Острый артериальный тромбоз хирургия
Острый тромбоз артерии
Симптомы острого тромбоза артерий конечности: 6 «Р» по Pratt:
Paleness/Pallor (бледность кожи)
Pulselessness (отсутст. пульса)
Paresthesia (наруш. чувствительн.)
Paralysis (нарушение движения)
Prostration (изнурение, шок)
Для эмболии характерно острое начало, в анамнезе сердечные заболевания. Артериальные тромбозы: подострое начало, умеренная до сильной боль, в анамнезе облитерирующий атеросклероз.
Диагностика острого тромбоза артерии
- Анамнез и клиническое обследование: пульс, температура кожи, окраска кожных покровов, моторика, неврологическая симптоматика
- Допплер-зонография, цветная допплер зонография
- Рентген: ангиография (DSA) показана при артериальном тромбозе для диагностики распространенности процесса, не показана при однозначной артериальной эмболии. Эмболия на ангиографии: закупорка сосуда на коротком участке, куполообразное прерывание контрастирования, тромбоз на ангиографии: закупорка сосуда на длинном участке
Лечение острого тромбоза артерии
- в острой фазе: гепарин 5.000 ЕД внутривенно в качестве болюса, опущенное положение конечности, защитная повязка из ваты, борьба с шоком, немедленная госпитализация! (не терять времени), сильно действующие анальгетики
- консервативное:
фибринолитическая терапия: стрептокиназа или урокиназа системно (максимум 4-5 дней) ипи покаль ная литическая терапия с помощью катетера лежащего непосредственно возле тромба, особенно при периферической эмболии. Новое: rt-PA (recombinat human tissue-type plasminogen activator = с помощью генной технологии полученный активатор плазминогена, Actiliyse®) в качестве кратковременного лизиса втечение 6 часов (максимум 4 цикла) комбинируется с инфузией гепарина. Дополнительно после успешной литической терапии может быть выполнена РТА (percutane transluminale Angioplastie), при необходимости с имплантацией стента Сосудорасширяющие препараты не применяются вследствие Steal-эффекта.
- оперативное лечение острого тромбоза артерии = показания: полный ишемический синдром = отсутствие поверхностной чувствительности и нарушение моторики пораженной конечности. Оперативное лечение проводится на верхней конечности при закупорке начиная проксимально до A. cubitalis, на нижней конечности до A. poplitea, на абдоминальных сосудах, тромбоэмболии A. carotis, Aneurysma dissecans тип III сроки вмешательства — 6 часов (максимум 10 часов) после полного ишемического синдрома.
- непрямая эмболэктомия с помощью катетера Фогарти, выделение артерии под местной анестезией (бедренное разветвление, локтевое разветвление, артериотомия, проведение баллонного катетера эндоваскулярной за эмбол, наполнение баллона и вытягивание назад вместе с эмболом, при необходимости вмешательство повторяется несколько раз
- прямая эмболэктомия: выделение артерии, артериотомия и тромбэндартериэктомия (TEA) с помощью диссекционного шпателя или кольцевая дезоблитерация, при необходимости расширение артериотомии/стеноза при помощи венозного трансплантата о в послеоперационном периоде: внутривенно гепарин (повышение РТТ в 2 раза)
- позднее лечение: исключение источника эмболии для профилактики рецидива например, терапия нарушении сердечного ритма, дача антикоагулянтов, производных кумаринов (Phenprocoumom, Marcumar®)
Прогноз: хороший прогноз при эмболэктомии в течение 6 часов, при позднем вмешательстве плохой прогноз, очень сомнительный прогноз имеют закупорки висцеральных сосудов.
Осложнения острого тромбоза артерии
* Турникет-синдром (= сидром жгута) особенно при закупорке > 6-10 часов, вследствие постишемического отека * ацидоз и гиперкалиемия, рабдомиолиз, миоглобинэмия, гемоконцентрация
* гиповолемический шок, угрожающая почечная недостаточность
* сердечно-сосудистая недостаточность, шок
* висцеральные сосуды: паралитическая кишечная непроходимость некроз кишечника
* конечности: компартмент синдром вследствие постишемического отека
* перфорация аневризмы о гиповолемический шок
Профилактика:
профилактика рецидива, тералия кардиальных заболеваний
при рецидивирующих эмболиях: антикоагуляция антагонистами витамина К (кумарины: Phenprocoumon Marcuamr® или Warfarin, Coumadin), протромбиновый индекс должен быть в пределах 15-25% (или INR = international normalized ratio: 3-4)
Дифдиагностика острого тромбоза артерии
— острый венозный тромбоз. Phlegmasia coerulea dolens (весь поперечник венозной системы конечности тромбирован, нарушение оттока и рефлекторное нарушение артериального кровообращения
— острый синдром Рейно в периферических отделах конечностей
Сосудистая хирургия, Мурманск, МОКБ
Острые тромбозы и эмболии артерий
У каждого в жизни порой случается так, что хочется повернуть время вспять, до начала неприятного события и не допустить его возникновения. В практике сосудистого хирурга часто приходится сталкиваться с подобными ситуациями. Речь идет об острых сосудистых заболеваниях, тромбозах и эмболиях артерий — внезапной закупорке магистральных сосудов. Мгновенное прекращение доставки крови к органу запускает целый каскад патологических реакций, приводящих в итоге к гибели органа, а порой и организма.
Артериальным тромбозом называется образование тромба на измененной стенке артерии с постепенным его ростом и закупоркой (окклюзией) просвета сосуда. Основной причиной тромбоза является облитерирующий атеросклероз. Изменение сосудистой стенки ведет к завихрению крови, склеиванию тромбоцитов и образованию тромбов. Эмболия это перенос тромба из другого органа (сердца или аорты) в другой, неизмененный сосуд с острой его окклюзией и продолженным ростом тромба. Наиболее часто эмболии случаются при болезнях сердца (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, инфекционное поражение сердечных клапанов) и при патологическом расширении крупных сосудов — аневризмах. Процесс эмболии напоминает рулетку, когда невозможно предсказать, куда полетит тромб. При попадании его в мозговые сосуды развивается инсульт, в кишечник — его омертвение, а если тромб попадает в руку или ногу, развивается их гангрена.
При тромбозе или эмболии, нормальное кровоснабжение в бассейне закупоренного сосуда внезапно прекращается и развивается патологическое состояние называемое острой ишемией. При ишемии кислородный голод приводит к прекращению функционирования, а в последующем, и гибели тканей пораженного органа. Выключение функции начинается с нервной ткани — самой высокоспециализированной. При этом вначале происходит ее раздражение, что приводит к сильной боли, затем прекращается проведение нервного импульса — исчезает чувствительность, конечность «деревенеет». В итоге развивается вялый паралич мышц — активные движения прекращаются.
После гибели нервной ткани наступает черёд мышечной ткани. Этот процесс сопровождается окоченением отдельных мышц и их групп с развитием тугоподвижности суставов, а в последующем и невозможности согнуть конечность ни в одном суставе. Подобное состояние называется мышечной контрактурой. Наиболее жизнеспособной оказывается кожа. Нередко приходилось наблюдать полную гибель мышц, тогда как кожа внешне оставалась не измененной. Полная мышечная контрактура свидетельствует о гибели конечности и необходимости срочной ее ампутации с целью спасения жизни, так как всасывание продуктов мышечного распада приводит к необратимому отравлению организма с нарушением функции всех жизненно-важных органов.
Процесс развития острой ишемии достаточно быстрый, но на определенных этапах обратимый. Если орган или конечность утратили свою функцию, но еще не погибли, то восстановление кровообращения дает шанс полного их восстановления. В поздние сроки восстановление может быть неполным, потеря времени лишает всякой надежды. Срок, отпущенный острой ишемией для существования конечности, зависит от многих факторов. При тромбозе гибель конечности наступает не сразу и не всегда, так как сосуд был изначально сужен атеросклеротической бляшкой, а конечность привыкла вести «полуголодное» существование. Развивались окольные пути кровоснабжения. Однако изменение условий кровоснабжения углубляет дефицит кислорода и постепенно приводит к умиранию органа.
В целом при тромбозах есть 1-4 дней для спасения конечности. При эмболиях нарушение кровоснабжения наступает мгновенно, что приводит к резкому спазму, внезапно опустевших сосудов и полному прекращению кровоснабжения конечности. Если принять обезболивающие препараты и спазмолитики, то спазм может уменьшиться, а кровообращение в конечности улучшится. Однако, так или иначе, доставка кислорода резко уменьшается, что запускает процесс острой ишемии. При эмболиях лучшие результаты лечения при восстановлении кровотока до 6 часов , от начала заболевания. До 12 часов можно спасти только 60% конечностей, после 24 часов лишь 20 %.
Боль — универсальная сигнальная реакция, при ишемии особенно выражена в самом начале болезни. При эмболии боль сильнее и напоминает удар хлыстом, нередко бывает очень сильной. При тромбозах болевые ощущения менее выражены и нередко характеризуются фразами «нога затекла, онемела». Постепенно болевые ощущения могут затихать, что создает ложное ощущение улучшения, однако оно связано с гибелью нервных окончаний. Второй основной признак — изменение окраски кожных покровов и резкое снижение температуры конечности. Она становится «ледяной» на ощупь. При эмболии чаще вначале кожа резко бледнеет, затем по мере уменьшения боли начинает синеть, становится «мраморной».
При тромбозах «бледная» стадия чаще отсутствует. Следующим этапом исчезает чувствительность. При этом сохраняется чувство тупой боли, но покалывание иглой, прикосновение горячим и холодным не ощущается. Вслед за исчезновением чувствительности исчезают и движения. Пораженная конечность не воспринимается, как своя, но пассивные движения еще возможны. Этот этап является последним, когда еще можно восстановить функцию конечности. В дальнейшем развивается отек мышц, частичная и полная мышечная контактура .
Ответ простой — срочно ехать к сосудистому хирургу (вызвать Скорую медицинскую помощь или обратиться за консультацией к сосудистому хирургу). От времени зависит всё . В самом начале необходимо принять обезболивающие препараты, спазмолитики (но-шпа, папаверин). Ни в коем случае нельзя согревать больную конечность.
Если диагноз подтверждён , то в большинстве случаев выполняется экстренная операция по извлечению тромбов (эмболэктомию). При тромбозе можно несколько дней дообследоваться , установить точный диагноз, провести предоперационную подготовку. Операции при тромбозах является технически сложней, так как необходимо восстановить проходимость сосудов, измененных атеросклерозом. Могут потребоваться операции шунтирования или протезирования закупоренного участка. При своевременно сделанной операции результаты очень неплохие. При эмболиях удается спасти конечность в 90% случаев, при тромбо зах 75-85%. Операцией выбора является Эмболэктомия — удаление эмбола из сосуда с помощью специальных катетаров. Наилучшие результаты получаются в ранние сроки (до 6 часов) после развития эмболии. При боее поздих сроках возмлжно развитие необратимых тканевых изменений.
Главное в лечении острых сосудистых заболеваний, как и в медицине в целом — предупреждение их развития. Проявления облитерирующего атеросклероза требуют профилактического назначения специальных сосудистых препаратов, снижения тромбогенного потенциала крови, при необходимости плановую хирургическую операцию на сосудах.
Для предупреждения эмболии необходимо устранять болезни, приводящие к образованию тромбов. В этом вопросе лучше всех поможет кардиолог. Если фактор риска невозможно устранить, то подбирается дозировка специального антитромботического препарата, который принимается пожизненно. Помните, что любые, впервые возникшие, боли или неприятные ощущения в конечностях должны стать поводом к обращению за консультацией сосудистого хирурга.
Сосудистые хирурги нашего отделения используя уникальные европейские технологии лечения артериальных заболеваний, добились хороших результатов в лечении неотложной сосудистой патологии.
Артериальные тромбозы
Острый тромбоз артерий — лишь локальное проявление общего заболевания. Причины внутрисосудистого тромбообразования были установлены Р. Вирховым (1856 г.), который объединил их в триаду: повреждение сосудистой стенки, изменение состава крови, нарушение скорости кровотока.
Причины острых артериальных тромбозов можно условно разделить на группы.
Первая группа связана с повреждением сосудистой стенки: облитерирующий атеросклероз, тромбангиит, васкулиты, инфекционные артерииты.
Вторая группа отражает причины, связанные с изменениями свертывающей и фибринолитической систем крови.
Третью группу факторов составляют изменения тока крови, обусловленные поражением сосудистой стенки и в свою очередь способствующие прогрессированию этих нарушений — стенозы, аневризматические расширения, перевязка сосудов, изгибы артерии, сдавление сосудов извне или прорастание стенки сосуда опухолью, травматические повреждения.
Возникновению тромбоза способствуют спазм сосудов, повышенное содержание в крови серотонина, гиперкоагуляция крови. Тромбозы артерий конечностей возникают, как правило, на фоне хронической артериальной недостаточности и являются следствием окклюзионно-стенотического процесса или изъязвленной атеросклеротической бляшки. Атеросклероз осложняется тромбозом у 10-15% больных. Тромбоз, который развивается на фоне изъязвленной бляшки, называют первичным и клинически он мало отличается от эмболии. Для него характерно внезапное начало. При медленно развивающейся артериальной недостаточности образуется коллатеральная сеть, появляются компенсаторные механизмы и острая ишемия бывает менее выражена, чем при эмболии. Болеют преимущественно мужчины старше 50 лет. При тромбозе артерий отмечается тот же симптомокомплекс, что и при эмболиях, но развивается он более медленно и не носит столь быстро прогрессирующий характер. Начало заболевания выражается в похолодании стопы и голени, мышечной слабости, «неуправляемости» конечности. Болевой синдром не такой интенсивный, как при эмболии. Чувствительность нарушается часто по типу гипостезии и редко наступает полная потеря чувствительности. Граница ишемии не всегда соответствует уровню окклюзии. Развившиеся коллатерали при атеросклерозе обеспечивают ту или иную степень компенсации кровообращения в конечности.
Для определения степени ишемии предложено несколько классификаций. Так, J.R. Young и сотрудники (1963 г.) предложили различать три степени ишемии.
Первая степень — умеренная, для которой характерны незначительные боли, похолодание, побледнение конечности.
Вторая степень — выраженная, при которой отмечается отсутствие чувствительности и активных движений в суставах конечности.
Третья степень — необратимая гангрена с наличием мышечной контрактуры.
Классификация простая, доступная, но не отражает все многообразие клинических проявлений острого нарушения кровообращения.
Л.Г. Выховская и О.С. Белорусов (1966 г.) предложили свою классификацию, в которой выделили компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную степени ишемии. Однако практика показала, что выделение трех степеней ишемии не удовлетворяет хирургов. Понятие субкомпенсации дает широкие возможности для разного толкования степени ишемии и дезориентирует хирургов в выборе метода лечения.
М.Д. Князев (1969 г.) предложил так называемую динамическую классификацию, в которой выделил четыре стадии:
1. Стадия острых ишемических расстройств в первые минуты и часы заболевания.
2. Стадия компенсации кровообращения в конечности в первые 6-12 ч с момента заболевания.
3. Стадия декомпенсации кровообращения (также первые 6-12 ч).
4. Стадия необратимых изменений в тканях конечности (спустя 24 ч с момента возникновения заболевания).
Классификация П.П. Алексеева и А.К. Садековой (1973 г.) основана на определении величины остаточного кровотока в конечности. Авторы выделяют четыре степени ишемии.
Первая степень — остаточный кровоток достаточен анатомически и функционально. Конечность функционирует нормально, признаков ишемии нет.
Вторая степень — остаточный кровоток недостаточен функционально и достаточен анатомически. Признаки ишемии возникают при нагрузке.
Третья степень — остаточный кровоток анатомически относительно недостаточен. Это состояние можно определить, как «критический уровень притока крови», «длительная агония тканей» (R. Leriche, 1937 г.).
Четвертая степень — остаточный кровоток абсолютно недостаточен. Развивается гангрена конечности. Остаточный кровоток авторы измеряли с помощью плетизмографии. Авторы утверждали, что в норме у человека дебит крови к нижним конечностям равен 20 мл в 1 мин на 100 г ткани, критический уровень равен 9-10 мл/мин, снижение уровня ниже 8 мл вызывает гангрену.
Последующие исследования магистрального кровотока с помощью флоуметрии и тканевого кровотока радиоизотопным методом показали несоответствие полученных данных клинической симптоматике. У больных без нарушения центральной гемодинамики реже возникали необратимые процессы, что свидетельствует об адаптации тканей к гипоксии с индивидуальной чувствительностью к ней.
Правильная оценка клинических симптомов, основанная на времени возникновения острого нарушения кровообращения, а не на быстроте развития ишемических изменений, приносит больше пользы в уточнении показаний к тому или иному методу лечения. Наиболее широкое признание и применение получила классификация ишемии (табл. 1), предложенная B.C. Савельевым и соавт. (1972 г.). Они выделяют ишемию напряжения, ишемию I, II и III степени, которые в свою очередь делятся на стадии: А, Б и В (при III степени).
Таблица 1. Тактика хирургического лечения острой артериальной непроходимости при эмболиях и острых тромбозах (B.C. Савельев и др., 1972 г.)
И.И. Затевахин и соавт. (2004 г.) разработали классификацию, основанную на глубине ишемического повреждения тканей. Деление авторами ишемии на три степени позволяет характеризовать состояние конечности на момент осмотра, прогнозировать ее судьбу при спонтанном течении и на основе этого определить тактику лечения вне зависимости от причины ишемии. В основу классификации положены клинические признаки. Каждая из степеней имеет свой основной классификационный признак. По мере прогрессирования ишемии появляются новые признаки с сохранением предыдущих. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим.
I степень ишемии — появление онемения, болей и парестезии в покое или при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении в ближайший период времени не угрожает жизни конечности. I степень острой ишемии подобна критической ишемии при хронической артериальной недостаточности. При этой степени ишемии при стабильном течении необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения. При установленном диагнозе эмболии показана экстренная эмболэктомия.
II степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств и объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности. II степень разделили на три подгруппы. При ишемии II А (парез конечности, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений) есть возможность проведения пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии, возможность полноценного обследования для решения вопроса об окончательной лечебной тактике, выборе метода оперативного вмешательства. Ишемия II Б — паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данная ситуация требует немедленной реваскуляризации. Ишемия П В — характеризуется появлением субфасциального отека, поэтому реваскуляризация дополняется фасциотомией.
Ишемия III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой степени является развитие мышечных контрактур. III степень ишемии разделили на две группы. III А степень — ограниченные, дистальные контрактуры. При этой степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. III Б степень -тотальная контрактура конечности. При этой степени показана первичная высокая ампутация конечности.
Мы в своей клинической практике для оценки степени ишемии конечности при острой артериальной недостаточности чаще пользуемся классификацией, принятой на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ, по которой выделяются следующие виды ишемии:
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Источники: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-sosudistoj-xirurgii/ostryj-tromboz-arterii.html, http://vascular-murman.ucoz.ru/index/ostryj_arterialnyj_tromboz/0-9, http://medbe.ru/materials/angiologiya/arterialnye-trombozy/
Загрузка...