Окклюзирующий тромбоз верхних конечностей

Симптомы и лечение тромбоза вен верхних конечностей

При тромбозе глубоких вен нижних конечностей клиническая симптоматика, обычно, стерта. Но основные симптомы патологии – боль в мышцах голени, отек лодыжки – рано или поздно становятся очевидными, поэтому лечение обычно проводится своевременно. Но если речь идет о тромбозе вен верхних конечностей, эти симптомы практически не проявляются, как и остальные признаки воспалительных процессов, протекающих в кровеносном сосуде руки.

Иногда тромбофлебит верхних конечностей может вообще протекать незаметно, так как симптомы заболевания крайне умерены. В отдельных случаях тромб в вене руки формируется медленно. В результате закупорка сосуда происходит постепенно, в течение длительного времени, которого хватает для формирования коллатерального, компенсаторного кровотока. Диагностика и дальнейшее лечение заболевания в связи с этим затруднены.

Толчком к развитию клинической симптоматики тромбоза вены верхней конечности обычно становится сильная физическая нагрузка. В зависимости от степени выражености венозной гипертензии симптомы заболевания проявляются по-разному. Как правило, интенсивность их увеличивается постепенно и так же постепенно снижается.

1. 1. Болевой синдром.
2. 2. Плотный, глянцевый отек тканей во всей конечности.
3. 3. Усиление выражености рисунка вен по всей поверхности руки.
4. 4. Проявления неврологического характера (покалывание, онемение, жжение и т. д.).

Симптомы тромбоза вен верхних конечностей достаточно специфичны. По характеру их проявления опытный специалист может заподозрить тромбофлебит уже в ходе опроса пациента, без проведения специальных диагностических мероприятий.

Больной жалуется на боли в руке, возникающие только после эпизодов физической нагрузки. Характер боли – пульсирующий, распирающий. Боль достаточно сильная. Может локализоваться исключительно в области тромбированного участка подключичной вены или отдавать в ключицу, плечо. Иногда болевой синдром при тромбозе вен верхних конечностей распространяется на верхнюю часть спины или грудной клетки.

Выраженность венозного рисунка также отмечается самим пациентом. Особенно заметно расширение вен на незагорелой коже. Набухание кровеносных сосудов происходит постепенно. Интенсивность визуальной симптоматики нарастает по мере усиления венозной гипертензии. Степень увеличения поверхностных вен руки зависит также от величины тромба.

Чуть позже к этим симптомам присоединяется отечность. Больная конечность отекает полностью. При надавливании на кожу ямки не образуются, что свидетельствует о напряженном, плотном отеке мягких тканей.

В отдельных случаях отек верхней конечности вызывает ещё большее нарушение артериального тока крови. Вследствие этого значительно ухудшается не только течение заболевания, но и прогноз на вероятный исход тромбоза вены на руке.

Симптомы неврологического характера при тромбозе вены верхней конечности чаще всего проявляются в виде покалывания или легкого жжения в области пораженного сосуда. Иногда отмечается повышение рефлекторной функции сухожилий. Болевой синдром является причиной ограничения двигательных функций конечности.

При отсутствии лечения тромбоз верхних конечностей принимает хроническую форму. Симптомы заболевания становятся менее выраженными. Боль появляется редко, отечность незначительна, рисунок поверхностных вен по мере формирования коллатерального кровотока сглаживается. На первое место выходят симптомы неврологические: атрофия мышц, уменьшение объема движений руки, снижение рефлексов.

11.5. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей

Острая ишемия верхних конечностей наиболее часто наблюдается при тромбозах и эмболиях магистральных артерий. Как известно, верхние конечности по сравнению с нижними имеют наиболее развитую коллатеральную сеть, а на пальцах более развитые артериовенозные соустья. Несмотря на это, при развитии тромбоза или эмболии возникает острая ишемия верхних конечностей. Исключением может быть возникновение тромбоза или эмболии на месте длительно существующего стеноза артерии, когда имеются хорошо развитые коллатерали.

Этиология и патогенез. Наиболее частым источником эмболии артерий верхней конечности является эмболия из полости аневризмы сердца или левого предсердия при мерцательной аритмии. Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического митрального стеноза повышает риск эмболии в 17 раз. Источником эмболии также может быть аневризма подключичной или подмышечной артерии [Hobson R.W., 1973; Bergquist D., 1983]. При незаращении овального отверстия, встречающемся более чем у 20 % людей, следует учесть возможность перекрестной эмболии при флеботромбозах.

Крайне редким источником эмболии может быть миксома предсердия. Возникновение тромбоза у ряда больных связано с пункцией или катетеризацией артерии, например во время проведения ангиографического исследования. По данным H.I.Mach-leder (1988), тромбоз подмышечной артерии после катетеризации встречается в 0,9—1,4 % случаев.

Травма сосудов верхних конечностей в результате ушиба или сдавления также может быть причиной острого тромбоза. По данным различных авторов, частота тромбозов магистральных артерий травматического происхождения колеблется от 15 до 25 % случаев [Комаров И.А., 1983; Евсте-феев Л.К., 1995; Гаибов А.Д., 1996].

Закупорка мелких артерий относится к редким формам тромбоза. Она возникает при первичных изменениях крови (появление холодовых агглютининов, криоглобулинемия, эссенциальная тромбофилия), в связи с увеличением числа тромбоцитов и повышением свертываемости крови.

Тромбоз или эмболия могут возникнуть при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, сепсис, грипп).

Длительное сдавление подключичной артерии у больных с синдромом выхода из грудной клетки также может явиться причиной тромбоза подключичной артерии.

Клиническая картина тромбоза и эмболии артерий верхних конечностей характеризуется внезапным появлением интенсивных болей, похолоданием, нарушением чувствительности, реже судорогами конечности. При тяжелой ишемии развиваются контрактура и гангрена конечности. Исчезновение пульсации артерий является основным признаком тромбоза или эмболии артерий, что позволяет определить уровень тромбоза.

Острые тромбозы вен верхних конечностей могут быть причиной рефлекторного артериального спазма. В отличие от артериальной эмболии при венозном тромбозе конечность теплая, цианотичная.

Диагностика тромбоза и эмболии в основном основывается на клинической картине и данных физикаль-ного осмотра (пальпации и аускультации артерий).

Пульсацию определяют в четырех точках конечности — в подмышечной ямке, локтевом сгибе и дистальных отделах предплечья, где наиболее поверхностно расположены лучевая и локтевая артерии.

При пальпации над- и подключичных областей можно выявить патологические образования, которые могут являться причинами сдавления подключичной артерии или источником эмболии (аневризма подключичной артерии, шейное ребро).

Инструментальная диагностика. Сегментарное определение пульсации с измерением давления на конечности позволяет установить уровень окклюзии, а УЗИ сердца, ЭКГ существенно помогают выявить причину возникновения эмболии. В диагностике источника тромбоэмболии транспищеводная эхокардиография является более чувствительным методом по сравнению с обычной ЭхоКГ.

При необходимости более точной диагностики выполняют ангиографию. Предпочтение отдается селективной ангиографии верхней конечности по методике Сельдингера. При полной обтурации сосуда на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя тень эмбола. При неполной закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. В ряде случаев на снимках плохо контрастируются ладонные и пальцевые артерии в связи со спазмом артерий на введение контрастного вещества. Это состояние необходимо дифференцировать от артериальной окклюзии как крупных, так и мелких артерий.

Важная роль отводится дуплексному сканированию (ДС) артерий, при котором удается определить уровень тромбоза артерии.

Лабораторные методы исследования дополняют и уточняют диагноз. В частности, повышенное содержание тромбоцитов и повышение свертываемости крови характерны для эссенциальной тромбофилии.

Лечение. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей являются ситуациями, требующими от хирурга неотложных вмешательств. Для сохранения конечности требуется восстановление кровотока в течение ближайших часов от момента окклюзии артерии. При окклюзии вследствие предшествующего тяжелого стеноза шансы на сохранение конечности выше ввиду наличия развитой коллатеральной сети.

При эмболиях окклюзирующий субстрат, как правило, располагается в бифуркации плечевой артерии, поэтому операцию начинают с выделения именно этого участка артерии. Кожный разрез производят в локтевой ямке на 2—3 см ниже сгиба, рассекают фасцию и выделяют бифуркацию плечевой артерии. После системной гепаринизации (5000 ЕД на 70 кг массы тела больного) выполняют поперечный разрез плечевой артерии выше места тромбоза. Катетером Фогарти производят эмбол экто-мию из дистального и при необходимости проксимального русла до получения хорошего ретроградного и антеградного кровотока. Ушивание артериотомического отверстия производят в поперечном направлении с помощью атравматической нити (7/0 или 6/0) отдельными узловыми швами.

Если эмболэктомия произведена до развития необратимых изменений, то вероятность сохранения конечности высока.

При острой закупорке артерии, даже при отсутствии клинической картины, предпочтение отдается ранним реконструктивным операциям. При травматических повреждениях проксимальной части подключичной артерии используется надключичный доступ. Для лучшей визуализации подключичной артерии может потребоваться резекция средней части ключицы.

Нарастающую гематому подмышечной области также необходимо ликвидировать в кратчайшие сроки, из-за опасности сдавления сосудисто-нервного пучка.

Хирургическое лечение тромбоза магистральных артерий также сводится к тромбэктомии с помощью катетера Фогарти. При необходимости возможно выполнение реконструктивных операций (резекция с протезированием, обходное шунтирование).

После любого хирургического лечения назначают антикоагулянтную терапию гепарином или низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозировках в течении 7—10 дней. В последующем переходят на пероральные антикоагулянтные препараты, предпочтение отдается Тром-боАсс 100.

В пред- и послеоперационном периоде необходимо проводить консервативную терапию, которая включает парентеральное введение тромболи-тических, дезагрегантных, антикоа-гулянтных и спазмолитических препаратов.

Одними из наиболее распространенных тромболитических препаратов являются стрептокиназа и урокиназа, которые активируют профибриноли-зин. Суточная доза стрептокиназы 800 000-1 750 000 ЕД/сут. Дозировка урокиназы составляет от 400 000 до 800 000 ЕД/сут. Другим тромболити-ческим препаратом является фибри-нолизин. Его суточная доза — 40 000-60 000 ЕД с 12-часовым интервалом введения. Одновременно с тромболитическими препаратами назначают гепарин. Лечение проводят под строгим контролем показателей коагулограммы крови. Через 4— 5 дней после достижения клинического эффекта тромболитик отменяют, оставляя введение гепарина еще на 5—7 дней. В последующем переходят на антикоагулянты непрямого действия.

Наиболее популярным и эффективным антикоагулянтом является гепарин, который препятствует образованию тромбина, блокируя свертывание крови. Суточная доза при тромбозах составляет 30 000— 50 000 ЕД. Гепаринотерапия считается эффективной при увеличении времени свертываемости крови более чем в 2—2,5 раза по сравнению с исходной.

Передозировка гепарина чревата геморрагическим синдромом, при котором необходима нейтрализация гепарина 1 % раствором протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует 100 ЕД гепарина.

Лечение гепарином продолжают в течение 7—10 дней; в конце лечения (на 8—10-й день) дозу гепарина снижают в 1,5—2 раза и в последующем переходят на антикоагулянты непрямого действия — неодикумарин, синкумар, фенилин, пелентал и др.). Действие их начинается через 18—48 ч и продолжается 2—3 сут. Дозировку считают эффективной при снижении протромбинового индекса до 45— 50 %. При передозировке назначают викасол (витамин К).

Неотъемлемой частью лечения является назначение дезагрегантных препаратов — раствора реополиглю-кина в сочетании с раствором трен-тала, курантила. Лечение дезагреган-тными препаратами проводят в течение минимум 7—10 дней.

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, глюкозоновокаиновая смесь и др.) вводят внутривенно.

При кардиогенном источнике эмболии, например при постоянной форме мерцательной аритмии, назначают длительную терапию антикоагулянтами для приема внутрь.

Окклюзивный тромбоз

Окклюзивный тромбоз – это полное перекрытие артерии, с нарушением кровообращения дистально того места, где случилась закупорка. Окклюзивный тромбоз может развиться на любом участке тела, на любом сосуде. Выражается патология в отсутствии пульсации, в побледнении кожных покровов и болях. Пострадавшему показана срочная медицинская помощь, в ряде случаев требуется оперативное вмешательство. Окклюзивный тромбоз является состоянием, которое несет прямую угрозу жизни, либо здоровью. Если больной вовремя не обратится к врачу, то он может лишиться конечности и стать инвалидом.

Острый окклюзивный тромбоз чаще всего наблюдается у мужчин в возрасте старше 60 лет.

В зависимости от места локализации тромба, врачи приводят следующие статистические данные:

В 40% случаев наблюдается тромбоз сосудов брыжейки.

В 35% случаев окклюзивный тромбоз развивается в сосудах головного мозга.

Артерии конечности и бифуркация аорты страдают в 25% случаев.

В 34% случаев окклюзии тромбом подвергаются бедренные артерии.

В 22% случаев окклюзивный тромбоз поражает подвздошные артерии.

В 9% случаев страдают подколенные артерии.

В 14% случаев патология поражает подключичные сосуды, сосуды плеча и голени.

Причины окклюзивного тромбоза

Причиной окклюзивного тромбоза является закупорка просвета сосуда или артерии тромбом. Он может быть представлен не только сгустком крови, но и жировыми, а также тканевыми, микробными или опухолевыми фракциями.

Заболевания, на фоне которых может развиваться окклюзивный тромбоз, являются:

Болезни сердца: ИБС, инфаркт миокарда, порок сердца, аритмия, гипертония, атеросклероз, аневризма аорты и сердца, воспаление сердечной мышцы, дилатационная кардиомиопатия.

Опухолевое новообразование в организме: опухоль сердца, опухоль легких.

Врожденные пороки развития сердца: открытое овальное окно, открытый артериальный проток, дефекты сердечной перегородки.

Заболевания системы крови: лейкозы, полицитемия.

Иные патологии: болезнь Такаясу, узелковый периартериит

Факторами риска, которые способны привести к окклюзивному тромбозу являются:

Перенесенные операции на артериях с их повреждением.

Обморожение участков тела.

Нарушения сердечного ритма.

Скачки артериального давления.

Чрезмерное физическое или психоэмоциональное перенапряжение.

Прием лекарственных препаратов.

Вынужденное сидячее положение на протяжении длительного отрезка времени, в том числе, связанное с работой.

Иногда врачам так и не удается установить причину закупорки сосудов. Резкое ослабление кровообращения на том участке тела, который получает питание из артерий подвергшихся окклюзии, обуславливается не только наличием самого тромба, но и спазмом сосуда. Дело в том, что при ослаблении скорости течения крови по закупоренным венам, она начинает наращивать свои коагуляционный потенциал, а стенки артерии продолжают сжиматься. Это приводит к тому, что обходные пути кровотока тоже будут со временем перекрыты. В результате, состояние больного только ухудшится, а ишемические поражения усугубятся.

С другой стороны, клиническую симптоматику усиливает отек мышц, который нарастает на фоне гибели клеток, страдающих от кислородного голодания. Сам поврежденный сосуд теряет свою плотность, повышается его проницаемость, что также приводит к более выраженному отеку пораженного участка тела.

Итак, измененная травмами, инъекциями или инфекционными процессами структура вен, повышенная свертываемость крови и замедление кровотока – вот три фактора, которые будут способствовать нарастанию симптомов патологии.

Симптомы окклюзивного тромбоза

Симптомы окклюзивного тромбоза напрямую зависят от того, в каком именно месте развивается патология. Значение имеет стадия поражения, величина тромба и пр. Основные признаки, которые указывают на окклюзивный тромбоз, следующие:

Боль. Она возникает в том участке, где развивается окклюзивный тромбоз в 80% случаев. Хотя когда кровоток находит обходные пути, боль может отсутствовать, либо быть слабовыраженной.

Боль постепенно нарастает, носит разлитой характер. После того, как человек сменил положение тела, боль не утихает. Она может пройти лишь в том случае, когда, окклюзия самостоятельно разрешается.

Артерия, рядом с тем местом, где сформировался тромб, перестает пульсировать. Конечности, которые питаются от сосуда, постепенно становятся все бледнее, затем приобретают синеватый оттенок. На коже проступает мраморный рисунок. Если прикоснуться к ней, то можно ощутить холод.

Окклюзивный тромбоз всегда сопровождается онемением пострадавшего участка тела, возникает чувство, будто по коже бегают мурашки.

Если речь идет о конечностях, то они утрачивают свою мышечную силу, больной не в состоянии выполнять ногой или рукой полноценные движения. По мере нарастания симптомов, паралич все больше усиливается, доводя больного до полной обездвиженности.

Рядом располагающиеся лимфатические узлы могут увеличиваться в размерах, становиться болезненными.

При выраженном воспалительном процессе у человека повышается температура тела.

Если больной не обратится за врачебной помощью, то у него может развиться гангрена, что приведет к ампутации ноги или руки.

Диагностика окклюзивного тромбоза

Диагностика окклюзивного тромбоза требует комплексного подхода, но начинается всегда с осмотра пациента и сбора анамнеза. Врач обязательно прощупывает пульсацию артерии в характерных для этого местах. Возможно проведение специфических проб (проба Мошковича, проба Панченко и пр.).

Лабораторные исследования при подозрении на окклюзивный тромбоз:

Забор крови на общий анализ, который позволяет подтвердить наличие воспалительного процесса в организме.

Выполнение коагулограммы. На фоне окклюзии сосудов наблюдается повышение протромбинового индекса, скачок уровня фибриногена.

Д-диммер тест, который позволяет с высокой вероятностью диагностировать тромбоз.

Инструментальные методы обследования пациента с подозрением на окклюзивный тромбоз:

Выполнение дуплексного сканирования сосудов. Этот метод даст информацию о размере тромба, о степени окклюзии, о состоянии сосудистой стенки и о том, насколько нарушен ток крови по венам.

Выполнение периферической артериографии.

Прохождение компьютерной томографии или МРТ-ангиографии.

Обязательно нужно разграничить окклюзивный тромбоз с тромбофлебитом и аневризмой брюшной аорты.

Лечение окклюзивного тромбоза

Если имеется подозрение на окклюзивный тромбоз, то больного необходимо экстренно госпитализировать. Его обязательно должен осмотреть сосудистый хирург.

Терапия медикаментозными препаратами предполагает назначение тромболитических лекарственных средств, которые вводят внутривенно (Гепарин). В качестве фибринолитиков используют Фибринолизин, Стрептокиназу, Стрептодеказу. Параллельно назначают антиагреганты, спазмолитики. Если нет угрозы жизни больного, то его направляют на прохождение физиотерапевтического лечения, но из стационара не выписывают. Это могут быть такие процедуры, как магнитотерапия, баротерапия, диадинамотерапия.

Все это время больной должен придерживаться строгого постельного режима. Чтобы избежать развития воспаления в месте окклюзивного тромбоза, пациенту назначают терапию нестероидными противовоспалительными препаратами. Для восстановления сосудистой стенки необходимы флеботоники: Антистакс, Флебодиа 600, Детралекс и пр.

Если спустя сутки от начала окклюзивного тромбоза нет улучшения самочувствия, то доктор принимает решение о хирургическом вмешательстве (тромбэмболэктомия). Если у пациента развиваются некротические изменения тканей, то показана экстренная ампутация конечности. В противном случае пациент может погибнуть.

Прогноз при окклюзивном тромбозе во многом зависит от того, как скоро больной получил врачебную помощь. Чем раньше начата интенсивная терапия, тем больше шансов на ее успешное завершение. Как правило, восстановиться удается 90% пациентов. Если человек тянул с обращением за медицинской помощью, то высока вероятность ампутации конечностей, которые снабжаются кровью из пораженного сосуда, либо даже гибели больного.

Профилактика окклюзивного тромбоза

При условии, что человек находится в группе повышенного риска по окклюзивному тромбозу, либо он уже перенес эту патологию, ему необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

Носить компрессионное белье.

Принимать препараты, прописанные доктором. Это могут быть антикоагулянты, антиагреганты, флеботоники. Они назначаются курсами, либо на пожизненный срок.

Наладить режим питания, употреблять в пищу продукты, которые не способствуют повышению уровня холестерина в крови.

Вести здоровый образ жизни, отказаться от употребления спиртных напитков и курения.

Повысить физическую активность, обсудить с доктором комплексы упражнений, которые можно выполнять без вреда для здоровья.

Важно помнить, что только экстренное обращение за медицинской помощью позволит сохранить здоровье и жизнь человека. Поэтому даже при малейшем подозрении на окклюзивный тромбоз, следует вызывать бригаду скорой помощи.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Источники: http://vashflebolog.com/vascular-disease/simptomy-tromboza-ven-verhnih-konechnostej.html, http://www.kievoncology.com/11-neotlozhnaya-patologiya-serdca-i-sosudov/115-trombozy-i-embolii-arteriy-verhnih-konechnostey.html, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_tromboz_okkluzivnii.php