Острый восходящий тромбофлебит патогенез

Рефераты по медицине
Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования

Обнинский центр повышения квалификации и переподготовки специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

1. Тромбофлебит: понятие, этиология и патогенез

2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

2.1 Клиническая картина тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей

2.2 Диагностика тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей

2.3 Лечение тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей

Список использованных источников

Приложение А. Анатомия вен нижних конечностей

Приложение Б. Работа клапанного аппарата вен в норме и при патологии

Приложение В. Наиболее часто встречаемые места локализации варикозных расширенных вен нижних конечностей

Приложение Г. Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева

ВВЕДЕНИЕ

Тромбофлебит (греч. Thrombos – «сгусток крови», phlebos – «вена», -itis – «воспаление») — воспаление стенки вены с закупоркой вены сгустком крови (тромбом). Данный вид патологии является весьма распространенным заболеванием венозной системы, с которым сталкивается врач любой специальности.

Встречается тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей и поверхностных вен в зависимости от локализации воспалительного процесса или тромба. Наиболее часто встречается тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (у 10-20% населения).

В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами нижних конечностей является достаточно актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента. При всех достигнутых за последнее время успехах в лечении и диагностике варикозной болезни нижних конечностей последняя остается самым распространенным заболеванием периферического сосудистого русла. Судить о частоте тромбофлебита среди населения достаточно сложно, но если принять за основу положение, что среди госпитализированных в хирургические отделения больных с данной патологией более 50% имели варикозное расширение вен, то с учетом миллионов больных с данной патологией в стране эта цифра выглядит весьма впечатляюще и проблема приобретает большое медико-социальное значение. Возраст пациентов колеблется от 17 до 86 лет и даже старше, а средний возраст составляет 40-46 лет, то есть трудоспособный контингент населения.[1]

Цель работы – изучение и краткая характеристика тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей.

Работа состоит из введения, двух глав основной части, заключения, списка источников и приложений.

1. ТРОМБОФЛЕБИТ: ПОНЯТИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Тромбофлебит — патологический процесс, характеризующийся воспалением стенки вены (флебитом) и окружающих её тканей (перифлебитом) с образованием внутрисосудистых тромбов.

Более чем у 90% больных тромбофлебит локализуется на нижних конечностях. Вены нижних конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, которые соединены между собой анастомозами – коммуникантными (перфорирующими) венами. В Приложении А показана анатомия вен нижних конечностей. Все вены имеют клапаны, которые обеспечивают непрерывный и односторонний кровоток по поверхностным и глубоким венам от периферии к центру, а по перфорантным венам – из поверхностных в глубокие. В Приложении Б можно наглядно видеть работу клапанного аппарата вен в норме и при патологии.

Венозные тромбозы по локализации делятся на: тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания) и тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово-подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания). Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей – наиболее распространённое заболевание. В Приложении В показаны наиболее часто встречаемые места локализации варикозных расширенных (поверхностных) вен нижних конечностей на голени и нижней трети бедра.

Причинами развития поверхностного тромбофлебита могут быть: изменение интимы сосудистой стенки при образовании варикозных узлов, замедление венозного кровотока с повышением вязкости крови, а также активация коагуляционного каскада (триада Вирхова). Нередко тромбофлебит развивается во время беременности, в послеродовом периоде, после хирургических и гинекологических вмешательств, травм, гнойно-септических заболеваний переохлаждения, переутомления. Тромбофлебитом осложняется также большая кровопотеря, инфаркт миокарда, инсульт и другие тяжёлые состояния.

2. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

2.1 Клиническая картина тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей

Тромбофлебит может развиться в любом отделе поверхностной венозной системы, поэтому клиническая картина тромбофлебита зависит от локализации тромботического процесса в подкожных венах, его распространенности, длительности и степени вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену.

Наиболее часто локализация тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей — на голени в верхней или средней трети, а также нижней трети бедра. Подавляющее число случаев тромбофлебита (до 95-97%) отмечено в бассейне большой подкожной вены.[2] Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева показан в Приложении Г.

По ходу вены, пораженной тромбом, возникает локальная болезненность в проекции подкожных вен на уровне голени и бедра с вовлечением в процесс тканей, окружающих вену, вплоть до развития резкой гиперемии этой зоны, наличия уплотнений не только вены, но и подкожной клетчатки (появляется плотное и болезненное уплотнение, кожа над ним краснеет).

Чем протяженнее зона тромбоза, тем более выражены болевые ощущения в конечности, что вынуждает пациента ограничить ее движение. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38-39°С, появляется умеренный отёк конечности. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Однако следует сказать, что клинические проявления у 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15-20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и не всегда определяется клинически.

Развитие тромбофлебита фактически может идти в двух вариантах.

Относительно благоприятное течение заболевания. На фоне проводимого лечения происходит стабилизация процесса, тромбообразование прекращается, явления воспаления стихают, и начинается процесс организации тромба с последующей реканализацией соответствующего отдела венозной системы. Однако это нельзя считать излечением, т.к. всегда происходит повреждение исходно измененного клапанного аппарата, что в дальнейшем усугубляет клиническую картину хронической венозной недостаточности.

Наиболее неблагоприятный и опасный вариант в плане развития осложнений местного характера – восходящий тромбоз по ходу большой подкожной вены до овальной ямки или переход тромботического процесса через вены — коммуниканты на глубокую венозную систему голени и бедра.

Главной опасностью является угроза развития такого осложнения, как эмболия легочной артерии (ТЭЛА), источником которой может быть флотирующий тромб из системы малой или большой подкожной вены, а также вторично возникший тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

2.2 Диагностика тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей

Как уже было сказано выше, для тромбофлебита типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика не вызывает особых затруднений. Осмотр производится всегда с двух сторон – от стопы до паховой зоны. Обращается внимание на наличие или отсутствие патологии венозной системы, характер изменения окраски кожных покровов, локальную гиперемию и гипертермию, отечность конечности. По ходу вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура, над ним кожа гиперемирована, подкожная клетчатка инфильтрирована. Выраженная гиперемия типична для первых дней заболевания, она постепенно уменьшается к концу первой недели.

При локализации тромбофлебита в малой подкожной вене, местные проявления выражены в меньшей степени, чем при поражении ствола большой подкожной вены, что обусловлено особенностями анатомии. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует переходу воспалительного процесса на окружающие ткани.

Важным моментом является выяснение срока появления первых симптомов заболевания, быстроты их нарастания и предпринимались ли пациентом попытки медикаментозного воздействия на процесс. Так, по данным А.С. Котельникова,[3] нарастание тромба в системе большой подкожной вены идет до 15 см в сутки.

Коме того, как уже было отмечено выше, почти у трети больных с восходящим тромбозом большой подкожной вены истинная верхняя граница его расположена на 15-20 см выше уровня, определяемого по клиническим признакам, то есть этот факт должен учитывать каждый хирург, чтобы не произошла неоправданная задержка операции, направленной на предотвращение ТЭЛА.[4]

При лабораторном обследовании в обычном клиническом анализе крови обращается внимание на уровень лейкоцитоза и уровень СОЭ.

Желательно исследование С-реактивного белка, коагулограммы, тромбэластограммы, уровня протромбинового индекса и других показателей, характеризующих состояние свертывающей системы.

Наличие тромбофлебита подтверждается и на основании специальных методов диагностики. Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебосцинтиография, флебоманометрия. Здесь определяющая роль отводится дуплексному сканированию, так как только с его помощью можно определить четкую границу тромбоза, степень организации тромба, проходимость глубоких вен, состояние коммуникантов и клапанного аппарата венозной системы. Данное исследование показано в первую очередь больным с подозрением на эмбологенный тромбоз, то есть когда имеется переход тромба из поверхностной венозной системы в глубокую через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье.

Максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока.[5] Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза, что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики.

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны, применяют рентгенконтрастные методы.

Показание к флебографическому исследованию возникает в случае распространения тромба из большой подкожной вены на общую бедренную и подвздошную вену.

2.3 Лечение тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей

Лечение больных с тромбофлебитами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать и консервативные и хирургические методы.

Главными задачами лечения пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен являются: максимально быстро воздействовать на очаг тромбоза и воспаления для предотвращения дальнейшего его распространения; попытаться предупредить переход тромботического процесса на глубокую венозную систему, что значительно повышает риск развития ТЭЛА.

Консервативное лечение в амбулаторных условиях допустимо при ограниченном поверхностном тромбофлебите стопы и голени, находясь под контролем хирурга. Данная терапия должна быть комплексной: она направлена на улучшение кровообращения, ликвидацию воспаления, а также нормализацию показателей гемостаза. Однако в случае появления признаков распространения тромбоза на уровень бедра может потребоваться госпитализация больного в стационар.

Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью в острой стадии болезни показан постельный режим с возвышенным положением поражённой конечности (не строгий). На 1-2 дня на воспалённые участки прикладывают пузырь со льдом.

Строгий постельный режим показан только больным, у которых уже были клинические признаки ТЭЛА или есть четкие клинические данные и результаты инструментального исследования указывают на эмбологенный характер тромбоза.

После затихания острых явлений разрешается ходить с забинтованной эластичным бинтом ногой.

Применение наружной компрессии (эластический бинт, гольфы, колготки) в острой фазе воспаления могут вызвать определенный дискомфорт, поэтому этот вопрос должен решаться индивидуально.

Стоит отметить, что при поверхностном тромбофлебите больные, как правило, могут вести активный образ жизни, а пораженной конечности периодически придавать возвышенное положение. Двигательная активность больного должна быть ограничена только выраженной физической нагрузкой (бег, подъем тяжестей, выполнение какой-либо работы, требующей значительного мышечного напряжения конечностей и брюшного пресса).

Однако в тех случаях, когда тромбофлебит на уровне голени, леченный в течение 10-14 дней, не поддается регрессу, должен стоять вопрос о госпитализации и более интенсивной терапии заболевания.

В лечении тромбофлебита применяют противовоспалительные, антиаллергические медикаменты, спазмолитики, никотиновую кислоту, эскузан, назначают средства, уменьшающие застойные явления в венах (ацетилсалициловую кислоту, реопирин, эскузан, венорутон, анавенол, троксевазин, электрофорез протеолитических ферментов и др.).

При выраженном перифлебите назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. Рассасывание тромбов ускоряют компрессы с гепариновой, гепароидной мазью.

В последние годы, вопрос о применении антибиотиков у данной категории больных является достаточно спорным. Врач должен помнить о возможных осложнениях данной терапии (аллергические реакции, непереносимость, провокация гиперкоагуляции крови). Также далеко не однозначно решается вопрос и о целесообразности использования антикоагулянтов (особенно прямого действия) у этого контингента больных.[6]

Кроме того, применение гепарина уже через 3–5 дней может вызвать у пациента тромбоцитопению, а уменьшение количества тромбоцитов более чем на 30% требует прекращения терапии гепарином. То есть возникают трудности контроля за гемостазом, особенно в амбулаторных условиях.

Поэтому более целесообразным является использование низкомолекулярных гепаринов (далтепарин, надропарин, эноксапарин), так как они крайне редко вызывают развитие тромбоцитопении и не требуют такого тщательного контроля за свертывающей системой. Положительным является тот факт, что эти препараты можно вводить больному 1 раз в сутки. На курс лечения достаточно 10 инъекций, а затем больной переводится на антикоагулянты непрямого действия.[7]

В настоящее время для лечения этих больных появились мазевые формы гепарина (лиотон-гель, Гепатромбин). Главным их достоинством являются достаточно высокие дозы гепарина, которые подводятся непосредственно к очагу тромбоза и воспаления.

В комплекс лечения больных должны входить и нестероидные противовоспалительные препараты, также обладающие обезболивающим действием.

В консервативном лечении тромбофлебита важное место занимает физиотерапия. После ликвидации острых явлений тромбофлебита больным назначают магнитотерапию, диадинамические токи, используют процедуры гирудотерапии. Наиболее эффективны токи УВЧ, электрофорез трипсина, гепарина, йодида калия.

При распространении тромбофлебита выше средней трети бедра, с целью предупреждения перехода процесса на бедренную вену и тромбоэмболии легочной артерии, показана операция. Она заключается в перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную вену.

Основным показанием к оперативному лечению тромбофлебита является нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра или наличие тромба в просвете общей бедренной или наружной повздошной вены, что подтверждено флебографически или дуплексным сканированием. Общепризнанной операцией при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены является операция Троянова-Тренделенбурга.[8]

В современной хирургии тромбы «улавливают» при помощи кава-фильтров — медицинское устройство, которое имплантируется в просвет нижней полой вены для улавливания тромбов, несущих током крови. Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но создает препятствие для тромбов.[9]

Профилактика тромбофлебитов должна быть направлена на раннее выявление и своевременное лечение заболеваний, которые способствуют их развитию (варикозное расширение вен, острые гнойные процессы и др.), устранение источников инфекции в предоперационном и предродовом периодах (кариозные зубы, тонзиллит и др.).

Кроме того, учитывая тот факт, что при тромбофлебите поверхностных вен общее состояние пациента и самочувствие, как правило, не страдают и остаются вполне удовлетворительными, у больного создается иллюзия относительного благополучия. В результате это приводит к поздней обращаемости для оказания квалифицированной медицинской помощи, и часто хирург сталкивается уже с осложненными формами этой патологии, когда имеет место высокий восходящий тромбофлебит или тромбоз глубоких вен конечности.

Большое значение в предупреждении тромбофлебита имеет проведение внутривенных вливаний в разные вены, бережное отношение к тканям во время оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде рекомендуются раннее вставание, лечебная физкультура, проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, применение антикоагулянтов при повышенном содержании протромбина крови у тяжелобольных и лиц пожилого возраста. Главное в профилактике тромбофлебита — устранение основной причины заболевания — варикозного расширения вен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, завершая работу, кратко отметим следующее. Тромбофлебит — воспалительное заболевание вен с образованием в них тромба. Наиболее часто встречается тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

Поверхностный тромбофлебит это воспаление поверхностной вены и формирование в ней тромба. В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента.

В развитии заболевания лежит комплекс причин: варикозная болезнь, замедление тока крови по венам, понижение реактивности организма, инфекция, изменение состава крови, повышение ее свертываемости, нарушение целости стенок сосудов. Клинические проявления и симптомы тромбофлебита определяются локализацией тромбоза в поверхностных венах, его распространенностью, степенью участия в воспалительных процессах окружающих тканей и прочих факторов, в зависимости от которых могут наблюдаться различные формы заболевания — от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены с серьезными нарушениями общего состояния больного до незначительных проявлений болезни местного либо общего порядка.

Тромбофлебит поверхностных вен начинается умеренно выраженными болями по ходу поверхностных венозных сосудов — обычно на внутренней поверхности голени и бедра, реже — на задней поверхности голени; кратковременное повышение температуры до 37,5-38°С; отечность и покраснение кожи по ходу воспаленных вен с образованием болезненных уплотнений различной величины; длительность заболевания — от 10 до 30 дней.

Кроме общего врачебного осмотра и назначения обычных анализов для постановки диагноза выполняют исследование состояния свертывающей системы крови, венозного кровообращения, определение расположения и протяженности тромба в венозной системе. С этой целью применяются различные методы: ультразвуковое исследование (допплерография, дуплексное сканирование и пр.); рентгеноконтрастная флебография; радиоизотопное исследование; определение концентрации протромбина крови; исследование коагулограммы — состояния свертывающей системы крови (время кровотечения, время образования тромба, факторы свертывания крови и пр.)

Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза.

При легкой форме поверхностного тромбофлебита (четко ограниченный узел на голени, отсутствие лихорадки) допустимо лечение на дому под контролем врача. В этой ситуации наиболее эффективно применение антитромбоцитарных и способствующих рассасыванию тромбов средств.

При развитии тромбофлебита часто необходима госпитализация, строгий постельный режим и возвышенное положение конечности для предотвращения возможности возникновения эмболии.

В условиях больницы врачи применяют средства, понижающие свертываемость крови, постоянно контролируя состояние крови (определение концентрации протромбина, времени свертывания и пр.). Эти лекарства уменьшают содержание протромбина в крови, тем самым предотвращая образование новых тромбов в сосудах. Эффективны противовоспалительные препараты. По показаниям назначают антибиотики. Для местного применения используются лекарственные средства способствующие рассасыванию тромбов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. — М.: Видар-М, 2000. — 176 с.

2. Гивировская Н.Е, Михальский. В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // Рус. мед. журнал. — 2009. — Т.17. — №25. — С. 1663-1666.

3. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей // Трудный пациент. – 2007. — №15-16.

4. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. — М.: Литера, 2006. — 108 с.

5. Кияшко В.А. Тромбофлебиты поверхностных вен: диагностика и лечение // Рус. мед. Журнал. – 2004. — №12. – С.19.

6. Котельников А.С. и др. Новые тенденции в флебологии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. — №3. – С.168-169.

7. Савельев В.С. Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.

8. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. — М.: Медицина, 2005. — 312 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Анатомия вен нижних конечностей

Поверхностные вены нижних конечностей

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Наиболее часто встречаемые места локализации варикозных расширенных (поверхностных) вен нижних конечностей

Варикозно расширенные вены: а) голени, б) нижней трети бедра

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Работа клапанного аппарата вен в норме и при патологии

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева

[1] Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей // Трудный пациент. – 2007. — №15-16.

[2] Гивировская Н.Е, Михальский. В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // Рус. мед. журнал. — 2009. — Т.17. — № 25. — С. 1663-1666.

[3] Котельников А.С. и др. Новые тенденции в и флебологии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. — №3. – С.168-169.

[4] Савельев В.С. Гологорский В.А., Кириенко А.И.и др. Флебология. — М.: Медицина, 2001. — С.64.

[5] Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. — М.: Видар-М, 2000. — С.17.

[6] Кияшко В.А. Тромбофлебиты поверхностных вен: диагностика и лечение // Рус. мед. Журнал. – 2004. — №12. – С.19

[8] Гивировская Н.Е, Михальский. В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // Рус. мед. журнал. — 2009. — Т.17. — № 25. — С. 1663-1666

Тромбофлебит

Тромбофлебит — воспаление венозных стенок с образованием в просвете вены тромба. Чаще всего при тромбофлебите речь идёт о сосудах нижних конечностях.

Этиология и патогенез тромбофлебита

Предрасполагающими факторами тромбофлебита служат замедление тока крови, изменение её состава, ввиду чего кровь теряет свои нормальные реологические свойства. Тромбофлебит может развиться на фоне нарушения свёртывающей системы крови. Нередко первопричиной тромбофлебита является травмирование сосудистой стенки, эндокринные расстройства, инфекционные или аллергические реакции. Целый ряд заболеваний может осложняться тромбофлебитом: варикозное расширение вен, гнойные инфекционные заболевания, геморрой, опухоли, болезни крови и сердца.

Медицинские манипуляции (длительная катетеризация) и оперативные вмешательства на сосудах также повышают риск возникновения тромбофлебита.

Клиническая картина тромбофлебита

В клинической практике принято разделять тромбофлебит поверхностных и глубоких вен.

При остром тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей все симптомы протекают, как правило, на уже варикозно расширенных сосудах. Чаще всего происходит поражение большой подкожной вены.

По ходу вены возникает боль тянущего характера, при пальпации определяется болезненный тяж. При этом возможно повышение температуры до субфебрильных значений, реже — до фебрильных. Над веной наблюдается гиперемия кожи. При тромбофлебите крупных артерий возможен отрыв тромба и тромбоэмболия легочной артерии.

Клиника тромбофлебита глубоких вен голени зависит от размера и локализации тромба, а также от количества поражённых вен. Тромбофлебит обычно манифестирует внезапными острыми болями в икроножных мышцах, чувством расприрания в голени. Данные симптомы могут увеличиваться при ходьбе вниз по лестнице. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей часто сопровождается повышением температуры тела.

При осмотре выявляется отёк дистальных отделов нижних конечностей, кожа над поражённым участком приобретает цианотичный оттенок. Тыльное сгибание стопы вызывает сильные боли в икроножных мышцах.

К ранним симптомам тромбофлебита глубоких конечностей относят симптом Мозеса, который заключается в появлении болезненности при сдавливании голени в переднезаднем направлении и отсутствии боли при сдавливании с боков. Для выявления симптома Опица-Раминеса на поражённую конечность выше колена накладывают манжету сфигмоманометра и нагнетают в ней давление до 40-45 мм рт. ст. При этом появляется резкая боль по ходу вен, после снижения давления боль проходит. Схожим с симптомом Опица-Раминеса по механизму возникновения является симптом Ловенберга – появление резкой боли в икроножных мышцах при давлении 60-150 мм рт. ст в манжете, наложенной на среднюю треть голени.

При развитии тромбофлебита бедренной вены до впадения в неё глубокой вены болевой синдром не столь выражен, так как хорошее развитие коллатерального кровообращения в этом месте компенсирует образовавшееся затруднение венозного оттока. Осмотр области тромбофлебита выявляет наличие незначительного отёка и расширения подкожных вен.

Поражение общей бедренной вены характеризуется более выраженной симптоматикой – значительным болевым синдромом, выраженным отёком и цианозом кожных покровов. Расширение подкожных вен наблюдается в верхней трети бедра, в паховой и лонной областях. Температура тела повышается до высоких значений, сопровождается ознобом.

Наиболее тяжело протекает тромбофлебит подвздошно-бедренного участка магистральной вены. В начальной стадии заболевания или при неполной закупорке сосуда тромбом постепенно появляются незначительные боли в пояснице и крестце, внизу живота на стороне поражения. Пациенты отмечают появление слабости, недомогания. Угрожающее жизни состояние – тромбоэмболия легочной артерии — может быть вызвано флотирующие тромбы.

Полная окклюзия подвздошной вены характеризуется резкими болями в паховой области, развитием распространённого отёка, охватывающего ягодичную и паховую области, переходящего на половые органы и переднюю брюшную стенку. Отёк вначале мягкий, спустя некоторое время становится плотным. Кожные покровы над поражённым участком приобретают молочно-белый цвет или фиолетовый оттенок. При осмотре выявляется усиление венозного рисунка. Общее состояния пациента ухудшается, повышается температура тела (38-39°С ), появляется озноб, вялость, адинамия.

Лечение тромбофлебита

Наиболее эффективным методом лечения тромбофлебита является хирургический.

Однако в некоторых случаях, например, при поражении ранее неизменённых вен или в тех случаях, когда операция по каким-либо причинам невозможна, показано консервативное лечение.

Прогрессирующий восходящий тромбофлебит большой и малой подкожных вен является показанием к экстренной операции во избежание развития грозных осложнений, одним из которых является тромбоэмболия.

Консервативное лечение включает в себя придание возвышенного положения поражённой конечности, прикладывание холода. Место тромбофлебита рекомендуется смазывать мазью с гепарином или троксевазином. Для снятия воспаления и устранения застойных явлений применяют мази с индрометацином, венорутон, анавенол. Выраженный воспалительный процесс требует системного назначения антибиотиков. Большое значение при тромбофлебите имеет тугое эластичное бинтование ног. Хороший эффект оказывает УВЧ-терапия.

Пациенты с тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей подлежат госпитализации. Назначается постельный режим с приподнятыми на 20° нижними конечностями, которые должны быть забинтованы. Проводится терапия, направленная на лизис тромба (стрептокиназа, урокиназа) и предупреждение прогрессирования тромбообразования (гепарин, реополиглюкин, пентоксифиллин).

Двигательная активность разрешается с 5-10 дня в виде медленного сгибания и разгибания ног сначала в постели, потом и медленной ходьбы.

Острый варикотромбофлебит:диагностика, основные принципылечения и профилактика

Для цитирования: Кириенко А.И. Острый варикотромбофлебит:диагностика, основные принципылечения и профилактика // РМЖ. 1999. №13. С. 600

Кафедра факультетской хирургии РГМУ

Термином варикотромбофлебит обозначают наиболее распространенную форму тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитическом синдроме. Варикозные вены представляют собой «благодатную почву» для развития тромбоза, так как изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. При соответствующих изменениях адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза (чему способствует венозный застой и турбулентный характер кровотока) в них возникают тромбы.

Поверхностное расположение варикозных вен обусловливает тот факт, что вторичное воспалительное поражение сосудистой стенки (флебит) и окружающих тканей (перифлебит), имеющиеся при любой локализации венозного тромбоза, является наиболее ярким клиническим проявлением данного заболевания. Вместе с тем, с точки зрения современной флебологии, нет принципиальных отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза.

Клинический опыт показывает, что при тромбофлебите на участке «свежего» недавно сформированного тромба обычно отсутствуют изменения стенок вены. С другой стороны, случаи флебита без тромбоза представляют собой казуистику. Вот почему большинство флебологов, понимая условность подобного деления, пользуются термином «тромбофлебит» при поражении подкожных и «флеботромбоз» – глубоких вен. Исключение составляют лишь крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах. Вообще же флебит, как правило, носит асептический характер, и роль инфекции ограничивается, по-видимому, вторичными изменениями гемокоагуляции. Об этом необходимо помнить при планировании лечебных мероприятий.

Варикотромбофлебит является самым распространенным острым сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в различные хирургические стационары. От того, насколько своевременно и правильно поставлен диагноз и назначено лечение, во многом зависит судьба больного. С этих позиций чрезвычайно важна роль не только хирургов, но и врачей общей практики, поскольку именно к ним первично обращаются большинство пациентов.

Клиническая диагностика острого варикотромбофлебита в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Превалируют достаточно яркие местные симптомы, общее самочувствие большинства больных остается удовлетворительным. При распространенном поражении может наблюдаться субфебрилитет. Пациентов беспокоят боли различной интенсивности в пораженной конечности. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной варикозно расширенной вены. Пальпация выявляет в этой зоне болезненный тяж. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, полностью спадаются в положении «лежа».

В случаях тромботического поражения конгломерата варикозных вен инфильтрат теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров. Важно оценить наличие и характер отека пораженной конечности. При тромбофлебите поверхностных вен он носит сугубо местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности указывают на тромботическое поражение глубоких вен. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней заболевания, к 6–7-му дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок.

Следует подчеркнуть, что только описанные выше симптомы указывают на наличие тромбофлебита. До сих пор мы часто сталкиваемся с тем, что для некоторых врачей термин «тромбофлебит» вообще является синонимом варикозного расширения подкожных вен.

Особое внимание необходимо обращать на локализацию тромбофлебита.

Во-первых, необходимо определить, поражен ли ствол магистральной подкожной вены или тромбированы их притоки. В последнем случае уплотненный, болезненный тяж с гиперемией кожи над ним выявляется вне проекции большой или малой подкожных вен.

Во-вторых, нужно установить проксимальную границу распространения тромбоза в поверхностной венозной магистрали, поскольку именно это определяет тактику ведения больных.

Наиболее опасны так называемые восходящие формы варикотромбофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. Восходящий тромбофлебит реально угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии легочных артерий. К сожалению, ценность физикального обследования для точного установления протяженности тромбоза невысока. У 30 % больных истинная его граница в поверхностных венах расположена на 15 – 20 см выше клинически определяемых признаков тромбофлебита, поэтому для правильного решения вопросов лечебной тактики необходимо применение инструментальных методов диагностики.

Мы вынуждены констатировать, что распространенной практикой является ориентация врачей на данные реовазографии или ультразвуковой допплерографии. Первый способ не дает никакой информации не только о распространенности тромбоза поверхностных вен, но даже о его наличии. Допплерография, обладая несомненными достоинствами в диагностике хронической венозной патологии, не позволяет достоверно установить протяженность тромбоза в подкожной магистрали и наличие его (особенно неокклюзивных форм) в глубоких венах.

Наиболее точную диагностическую информацию предоставляет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока прежде всего благодаря возможности прямой визуализации сосудов. Это исследование позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, неокклюзивный) и даже ориентировочно судить о его «возрасте», т.е. степени организации. Ультразвуковое сканирование подкожных вен дает возможность с абсолютной точностью выявить истинную протяженность тромбоза. В случае его перехода на глубокие вены с помощью сканирования можно определить, фиксирован ли тромб к стенке глубокой вены или свободно плавает (флотирует) в ее просвете (рис.1). Симультанное применение допплерографии и цветового кодирования существенно повышает достоверность получаемой информации.

Обязательным этапом ангиосканирования является исследование всех без исключения глубоких вен обеих нижних конечностей, поскольку в 10% случаев возможно симультанное развитие в них тромбоза. Чаще всего он протекает бессимптомно или маскируется клиникой острого варикотромбофлебита.

Рентгеноконтрастная флебография имеет ограниченное значение в диагностике этого заболевания. Ее использование целесообразно лишь при распространении сафено-феморального тромбоза на подвздошные и нижнюю полую вены. В подобных ситуациях речь может пойти о прямых или непрямых (эндовазальных) вмешательствах на нижней полой вене.

Роль лабораторной диагностики невелика. Клинический анализ крови выявляет умеренно выраженные признаки воспаления (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительную реакцию на CRP). Исследование различных компонентов системы гемостаза не имеет самостоятельного диагностического значения. Между тем многие врачи почему-то считают высокий уровень индекса протромбина маркером венозного тромбоза. Если у пациента с варикозной болезнью этот показатель превышает 100%, то они выставляют диагноз острого тромбоза и направляют его в стационар даже при отсутствии каких-либо клинических признаков. Такой подход не выдерживает никакой критики, не может заменить физикального и инструментального обследования и должен быть оставлен в прошлом.

Сталкиваясь с больными варикотромбофлебитом, следует обязательно исключить его паранеопластический характер. Так, известно, что 1/3 больных раком тела поджелудочной железы первично обращаются к врачу с симптомами тромбофлебита. Поэтому по отношению к пациентам с острым тромбофлебитом очень важна онкологическая настороженность врача. Тогда при малейших сомнениях, помимо общеклинического обследования, должно быть проведено тщательное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы, гастро- и колоноскопия, рентгеновское исследование грудной клетки.

Лечебные мероприятия при остром варикотромбофлебите должны:

1) предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены;