препарат снимет боли, воспаление и отеки. Назначается он при хронических полиартритах, бурситах, ревматоидных артритах, различных травмах и так далее. Представленное средство помогает людям устранять болевые ощущения на фоне невралгий, остеохондроза, корешкового синдрома и при зубной боли. Правда, этот медикамент не рекомендуется для употребления тем, кто перенес инфаркт, а, кроме того, детям до двенадцати лет. Не подходит он для беременных и тех пациентов, которые имеют проблемы с сердцем или почками.

Лечение «Целекоксибом»

Этот препарат может значительно облегчать состояние больного при наличии у него остеохондроза, артроза и других заболеваний. Представленный медикамент хорошо снимает болевой синдром у человека, а, кроме того, эффективно справляется с воспалением. Побочное воздействие «Целекоксиба» на пищеварительную систему обычно минимально или отсутствует вовсе.

В настоящее время противовоспалительные медикаменты остаются незаменимыми помощниками в рамках лечения множества недугов. Но стоит не забывать, что они лишь убирают негативно воздействующие на самочувствие симптомы, а терапия того или иного заболевания должна проводиться другими препаратами и методиками.

Что важно знать при проведении лечения современными противовоспалительными лекарствами?

Все противовоспалительные препараты для лечения суставов нового поколения получили весьма широкое распространение. При остеохондрозе такие препараты назначают в форме инъекций, а в рамках перорального приема используются таблетки с капсулами. Непосредственно для ректального применения выпускаются свечи, а для наружного использования существует множество различных гелей и мазей.

Но эти медикаменты могут быть противопоказаны при наличии у пациентов повышенной индивидуальной непереносимости тех или иных компонентов лекарств. В особенности больным, которые находятся в пожилом возрасте, следует соблюдать предельную осторожность, принимая такие медикаменты. А на фоне лечения этим пациентам требуется контроль лечащего врача, который будет следить за состоянием их почек и печени.

Не рекомендуется применять противовоспалительные препараты для лечения пациентов, работа которых требует повышенного внимания, точности, быстрой реакции и координации движений, так как воздействие таких лекарств может вызвать сонливость наряду со слабостью и головными болями.

Нужно иметь в виду, что используя только противовоспалительные средства при терапии остеохондроза, а, кроме того, артрита и прочих подобных заболеваний, добиться абсолютного излечения попросту невозможно, так как подобные лекарства предназначаются всего лишь для избавления от болевых ощущений и снятия воспаления. Для эффективного лечения той или иной болезни требуются другие лекарственные препараты и различные методики терапии.

Важно не забывать, что длительное использование противовоспалительных препаратов для лечения различных недугов может приводить к возникновению нежелательных побочных эффектов, в связи с этим без назначения и регулярного контроля лечащего врача терапия этими средствами недопустима.

Артериальное давление при разных видах артритов

Согласно статистическим данным, лица с ревматоидным, подагрическим и некоторыми другими видами артритов в гораздо большей степени подвержены развитию артериальной гипертензии, чем здоровые люди. Повышенное давление, в свою очередь, существенно повышает риск инфарктов, инсультов и других серьезных заболеваний. Поэтому профилактика и лечение гипертонической болезни у больных с артритами на сегодняшний день столь актуальна.

Лицам, страдающим хроническим воспалением суставов, нужно регулярно контролировать свое артериальное давления, следя за тем, чтобы оно не превышало допустимую норму (140/90 мм.рт.ст.). Для этого необходимо не только выполнять рекомендации врача и принимать все назначенные лекарства, но и вести здоровый образ жизни при артритах. Сбалансированная диета, правильный режим и адекватная двигательная активность помогут избежать развития артериальной гипертензии, замедлить прогрессирование артрита и существенно облегчить самочувствие человека.

Повышенное давление

В последнее время проводилось немало исследований, в которых изучалось влияние хронического воспаления суставов на артериальное давление. На сегодняшний день установлено, что артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом встречается гораздо чаще, чем в общей популяции. Причем вероятность чрезмерного повышения давления напрямую зависит от активности патологического процесса в суставах. Следовательно, чем более тяжелая форма артрита у человека – тем выше вероятность развития у него артериальной гипертензии.

Наличие одновременно гипертонической болезни и деформирующего остеоартроза (остеоартрита) у людей преклонного возраста заметно ускоряет прогрессирование обоих заболеваний. Подобное сочетание очень часто приводит к нарушению кальциевого обмена и развитию остеопороза. Поэтому людям с гипертонией и остеоартритом показана заместительная терапия (препараты кальция).

Как известно, для лечения большинства артритов используются нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. При системном применении эти препараты несколько повышают артериальное давление. Длительное лечение указанными средствами может привести к развитию артериальной гипертензии.

Механизм действия ангиотензина-2.

Помимо этого, повышению давления у больных артритами способствуют регулярные боли и хроническое воспаление. Последнее приводит к нарушению нормального функционирования эндотелия сосудов, что способствует развитию атеросклероза. Поврежденный эндотелий имеет свойство синтезировать избыточное количество ангиотензина-2 – вещества, повышающего давление.

Ревматоидный артрит

Как правило, артериальная гипертензия развивается при длительном течении ревматоидного полиартрита. Хроническое воспаление и регулярный прием НПВС (Диклофекак, Ибупрофен, Индометацин) способствуют развитию этой патологии. Метотрексат (препарат, который широко используется в лечении ревматоидного артрита) снижает риск сердечно-сосудистой патологии.

Остеоартрит

Этим заболеванием страдают преимущественно люди пожилого возраста. У них чаще всего поражаются тазобедренные, коленные, локтевые и другие крупные суставы. Это, в свою очередь, приводит к ограничению двигательной активности. Человеку тяжело ходить, работать, выполнять привычные действия. Малоактивный образ жизни способствует развитию ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Поэтому люди с остеоартритом намного чаще страдают от сердечно-сосудистой патологии.

Ревматический артрит

Ревматизм – это системное воспалительное заболевание, при котором очень часто развивается ревматический кардит.

При остром ревматическом полиартрите давление может повышаться из-за сильной интоксикации. Однако более опасным для человека является воспалительное поражение сердечной мышцы. Это может привести к сердечной недостаточности, приобретенным порокам сердца и другим тяжелым осложнениям.

При подагре

Главной причиной гипертонии при этом заболевании является стойкая гиперурикемия – повышение уровня солей мочевой кислоты в крови. Согласно данным научных исследований, данный фактор приводит к повышению артериального давления почти у половины людей, страдающих этим заболеванием.

Причины гипертонии при подагре:

• повышение активности симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой систем;
• гипертрофия сосудистой стенки и повышение сопротивления периферических сосудов;
• поражение почек (уратная нефропатия);
• инсулинорезистентность и повышение реабсорбции (обратного захвата) натрия, удерживающего жидкость в организме.

Профилактика гипертонии

Основным мероприятием в профилактике артериальной гипертензии является разумный прием лекарственных средств. Проводить лечение нужно под строгим контролем врача, а принимать любые фармпрепараты следует лишь с его разрешения. Среди нестероидных противовоспалительных средств предпочтение необходимо отдавать селективным ингибиторам ЦОГ-2 – они более безопасны и намного реже вызывают какие-то побочные эффекты. К этим препаратам относится Мелоксикам, Целекоксиб, Ксефокам.

Нужно запомнить, что своевременное лечение артрита может заметно снизить риск развития гипертонической болезни. Поэтому столь важны такие мероприятия, как соблюдение диеты при подагре, избежание переохлаждений при ревматоидном артрите и сильных физических нагрузок при остеоартрите.

Для коррекции давления больным с артериальной гипертензией и артритом следует принимать препараты из группы антагонистов кальция или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. К первым относится Амлодипин, Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин. Наиболее известные ингибиторы АПФ – Эналаприл, Каптоприл, Лизиноприл. Начинать лечение перечисленными препаратами можно только после консультации со специалистом.

Для профилактики остеопороза людям с деформирующим остеоартритом нужно обеспечить поступление достаточного количества кальция в организм. Принимая препараты кальция, следует учесть риск развития мочекаменной болезни. Естественно, патология почек только усугубит течение гипертонической болезни и существенно ухудшит состояние человека. Поэтому предпочтение следует отдавать препаратам на основе цитрата или гидроксиаппатита кальция (Кальций D3 цитрат, Кальцимакс, Гидроксиаппатит кальция).

Кальций в организме необходим для поддержания структуры костей, нормальной работы нервной и сердечно-сосудистой систем.

Что касается диуретиков – при подагре принимать их категорически запрещено, поскольку эти препараты дополнительно повышают уровень мочевой кислоты в крови. Во всех остальных случаях их можно пить лишь с разрешения врача.

Замена пораженного остеоартритом сустава (тазобедренного, коленного) существенно снижает риск развития инфарктов и другой сердечно-сосудистой патологии. Это можно объяснить снижением потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах, уменьшением болевого стресса и заметным повышением двигательной активности. Хирургическое вмешательство позволяет многим людям вернуться к нормальному образу жизни.

Нестероидные противовоспалительные препараты и артериальная гипертензия: актуальность проблемы и тактика ведения пациентов

Лечение хронической боли с применением НПВП при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника снижает частоту кардиологических осложнений. Однако таким пациентам требуется наблюдение с учетом потенциальных рисков со стороны сердечно-сосу

Treatment of chronic pain with the application of NAPP in chronic inflammatory diseases of joints and spine reduces frequency of cardiologic complications. However, such patients need observation taking into account potential risks from cardiovascular system and gastrointestinal tract.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются патогенетическим средством лечения острой и хронической боли, связанной с тканевым повреждением и воспалением. Оборотной стороной лечебного потенциала НПВП является повышение риска побочных эффектов — гастроэнтерологических и сердечно-сосудистых. Проблема безопасного применения НПВП особенно актуальна для лиц пожилого возраста с заболеваниями суставов, которые часто страдают сопутствующими заболеваниями, имеют дополнительные желудочно-кишечные (ЖК) и сердечно-сосудистые (СС) факторы риска и вынуждены принимать большое число лекарственных средств, увеличивающих риск побочных эффектов НПВП. Две авторитетные международные организации (Европейская антиревматическая лига, European League Against Rheumatism (EULAR) и Американская коллегия ревматологов, American College of Rheumatology (ACR)) в своих рекомендациях по лечению и ведению пациентов с заболеваниями суставов рекомендуют оценивать ЖК- и СС-факторы риска у каждого больного перед назначением конкретного НПВП. С целью изучения и стратификации факторов риска у пациентов с заболеваниями суставов было проведено многоцентровое наблюдательное исследование среди больных остеоартритами, кому была показана терапия НПВП (LOGICA study, 2010) [2]. В исследование было включено 3293 пациента в возрасте старше 60 лет с заболеваниями периферических суставов, позвоночника и сопутствующими ЖК- и СС-заболеваниями. Градации факторов риска и их частота у данной популяции пациентов представлены в таблице.

Результаты исследования показали высокую частоту встречаемости ЖК- (86,6%) и СС-рисков (71,7%) и сочетания этих факторов (15,5%) у пациентов с заболеваниями суставов. Следует отметить, что высокий ЖК- и СС-риск установлен более чем у половины пациентов с остеоартрозом. На основании результатов данного исследования и международных рекомендаций была сформулирована основная стратегия профилактики НПВП-ассоциированных осложнений, которая предусматривает тщательную оценку факторов риска и назначение более безопасного для данной клинической ситуации препарата. При этом суждение о достоинствах конкретных представителей группы НПВП должно базироваться на четко доказанных положениях по сравнительной эффективности и безопасности. Основным источником достоверной информации являются результаты рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований, в которых ретроспективно оценивается сравнительный риск развития тех или иных побочных эффектов.

Безусловно, принципиальное значение в оценке безопасности НПВП придается риску развития опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и ишемического инсульта), однако наиболее часто встречающимся состоянием на фоне применения НПВП является дестабилизация артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

Оценить реальную частоту развития данной патологии достаточно сложно, поскольку хронические заболевания опорно-двигательной системы, при которых требуется назначение НПВП пациенту, и АГ являются наиболее распространенной, часто сочетающейся патологией, особенно у лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований, в США примерно 12–20 млн человек одновременно принимают НПВП и антигипертензивные препараты, а в целом НПВП назначаются более чем трети больным, страдающих АГ [3, 4]. Европейские исследователи также обращают внимание на высокую частоту АГ у пациентов с заболеваниями суставов (A. Whelton, 2001, Blake, 1994 и др.), отмечая, что заболевания суставов и АГ, повышающая риск развития острых сердечно-сосудистых осложнений, — наиболее часто встречающиеся хронические состояния среди пожилых пациентов, порядка 36% пациентов с АГ страдают и заболеваниями суставов, около 50% пациентов с заболеваниями суставов имеют сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (перенесенный инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца (ИБС), периферические отеки).

По фармакологическим свойствам НПВП разделяют на две группы. К первой группе относятся неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (нс-НПВП), которые, помимо фермента ЦОГ-2, в обычной дозе блокируют также и фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), работа которого необходима для многих витальных функций. Ко второй группе относятся селективные ЦОГ-2 ингибиторы (с-НПВП), которые в терапевтической дозе в гораздо меньшей степени влияют на ЦОГ-1. ЦОГ-1/ЦОГ-2 зависимый синтез простагландинов (ПГ) играет важную роль в физиологическом регулировании сосудистого тонуса и функции почек. ПГ взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой, модулируя вазоконстрикторный и антинатрий­уретический эффект ангиотензина II. Обсуждается несколько взаимосвязанных механизмов, определяющих прогипертензивный эффект НПВП: снижение натрийуреза за счет подавления фильтрации и усиления проксимальной канальцевой реабсорбции натрия; увеличение внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза ПГ с вазодилататорной активностью (ПГЕ2 и ПГI2) и/или за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию циркулирующих вазоконстрикторных субстанций; снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, увеличение секреции эндотелина-1; токсическое действие НПВП на почки (лекарственная нефропатия). Принципиально важно, что почечная регуляция артериального давления во многом определяется активностью ЦОГ-2, выполняющего в данной ситуации функцию «структурного» фермента. Поэтому с-НПВП, также как нс-НПВП, способны оказывать прогипертензивное действие.

Факторы риска развития и дестабилизации АГ на фоне приема НПВП в настоящее время определены недостаточно четко. Тем не менее, ориентируясь на данные популяционных и проспективных исследований, следует считать риск наибольшим для лиц пожилого возраста, страдающих АГ (особенно при недостаточно эффективном контроле АД) и заболеваниями почек. Повышение АД чаще отмечается на фоне длительного приема высоких доз НПВП, из которых наиболее опасен индометацин [1].

В 2004 г. D. Solomon и соавт. провели масштабное исследование, в котором приняли участие более 17 тыс. пациентов старше 65 лет, не имевших АГ на момент включения в исследование [5]. В данном исследовании пациенты были распределены на три группы терапии, получавшие рофекоксиб, целекоксиб и различные нс-НПВП. Лечение и наблюдение пациентов продолжалось в течение года. В группе пациентов, получавших терапию рофекоксибом, количество пациентов, у которых в течение года были отмечены эпизоды повышения АД и развитие клинически значимой систолической АГ, составило 27%, что оказалось статистически достоверно выше, чем в группе пациентов, принимавших целекоксиб (23%) или другие нс-НПВП. Частота развития АГ у пациентов, не принимавших НПВП, составила 22%.

До некоторого времени оставалось неясным, почему препараты одного подкласса — рофекоксиб и целекоксиб — оказывают различное влияние на возникновение АГ. Данный эффект можно объяснить различиями в молекулярной структуре двух препаратов. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о влиянии целекоксиба на эндотелиальную функцию сосудов и развитие оксидантного стресса, в нашем обзоре мы еще вернемся к обсуждению этого факта.

В другом (предрегистрационном) исследовании Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study (CLASS) была проведена оценка безопасности терапии целекоксибом и другими нс-НПВП [6]. Большая часть из 8000 включенных в исследование пациентов имела повышенный риск кардиоваскулярных осложнений, средний возраст больных составил 60 лет (более 30% были старше 65 лет), 15% пациентов курили и 20% принимали низкие дозы Аспирина в связи с наличием ИБС или других патологических состояний, сопровождающихся повышением вероятности сосудистых тромбозов. Несмотря на это, на фоне полугодовой терапии высокими дозами НПВП (целекоксиб 800 мг/сут) и препаратов сравнения (диклофенак 150 мг, ибупрофен 3200 мг) частота развития АГ у этих пациентов была достаточно низкой. Риск развития АГ в этом исследовании был практически одинаковым для целекоксиба (2,7%) и диклофенака (2,6%), но выше в группе пациентов, получающих ибупрофен (4,2%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении формирования периферических отеков у пациентов, частота развития отеков в группах, получавших терапию целекоксибом и диклофенаком, была одинаковой и составила 4,1%, что оказалось ниже, чем в группе терапии ибупрофеном (6,2%) (рис. 1).

Важные результаты дало исследование Celecoxib Rofecoxib Efficacy and Safety in Comorbidities Evaluation Trial (CRESCENT), в котором оценивали влияние целекоксиба на АД у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском [7]. В исследование были включены пациенты с остеоартрозом и сахарным диабетом 2?го типа, страдающие АГ. В течение 6 недель пациенты принимали целекоксиб в дозе 200 мг/сут, рофекоксиб 25 мг/сут или напроксен 1000 мг/сут. Дестабилизация АГ (среднее повышение систолического АД выше 135 мм рт. ст.) была отмечена у всех пациентов, принимавших НПВП, однако ее частота оказалась меньше на фоне приема целекоксиба (16%), в то время как на фоне приема напроксена она составила 19%, и почти в 2 раза меньше, чем на фоне применения рофекоксиба (30%). Таким образом, целекоксиб влиял на АД даже в меньшей степени, чем общепризнанный стандарт кардиоваскулярной безопасности напроксен (рис. 2).

Очевидно, что вопросы СС-безопас­ности выходят на первый план при изучении любого коксиба. Не стал исключением и эторикоксиб. Главной проверкой кардиоваскулярной безопасности эторикоксиба стало исследование Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) [8], в которое вошли пациенты, большинство из которых имели отягощенный СС-анамнез. Средний возраст больных составлял 63 года, около 41% в каждой группе составляли лица старше 65 лет, по 38% больных в группах имели два и более стандартных фактора риска СС-осложнений. В обеих группах у 47% больных диагностирована АГ. Терапия эторикоксибом не повышала частоту тромботических осложнений, однако на фоне приема препарата в дозе 90 мг в сутки отмечалось отчетливое повышение АД. Для эторикоксиба и диклофенака среднее повышение систолического/диастолического АД составило 3,4–3,6/1,0–1,5 и 0,9–1,9/0,0–0,5 мм рт. ст. соответственно. Из-за развития или дестабилизации АГ лечение было прекращено у 2,2–2,5% пациентов, получавших эторикоксиб, и у 0,7–1,6% пациентов, получавших диклофенак.

В исследовании MEDAL применение эторикоксиба сопровождалось значительно более выраженным повышением АД по сравнению с использованием диклофенака, но у больных остероартритом и ревматоидным артритом, получавших эторикоксиб и диклофенак, такое повышение АД не было связано с увеличением частоты СС-событий; эти данные указывают на то, что развитию побочных эффектов коксибов и нс-НПВС со стороны сердечно-сосудистой системы способствуют и другие механизмы, а не только повышение АД. Согласно так называемой «гипотезе ЦОГ-2», влияние ингибиторов ЦОГ-2 на сердечно-сосудистую систему обусловлено более высокой селективностью в отношении ЦОГ-2, приводящей к нарушению равновесия между простациклином и тромбоксаном. Однако сосудистая смерть определяется не только простаноидами, но и другими разнообразными эндотелиальными факторами, например, оксидом азота.

В этой связи интересно отметить, что при рассмотрении потенциальных различий разных ингибиторов ЦОГ-2 необходимо учитывать их различия в отношении эндотелиальной функции. Так, ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб повышает биодоступность оксида азота, улучшает эндотелий-зависимую вазодилатацию и уменьшает воспаление сосудов и окислительный стресс у пациентов с ИБС, АГ и ревматоидным артритом [9, 10]. Эти данные были получены в экспериментальных исследованиях, проведенных двумя группами авторов (R. Chenevard et al., M. Hermann et al. (2003)). В исследованиях было изучено влияние двух коксибов — рофекоксиба, целекоксиба и нс-НПВП диклофенака на состояние эндотелиальной дисфункции в условиях индуцированной гипертензии. Так, целекоксиб (но не рофекоксиб) показал свое положительное влияние на сосудистую функцию, улучшая функцию эндотелия, снижая оксидантный стресс и продукцию воспалительных цитокинов, препятствуя развитию хронического сосудистого воспаления у пациентов с ИБС и АГ. Полученные результаты исследований ставят под сомнение утверждение о класс-специфичных CC-осложнениях НПВП, включая коксибы.

Основным методом профилактики дестабилизации АГ считается адекватный контроль АД у больных, принимающих НПВП, и своевременное назначение или коррекция антигипертензивной терапии. Однако результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что нс-НПВП (индометацин, пироксикам и напроксен в средних терапевтических дозах и ибупрофен в высокой дозе) обладают способностью снижать эффективность некоторых антигипертензивных препаратов, эффективность которых связана с влиянием на функцию почек (диуретики), сердечный выброс (бета-адреноблокаторы (БАБ)), и особенно ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (рис. 3). Так, в сравнительном исследовании J. Polonia было показано, что на фоне приема индометацина эффективность эналаприла в среднем снижается на 45%, в то время как нифедипин с замедленным высвобождением продолжал успешно контролировать АГ [11]. Аналогичные данные были получены A. G. Johnston и соавт., которые сравнивали эффективность контроля АД на фоне приема эналаприла и амлодипина у больных с АГ, получавших индометацин по 100 мг/сут. Если эффект амлодипина оставался фактически неизменным, то лечебное действие представителя ИАПФ достоверно снижалось: подъем систолического АД составил в среднем 10,1 мм рт. ст., а диастолического — 4,9 мм рт. ст. [12].

В 2007 г. в РФ было инициировано исследование, целью которого явилась оценка влияния целекоксиба и диклофенака на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами АПФ (хинаприлом) и антагонистом кальция (амлодипином) у пациентов с артериальной гипертензией (исследование ДОЦЕНТ, 2007). Результаты исследования и динамика АД при одновременном приеме различных комбинаций антигипертензивных препаратов и НПВП представлены на рис. 4.

Препаратами выбора для лечения АГ у больных, нуждающихся в длительной терапии НПВП, следует считать блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) (в частности, амлодипин). Выбирая НПВП для больных с АГ, следует отдавать предпочтение препаратам, в наименьшей степени влияющим на АД, таким как напроксен и целекоксиб, в существенно меньшей степени влияющим и на антигипертензивное действие антагонистов кальция.

Имеющаяся информация и материалы исследований позволяют предположить, что лишь очень немногие классы лекарственных препаратов в действительности характеризуются структурой, фармакологией, механизмом действия, эффективностью и безопасностью, едиными для всего класса. По этой причине каждый лекарственный препарат внутри класса следует оценивать отдельно. Для того, чтобы установать взаимосвязь между терапией НПВП и сердечно-сосудистыми осложнениями, необходимы результаты проспективных рандомизированных исследований, обладающих достаточной статистической мощностью.

Что касается тактики ведения пациентов с СС-рисками, принимающими НПВП, следует отметить, что в последнее время оценка опасности развития кардиоваскулярных осложнений при использовании НПВП стала областью тщательного контроля и многие пациенты не получают эффективной терапии боли из-за настороженности врачей в отношении развития осложнений. Такой подход неэтичен и нецелесообразен по отношению к пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку все больше специалистов признают боль важным фактором СС-риска. В действительности, нелеченная боль увеличивает частоту сердечных сокращений, повышает АД и усиливает нейрогуморальную активацию. Эти явления в сочетании с вынужденной иммобилизацией у пациентов с заболеваниями суставов еще больше повышают СС-риск, который в результате потенциально превосходит предполагаемый риск, связанный с приемом обезболивающих лекарственных препаратов. Складывающаяся ситуация обусловлена отсутствием рациональных рекомендаций и принципов ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Подходы к снижению кардиоваскулярных лекарственных осложнений обычно ограничиваются рекомендациями с осторожностью использовать те или иные препараты (в частности, НПВП) или не использовать их при наличии СС-факторов риска. Однако применение безопасных анальгетических препаратов и своевременная коррекция терапии коморбидных заболеваний сердца и сосудов позволяют существенно снизить риск развития опасных нежелательных эффектов [1].

Перед назначением терапии НПВП необходимо выяснить у пациента, страдает ли он хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом следует учитывать, что существенная часть людей, имеющих АГ (особенно относительно молодого возраста), не знают об этом и никогда не обследовались. По данным И. Е. Чазовой, более 40% жителей России имеют повышенное АД, но при этом 37,1% женщин и 58,0% мужчин не догадываются о наличии у них патологии сердечно-сосудистой системы [17]. По этой причине проведение минимального обследования (контроль АД, проведение электрокардио­графии), опрос пациентов на наличие жалоб на боли в сердце, отеки, одышку, ощущение перебоев в работе сердца, несомненно, должны являться обязательными компонентами оценки состояния больного перед назначением обезболивающих препаратов.

Алгоритм дифференцированного подхода к выбору НПВП в зависимости от фонового СС-риска представлен в отечественных клинических рекомендациях «Применение нестероидных противовоспалительных препаратов» [1] (рис. 5).

Из числа НПВП препаратом выбора для лечения боли при наличии кардиоваскулярных факторов риска является целекоксиб. Это подтверждают исследования P. McGettigan и D. Henry (2006), представляющие собой мета­анализ 23 исследований, выполненных в период с 1985–2006 гг. и включивших более 450 000 пациентов, принимающих НПВП (рис. 6).

Относительный риск развития опасных кардиоваскулярных осложнений практически не был повышен при использовании напроксена — 0,9 (0,87–1,07), целекоксиба — 1,06 (0,91–1,23), пироксикама — 1,16 (0,7–1,59) и ибупрофена — 1,09 (0,97–1,18), но существенно возрастал на фоне приема мелоксикама — 1,24 (1,0–1,55), индометацина — 1,3 (1,07–1,6) и диклофенака — 1,4 (1,16–1,7). При этом надо помнить, что целекоксиб существенно превосходит по ЖК-переносимости ибупрофен, напроксен и пироксикам [13].

При наличии у пациентов высокого риска кардиоваскулярных осложнений, НПВП следует применять в комбинации с препаратами, снижающими риск развития сосудистых тромбозов. Наиболее часто с этой целью используют Аспирин в низких дозах. Важно отметить, что некоторые НПВП, в частности ибупрофен, способны блокировать антиагрегантное действие низких доз Аспирина [14]. Этот феномен был подтвержден в ходе популяционного исследования, проведенного G. Singh. В данной работе был проведен анализ влияния различных НПВП на риск развития инфаркта миокарда у пациентов, принимающих низкие дозы Аспирина. Так, если у пациентов, получавших целекоксиб, риск этого осложнения снижался (отношение рисков (ОР) 1,12 без и 0,88 при приеме Аспирина), то среди принимавших ибупрофен ситуация оказалось иной: ОР 1,08 без и 1,2 при приеме Аспирина [15].

При АГ, ассоциированной с приемом НПВП, в качестве монотерапии предпочтительно использовать блокаторы кальциевых каналов, поскольку есть четкие доказательства того, что НПВП не снижают их антигипертензивного эффекта. Препаратами выбора для лечения АГ у больных, нуждающихся в длительной терапии НПВП, следует считать блокаторы кальциевых каналов (в частности, амлодипин). Чрезвычайно важное значение для снижения риска развития сосудистых катастроф имеет рациональный выбор НПВП у пациентов, страдающих АГ, особенно в тех случаях, когда повышение АД выявлено при обследовании, проводимом с целью диагностики причины появления боли, и антигипертензивная терапия была назначена впервые. Имеется ряд крупных исследований, показавших отсутствие или минимальный риск дестабилизации контролируемой АГ при использовании таких НПВП, как целекоксиб и напроксен [16]. Так, среди НПВП у больных с АГ следует отдавать предпочтение препаратам, в наименьшей степени влияющим на АД, таким как напроксен и целекоксиб.

Важнейшим фактором, влияющим на снижение частоты кардиологических осложнений, является эффективное и патогенетическое лечение хронической боли, что особенно важно при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника. Это положение было подтверждено данными S. Bernatsky и соавт. (2005 г.), которые показали положительное влияние активной терапии противовоспалительными препаратами на развитие сердечной недостаточности у больных ревматоидным артритом. Так, не следует избегать эффективной (фармакологической) обезболивающей терапии нуждающимся в ней пациентам, однако таким пациентам рекомендуется пристальное наблюдение, с учетом потенциальных рисков со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Литература

1. Каратеев А. Е., Яхно Н. Н., Лазебник Л. Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2010.
2. Lanas A., Tornero J., Zamorano J. L. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study // Ann Rheum Dis. 2010, Aug; 69 (8): 1453–1458.
3. White W., Kent J., Taylor A. et al. Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive patients on ACE inhibitors // Hypertension. 2002, 39 (4): 929–934.
4. Sowers J., White W., Pitt B. et al. The Effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory therapy on 24?hour blood pressure in patients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus // Arch Intern Med. 2005, Jan 24; 165 (2): 161–168.
5. Solomon D. H., Schneeweiss S., Glynn R. J. et al. Relationship between Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Acute Myocardial Infarction in Older Adults // Circulation. 2004; 109: 2068–2073.
6. Silverstein F. E., Faich G., Goldstein J. L. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study // JAMA. 2000, Sep 13; 284 (10): 1247–1255.
7. Sowers J. R., White W. B., Pitt B. et al. Celecoxib Rofecoxib Efficacy and Safety in Comorbidities Evaluation Trial (CRESCENT) Investigators. The Effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory therapy on 24?hour blood pressure in patients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus // Arch Intern Med. 2005, Jan 24; 165 (2): 161–168.
8. Cannon C. P., Curtis S. P., FitzGerald G. A. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison // Lancet. 2006, Nov 18; 368 (9549): 1771–1781.
9. Circulation. 2003, 107, 405–409.
10. Circulation. 2003, 108, 2308–2311.
11. J. Polonia J. E. Pope Arch. Intern. Med., 1993: 153, 477–484.
12. Johnston A. G. et al. // Ann. Intern. Med., 1994: 121, 289–300.
13. McGettigan et al. // JAMA. 2006; Vol. 296, 13, 1633–1644.
14. Catella-Lawson et al. // NEJM. 2001, 345, 1809–1817.
15. Singh G. et al. // Ann. Rheum. Dis. 2006. V. 65. Suppl. II. P. 61.
16. White W. B., Kent J., Taylor A. et al. Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive patients on ACE inhibitors // Hypertension. 2002; 39: 929–934.
17. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. 2006; (4): 45–50.

А. В. Родионов, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Источники: http://fb.ru/article/36407/nesteroidnyie-protivovospalitelnyie-preparatyi—panatseya-ili-medlennyiy-ubiytsa, http://nogi.guru/zabolevaniya/artrit/davlenie.html, http://www.lvrach.ru/2013/02/15435619/