Пристеночный тромбоз малой подкожной вены

Окклюзивный тромбоз малой подкожной вены

Чем опасен венозный тромбоз нижних конечностей

Нарушение кровообращения вследствие венозной патологии встречается достаточно часто. Как показывают исследования, риску венозного тромбоза подвержена примерно четверть населения Земли. Часть случаев проходит бесследно и бессимптомно, но в иных ситуациях тромбы существенно нарушают кровоток и могут быть опасны осложнениями. Поэтому важно вовремя распознать болезнь. Например, тромбоз вен нижних конечностей, симптомы, лечение которого достоверно подскажет врач-специалист, заподозрить можно и самостоятельно, зная его начальные проявления.

Венозный тромбоз: что это такое, его виды

Венозный тромбоз (флеботромбоз) – состояние, когда просвет вены заполняют сгустки крови, мешающие кровотоку. Часто флеботромбоз сопровождается воспалительными явлениями венозных стенок, тогда говорят о тромбофлебите.

Излюбленная локализация венозных тромбов – нижние конечности:

• поверхностная сеть вен, особенно варикозных;
• глубокие вены.

По расположению сгустка крови внутри сосуда выделяют тромбозы

• пристеночный – тромб расположен у стенки вены, перекрывая просвет лишь частично;
• окклюзивный – блокирует кровоток, занимая весь просвет сосуда;
• флотирующий – к стенке вены фиксирована часть протяженного тромба, другая часть колеблется в кровотоке;
• смешанный – может распространяться — нарастать как снизу вверх, так и в обратном направлении;
• мультифокальный – множественные тромбы образуются по всей венозной системе.

Причины возникновения флеботромбоза

Основных причин венозного тромбоза три, и их называют «триада Вирхова»:

1. повышенная свертываемость крови;
2. нарушение целостности стенок;
3. медленный ток крови в сосудах.

Способствуют реализации триады Вирхова:

• малоподвижность (длительные перелеты, постельный режим, офисная работа, многочасовое вождение),
• большой вес тела,
• операции, переломы,
• варикозное расширение вен конечностей,
• курение,
• прием медикаментов, сгущающих кровь,
• беременность,
• онкологические заболевания,
• гормональные нарушения
• инфекции
• тяжелые физические нагрузки.

Чем опасен тромбоз нижних конечностей

Опасность венозного тромбоза в том, что 80% его случаев развиваются постепенно и скрытно. Часто диагностируется уже при развитии осложнений, опасных для жизни.

Тромбоэмболия

Полный или частичный отрыв тромба от венозной стенки и вынесение его током крови к сердцу и далее – в легочную артерию. Блокирование тромбом мелких ее ветвей приводит к отмиранию части легкого, воспалению легкого, а закупорка основного ствола часто заканчивается внезапной смертью пациента.

Закупорка венозных стволов

Блокирование венозного оттока становится причиной нарушения кровообращения на участке ниже тромба, развития воспалительных и дегенеративных изменений вен, кожи и окружающих тканей. Появляются трофические язвы, может развиться гангрена. Чем выше расположен уровень тромбоза, тем серьезнее изменения в дистальной части конечности.

Тромбоз на уровне подвздошных артерий может приводить к тяжелым нарушениям кровообращения не только по венам, но и по артериям – за счет нарастания отеков они спазмируются и сдавливаются.

Тревожные симптомы и диагностика тромбоза

Поскольку только половина тромбозов вен дает классическую картину заболевания с отеком и болями, пациентам из групп риска следует очень внимательно относиться к любым проявлениям неблагополучия и дискомфорта в ногах:

• боль в мышцах голени, усиливающаяся при ощупывании и движениях;
• нарастающий отек;
• тяжесть в конечности, чувство распирания;
• местное или общее повышение температуры.

Чтобы убедиться, что незначительные симптомы не скрывают опасное заболевание, нужна консультация врача.

Доктор проведет осмотр и назначит обследование, позволяющее достоверно выявить наличие тромбоза.

1. Дуплексное сканирование. Ультразвуковое исследование с цветовым картированием кровотока наиболее информативно для выявления тромбоза. Позволяет определить размер, структуру, наличие флотирующего тромба.
2. Рентгеноконтрастная флебография. Исследование в дополнение к дуплексному сканированию, если тромб располагается в труднодоступном для ультразвука месте – выше паховой складки. Рентген на фоне контрастирования выявляет место расположения тромба, его протяженность, состояние венозной стенки.
3. Томография. Компьютерная или магнитно-резонансная томография более точно показывает локализацию, структуру тромба и степень блокирования кровотока.
4. Лабораторная диагностика. В крови при наличии тромбоза появляются продукты фибринового распада — Д-димеры.

Поверхностный тромбоз вен нижних конечностей: симптомы, лечение

Наиболее частая форма заболевания — тромбоз поверхностных вен, как правило, поражаются сосуды голеней. Причина – вены на этом участке испытывают наибольшую нагрузку – это самая отдаленная часть русла, и вены с трудом качают кровь снизу вверх. Варикозные изменения, если они есть, больше выражены на голенях.

Тромбоз подкожных вен выявить гораздо легче, чем глубоких. При образовании сгустка крови

• вена становится плотной и болезненной на ощупь,
• визуально наблюдается покраснение кожи в области пораженного участка,
• повышается локальная температура,
• конечность немного отекает ниже расположения тромба.

Лечение поверхностного тромбоза обычно консервативное, если нет опасности распространения тромбоза на систему глубоких вен.

• Фиксация тромба. Если удалось диагностировать тромбоз в остром периоде, существует опасность фрагментации кровяного сгустка и выноса кусочков тромба с током крови к сердцу. Поэтому назначают постельный режим на неделю, полный покой пораженной конечности, местное применение противовоспалительных и рассасывающих мазей.
• Борьба с воспалительным процессом. Назначают нестероидные противовоспалительные средства, лекарства для нормализации обменных процессов – троксевазин, эскузан, аскорутин.
• Препятствие тромбообразованию. В качестве дезагреганта применяют аспирин.

В дальнейшем постепенно расширяют двигательный режим, осуществляя обязательную компрессию подкожных вен с помощью специальных чулок или эластичных бинтов. Оперативное удаление варикозно измененных вен рекомендуется через 2-3 мес. после тромбоза.

Опасные в плане осложнений поверхностные тромбы располагаются в области бедра в большой подкожной вене и в подколенной области в малой подкожной вене. Эти случаи подлежат оперативному лечению – либо удаляют тромб, либо перевязывают устье подкожной вены там, где она впадает в глубокую.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: симптомы, лечение

Пристеночно расположенный сгусток крови может никак не проявляться и диагностироваться попутно при другом обследовании. Если тромб перекрыл просвет крупной вены, то заболевание характеризуется

• появлением резкой боли, тяжести и распирания в пораженной конечности;
• отеком конечности – кожа натянута, блестит, на ощупь теплее, визуально окраска кожи цианотичная;
• когда отек становится не таким напряженным, проявляются расширенные компенсаторно подкожные вены.

Если тромбоз захватил подвздошные вены, болевые ощущения появляются в паху и области таза. Ноги в этом случае сильно отекают, и может развиться гангрена.

Тактика лечения зависит от остроты процесса, эмбологенности тромба, его локализации и тенденции к распространению.

Оперативному лечению подлежат свежие тромботические наложения с флотирующей частью, тромбы, склонные к восходящему распространению. В этом случае тромб удаляют, прошивают сосуд скрепками или ставят в крупную вену зонтичный фильтр.

Консервативная терапия, как и в случае с поверхностным тромбозом, предусматривает

• фиксацию тромба — первоначально создают полный покой пораженной конечности — на 2 недели минимум, чтобы кровяной сгусток прикрепился к стенке вены;
• растворение тромботических масс, предотвращение дальнейшего тромбообразования – при остром тромбозе вводят тромболитики, фибринолизин с гепарином, другие антикоагулянты, позже не применяют, чтобы не разрушать уплотнившийся тромб;
• устранение воспаления.

Лечение тромбозов вен нижних конечностей – процесс не скоротечный. Важно соблюдать режим лечения и не бросать его, как только стихли боли, и ушел отек. Необходимо сделать так, чтобы в сосудах не было условий для застоя крови, поэтому в дальнейшем придется носить компрессионный трикотаж и следить за свертываемостью крови.

Тромбоз большой подкожной вены

При тромбозе вена перекрывается и происходит затруднение кровотока. Тромбоз большой подкожной вены чаще всего возникает из-за повреждения венозной стенки. Самым сложным и опасным вариантом в плане развития осложнений считается — острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены. Существует три варианта течения событий при тромбах:

• возможна закупорка сосуда и нарушение циркуляции крови;
• может оторваться и пройти с кровью в другие органы;
• может рассосаться.

Заболевание нуждается в незамедлительном лечении под регулярным наблюдением специалиста.

У Европейцев тромбоз подкожных вен нижних конечностей возникает гораздо чаще, чем у жителей Азии. После сорока лет это заболевание наблюдается у каждого пятой женщины и каждого четвертого мужчины. У людей с ожирением риски появления тромбофлебита значительно выше.

Восходящий тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Восходящий тромбофлебит диагностируется в тех ситуациях, когда тромбофлебит из части большой подкожной вены голени, перемещается в область паховых складок.

Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены может осложниться острой формой болезни. Когда появляется воспаление глубоких вен, возникает огромный риск отрыва тромба. Худший исход – воспаление легочной артерии.

Причины возникновения

Тромбофлебит большой подкожной вены образовывается из-за воспаления вены. Так же причины возникновения:

• Тромбоз глубоких вен;
• Наследственность;
• Варикоз;
• Туберкулез;
• Раковые образования;
• Изменение в крови, застои;
• Антифосфолипидный синдром;
• Ожирение;
• Хирургические вмешательства;
• Беременность;
• Введение лекарств внутривенно;
• Сидячая работа, пассивный образ жизни.

Признаки и лечение

Поражение большой подкожной вены может быть:

Острый тромбофлебит подкожных вен развивается внезапно из-за резкой свертываемости крови. Причины могут быть самые разные – инфекция, травма, беременность и другие. Признаки острого восходящего тромбофлебита:

• Варикозные узлы становятся болезненными и плотными;
• Нога отекает и увеличивается в размере;
• Могут возникать резкие боли при ходьбе;
• Появляется озноб и температура;
• Сохраняется общая слабость;
• Увеличиваются лимфоузлы.

При восходящем тромбофлебите подкожной вены отека может и не быть. Чаще всего ощущается тяжесть при ощупывании воспаленной вены, кожа имеет красноватый оттенок. Ощущается тяжесть в голени. Однако при острой форме заболевания и дальнейшем распространении болезни происходит поражение:

• Большой подкожной вены;
• Общей бедренной вены;
• Сафено-фемориального соустья.

Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей — лечение

Тромбофлебит подкожных вен – лечение назначает только врач-флеболог исходя из индивидуальных особенностей пациента. Если тромбофлебит появляется на уровне голени, то лечение может происходить дома под наблюдением врача. Если случился восходящий тромбофлебит, лечение осуществляется строго в стационаре, тромбоз в этом случае может создавать серьезные риски для жизни.

При осмотре врач сравнивает две конечности полностью, по необходимости измеряет воспалившуюся ногу в диаметре. Так же врач оценивает кожный покров, отечность и болезненность ощущений. Обязательно назначается прохождение УЗИ вен ног.

• Использование эластичного компрессионного белья;
• Чтобы уменьшить болевые ощущения врач может назначить ледяные компрессы (прикладывать в течение дня на 20 минут);
• Применение антигулянтной терапии: надропарин, эноксапарин;
• Нестероидные противовспалительные препараты: Диклофенак, кетопрофен;
• Ангиопротекторы – улучшают состояние венозной стенки: рутозид, диосмин;
• Антибиотики;
• Антитромбоцитарные препараты: Дипиридамол, ацетиловая кислота;
• Препараты разжижающие кровь: Фрагмин, Флебодиа;
• Применение мазей, содержащих гепарин, который обладает противовоспалительным действием и снимает отеки: гепариновая мазь, кетонал 5%, лиотон-гель и другие;
• Физиопроцедуры: ультрафиолетовое облечение, инфракрасное излучение, электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, ДАрсонваль, баротерапия.

Мои пациенты использовали проверенное средство, благодаря которому можно избавится от варикоза за 2 недели без особых усилий.
Если консервативная терапия безрезультатна, врач может назначить оперативное вмешательство. Суть такой операции заключается в том, чтобы не дать крови из глубоких переходить в поверхностные. Осуществляется перевязка вен, которые находятся ниже колена. Хирургическое вмешательство безопасно и проводится чаще всего под местным наркозом.

Есть несколько видов оперативного вмешательства:

• Венэктомия – удаление вены;
• Удаление тромбированных узлов вен;
• Тромбэктомия;
• Кроссэктомия – перевязка большой подкожной вены;
• Удаление ствола большой подкожной вены с помощью зонда Бебкокка.

Профилактика тромбоза

Чтобы избежать появления тромбоза нужно изначально придерживаться простых правил:

• Вести активный образ жизни;
• Выпивать в день не менее 2 литров чистой воды;
• Отказаться от вредных привычек;
• Наладить правильное питание (употреблять больше чеснока и лука);
• Следить за весом;
• Ночью ноги держать на возвышении, для лучшего оттока крови;
• При появлении варикозной сеточки смазывать ноги гепариновой мазью;
• При сидячей работе делать зарядку, разминаться хотя бы по 15 минут.

Проверенный способ лечения варикоза в домашних условиях за 14 дней!

Роль малой подкожной вены в развитии тромбоза глубоких вен при остром варикотромбофлебите нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Сабадош Р.В.

Цель. Оптимизировать лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены (МПВ) в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему. Материал и методы. Обследовано 236 пациентов с ОВТФ. После цветного дуплексного сканирования их конечности относили к одной из 3 групп: 1-я конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах. В каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы, сравнивали частоту тромбоза МПВ и большой подкожной вены (БПВ). Результаты. Среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным тромбозов глубоких вен (ТГВ), частота тромбоза БПВ составила 70,2% (95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ 34,0% (20,9-49,3%) (р=0,004). Вместе с тем, среди таких же пациентов, но с патологическим рефлюксом в МПВ и БПВ одновременно, частота тромбоза МПВ равнялась 88,9% (51,8-99,7%), а БПВ 44,4% (13,7-78,8%) (р=0,007). Кроме того, в отличие от частоты тромбоза БПВ,частота тромбоза МПВ во 2-й группе была больше, нежели в 1-ой, а разница частот тромбоза МПВ в 3-й и 1-й группах была больше, чем для тромбоза БПВ. Заключение. Получены результаты, на основании которых можно сделать вывод о том, что тромбоз МПВ при ОВТФ играет более важную роль в развитии сопутствующего ТГВ, нежели тромбоз БПВ. Вместе с тем, в связи со значительно более частым выявлением патологического рефлюкса в БПВ, ее тромбоз среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, встречается чаще.Objectives. To improve the treatment results of patients with acute varicose thrombophlebitis (AVTP) of the lower limbs by studying the role of a small saphenous vein (SSV) in the extension of a thrombotic process in the deep venous system. Methods. 236 patients with AVTP were examined. After the color duplex scanning the limbs were referred to one of 3 groups: 1 st group with thrombosis of the superficial veins; 2 nd the limbs with thrombotic process in the superficial and perforating veins; and 3 rd the limbs with thrombotic process in the superficial and deep veins. The thrombosis frequency of SSV and great saphenous vein (GSV) were compared in each of 3 indicated groups as well as inside of the third one. Results. Among all patients with AVTP, complicated with deep venous thrombosis (DVT), the frequency of GSV thrombosis made up 70.2% (95% CI 55,1-82,7%) and SSV 34,0% (20,9-49,3%) (p=0,004). Among the same patients but with a pathological reflux in SSV and GSV simultaneously, the frequency of SSV thrombosis composed 88,9% (51,8-99,7%) and GSV 44,4% (13,7-78,8%) (p=0,007). The frequency of SSV thrombosis in the 2 nd group in contrast to the frequency of thrombosis of GSV was higher than in the 1 st group, and the difference of thrombosis frequency in groups 3 and 1 was statistically higher than for GSV. Conclusions. From the obtained results it can be concluded that thrombosis of SSV in case of AVTP plays more important role in the development of accompanying DVT than thrombosis of GSV. However, due to the considerably more frequent detection of pathological reflux in the GSV and its thrombosis among all patients with AVTP complicated DVT is more common.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Сабадош Р.В.,

Текст научной работы на тему «Роль малой подкожной вены в развитии тромбоза глубоких вен при остром варикотромбофлебите нижних конечностей»

РОЛЬ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ В РАЗВИТИИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ОСТРОМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»,

Цель. Оптимизировать лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены (МПВ) в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему.

Материал и методы. Обследовано 236 пациентов с ОВТФ. После цветного дуплексного сканирования их конечности относили к одной из 3 групп: 1-я — конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах. В каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы, сравнивали частоту тромбоза МПВ и большой подкожной вены (БПВ).

Результаты. Среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным тромбозов глубоких вен (ТГВ), частота тромбоза БПВ составила 70,2% (95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ — 34,0% (20,9-49,3%) (р=0,004). Вместе с тем, среди таких же пациентов, но с патологическим рефлюксом в МПВ и БПВ одновременно, частота тромбоза МПВ равнялась 88,9% (51,8-99,7%), а БПВ — 44,4% (13,7-78,8%) (р=0,007). Кроме того, в отличие от частоты тромбоза БПВ,частота тромбоза МПВ во 2-й группе была больше, нежели в 1-ой, а разница частот тромбоза МПВ в 3-й и 1-й группах была больше, чем для тромбоза БПВ.

Заключение. Получены результаты, на основании которых можно сделать вывод о том, что тромбоз МПВ при ОВТФ играет более важную роль в развитии сопутствующего ТГВ, нежели тромбоз БПВ. Вместе с тем, в связи со значительно более частым выявлением патологического рефлюкса в БПВ, ее тромбоз среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, встречается чаще.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, варикозные вены, малая подкожная вена, тромбоз глубоких вен

Objectives. To improve the treatment results of patients with acute varicose thrombophlebitis (AVTP) of the lower limbs by studying the role of a small saphenous vein (SSV) in the extension of a thrombotic process in the deep venous system.

Methods. 236 patients with AVTP were examined. After the color duplex scanning the limbs were referred to one of 3 groups: 1st group with thrombosis of the superficial veins; 2nd — the limbs with thrombotic process in the superficial and perforating veins; and 3rd — the limbs with thrombotic process in the superficial and deep veins. The thrombosis frequency of SSV and great saphenous vein (GSV) were compared in each of 3 indicated groups as well as inside of the third one.

Results. Among all patients with AVTP, complicated with deep venous thrombosis (DVT), the frequency of GSV thrombosis made up 70.2% (95% CI 55,1-82,7%) and SSV — 34,0% (20,9-49,3%) (p=0,004). Among the same patients but with a pathological reflux in SSV and GSV simultaneously, the frequency of SSV thrombosis composed 88,9% (51,8-99,7%) and GSV — 44,4% (13,7-78,8%) (p=0,007). The frequency of SSV thrombosis in the 2nd group in contrast to the frequency of thrombosis of GSV was higher than in the 1st group, and the difference of thrombosis frequency in groups 3 and 1 was statistically higher than for GSV.

Conclusions. From the obtained results it can be concluded that thrombosis of SSV in case of AVTP plays more important role in the development of accompanying DVT than thrombosis of GSV. However, due to the considerably more frequent detection of pathological reflux in the GSV and its thrombosis among all patients with AVTP complicated DVT is more common.

Keywords: superficial vein thrombosis, varicose veins, small saphenous vein, deep venous thrombosis Novosti Khirurgii. 2014 Mar-Apr; Vol 22 (2): 184-190 The role of small saphenous vein in the deep venous thrombosis development at acute varicose thrombophlebitis of the lower limbs R.V. Sabadosh

Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) нижних конечностей — частое острое сосудистое хирургическое заболевание с возможным летальным исходом, который может быть обусловлен тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Кроме того, ОВТФ может стать

причиной инвалидизации пациентов, если прогрессирование тромботического процесса приведет к тромбозу глубоких вен (ТГВ) с последующим развитием посттромботического синдрома. ТГВ и ТЭЛА при ОВТФ — далеко не редкие осложнения. Согласно данным одного из последних систематических обзоров, посвящнных этой теме, ТГВ наблюдает-

ся у 6-44% пациентов с ОВТФ, бессимптомная ТЭЛА у 20-33%, а симптомная — у 2-13% пациентов [1]. Учитывая это, существуют две важнейшие задачи при лечении ОВТФ: профилактика ТЭЛА и предупреждение ТГВ.

Как при ТГВ, так и при ТЭЛА тромбы могут попасть из поверхностных вен в глубокие лишь тремя путями:

1) через устье большой подкожной вены (БПВ) — из ее ветвей или ствола;

2 ) через перфорантные вены — из любого звена поверхностной венозной системы;

3) через устье малой подкожной вены (МПВ) — тоже из ветвей или ствола.

Согласно существующим исследованиям, у пациентов с ОВТФ наиболее сильная связь с вероятностью тромбоэмболических осложнений (ТЭО), к которым относятся ТГВ и ТЭЛА, имеет локализация тромботического процесса в главных стволах БПВ и МПВ [2].

Среди магистральных подкожных вен более важное значение в развитии ТЭО традиционно отводят БПВ. Вместе с тем, данные о роли МПВ резко противоречивы. В частности, в результатах одного из недавних многоцентровых исследований, анализируя частоту ТЭО у 3002 пациентов с ОВТФ, авторы отмечают, что только в одном случае (0,03%) эти осложнения возникли у пациента с тромботическим процессом не в БПВ, вообще не упоминая о МПВ [3]. Другие исследователи утверждают, что ТГВ при варикотромбофлебите МПВ встречается у 65,6%, или даже в 82% случаев [4, 5]. Такие цифры значительно превышают частоту ТГВ при тромбофлебите БПВ, что не согласуется с традиционным мнением. Естественно, что частота ТЭО выше при более проксимальных локализациях тромботического процесса [6]. Для БПВ локализация тромботического процесса выше колена, и особенно в пределах 10 см от са-фенобедренного соустья, закономерно считается фактором риска ТЭО [3]. Правда, это мнение поддерживают не все исследователи. Некоторые из них не находят никакой связи между наличием тромба в сафенобедренном соустье и риском ТЭЛА [7]. Для МПВ в различных литературных источниках неотложным состоянием называют разные уровни поражения ее тромботическим процессом: проксимальная половина вены, верхняя треть голени, терминальный клапан [5, 8, 9]. А значит, общепринятого мнения по этому вопросу не существует. Подытоживая сказанное, отметим, что на сегодняшний день роль МПВ в развитии ТЭО при ОВТФ до конца не выяснена. А в связи с этим, нет и общепризнанной лечебной тактики при ОВТФ в системе МПВ.

Цель. Оптимизировать лечение пациен-

тов с острым варикотромбофлебитом нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему.

Материал и методы

В условиях Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы (г. Ивано-Франковск, Украина) обследовано 236 пациентов с ОВТФ нижних конечностей, у которых он наблюдался на 250 конечностях на фоне варикозной болезни (ВБ). У 14 пациентов (5,9%) ОВТФ наблюдался на 2 нижних конечностях. Средний возраст пациентов составил 57,2 года (от 23 до 83 лет). Женщин было 169 (71,6%), мужчин — 67 ( 28,4%). На 8 конечностях (3,2%) до возникновения ОВТФ степень хронических венозных расстройств по критерию «С» классификации СЕАР характеризовалась как С2, на 112 конечностях (44,8%) как С3, на 123 (49,2%) как С4, на 2 (0,8%) как С5 и на 5 (2%) как С6. На 22 нижних конечностях (8,8%) ОВТФ возник на фоне рецидива ВБ.

Всем пациентам до начала лечения проводили ультразвуковое цветное дуплексное сканирование венозной системы пораженной и контралатеральной нижних конечностей (аппарат «GE Logiq 500 PRO», США) с детальным картированием всех патологических вено-венозных рефлюксов и регистрацией участков распространения тромботического процесса как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах.

После проведенного обследования конечности относили к одной из 3 групп: 1-я группа — конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я группа — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я группа — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах (с или без тромбирования перфорантных вен).

Для сравнения роли МПВ и БПВ в развитии ТГВ при ОВТФ, сравнивали частоту их тромбоза в каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы при расчете на:

1) все конечности группы;

2) только те конечности, на которых в исследуемой магистральной подкожной вене (БПВ или МПВ) наблюдался патологический рефлюкс;

3) только конечности с патологическим рефлюксом одновременно в БПВ и МПВ.

При статистической обработке данных исследований определение точных доверительных

интервалов для относительных величин в процентах проводилось с помощью программного обеспечения «R» (Revolution Analytics, США). Для сравнения относительных частот использовали программное обеспечение «Microsoft Excel 2010» (Microsoft, США) и «Libre office 4.1» (Document Foundation, Germany). При этом применяли:

1) точный критерий Fisher — для сравнения вероятностей одного и того же события в двух различных группах;

2) специальные аналоги z-критерия для различных ситуаций:

а) для сравнения условных вероятностей двух событий в одной группе;

б) для сравнения разностей вероятностей двух событий в двух независимых группах. Все результаты исследования в статье представлены в виде абсолютных и относительных частот качественных признаков. Для всех относительных частот рассчитаны их 95% доверительные интервалы. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

На 186 из 250 (74,4%) исследуемых нами нижних конечностей с ОВТФ тромботичес-кий процесс наблюдался исключительно в поверхностных венах (рис.). По этому критерию они были объединены в 1-ю группу.

На 17 исследуемых конечностях с ОВТФ (6,8%) тромбированными были субфасциальные части перфорантных вен без наличия тромботического процесса в глубоких венах. Почти идентичные результаты встречаем в эпидемиологическом исследовании POST, где распространение тромботического процесса на перфорантные вены было обнаружено в 6,3% пациентов [10]. Указанные конечности с тром-

Рис. Частота выявления тромбоза перфорантных и глубоких вен при остром варикотромбофлебите

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

бозом поверхностных и субфасциальных частей перфорантных вен вошли во 2-ю группу.

Одновременно в поверхностных и в глубоких венах тромботический процесс регистрировался на 47 конечностях (18,8%). Похожие результаты наблюдаем в другом отечественном исследовании, где было установлено, что ТГВ сопровождает ОВТФ у 16% пациентов, но в это исследование были включены пациенты только с тяжелыми формами варикозной болезни [11]. Конечности с ТГВ составили 3-ю группу.

Проведем сначала анализ частоты тром-бирования БПВ и МПВ внутри 3-й группы. Первый показатель, использованный нами для сравнения роли БПВ и МПВ в развитии ТГВ при ОВТФ — это частота тромбирования МПВ и БПВ внутри этой группы. БПВ была тромбированной на 33 из 47 таких конечностей (70,2%; 95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ на 16 из 47 (34,0%; 95% ДИ 20,9-49,3%) (р=0,004). Таким образом, среди всех лиц с ОВТФ, осложненным ТГВ, тромботический процесс статистически значимо чаще встречается в БПВ. Однако, по нашему мнению, частота тромбоза БПВ и МПВ среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, зависит прежде всего от частоты наличия рефлюкса в БПВ или МПВ. А более частое поражение БПВ при варикозной болезни не вызывает никаких сомнений [12]. В связи с этим, для выяснения роли МПВ в распространении ОВТФ в глубокую венозную систему, по нашему мнению, целесообразнее рассчитывать частоту тромбоза МПВ только на тех конечностях с ТГВ, где наблюдался патологический рефлюкс в этой вене, и идентичный показатель для БПВ.

Среди пациентов 3-й группы патологический рефлюкс в МПВ был обнаружен на 17 конечностях, среди которых она была тромби-рованной на 16 (94,1%; 95% ДИ 71,3-99,9%). Рефлюкс в БПВ регистрировался на 39 конечностях, а ее тромбоз на 33 (84,6%; 95% ДИ 69,5-94,1%). Статистически значимой разницы между этими показателями не выявлено (р=0,708), хотя частота тромбоза МПВ и имела тенденцию к более высокому значению. Как видим, расчет таких показателей для БПВ и МПВ кардинально поменял ситуацию, продемонстрировав, что среди лиц с патологическим рефлюксом в МПВ частота ее тромбоза, как минимум, не меньше частоты тромбоза варикозно расширенной БПВ.

Еще объективнее может сравнить МПВ и БПВ показатель частоты их тромбоза среди конечностей, на которых рефлюкс был одновременно и в МПВ, и в БПВ. Таких конеч-

ностей в 3-й группе было 9. Из них тромбо-тический процесс в МПВ регистрировался в 8 из 9 случаев (88,9%; 95% ДИ 51,8-99,7%), а в БПВ у 4 из 9 (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), что статистически значимо реже (р=0,007). Таким образом, среди пациентов, у которых патологический рефлюкс наблюдается одновременно в БПВ и МПВ, вероятность развития ТГВ при тромбозе МПВ выше, чем при тромбозе БПВ.

Вместе с тем, тромбирование глубоких вен при ОВТФ может произойти тремя разными путями: 1) через устье БПВ или МПВ; 2) через перфорантные вены из стволов или ветвей БПВ или МПВ; 3) независимо от тромботи-ческого процесса в поверхностных венах. В связи с этим, важно установить, какой из этих путей ассоциируется с МПВ чаще.

Среди всех конечностей с ТГВ тромб погружался в глубокую венозную систему через устье БПВ у 10 из 47 случаев (21,3%; 95% Ди 10,7-35,7%): верхушка тромба локализовалась в общей бедренной вене на 8 конечностях и в наружной подвздошной вене на 2. Через устье МПВ тромб распространялся в глубокую венозную систему в 9 из 47 случаев (19,1%; 95% ДИ 9,1-33,3%): с флотацией в подколенной вене на 8 конечностях и в медиальной икроножной — на 1. Показатели оказались близкими по значению и статистически значимой разницы между ними не было (р=0,818).

Частота распространения тромботического процесса через устье МПВ среди лиц с ОВТФ, осложненным ТГВ, которые имели рефлюкс на этой вене, составила 9 из 17 (52,9%; 95% ДИ 27,8-77,0). Через устье БПВ при патологическом рефлюксе на этой вене тромботи-ческий процесс распространялся на глубокие вены на 10 из 39 конечностей (25,6%; 95% ДИ 13,0-42,1%). Разница между этими показателями не являлась статистически значимой (р=0,134), но тенденция к большему значению показателя для МПВ наблюдалась.

Наконец, среди конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, на которых наблюдался рефлюкс одновременно в БПВ и МПВ, частота распространения тромботического процесса через устье МПВ составила 4 из 9 пациентов (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), а для БПВ 0 из 9 (0,0%, 95% ДИ 0,0-33,6%), что статистически значимо меньше (р=0,007).

Среди конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, распространение тромботического процесса на глубокую венозную систему через перфорантные вены в сочетании с тромбозом МПВ, как и с тромбозом БПВ, наблюдалось на 7 из 47 конечностей (р=1,0). Если сравнить подгруппы конечностей с рефлюксом в МПВ

и с рефлюксом в БПВ, то частота тромбоза МПВ в первой подгруппе составила 8 из 17 (47,1%; 95% ДИ 23,0-72,2%), а частота тромбоза БПВ во второй из них — 12 из 39 (30,8%; 95% ДИ 17,0-47,6%). Статистически значимой разницы между этими показателями не было (р=0,362), но тенденция к более частому тромбозу МПВ все же наблюдалась. Наконец, тромбоз МПВ в сочетании с распространением тромботического процесса на глубокую венозную систему через перфорантные вены на конечностях с рефлюксом одновременно в 2 этих венах, встречался в 4 из 9 случаях (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), а тромбоз БПВ в 1 из 9 (11,1%; 95% ДИ 0,3-48,2%) (р=0,034).

Независимое тромбообразование в глубокой венозной системе при ОВТФ с ТГВ сопровождало тромбоз МПВ на 6 из 47 конечностей (12,8%; ДИ 4,8-25,7%), а тромбоз БПВ на 15 из 47 (31,9%; 95% ДИ 19,1-47,1%), то есть, статистически значимо чаще (р=0,021).

В подгруппе с патологическим рефлюк-сом в МПВ независимое тромбообразование в глубокой венозной системе сопровождало ее тромбоз на 6 из 17 конечностей (35,3%; 95% ДИ 14,2-61,7%), а в идентичной подгрупе для БПВ ее тромбоз регистрировался на 15 из 39 конечностей (38,5%; 95% ДИ 23,4-55,4%). Статистически значимой разницы между этими показателями не получено (р=0,84).

Конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, с патологическими рефлюксами одновременно в МПВ и БПВ было 9. МПВ была тромби-рованной одновременно с независимым тром-бообразованием в глубоких венах на 3 таких конечностях (33,3%; 95% ДИ 7,5-70,1%), а БПВ — на 2 (22,2%; 95% ДИ 2,8-60,0%). Статистически значимого различия между этими показателями не было (р=0,289).

Таким образом, результаты исследования внутри группы конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ (3-я группа), показали, что на таких конечностях частоты тромбоза БПВ с распространением тромботического процесса на глубокую венозную систему через ее устье и через перфорантные вены не отличаются от идентичных показателей для МПВ. Общая же частота локализации тромбов в БПВ в этой группе конечностей была выше, чем частота локализации тромбов в МПВ за счет того, что тромбоз БПВ чаще, чем тромбоз МПВ, сочетался с независимым тромбообразованием в глубокой венозной системе.

Вместе с тем, определение частоты тромбоза МПВ и БПВ среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, для сравнения роли этих вен в патологическом процессе

Частота тромбоза стволов МПВ и БПВ среди общего количества конечностей различных групп, абсолютное количество пациентов (%; 95% ДИ)

Вена 1 группа, n=186 2 группа, n=17 3 группа, n=47

Большая подкожная вена 87 (46,8%; 7 (41,2%; 33 (70,2%;

39,4-54,2%) 18,4-67,1%) 55,1-82,7%)

Малая подкожная вена 21 (11,3%; 5 (29,4%; 16 (34,0%;

Источники: http://varikoza-med.ru/narodnye-sredstva/okklyuzivnyj-tromboz-maloj-podkozhnoj-veny/, http://lechenieus-varikozus.ru/тромбоз-большой-подкожной-вены/, http://cyberleninka.ru/article/n/rol-maloy-podkozhnoy-veny-v-razvitii-tromboza-glubokih-ven-pri-ostrom-varikotromboflebite-nizhnih-konechnostey