Какие противозачаточные не влияют на тромбоз

Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин

Автор: Демехова М.Ю. (НУЗ ООО «Медальп», Санкт-Петербург)

Применение гормональных препаратов с целью контрацепции, заместительной гормональной терапии и коррекции симптомов менопаузы широко распространено во всем мире. Однако применение гормональных препаратов связано с повышением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Цель данной работы: составление алгоритма выбора гормональной терапии с точки зрения врача-флеболога с учетом факторов риска развития ВТЭО. Автором проведен анализ литературы баз данных Medline (PubMed) и Cochrane. Выявлено, что гормональная терапия комбинированными оральными контрацептивами в общей популяции повышает риск венозного тромбоза более чем в 2 раза. Однако отмечено снижение риска по мере продолжительности использования и снижения дозы эстрогена. При той же дозе эстрогена и одинаковой продолжительности применения оральные контрацептивы с дезогестрелом, гестоденом или дроспиреноном связаны со значительно более высоким риском венозного тромбоза, чем оральные контрацептивы с левоноргестрелом. Препараты, содержащие только прогестагены, и высвобождающие гормон внутриматочные средства (внутриматочные спирали) не были ассоциированы с повышением риска развития ВТЭО.

Ключевые слова: гормональная терапия, комбинированные оральные контрацептивы, методы контрацепции, заместительная гормональная терапия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, флеботоники, Эскузан.

Для цитирования: Демехова М.Ю. Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №12. С. 884-888

Hormonal contraception and venous thromboembolic complications in women Demekhova M.Yu. «Medalp» LLC, St. Petersburg Hormonal drugs used for contraception, hormone replacement therapy and correction of the symptoms of menopause are widely used throughout the world. However, the use of hormonal drugs is associated with an increased risk of venous thromboembolic complications (VTEC), such as deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The purpose of this work is the compilation of an algorithm for choosing hormone therapy from the point of view of a phlebologist, taking into account the risk factors for the development of VTEC. The author analyzes the literature from Medline (PubMed) and Cochrane databases. It has been revealed that hormonal therapy with combined oral contraceptives increases the risk of venous thrombosis in the general population by more than 2 times. However, there was a decrease in risk as the duration of use and the estrogen dose were reduced. With the same dose of estrogen and the same duration of use, oral contraceptives with desogestrel, gestodene or drospirenone are associated with a significantly higher risk of venous thrombosis than oral contraceptives with levonorgestrel. Preparations containing only progestogens and hormone releasing intrauterine devices (coils) were not associated with an increased risk of developing VTEC.

Key words: hormonal therapy, combined oral contraceptives, methods of contraception, hormone replacement therapy, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, phlebotonics, Escuzan.

For citation: Demekhova M.Yu. Hormonal contraception and venous thromboembolic complications in women // RMJ. 2017. № 12. P. 884–888.

Статья посвящена гормональной контрацепции и венозным тромбоэмболическим осложнениям у женщин

2819 0

Применение гормональных препаратов широко распространено в гинекологической практике с целью контрацепции, заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, для лечения гиперплазии эндометрия, акне, гирсутизма и синдрома поликистозных яичников.
По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1] различают следующие группы гормональных препаратов:
1) комбинированные пероральные контрацептивы и мини-пили;
2) гормональный пластырь;
3) влагалищное кольцо;
4) медроксипрогестерона ацетат;
5) комбинированные инъекционные контрацептивы;
6) внутриматочные контрацептивы (ВМК) – внутриматочная спираль (ВМС): медьсодержащие (Cu-ВМС), ВМС с левоноргестрелом (Lng-ВМС);
7) имплантаты с норгестрелом;
8) таблетки для экстренной контрацепции.
В настоящее время существует несколько поколений гормональных препаратов, отличающихся составом и профилем безопасности:
• I поколение – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с 50 мг этинилэстрадиола. В настоящее время препараты этой группы в России не зарегистрированы;
• II поколение – содержат более низкие дозы эстрадиола (20, 30, 35 мг), прогестин норэтиндрон и его производные, включая левоноргестрел;
• III поколение – содержат прогестины – дезогестрел и гестоден, были заявлены как менее андрогенные, чем прогестины II поколения [2]. Норгестимат – технически прогестин III поколения, но его биоактивность опосредуется главным образом через левоноргестрел, что отличает его от других прогестинов III поколения;
• IV поколение – включают, среди прочего, прогестин дроспиренон, полученный из спиронолактона и обладающий антиандрогенной активностью.
Прием гормональных препаратов сопряжен с риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) – тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которые могут быть фатальными (1–2% случаев ВТЭО). Первый КОК был применен в 1960 г. (Enovid®) [3]. Вскоре после этого стали появляться сообщения о первых случаях венозного тромбоза, связанных с применением орального контрацептива. Использование эстрогенов в оральных контрацептивах и гормонозаместительной терапии приводит ко многим изменениям в коагуляционной системе. Наиболее важными эффектами являются повышенный уровень факторов свертывания крови VII, IX, X, XII и XIII, а также снижение уровня антикоагулянтных факторов белка S и антитромбина. Вместе эти изменения приводят к смещению «гемостатического равновесия» в сторону протромботического состояния [2, 4]. Эти изменения в большей степени влияют на женщин, которые уже подвержены повышенному риску ВТЭО, например, из-за наследственной тромбофилии (дефицит антитромбина, дефицит протеина С и S, полиморфизм гена V фактора Лейдена (FVL), полиморфизм G20210A гена II фактора, протромбина (FII)). В 1994 г. впервые сообщалось о повышенном риске ВТЭО у пользователей КОК, являющихся носителями мутаций FV Leiden [5].
Многочисленные исследования, проводимые до 1990 г., подтверждали повышение риска развития венозного тромбоза в 3 раза в сравнении с общей популяцией [2]. Авторы первых работ, посвященных влиянию КОК на развитие ВТЭО, указывали на высокую дозу эстрогена как фактор высокого риска, поэтому в 1970-х годах доза эстрогена постепенно снижалась. Более низкая доза этинилэстрадиола в контрацептивах действительно была связана с уменьшением риска венозного тромбоза [6, 7]. Дальнейшие исследования показали, что влияние прогестагена, входящего в состав КОК, также имеет отношение к повышению рисков ВТЭО [2]. В 1970–1980-х годах появились II и III поколения прогестагенов. Было показано, что у пользователей КОК III поколения риск тромбоза вен выше, чем при использовании КОК II поколения [8, 9].

Цель: составление алгоритма выбора гормональной терапии с точки зрения врача-флеболога с учетом факторов риска развития ВТЭО.

Материал и методы

Результаты

Обсуждение

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

Статьи на эту же тему

Статья посвящена проблеме профилактики остеопороза у женщин

Освещены вопросы современной прегравидарной подготовки

Особенности выбора противозачаточных таблеток при варикозе

Сегодня ведется широкое обсуждение темы применения противозачаточных таблеток и безопасности их использования. Мнения врачей расходятся в вопросе о том, действительно ли целесообразен прием оральных контрацептивов для предупреждения незапланированной беременности. При этом большое число вопросов возникает касательно пациенток, у которых диагностирована сопутствующая патология, к примеру, варикоз ног или иной локализации.

Имеется информация, что противозачаточные таблетки при варикозе отрицательно влияют на течение болезни и могут спровоцировать развитие различных осложнений. Действительно ли это так? Давайте попробуем разобраться.

Особенности варикоза

Данное заболевание очень распространено. Согласно результатам исследования, болезнь встречается у 1/5 населения мужского пола в мире, у 2/5 населения женского пола. Однако в РФ порядка 70 процентов женщин страдают от варикоза.

Заболевание встречается чаще у представительниц прекрасной половины по причине их генетической предрасположенности: в женском организме гормональные изменения происходят при климаксе, во время полового созревания, родов, беременности, а также в результате заболеваний воспалительного характера, протекающих в органах малого таза. Отдельно стоит остановиться еще на одной причине вероятного развития болезни — ношении высоких каблуков.

СПРАВКА! Непосредственно варикозное расширение вен не противопоказание для использования противозачаточных препаратов. Однако присутствие в анамнезе тромбоза или тромбофлебита глубоких вен ног — это серьезное противопоказание к их употреблению.

Прием определенных оральных контрацептивов при наличии варикозного расширения вен может отрицательно повлиять на стенки сосудов, спровоцировать сгущение крови, что в результате вызовет образование тромбов в русле сосуда. Данный процесс особенно усугубляется, если пациентка курит: никотин приводит к увеличению артериального давления и спазму сосудов, что травмирует микроциркуляторное русло.

Именно по этой причине при наличии варикоза следует с особенной тщательностью подходить к выбору противозачаточных таблеток. Если пациентка страдает этим заболеванием, то подобрать ей гормональные контрацептивы можно лишь после того, как она проконсультируется у врача-флеболога. Он предварительно отравит женщину на дополнительное обследование, по результатам которого сможет дать рекомендации.

Виды противозачаточных средств

Оральные контрацептивы различаются между собой по объему содержащихся в них гормонов. На сегодняшний день существуют мало- и высокодозированные противозачаточные таблетки.

К последней группе средств можно отнести:

При использовании этих таблеток для предохранения у пациентки возникает повышенная вероятность развития варикозного расширения сосудов.

К группе низкодозированных препаратов можно отнести следующие:

Если сравнивать низкодозированные препараты с микродозированными, то первые содержат больше веществ, блокирующих наступление овуляции. Однако микродозированные варианты оральных контрацептивов могут спровоцировать возникновение мажущих межменструальных кровотечений. Низкодозированные же препараты могут помочь ликвидировать этот неприятный эффект.

Какие противозачаточные средства нельзя принимать при варикозе?

Оральная контрацепция — это достаточно удобный метод предотвращения незапланированной беременности. Таблетированные гормональные средства обладают высоким уровнем защиты от беременности, при их приеме отсутствует какой-либо дискомфорт. По этой причине оральные контрацептивы достаточно популярны. Однако они таят в себе опасность для женщин, у которых имеется варикоз или предрасположенность к нему.

Как уже сообщалось выше, при наличии этого заболевания следует с особой тщательностью подойти к выбору противозачаточного средства. Многие варианты контрацептивов отрицательно влияют на имеющуюся патологию.

Часто женщины, страдающие варикозом, продолжают принимать разные оральные контрацептивы. Однако это достаточно опасно, так как они способны усугубить уже имеющуюся проблему. Принимая противозачаточные, женщина повышает уровень гормонов в организме. Это может спровоцировать образование в сосудах тромбов, которые в дальнейшем способны вызвать варикозное расширение вен.

Например, прием противозачаточного средства «Джес» не рекомендуется при варикозе, так как это может отразиться на сосудах пациентки. Если употреблять данный препарат, то можно ухудшить работу сосудов, в результате этого начнется развитие варикоза или тромбоза вен.

Если лекарство в своем составе имеет гормоны, то, независимо от того, как оно принимается, существует повышенная вероятность возникновения вышеописанного заболевания. Ниже приведены наиболее популярные средства этой категории:

Почему врачи не рекомендуют принимать оральные контрацептивы представительницам прекрасной половины человечества, у которых диагностированы тромбоз, варикозное расширение сосудов или имеется предрасположенность к данным заболеваниям?

Ответ на этот вопрос очень прост: гормональные контрацептивы, в том числе и противозачаточные препараты, искусственно повышают содержание некоторых половых гормонов в женской крови, что может отрицательно отразиться на состоянии сосудистых стенок.

В результате влияния гормонов происходит понижение тонуса стенок сосудов, в венах повышается давление, что может вызвать накопление крови и дальнейшее увеличение сосудов. Именно по такому принципу происходит развитие варикоза.

Слишком увеличенные вены скапливают в себе кровь, что вызывает застойный процесс. Через какое-то время он может преобразоваться в тромбоз. Также развитие тромбоза ног происходит по причине повышения скорости сворачивания крови.

СПРАВКА! Употребление противозачаточных таблеток, а также гормональных контрацептивов повышает скорость сгущения крови, что может привести к формированию тромбов.

Если женщина не обратила внимание на то, что у нее начал развиваться варикоз, и приступила к приему гормональных контрацептивов, не получив консультацию врачей, то эти действия могут спровоцировать развитие тромбофлебита.

Альтернативное решение

Очень важно выбрать правильный способ контрацепции при варикозе. В современном мире имеется ряд общедоступных безопасных средств, которые разрешено использовать при наличии этой патологии. Среди них различные барьерные способы, которые не позволяют сперматозоиду проникнуть в яйцеклетку:

• Презервативы. Относятся к способу мужской механической контрацепции.
• Вагинальные свечи и таблетки. Заблаговременно (примерно за 15 минут) до полового контакта вводятся во влагалище. Растворяясь внутри, делают сперматозоиды неактивными.
• Диафрагма. Относится к способу женской механической контрацепции. Латексная полусфера, изготовленная в виде купола (диаметр 5–10 см) вводится во влагалище перед половым актом. Имеются противопоказания (опущение матки, наличие воспалительных процессов или рубцов, маленький срок после родов или аборта).
• Спермицидные аэрозоли, гели или мази. Препараты вводятся во влагалище, образуют там пену, обладающую противозачаточными свойствами. Спермициды, входящие в состав, действуют на сперматозоиды, и они теряют активность. Использование этого метода возможно лишь при использовании диафрагмы.
• Шеечные колпачки. Женщина самостоятельно либо ее гинеколог вводят во влагалище на 48 часов специальный колпачок, который закрывает шейку матки. До введения его необходимо на 1/3 заполнить спермицидным противозачаточным средством. Этот способ в сравнении с иными имеет не очень высокую степень защиты от незапланированной беременности. Преимущество метода — возможность использования колпачка на протяжении нескольких половых актов. Имеются противопоказания (см. противопоказания для использования диафрагмы).
• «Фарматекс». Выпускается в разных формах (свечи, таблетки, капсулы, крем, тампоны), используется перед половым актом (за 5–10 минут). Действие препарата продолжается от 3 до 24 часов (в зависимости от используемой формы) или до попадания спермы.
• Установка спирали внутриматочной. Не позволяет оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к эндометрию. Спираль приобретается в аптеке, установкой ее занимается врач.

Стоит отметить, что цены на вышеуказанные средства контрацепции разные. Именно поэтому вы сможете подобрать для себя удобный и доступный метод.

При наличии варикозной патологии следует особенно тщательно подойти к вопросу выбора метода предохранения от незапланированной беременности. Подобрать правильный, подходящий именно вам препарат, помогут гинеколог и врач-флеболог. Современные клиники обычно имеют в штате нескольких узких специалистов, поэтому получить консультацию обоих врачей за короткое время для вас не составит труда.

Профилактика образования тромбов при приеме противозачаточных средств

В современном мире передовым средством контрацепции среди женщин принято считать гормональные контрацептивы. Такие препараты применяются не только для предотвращения нежелательной беременности, но и при лечении гинекологических болезней.

Отзывы женщин носят разный характер. И это не удивительно, ведь гормональные контрацептивы имеют много противопоказаний и побочных эффектов, в ряде случаев, вызывающих даже смерть. Урегулирование судебных разбирательств по последствиям такого заболевания, как тромбоз при приеме противозачаточных, насчитывает немало случаев в разных странах мира.

Действие оральной контрацепции

Судебно-медицинской практикой было установлено, что не всегда виновниками летальных последствий тромбоза в результате приема противозачаточных средств являются разработчики препаратов или врачи. Наиболее частое осложнение дает самостоятельное назначение женщинами самим себе оральных контрацептивов. А делать это запрещено. Только доктор в условиях медицинского учреждения с необходимым оборудованием для проведения исследовательских работ способен оценить состояние женщины, подобрать индивидуальное средство контрацепции, которое не ухудшит ее здоровье и самочувствие.

Каждой женщине необходимо знать основные особенности действия гормональных контрацептивов:

1. Попадая в организм, компоненты медикамента ускоряют сгущение крови, способствуя образованию тромбов.
2. Подавляется выработка гонадотропинов из-за присутствия стероидного полового гормона прогестерона.
3. Возрастает, благодаря действию эстрогенов, кислотный уровень микрофлоры влагалища.
4. Вязкость слизи шейки матки усиливается, предотвращая попадание мужских половых гамет.

Виды оральных контрацептивов

Известно два вида гормональных противозачаточных таблеток. Каждое средство имеет свои преимущества. Различают:

1. Фармакологическую группу комбинированных контрацептивов. Действие препарата обусловлено комбинацией синтетических дубликатов женских гормонов – этинилэстрадиола и эстрогена. Среди комбинированных оральных контрацептивов выделяют монофазные, которые характеризуются неизменностью количества гормональных частиц таблеток в течение необходимого курса применения, и трехфазные, чей действующий эффект достигается тремя комбинациями контрацептивов, сменяющих друг друга в течение менструального цикла.
2. Гестагенные оральные контрацептивы («мини-пили»). Такие препараты включают в состав синтетический прогестаген. Они показаны женщинам в период кормления грудью малышей. Также допускается их назначение в случае противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов – эстрогенов.

Таблетированные противозачаточные средства имеют схожие побочные эффекты. Их описание содержится в инструкции по применению препарата.

Побочные эффекты

Зачастую прием оральных контрацептивов сопровождается следующими побочными эффектами:

• ощущениями тошноты, рвоты;
• появлением выделений мажущего типа;
• болезненностью груди;
• перепадами настроения, мигренью, появлением лишнего веса;
• усилением угревой сыпи, выпадением волос.

Наиболее частое осложнение вследствие накопления гормонов в организме представляет изменение свойств свертываемости крови, представляющее угрозу развития артериальной либо венозной тромбоэмболии. На сегодняшний день легочные эмболы дают высокий процент летальности пациентов, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Легочные эмболы являются следствием тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Специалисты отмечают опасность заболевания в том, что легочные эмболы могут заявить о своем присутствии слишком поздно, когда пациент погибает.

В случае ощущения женщиной острой боли в левой части груди и давления на ее поверхность, появления частой и сильной мигрени либо тяжелой депрессии нужно срочно остановить употребление медикамента и посетить специалиста. Угрожающей будет выглядеть клиническая картина с колебаниями артериального давления, внезапным расстройством слуха, зрения, непрекращающимся кожным зудом.

Категории группы риска тромбоэмболических венозных осложнений

Установлено, что тромбоэмболические венозные осложнения (ВТЭО) появляются обычно у женщин, перешагнувших 35-летний возрастной порог. А курящие представительницы прекрасной половины человечества увеличивают этот риск в разы. Большое сосредоточение глобулярных белков крови, способствующих свертываемости, способно вызвать гиперкоагуляцию и, как следствие, появление тромбов.

Многочисленные исследования ученых представляют неутешительную картину последствий длительного приема гормональных таблетированных контрацептивов. Так, вероятность появления тромбозов, смертельной тромбоэмболии легочной артерии, мозговых инсультов у принимающих их пациенток в разы выше, чем у женщин, предохраняющихся от нежелательной беременности более безопасными способами, например, презервативами.

Применение оральных контрацептивов второго поколения, содержащих эстрогены, немного понижает уровень опасности развития ВТЭО. Специалисты заявляют, что таблетированные противозачаточные препараты третьего поколения снижают опасный порог развития заболевания в 4 раза в сравнении с первыми препаратами. Но этот показатель также вызывает некоторые сомнения у женщин, которые опасаются принимать медикамент. И их опасения понятны: остается повышенный риск развития ВТЭО у тех, кто все же решился их использовать, по сравнению с вероятность их появления у женщин, не предохраняющихся с помощью таблеток.

Также опасность формирования тромбозов сосудов при приеме противозачаточных таблеток особенно повышается вследствие гипертонии. Острая головная боль мигрирующего характера, ощущение слабости нижних конечностей, расстройства зрения при приеме оральных контрацептивов могут указывать на клиническую симптоматику инсульта головного мозга. Испытывая подобные симптомы, следует самостоятельно отменить лекарство и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Результаты исследований позволяют сделать вывод, что выбор контрацептива женщинам, страдающим определенными недугами, следует сделать в пользу иных видов иной контрацепции.

Контрацептивы при варикозе

При сборе анамнеза для назначения средств, предотвращающих нежелательную беременность, доктор выясняет, присутствует ли у пациентки тромбофлебит либо тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Ведь прием некоторых оральных контрацептивов при варикозе может негативно повлиять на систему кровообращения. Вызвано подобное последствие сгущением крови и развитием тромбов в сосудах. Курящим женщинам следует знать, что тромбообразование усиливается под воздействием никотина. Обусловлена такая реакция тем, что никотиновый яд провоцирует непроизвольное сокращение группы мышц сосудов и повышение артериального давления.

Врач учтет все особенности организма женщины и подберет подходящие средства контрацепции. Назначение оральных контрацептивов женщинам с варикозом или с расширенными сосудами вен нижних конечностей допускается только после посещения флеболога. Врач соответствующей специализации назначит необходимые процедуры обследования и даст профессиональное заключение.

Принимая оральные противозачаточные средства контрацепции, женщина должна выполнять необходимые профилактические рекомендации. Нередко специалисты назначают прием Омега-жирных кислот в форме капсул, смягчающих побочный эффект оральных контрацептивов, либо иных препаратов, разжижающих кровь.

Источники: http://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Gormonalynaya_kontracepciya_i_venoznye_tromboembolicheskie_osloghneniya_u_ghenschin/, http://ritmserdca.ru/varikoz/protivozachatochnye.html, http://vseonogah.ru/sosudy/tromboz/pri-prieme-protivozachatochnyx.html