Окклюзивный тромбоз с признаками реканализации

Окклюзивный тромбоз с признаками реканализации

Тромбоз вен — острое заболевание, в основе которого лежит образование тромба в просвете вены, связанное с нарушением оттока венозной крови.

Факторами риска развития тромбоза глубоких вен являются:

• возраст старше 60 лет;
• тяжелая операция или травма;
• злокачественные новообразования;
• беременность и применение оральных контрацептивов.

По данным зарубежной литературы, наибольшим риском сопровождаются ортопедические и абдоминальные операции, а также вмешательства под общим обезболиванием, сопровождающиеся иммобилизацией. Другими причинами венозного тромбоза являются врожденные или приобретенные тромбофилии.

Вероятность возникновения тромбоза увеличивается при сочетании вышеперечисленных факторов.

Такие заболевания как инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные нарушения, повреждение спинного мозга и нефротический синдром также сопровождаются увеличением риска венозных тромбоэмболий.

Чаще всего поражаются глубокие вены нижних конечностей (общая бедренная, бедренная, глубокая бедренная, подколенная и задние большеберцовые вены), а также большая подкожная вена.

Формы венозного тромбоза:

• окклюзивный;
• пристеночный;
• флотирующий.

Наиболее прогностически неблагоприятным, эмболоопасным, является флотирующий тромбоз. Флотирующий — плавающий, колеблющийся в токе крови — тромб имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Флотирующая часть тромба движется асинхронно со стенками вены, что препятствует ее адгезии к сосудистой стенке.

Если флотирующий тромб потерял точку фиксации, то он целиком превращается в эмбол. Длина флотирующего участка не определяет его эмбологенности. Более важную роль в данном случае играет соотношение диаметра вены и толщины тромба: чем шире сосуд по отношению к тромбу, тем более высока вероятность эмболии.

При подозрении на флотирующий характер тромба классическую пробу Вальсальвы проводить нельзя! Возможно использование ее модификации без натуживания, с задержкой дыхания. Флотирующая часть тромба четко лоцируется на всем протяжении, не фиксирована к стенкам вены, движется в такт с дыханием.

Исследование необходимо проводить с особой тщательностью!

В поперечной плоскости в режиме ЦДК лоцируется циркулярное цветовое окрашивание (вдоль всех стенок вены).

При локализации тромба в дистальном сегменте поверхностной бедренной вены или в подколенной вене для исключения флотации целесообразно проведение проксимальной мануальной компрессионной пробы Сигела.

Наличие флотирующего тромба в просвете вены является показанием к проведению ангиографического исследования для решения вопроса об имплантации кава-фильтра. При необходимости кава-фильтр устанавливают в просвете нижней полой вены, ниже уровня впадения почечных вен.

Кава-фильтр при ультразвуковом исследовании в продольном сечении визуализируется как линейные гиперэхогенные структуры в полости вены, в поперечном сечении — как 3–4-точечные гиперэхогенные структуры, вокруг которых в режиме ЦДК определяется окрашивание всего просвета нижней полой вены. При тромбозе кава-фильтра отмечается полное или частичное отсутствие окрашивания в режиме ЦДК. После установки кава-фильтра необходим УЗ-контроль за его состоянием с оценкой правильности установки КФ (вдоль оси вены), состояние стенки вены и окружающих тканей в зоне фиксации ножек КФ, проходимости в зоне КФ (Гольдина И. Н.).

Пристеночный и окклюзирующий тромбы не отходят от стенок вены и движутся с ними синхронно. Окклюзирующий тромб фиксирован к венозным стенкам на всем его протяжении. Просвет вены заполнен либо гипоэхогенными, либо гетерогенными эхо-массами и не сжимается при компрессии датчиком.

При дуплексном сканировании следует оценить наличие тромба, его характер, локализацию, структуру, протяженность, влияние на гемодинамику.

Обязательным является описание характера проксимальной границы тромба.

Самым чувствительным и специфичным признаком тромбоза глубоких вен является неполная сжимаемость вены.

УЗ-признаки окклюзирующего тромбоза:

• при компрессии датчиком вена не сжимается.
• в В-режиме просвет вены заполнен тромботическими массами различной эхогенности;
• диаметр тромбированной вены увеличен по сравнению со здоровой контрлатеральной стороной (на ранних стадиях заболевания);
• отсутствуют изменения диаметра вены при дыхании;
• кровоток в допплеровских режимах не лоцируется;
• в некоторых случаях наблюдается компенсаторное расширение притоков поверхностных или глубоких вен.

УЗ-признаки флотирующего тромбоза:

• при компрессии датчиком вена сжимается не полностью;
• тромб визуализируется как расположенная в просвете вены структура различной эхогенности, при этом между тромбом и стенками вены наблюдается свободное пространство (то есть отсутствует фиксация проксимальной части тромба к стенкам вены);
• в режиме ЦДК в проксимальном сегменте между стенками вены и тромбом определяется кровоток (циркулярное окрашивание);
• верхушка тромба совершает свободные колебательные движения в просвете вены, движется асинхронно со стенкой.

УЗ-признаки пристеночного тромбоза:

• при компрессии датчиком вена сжимается не полностью;
• тромботические эхомассы неподвижны вследствие того, что спаяны с одной из стенок вены; в режиме ЦДК на участке тромба просвет вены окрашивается не полностью;
• в спектральном режиме определяется монофазный кровоток или кровоток, синхронизированный с дыханием.

Сегментарный тромбоз клинически часто протекает бессимптомно.

Обычно местом первичного тромбообразования является створка венозного клапана или клапанный синус. Тромбозы часто локализуются первично в синусах венозных клапанов и распространяются по ходу вены.

Тромбоз — не статичное состояние, а динамичный процесс.

Варианты тромбоза

Возможны следующие варианты его развития:

• полный или частичный лизис тромба;
• отрыв тромба с эмболизацией сосудов малого круга кровообращ ения; прогрессирование тромбообразования с распространением процесса в проксимальном и/или дистальном направлении, тромбозом притоков, перфорантных вен;
• формирование стойкой тромботической окклюзии. При отсутствии реканализации тромб постепенно замещается фиброзной тканью. Венозный отток крови осуществляется через систему коллатералей. Формируется хроническая окклюзия сегмента глубоких вен, которая приводит к развитию венозной гипертензии, что лежит в основе формирования хронической венозной недостаточности;
• организация тромба с последующей реканализацией вены.

Реканализация (восстановление просвета) вены идет за счет ретракции тромба, а также гуморального и клеточного лизиса. На ранних стадиях разрешения острого тромбоза при дуплексном сканировании определяется начальная реканализация тромбированной вены — в режиме ЦДК лоцируются единичные участки окрашивания. На компрессию датчиком пораженная вена практически не реагирует. Диаметр ее увеличен, просвет — заполнен гетерогенными тромботическими массами.

По мере восстановления просвета вена начинает реагировать на компрессию датчиком (во время компрессии диаметр реканализованного сосуда уменьшается), кроме того, в режиме ЦДК она окрашивается более интенсивно. В просвете вены визуализируются неоднородные, гетерогенные линейные эхоструктуры, стенки уплотнены и утолщены. Регистрируется монофазный, не синхронизированный с дыханием кровоток.

В условиях практически полной реканализации вены тромботические массы носят характер пристеночных. Стенки вены уплотнены, утолщены, наблюдаются гетерогенные, преимущественно гиперэхогенные, пристеночные структуры.

При компрессии датчиком вена практически полностью сжимается. Регистрируется монофазный, не синхронизированный с фазами дыхания кровоток. В процессе реканализации глубоких вен отмечается разрушение клапанного аппарата (девальвуляция) пораженного сегмента вены. При пробе Вальсальвы рефлюкс регистрируется уже в фазу вдоха, затем он лавинообразно нарастает и продолжается в течение длительного отрезка времени. При первичной клапанной недостаточности волна регургитации гораздо меньшей интенсивности, амплитуды и длительности начинается через 1–2 секунды после натуживания.

При полном восстановлении проходимости вены на перенесенный тромбоз указывает неравномерное утолщение ее стенок и девальвуляция (створки клапанов разрушены или адгезированы к стенкам вены). Следует отметить, что своевременное назначение адекватной современной тромболитической терапии может приводить к быстрому восстановлению проходимости вены с сохранением функциональности клапанного аппарата.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Реканализация: восстановление после тромбоэмболии

Реканализация тромба — процесс восстановления проходимости тромбированной артерии, вены. Реканализация сосуда может идти путем лизирования тромба или организации его с последующей васкуляризацией (образованием новых сосудов). Иногда для восстановления пропускной функции требуется медикаментозное или хирургическое лечение.

Естественная реканализация

Тромбообразование — естественный процесс при повреждении сосуда для предотвращения кровотечения, опасного для жизни. Однако сам тромб может нести смертельную угрозу в случае его отрыва и эмболизации крупного сосуда (сердца, легочного ствола, мозга). В здоровом организме система гемостаза (кровесвертывающие факторы) уравновешивается системой фибринолиза.

Тромб залатывает поврежденный сосуд, восстанавливается соединительная ткань. Затем действует система фибринолиза. Под воздействием фибринолитической системы тромб лизируется (растворяется), восстанавливается проходимость.

Иногда тромб организуется, т. е. обрастает соединительной тканью, в которой появляются полости мелкого диаметра, становящиеся в дальнейшем сосудами. Этот процесс называется канализацией тромба.

Медикаментозная реканализация сосудов

Когда происходит тромбоз коронарных артерий, главных артерий мозга, или легочной артерии, пациенту необходима врачебная помощь, т. к. возможна смерть. Миокард и мозг — наиболее чувствительные к недостатку кровообращения органы. Мозг выдерживает гипоксию в течение лишь 5-7 минут. Опасна также тромбоэмболия легочной артерии, бедренной артерии, чревного ствола, брыжеечных артерий. Обструкция тромбом может приводить к гангренозным процессам в органе.

В таких случаях врачи применяют фибринолитические препараты и антикоагулянты для реканализации. Фибринолитики (Стрептокиназа, Алтеплаза, Урокиназа) вводят внутривенно. Прямые антикоагулянты вводят как внутривенно, так и подкожно.

Для расширения артерий мозга и налаживания кровообращения назначаются Циннаризин, Кавинтон и т. д.

При ишемической болезни сердца для расширения коронарных артерий применяют органические нитраты и донаторы окиси азота (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия), блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Амлопидин, Верапамил).

При тромбозе вен для ускорения их реканализации применяют:

1. Ангиопротекторы.
2. Антиагреганты.
3. Антикоагулянты.

Ангиопротекторы затормаживают дальнейшее развитие варикозной болезни, снижают выраженность посттромбофлебитического синдрома, проявляющегося в повышении проницаемости капилляров и в возникновении отеков, трофических язв. К ангиопротекторам относят Детралекс, Гинкго билоба, Эскузан.

Сулодексид (внутривенно и в капсулах), Эноксапарин, другие низкомолекулярные гепарины — прямые антикоагулянты, применяются под контролем АЧТВ. Лечение непрямыми антикоагулянтами (Варфарин) проводится под контролем МНО, препятствует синтезу в печени факторов свертывания крови.

Антиагреганты предотвращают образование новых тромбов, мешая агрегации тромбоцитов. К антиагрегантам относят Аспирин, Клопидогрел и др.

Оперативная реканализация сосуда

Для реканализации артерий и вен иногда применяют хирургическое вмешательство. Тромб удаляется из сосуда. Если удаление тромба невозможно, то выполняют наложение шунта — обходного кровеносного пути. Материалом для шунта служат собственные вены, взятые для пластики, либо синтетические материалы.

Также в сосудистой хирургии применяется стентирование. Стент применяется для восстановления проходимости сосуда и расширения его просвета.

Диагностика сосудов

Состояние сосудов и степень реканализации показывает дуплексное сканирование, которое совмещает достоинства ультразвукового исследования и допплерографии. Это неинвазивный метод, помогающий определить скорость кровотока и анатомические недостатки артерий и вен (наличие бляшек, петрификатов, тромбов, реканализации сосудов).

Для оценки реологических свойств крови пациент сдает коагулограмму, которая оценивает основные показатели гемостаза: протромбин, фибриноген, протромбиновое и тромбиновое время. Под контролем этих показателей ведется терапия прямыми и непрямыми антикоагулянтами.

Реканализация тромба предусмотрена природой, но иногда для этого может потребоваться врачебная помощь с медикаментозными и хирургическими методами.

Что нужно знать про окклюзивный тромбоз глубоких и поверхностных вен

Окклюзивный тромбоз – это такой вид закупорки сосудов, при котором просвет вены полностью перекрыт. Начало заболевания характеризуется закупоркой вен в области голени с дальнейшим распространением процесса на область большой подкожной вены, в случае отсутствия лечения.

На данном этапе симптоматика не проявляется, так как венозный отток не нарушается.

Факторы риска

Основные факторы риска развития тромбоза условно можно разделить на две группы:

• вызванные внешними причинами;
• причиной которых есть генетические мутации, наследственная предрасположенность.

Причин окклюзивного тромбоза (как и любого другого вида) всего три. Они имеют своё название «триада Вирохова» и состоит она из следующих факторов:

1. Замедленный кровоток. Данная причина приводит к застойным процессам в сосудах и наиболее часто связана с варикозом, сдавливанием сосудов.
2. Повышенная свертываемость крови. Наиболее часто проявляется при онкологических заболеваниях, проблемах с печенью, нарушениях обмена веществ.
3. Измененная структура стенок вен. Проявляется после травм, инъекций, операций. Также причиной может стать иммуноаллергический либо инфекционный процессы.

Кроме этого причиной возникновения тромбоза может быть химическое или лучевое лечение опухолей, прием препаратов, влияющих на свертываемость крови

Появление тромбов чаще бывает у людей, которые ведут малоактивный образ жизни, часто путешествуют различным транспортом: машиной, самолётом, поездом (синдром путешественника), а также работают за компьютером.

Характерные симптомы

Симптомы заболевания зависят от множества факторов: степени распространения по сосудам, стадии, типа, величины поражённого участка.

Начальная стадия отличается тем, что болевые ощущения начинают возникать после касания к поражённому участку. Интенсивность ощущений может варьироваться в зависимости от конкретного случая.

Далее возникает внезапный отек, который очень быстро увеличивается. Если развивается окклюзивный тромбоз большой подкожной вены, может наблюдаться цианоз кожного покрова нижней конечности.

Если окклюзивный тромбоз присутствует в глубоких венах нижних конечностей, симптоматика может проявляться незначительно, а в некоторых случаях заболевание вообще бессимптомно.

Иные симптомы, которые зачастую присутствуют у пациента:

• ночные судороги;
• покраснение;
• отечность;
• тяжесть в ногах;
• жар в пораженной зоне;
• повышение чувствительности в месте локализации тромбоза, боль при ходьбе, прикосновении.

Окклюзивный тромбоз локализуется чаще всего в венах, расположенных в голени с постепенным распространением. Различается тромбоз глубоких и поверхностных вен ног. Крайне редко поражаются вены таза.

Диагностические методы и анализы

Главная задача диагностики – определить место расположения тромба и степень его распространения.

Вовремя обнаруженная проблема гарантирует начало своевременного лечения, что даст возможность вылечиться и избежать тяжелых последствий.

Если пациент выявил у себя хотя бы один из вышеперечисленных симптомов, следует сразу же обратиться к врачу, который назначит необходимые анализы и исследования:

• общий анализ крови: он позволит выявить наличие воспалительных процессов (повышенный СОЭ), повышение концентрации пептидов С-реактивных, лейкоз, фибриногены;
• коагулограмма покажет тенденцию роста свертываемости крови;
• исследование Д-Димера;
• берется кровь на онкомаркеры;
• дуплексное сканирование – самый распространённый метод исследования, при котором на экран выводится цветное двухмерное изображение (даёт представление о состоянии стенок сосудов, работе клапанов, движении крови);
• для того чтобы определить местонахождение тромба в вену вводится контрастное вещество, после этого на рентгене видны поражённые участки;
• делается УЗИ конечностей;
• исследование легких при помощи рентгена;
• ЭКГ.

Комплекс терапевтических мер

Лечение окклюзивного тромбоза производится консервативно. На 3-5 дней рекомендуется соблюдение постельного режима. Обязательно должны быть назначены противовоспалительные препараты и антикоагулянты, которые будут бороться с повышенной свёртываемостью крови:

• антикоагулянты: Гепарин, Клопидогрель, Фраксипарин, Варфарин, Клексан, Тиклопидин;
• противовоспалительные нестероидные препараты: Олфен, Диклоберл, Мелбек;
• реологические препараты: Трентал, Реосорбилакт, Тивортин, Пентоксифилин;
• простагландиновые препараты: Алпростан, Вазапростан, Ипомедин;
• глюкокортикоиды: Метиллпреднезолон.

В комплексе с приемом лекарственных препаратов необходимо носить компрессионное белье, которое значительно улучшит кровоток.

Проводится тромболизис – при помощи катетера в вену вводится специальное вещество, которое растворяет сгустки крови. При тяжёлых формах необходимо хирургическое вмешательство по удалению тромбов. Назначаются физиопроцедуры.

В результате своевременного лечения нормальная проходимость вен восстанавливается через 6 месяцев. Если же пустить все на самотек и запустить заболевание, это чревато ампутацией конечностей в результате гангрены.

Другой исход событий также не радужный, так как до 70% пациентов уже через три года могут получить инвалидность ввиду хронической венозной недостаточности.

Профилактические мероприятия

Профилактика направлена на предотвращение образования тромбов, нормализацию кровотока, устранение гиперкоагуляции. Для этого применяются следующие методы:

• бинтование эластичными бинтами;
• ведение активного образа жизни и регулярные тренировки;
• волновая пневматическая компрессия голеней и бедер.

Источники: http://health-medicine.info/venoznyj-tromboz/, http://asosudy.ru/sosudy/rekanalizaciya-vosstanovlenie-posle-tromboembolii, http://stopvarikoz.net/tromb/okklyuzivnyj-tromboz.html