Окклюзирующий тромбоз коронарной артерии
Коронарный тромбоз
Инфаркт миокарда в большинстве случаев развивается у больных с атеросклерозом венечных артерий в результате спазма или полной закупорки (тромбоза). 100 лет назад прижизненная диагностика болезни была невозможна. В 1909 году российские ученые В. Образцов и Н. Стражеско впервые описали классические клинические признаки. Коронарный тромбоз до настоящего времени диагностируется по трем основным вариантам:
- status anginosus — болевой;
- status asthmaticus — сердечная астма;
- status gastralgicus — боли и желудочные расстройства.
Они же впервые доказали связь острой сердечной недостаточности с закупоркой левой или правой коронарной артерии.
Множество проведенных зарубежных и отечественных исследований подтвердили и дополнили знания о коронарном тромбозе.
Как сердце снабжается кровью?
Для выработки и пополнения энергетических запасов клеткам миокарда нужен кислород. Его доставляют венечные или коронарные артерии. Прекращение подачи крови по одной из ветвей вызывает некроз того участка мышцы, который она снабжает.
Но стенозирование и тромбообразование могут наступить не внезапно, а в течение длительного срока. В таком случае большое значение придается коллатеральным сосудам, их возможностям.
Связующую роль между венечными сосудами и полостями сердца выполняют:
- тебезиевы вены (с коронарными венами);
- капилляры и синусоидальные сосуды (между коронарными артериями и сердечными камерами);
- артериовенозные анастомозы;
- мелкие анастомозы между сердцем и сосудами соседних органов (бронхов, перикарда, диафрагмы).
Через коронарные сосуды проходит в минуту 250 мл крови, а при физической нагрузке – до 2-х л. В левую венечную артерию поступает в 3 раза больше крови, чем в правую.
Почему атеросклероз выбирает именно коронарные артерии?
Тромбоз коронарных артерий не единственная причина инфаркта. Разные статистические данные указывают, что закупорка тромбом обнаружена только в половине случаев или ее имеют 73% больных.
Атеросклероз венечных артерий сочетается с аналогичным поражением аорты и других крупных ветвей. Очень редко встречается изолированный атеросклеротический процесс только в сосудах сердца.
Функциональные изменения имеют большое значение при развитии тромбоза:
- спазм артерий сердца;
- выдавливание атероматозных масс из бляшки в просвет артерий;
- повышенная проницаемость сосудистой стенки;
- возникновение внутренних гематом и изъязвления в атеросклеротических бляшках.
Доказаны предрасполагающие факторы, имеющиеся в венечных артериях:
- ранняя и довольно интенсивная возрастная гиперплазия (разрастание клеток) внутренней оболочки;
- утолщение эластической стенки и волокон, способствующих задержке низкоплотных липидов из протекающей плазмы;
- относительно высокое давление (почти как в аорте) вдавливает жировые отложения в стенку;
- постоянное колебание давления, сопровождающееся спазмами под действием работы миокарда и нервных импульсов;
- «любимое» место локализации вирусов (гриппа, респираторных инфекций, герпеса), вызывающих воспаление и разрыхление стенок.
Разрушению бляшек способствуют гибнущие внутри нее клетки макрофаги, нейтрофилы. Процесс получения ими «сигнала» по самоуничтожению неясен. Возможно, он определяется действующими инфекционными агентами.
Добавочные причины
Наличие атеросклеротических бляшек не может окончательно и полностью объяснить механизм формирования тромба. Имеются дополнительные причины:
- быстрое падение артериального давления у пациента с гипертонией резко замедляет кровоток в коронарных сосудах и способствует тромбообразованию;
- повышение свертываемости крови за счет увеличения протромбина, фибриногена, изменения активности фермента аминотрансферазы;
- подавление антисвертывающего защитного механизма.
Ученые выяснили, что при состоянии, угрожающем образованием тромба в организме происходит защитная приспособительная реакция:
- снижается выработка тромбопластина;
- увеличивается количество гепарина;
- повышается фибринолитическая активность.
Гепарин вырабатывается тучными клетками стенок сосудов. Поломку этого механизма вызывают такие причины:
- действие никотина у курильщиков;
- нарушения эндокринного характера при ожирении, сахарном диабете, климаксе.
Такой фактор атеросклероза, как наследственная предрасположенность, следует включить в число причин повышенного тромбообразования.
Где чаще всего образуются тромбы?
Наиболее частая локализация тромбов — начальная часть передней нисходящей артерии (развивается инфаркт передней поверхности левого желудочка и области верхушки). Затем по частоте идут правая венечная или задняя нисходящая ветви (задне-базальный инфаркт миокарда) и левая огибающая артерия (некроз боковой стенки левого желудочка).
Область перегородки захватывается частично. Возможно сочетание тромбоза сначала одной ветви, затем другой. Соответственно, зона некроза будет расширяться. Таким образом возникает инфаркт правого желудочка.
Значение формы и размера тромбов
Кардиологи считают, что важное значение имеет форма тромба. Если он развивается пристеночно, то имеется «в запасе» время для формирования коллатерального замещающего кровообращения, течение болезни более благоприятно. При полной острой закупорке шансов на помощь других сосудов нет, размер зоны некроза определяется величиной тромба и диаметром артерии, прекратившей свои функции. Такой механизм характерен для развития внезапной смерти при коронарном синдроме.
Клинические проявления
Коронарный тромбоз определяет клиническую форму сердечной патологии. Это может быть, по современной классификации, коронарный синдром или острый инфаркт миокарда.
Типичное проявления коронарного синдрома: внешне здоровый человек жалуется на сильные загрудинные боли, бледнеет, задыхается, теряет сознание, наступает клиническая смерть. Результативной может быть специализированная помощь в первые минуты приступа.
В клинике инфаркта миокарда выделяют 3 периода.
Продромальный или предынфарктное состояние
У больного нарастает частота приступов стенокардии, их длительность и интенсивность болей. Если ранее приступы развивались только при нагрузке, то зависимость теряется, боли беспокоят и в покое. Период длится от нескольких дней до месяца.
Типичный признак – жестокая загрудинная боль (status anginosus по Образцову-Стражеско), продолжающаяся от нескольких часов до 3-х – 4-х суток. Чаще начинается ночью. Больной мечется в постели, кричит. Характерная иррадиация в левую руку, плечо, челюсть, лопатки.
Атипичная локализация — подложечная область (status gastralgicus), требующая дифференциальной диагностики с прободной язвой. Одновременно наблюдается тошнота, вздутие живота, рвота, задержка мочеиспускания.
Симптомы могут ограничиваться внезапным приступом удушья (status asthmaticus).
Диагноз дополняют такие признаки, как повышение температуры со второго дня, рост или падение артериального давления, возникновение аритмии, развитие недостаточности кровообращения.
Интенсивность проявлений зависит от локализации и размеров зоны некроза. Период длится до 12-ти дней, является наиболее опасным для жизни и развития осложнений.
Начинается с седьмого по десятый день. Все симптомы стихают, в сердечной мышце идет процесс рубцевания. От того, насколько плотным и обширным будет рубец, зависят дальнейшие последствия инфаркта.
Диагностика
Современные методы диагностики позволяют выявить объективные признаки тромбоза коронарных сосудов, определить локализацию повреждения, рассмотреть сам тромб и вычислить его параметры, степень сужение артерии.
Метод электрокардиографии доступен в любом лечебном учреждении, его использует «Скорая помощь». При расшифровке учитывают высоту и глубину зубцов, отклонение изолинии, наличие патологического Q-зубца. В зависимости от проявлений, в разных отведениях врач может предполагать локализацию инфаркта.
УЗИ сердца и сосудов позволяет выявить последствия тромбоза, нарушенный кровоток в камерах сердца.
Коронарография сосудов проводится с введением контрастного вещества. На снимке просматриваются все ветки венечных артерий, блоки отдельных ветвей, распространенность атеросклеротического поражения. Метод обязательно применяется перед операцией установки стента.
Биохимические анализы на уровень фибринолитической активности крови, протромбин позволяют определить степень нарушения и влияния системы свертывания.
Терапия коронарного тромбоза включается во все стандартные схемы лечения инфаркта миокарда. Для снижения степени закупорки необходимо:
- снять имеющийся спазм (сам тромб раздражает стенку и усиливает ее спастическое сокращение) — применяются инъекции папаверина, Но-шпы;
- снизить свертываемость крови — вводится Гепарин внутримышечно с последующим переводом на другие антикоагулянты;
- укрепить стенку коронарных сосудов с помощью витамина С, Аскорутина;
- в первые 6 часов проводится метод фибринолиза — внутривенно капельно вводят Фибринолизин, это позволяет частично растворить тромб, вызвать реканализацию (проход внутри тромба).
Одновременно проводятся обезболивающие мероприятия, противошоковая терапия. Вводятся препараты, усиливающие коллатеральное кровообращение.
Удаление тромба хирургическим путем возможно только в высокоспециализированных отделениях. Результат будет положительным, если пациента успеют туда доставить.
Тромбоз коронарных артерий остается одной из главных причин смертности населения. Для его профилактики разработаны противосклеротические мероприятия (режим, диета), используются лекарства, снижающие уровень низкоплотных липопротеинов. Больным назначают постоянно антисвертывающие препараты группы Аспирина.
Прогностически важно доставить пациента в специализированное стационарное отделение при появлении, учащении или утяжелении обычных приступов стенокардии. От этого зависят результаты терапии.
Электрокардиографическая диагностика локализации критической окклюзии в коронарной артерии
Часть 1. Теоретические основы и диагностические критерии
Существует прямая зависимость между локализацией окклюзии в коронарной артерии и особенностями клинической картины инфаркта миокарда (ИМ), его течением, степенью вовлечения правого желудочка, развитием ряда осложнений, постинфарктным ремоделированием, прогнозом и т.д. [45, 30]. В равной степени это относится и к острому коронарному синдрому (ОКС), при выборе тактики лечения которого современные стандарты [19, 20, 31] учитывают риск наступления неблагоприятных событий, напрямую зависящий от состояния инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА, infarct-related artery, IRA) [24, 32, 45]. Речь идет как о поражении определенного сосуда, так и об уровне его окклюзии (проксимальный, средний, дистальный).
В медицинских учреждениях, где не выполняется коронароангиография и инвазивное лечение ОКС и ИМ, значение топической диагностики тромбоза и/или критического стеноза венечных артерий недооценивается. ИМ рассматривается чаще всего как однородная система, а ее особенности связывают не с поражением артерий (причина), а с основными характеристиками инфаркта – локализация, глубина, период (следствие).
Однако такая ситуация может быстро измениться в связи с внедрением технологии инвазивного лечения ОКС и ИМ [4], а переосмысление и усвоение приема топической диагностики окклюзии коронарной артерии методом электрокардиографии (ЭКГ) будет способствовать улучшению выявления и оценки степени тяжести заболевания [24].
Проблема имеет еще один «подводный камень» — непривычность восприятия врачом возможностей самого метода в диагностике локализации окклюзии в коронарной артерии. Понимая ЭКГ как графическую регистрацию электрических потенциалов миокарда, необычно «перенести» это на венечные артерии.
Топическая ЭКГ диагностика окклюзии имеет много «но», взять хотя бы некоторую однотипность смещения сегмента ST у больных ОКС при локализации окклюзии в правой коронарной артерии (right coronary artery, RCA) и огибающей ветви (left circumflex coronary artery, LCx) левой коронарной артерии, указывающих на недостатки такого подхода. Но другое «но» – неизбежность его акцептации (хотим мы этого, или нет), поскольку лечение ОКС и ИМ должно быть направлено, прежде всего, на быстрое восстановление коронарного кровотока [54], а это требует эффективных методов контроля не только в момент выполнения инвазивной манипуляции, но и на протяжении всего периода наблюдения.
Статья обобщает современные сведения о возможностях метода ЭКГ в диагностике локализации критической окклюзии в коронарной артерии, в ней представлены наиболее часто встречающиеся типы ИМ, отражены некоторые пути улучшения его диагностики, взаимосвязь с концепциями «невидимых электрокардиографических зон миокарда» и «инфарктного сердца».
Работа состоит из двух частей, отражающих теоретические основы, диагностические критерии, основные типы острого ИМ (часть I) и их интерпретацию, варианты клинического применения, примеры, связь с перечисленными выше концепциями (часть II).
Терминология стенок сердца (левого желудочка)
В большинстве случаев названия стенок сердца (прежде всего, левого желудочка) и, связанные с ними, вопросы терминологии ИМ не вызывают затруднений. Длительное время они рассматриваются как общепринятые понятия, однако и здесь есть свои особенности, обусловленные с «языком» и новыми предложениями.
Существует некоторая разнородность восприятия нижней и задней локализации очага некроза в русско- и англоязычной (нерусскоязычной) научной медицинской литературе и разные точки зрения на «существование» самой задней стенки левого желудочка (точнее, единичные публикации [22], ставящие под сомнение диагноз заднего ИМ). Подобным образом нет единого мнения о так называемых передних базальных сегментах левого желудочка и о значении отведения aVL в диагностике базальных боковых или средних отделов передней стенки левого желудочка [22, 52].
Согласно международной терминологии, используемой в статье, ИМ с локализацией некроза в отделах, прилежащих к диафрагме, протекающий с изменениями на ЭКГ в отведениях II, III и aVF, называется «нижний». ИМ с локализацией некроза в отделах этой стенки над диафрагмой, идущих «параллельно» (в определенной степени) левой лопатке, протекающий практически без изменений (или с неспецифическими изменениями) на ЭКГ в отведениях II, III, aVF, называется «задний» [52]. В русскоязычной научной медицинской литературе этим терминам соответствуют термины «задний» («заднедиафрагмальный») и «заднебазальный» ИМ [5].
Коронарные артерии сердца
В большинстве случаев, кровоснабжение сердца (рис. 1) осуществляется из двух коронарных артерий (левой и правой), начинающихся непосредственно от аорты выше полулунных клапанов.
Левая коронарная артерия (left coronary artery, LCA) представляет собой широкий, но короткий артериальный ствол (left main coronary artery stem, LMCA) длинной около 11 мм и его разветвления.
Обычно LMCA делится на две, реже, три или четыре артерии, основное значение из которых имеют передняя межжелудочковая ветвь (передняя нисходящая коронарная артерия, left anterior descending coronary artery, LAD) и огибающая ветвь (left circumflex coronary artery, LCx).
LAD идет по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца (иногда переходит через верхушку на нижнюю стенку), где анастомозирует с RCA. От LAD отходят многочисленные септальные ветви (septal artery, S1, S2 и т.д.), кровоснабжающие переднюю часть межжелудочковой перегородки, и диагональные артерии (diagonal artery, D1, D2 и т.д.), разветвляющиеся в передней стенке левого желудочка.
LCx, направляясь по задней поверхности левого желудочка, отдает ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней, боковой, задней и нижней стенке левого желудочка, синоаурикулярному узлу (в 40% случаев) и, очень редко, атриовентрикулярному узлу (в 10% случае вместе с правой артерией) [18]. Большое значение имеют ее краевые ветви (ветви тупого края, obtuse marginal arteries 1st, 2nd и т.д.), кровоснабжающие заднебоковую поверхность левого желудочка.
Правая коронарная артерия (right coronary artery, RCA) первоначально идет по наружной поверхности правого желудочка, затем в виде задней нисходящей артерии (posterior descending artery) спускается по задней поверхности сердца до его верхушки, где анастомозирует с LAD. Она дает ветви к передней, боковой и нижней стенкам правого желудочка (правые краевые ветви или ветви острого края, acute marginal arteries), нижней и задней стенкам левого желудочка, нижней части межжелудочковой перегородки, синусовому (в 60% случаев через артерию синусового узла) и атриовентрикулярному (в 90% случаев) узлам [18].
Частота поражения коронарных артерий в популяции у больных ИМ несколько отличается. По данным коронароангиографии она составляет для LAD 44-56%, для RCA – 27-39%, для LCx – 17% [47].
Типы кровоснабжения сердца
Учитывая вариабельность ветвления коронарных артерий (преимущественно RCA и LCx), выделяют три типа кровоснабжения сердца – правый, левый и средний. Иногда определяют пять типов, добавляя два промежуточных.
При правом типе кровоснабжения RCA после отхождения задней нисходящей артерии отдает дополнительные ветви к задней стенке левого желудочка. LCx обычно короткая и развита недостаточно хорошо. Она заканчивается, не доходя до края сердца, или продолжается в ветвь тупого края, питая лишь переднебоковую стенку левого желудочка. Поэтому весь правый желудочек, нижняя и задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь только из RCA.
При левом типе кровоснабжения LCx развита очень хорошо, формирует заднюю нисходящую артерию и кровоснабжает практически весь левый желудочек, всю межжелудочковую перегородку и часть задней стенки правого желудочка.
При среднем типе кровоснабжения все три коронарные артерии (LAD, LCx и RCA) развиты достаточно хорошо. Этот тип является самым распространенным в популяции.
У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла вариабельность кровоснабжения сердца выражена еще в большей степени, что обусловлено, прежде всего, развитием анастомозов между артериями, перераспределением кровотока между ними (включая ретроградные потоки), формированием сети коллатералей и рядом других факторов [23].
Коронароангиография помимо достоинств имеет ряд ограничений и недостатков. К ним относятся:
- неспособность метода к выявлению спастических реакций коронарных артерий, количество которых значительно больше количества атеросклеротических бляшек и обусловлено многообразием общих (стресс, холод, чрезмерное физическое перенапряжение, испуг и др.), органо-кардиальных (холецисто-, ульцеро- и др.), коронаро-коронарных, миокардио-коронарных и иных рефлексов;
- адекватность результатов коронароангиографии при стабильности ИБС и парадоксальность при ее нестабильности (неожиданные тромбозы в местах пристеночных изменений при переходе атеросклеротической бляшки в состояние нестабильности);
- одномоментность получения информации и невозможность быстрого оперативного контроля в динамике;
- риск развития осложнений;
- совокупность противопоказаний (острая почечная недостаточность, острый инсульт, активный инфекционный процесс и другие);
- методологические правила — обследование считается нецелесообразным в случае отказа пациента от проведения дальнейшего инвазивного лечения или невозможности его выполнения в ближайшем будущем, что требует обоснованного решения об его применении, учитывая предполагаемую клиническую пользу;
- высокая стоимость исследования, необходимость наличия специальной аппаратуры и специально подготовленного персонала [7].
Что такое коронарный тромбоз
Одна из самых распространенных причин инфаркта миокарда – это сужение просвета сердечных артерий. Это состояние называется коронарный тромбоз.
Еще сто лет назад были описаны его симптомы и доказана связь острой сердечной недостаточности с закупоркой сосудов, питающих сердце кровью.
Сужение коронарных артерий может происходить постепенно в связи с нарастанием атеросклеротических отложений на их стенках. В этом случае развивается стенокардия.
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
- Здоровья Вам и Вашим близким!
Если же тромб резко закупоривает сосуд, это может вызвать инфаркт миокарда и даже летальный исход. Поэтому тромбоз коронарных артерий требует своевременного медицинского вмешательства.
Кровоснабжение сердечной мышцы
Для нормального функционирования сердечной мышцы необходимо, чтобы она получала в достаточном количестве кислород и питательные вещества. Они доставляются коронарными артериями, которые подходят к сердцу с двух сторон. За минуту через них проходит около 250 мл крови, причем, большая ее часть поставляется левой артерией.
Кровоснабжение сердца увеличивается при физической нагрузке или стрессе. В это время коронарные артерии могут пропускать через себя до двух литров крови за минуту. Это то количество, которое обеспечивает возросшие потребности сердечной мышцы в кислороде.
Если же крови поступает меньше, чем нужно, обмен веществ в мышечных волокнах миокарда нарушается. Недостаточное кровообращение вызывает отмирание клеток сердечной мышцы.
Когда какой-то ее участок прекращает функционировать, это приводит к инфаркту миокарда. Часто такое состояние возникает из-за сужения просвета коронарных артерий или процессов тромбообразования.
Причины коронарного тромбоза
Чаще всего заболевание развивается в результате атеросклероза, который поражает большинство крупных сосудов в организме. Закупорка только коронарных артерий встречается довольно редко. Атеросклеротические бляшки представляют собой отложения на стенках сосудов жиров, холестерина или кальция.
Развитию атеросклероза способствуют такие факторы:
- наследственная предрасположенность;
- нарушение процессов свертываемости крови;
- различные хронические воспалительные заболевания;
- нарушение работы печени и желчевыводящих путей;
- сахарный диабет и другие эндокринные заболевания;
- повышенное артериальное давление;
- онкологические заболевания;
- проницаемость сосудистых стенок и другие их повреждения.
Процессы тромбообразования, и особенно их локализация в коронарных артериях, могут провоцироваться неправильным образом жизни человека. Чаще всего закупорка сосудов происходит у пациентов старше 40 лет, а также у тех, кто злоупотребляет алкогольными напитками, курит или неправильно питается. Поэтому коронарному тромбозу больше подвержены мужчины.
В группе риска находятся также те, кто часто переживает стрессовые ситуации или мало употребляет воды. Процессы тромбообразования активнее идут у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, страдающих от ожирения или гормональных сбоев. Это связано с тем, что в этих случаях в организме снижается выработка гепарина – вещества, препятствующего свертываемости крови.
Не всегда тромб образуется непосредственно в коронарных артериях. Он может быть принесен туда током крови из других сосудов. Часто такое случается при резком падении давления у гипертоников. Именно это является распространенной причиной инфарктов.
Довольно высоки риски тромбоза после стенирования коронарных артерий. Эта операция считается безопасной и призвана предотвратить сужение просвета сосудов. Но одно из осложнений после стенирования – это тромбоз.
Клиническая картина
Так как тромбоз коронарных артерий без своевременного лечения очень часто приводит к смерти пациента, важно вовремя поставить правильный диагноз. И с появлением современного оборудования это стало возможно. Главное, не игнорировать первые симптомы и сразу обратиться к врачу.
Чем опасен тромбоз каверзного синуса читайте по ссылке.
Для постановки диагноза используются такие методы обследования:
Источники: http://serdec.ru/bolezni/koronarnyy-tromboz, http://www.medicinform.net/cardio/cardio_spec23.htm, http://serdce.hvatit-bolet.ru/koronarnyj-tromboz.html
Загрузка...
