Реканализированный тромбоз глубоких вен

Для чего нужна реканализация тромба

Содержание

Реканализация тромба (его ликвидация) может быть естественной и искусственной, вызванной применением медикаментозных средств либо хирургическим вмешательством. По своему характеру она обратна так называемой канализации, при которой сгусток «обживается» в сосуде и начинает обрастать соединительной тканью, в которой образуются полости, развивающиеся в новые сосуды. Таким образом организм пытается создать «обходные пути» и восстановить нарушенное кровообращение хотя бы частично. Но канализация дает возможность тромбу укрепить свои позиции, и растворение усложняется.

Причины образования тромбов

Способность крови к свертыванию – выработавшееся в процессе эволюции важнейшее качество, предотвращающее кровопотери в случае небольших травм. Сгущаясь, кровь образует своеобразные пробки, перекрывающие поврежденные сосуды и таким образом останавливающие кровотечение. Если человек здоров и его сосудистая система в порядке, то по мере того, как в них отпадает надобность, они «самоликвидируются» – рассасываются под воздействием механизма фибринолиза. Но при возникновении различных патологий процессы тромбирования активизируются, а самоликвидация затрудняется, и защитный фактор приобретает прямо противоположное значение.

Причин может быть несколько:

  • изменение структуры сосудистой стенки (истончение, хрупкость);
  • чрезмерная густота крови;
  • нарушение нормальной скорости кровотока.

Когда образование сгустка происходит вследствие атеросклеротических явлений, слипающиеся эритроциты, из которых состоит его «тело», оседают на поверхности холестериновых бляшек, появляющихся в кровяном русле. Иногда стенки артерий настолько истончаются, что биологическая субстанция начинает просачиваться сквозь них, и организм, стремясь устранить кровотечение, усиливает тромбирование.

Застойным явлениям кровотока способствует малоподвижный образ жизни, работа, требующая длительных статичных поз (сидячих и стоячих), а также вредные привычки: курение, неправильное питание, злоупотребление кофе.

Кроме того, причиной тромбирования могут стать:

  1. Токсикологическое и химическое отравление.
  2. Хирургическая операция – возникающие при этом кровопотери организм стремится устранить, увеличивая образование «заплаток».
  3. Варикозное расширение вен.

Во всех этих случаях необходимо постоянное наблюдение специалиста и диагностирование состояния сосудистой системы. Последствия возможных осложнений ситуации в виде тромбоэмболии при отсутствии своевременной диагностики и медицинской помощи крайне трагичны, вплоть до летального исхода.

Методы диагностики

Использование современной аппаратуры позволяет диагностировать практически все виды сосудистых патологий с большой степенью точности.

Способы реканализации и показания к ней

Удаления тромба из сосуда можно добиться двумя путями: медикаментозной терапией и хирургическим вмешательством.

Терапевтическое лечение включает как местные средства (мази, гели), так и пероральные (таблетки, капсулы), а также инъекционные формы.

Все эти средства вводятся внутривенно. Однако они имеют множественные побочные эффекты и противопоказания, поэтому могут использоваться не во всех случаях, и лечить больных с применением вышеперечисленных препаратов возможно только под строгим контролем специалиста.

Если после применения таких методик проблема не исчезает, врачи применяют тромбэктомию – хирургическое удаление сгустка.

Оперативная ликвидация проводится методом малоинвазивной эндоскопической хирургии под местной анестезией, когда через небольшой разрез в сосуд вводится специальный катетер и под визуальным контролем хирурга, наблюдающего за ним на экране монитора, подводится к месту расположения тромба, который захватывается и извлекается из сосуда вместе с катетером. Операция требует от врача большого опыта, аккуратности и точности в движениях.

Однако, поскольку оперативное вмешательство сопряжено с высокой степенью риска, оно применяется лишь в тех случаях, когда консервативное лечение не дает заметных положительных результатов и ситуация представляет прямую угрозу для жизни человека. В период подготовки к операции антикоагулянты исключаются из назначений, так как их применение может спровоцировать кровотечение.

Тромбоз представляет собой хроническое заболевание, и исключить повторное образование сгустков невозможно. Поэтому, независимо от того, прошла ли реканализация терапевтическим или хирургическим путем, перенесшие ее пациенты в дальнейшем находятся под постоянным наблюдением специалистов. Они должны систематически принимать медикаменты, снижающие вязкость внутрисосудистой жидкости, сдавать анализы крови и подвергаться обследованию сосудистой системы, дабы вовремя предотвратить возможные рецидивы.

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза

Кузнецов М.Р. 1 , Сапелкин С.В. 2 , Болдин Б.В. 3 , Леонтьев С.Г. 1 , Несходимов Л.А. 3

1) Кафедра факультетской хирургии, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ,
3) Кафедра факультетской хирургии №2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие Ривароксабан (Ксарелто) по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали Ривароксабан (Ксарелто) по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания Ривароксабана (Ксарелто) позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан (ксарелто), не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией Ривароксабаном (Ксарелто). Комбинация диосмина с Ривароксабаном (Ксарелто) была эффективней, чем сочетание Диосмина и Варфарина.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан (ксарелто), варфарин, диосмин.

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1]. Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3]. Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6-12 месяцев после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4]. Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5]. Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6]. В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей [7-9]. При этом высказываются мнения о возможности сочетанного применения антикоагулянтов и венотоников [10].

Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей c позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ.

Материалы и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с ИФФТ. У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены). Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не включались. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинке и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 – слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 30%); 2 – средняя (при компрессии сжимается около 50% просвета вены); 3 – хорошая (сжимается более 70% просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале. Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Венотоники, как и антикоагулянты, больные получали с первого дня лечения на протяжении 12 месяцев. Кроме этого, все пациенты носили на протяжении всего срока наблюдения эластический компрессионный трикотаж 2 класса компрессии.

Статистический анализ результатов проводился с использованием непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп (анализ динамики в процессе лечения) – критерий Вилкоксона.

Ни у одного больного во всех трех группах на протяжении всего срока наблюдения (12 месяцев) не было случаев клинически значимых геморрагических осложнений. В то же время у всех пациентов первые признаки реканализации были отмечены на 10 сутки в венах голени, а у ряда больных – и в подколенной вене; при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было. В дальнейшем через 1 месяц после начала лечения определялась реканализация и более проксимальных сегментов вен, степень которой в группах различалась. В данной статье мы приводим динамику степени реканализации подвздошного сегмента, поскольку восстановление проходимости в нем происходит в самую последнюю очередь и, в целом, определяет венозную гемодинамику после перенесенного острого тромбоза [4].

Как видно из представленных в табл. 1 данных, через 1 месяц после начала лечения ни у одного больного еще не было признаков хорошей реканализации подвздошных вен, при этом полное ее отсутствие определялось в 1 группе у 31,6% больных, во 2 группе – у 27,3%, в 3 группе – у 19,4%. Доля больных со слабой и средней степенью реканализации на этом этапе исследования в разных группах статистически значимо не различалась. Различие начинало определяться спустя 3 месяца лечения. Так, у больных 1 группы в 13,2% случаев сохранялась окклюзия проксимального сегмента, в то время как у всех пациентов 2 и 3 групп определялись в той или иной степени признаки восстановления проходимости подвздошных вен. Еще большее различие отмечалось на более поздних этапах наблюдения – через 6 и 12 месяцев лечения. Так, у больных 1 группы сохранялась окклюзия подвздошного сегмента в 13,2% случаев и через 6, и через 12 месяцев наблюдения. Хорошая же реканализация через 6 месяцев наступила у 44,7% пациентов 1 группы, у 63,6% больных 2 группы и у 80,7% пациентов 3 группы. Через 12 месяцев хорошая реканализация наблюдалась у 50% больных 1 группы, 75,8% больных 2 группы и подавляющего большинства (93,6% пациентов) 3 группы. Важно отметить, что у пациентов 2 и 3 групп через 6 и 12 месяцев наблюдения не было выявлено не только случаев окклюзии подвздошного сегмента, но и слабой реканализации: в единичных случаях наблюдалась средняя степень реканализации и в большинстве – хорошая. Обращало также на себя внимание то, что сформировавшаяся к трем месяцам наблюдения окклюзия вены у больных 1 группы в дальнейшем не претерпевала каких-либо изменений, в то время как начавшаяся реканализация постепенно прогрессировала. Было отмечено, что более ранние признаки реканализации способствовали более полному и быстрому процессу восстановления проходимости магистрального венозного русла, что наблюдалось преимущественно у пациентов 2 и 3 групп, в то время как у больных 3 группы к концу периода наблюдения в подавляющем большинстве случаев были выявлены наиболее выраженные положительные результаты лечения. В связи с этим становится очевидным, что для более полного восстановления проходимости магистральных вен нижних конечностей после перенесенного ИФФТ требуется более раннее назначение адекватной антикоагулянтной терапии, одним из вариантов которой может быть ривароксабан. Добавление же к терапии с первых суток лечения оригинального высокоочищенного диосмина способствует более быстрому и полному наступлению клинического эффекта.

Таблица 1. Степень реканализации подвздошных вен
при лечении острого илиофеморального тромбоза.

Реканализация тромбов: что это, как происходит — естественная, медикаментозная, хирургическая

Реканализация тромба — это процесс восстановления проходимости сосуда путем лизиса сгустка, естественного врастания в тромб соединительной ткани и эндотелия либо посредством хирургического или медикаментозного воздействия.

Тромбоз представляет собой естественный физиологический процесс, направленный на остановку кровотечения, однако в ряде случаев этот защитный механизм приобретает патологические черты, а образованный сгусток не только мешает току крови сквозь закупоренный сосуд, но и грозит смертельной эмболией. Для предотвращения опасных осложнений и восстановления кровотока природой придуман механизм реканализации тромба, эффективность которого во многом зависит от размеров кровяного свертка, состояния свертывающей и фибринолитической активности крови, сопутствующей патологии. Чем меньше сверток, тем выше вероятность его полного растворения. С увеличением объема тромба шансы на самостоятельное рассасывание снижаются, и возникает вероятность прорастания его соединительной тканью.

Тромбоз возникает как в венах, так и в артериях, однако в сосудах с более медленным кровотоком вероятность создания благоприятных условий для тромбообразования несколько выше. Кроме того, распространению тромбоза среди населения способствует большое число случаев варикозной болезни, особенно, у представительниц слабого пола и лиц отдельных профессий.

пример артериального тромбоза

Венозный или артериальный тромбоз несет риск полной окклюзии сосуда, и тогда в тканях возникнут ишемические и дистрофические изменения, отек, а при закрытии просвета артерии — некрозы по причине недостатка питания. Реканализация же дает возможность уменьшить симптоматику хронических нарушений кровотока из-за тромбоза и даже полностью их устранить, если кровяной сверток небольшой или закупорил относительно мелкий сосуд.

Реканализация тромба может происходить естественным путем за счет фибринолиза, а также хирургически или медикаментозно. Лечение, направленное на реканализацию, позволяет минимизировать острые проявления тромбоза, предотвратить хроническую сосудистую недостаточность и тромбоэмболические осложнения.

Разновидности реканализации и их особенности

В зависимости от условий, в которых происходит восстановление просвета сосуда после тромбоза, выделяют:

  • Естественную реканализацию;
  • Медикаментозную;
  • Хирургическую.

Естественное растворение тромбов возможно только при относительно маленьких их размерах, в противном случае организм пытается хоть как-то восстановить кровоток, превращая крупный тромб в подобие сита, пронизанного сосудистыми каналами, пропускающими кровь.

Фибринолитическая система активируется вместе с системой свертывания, что предотвращает избыточное тромбообразование и способствует разрушению микротромбов. Фибрин растворяется плазмином, активизируемым седьмым фактором свертывания крови.

Лизис тромба системой фибринолиза можно считать идеальным развитием событий, так как после этого происходит полная реканализация сосуда, а тромботические массы растворяются ферментами, однако при внутриартериальных, венозных и сердечных тромбах больших размеров он малоэффективен, и восстановление кровотока возможно разве что за счет частичной реканализации.

Преобразование крупного тромба начинается с его организации, то есть прорастания соединительнотканными волокнами. Этот процесс начинается с головки тромба — места, где он крепится к сосудистой стенке и куда со стороны внутренней выстилки артерии или вены проникает соединительная ткань. Начальные признаки реканализации можно заметить уже в конце первых 1-2 недель с момента тромбирования.

По мере того, как тромботические массы замещаются фиброзной тканью, в них возникают узкие щели и каналы, в которые внедряется эндотелий — происходит реканализация сосудов. Каналы внутри тромба становятся подобием сосудов с соответствующей выстилкой, стенка приобретает черты артериальной или венозной (в зависимости от локализации тромбоза), сквозь полости начинает циркулировать кровь, и тогда говорят о васкуляризации тромба. Описанные изменения происходят на протяжении нескольких недель.

Видео: пример естественной реканализации тромба в синусе икроножной мышцы

Медикаментозная реканализация

Консервативным путем проводить реканализацию сосудов допустимо в тех случаях, когда тромбоз не угрожает жизни пациента. Такая терапия проводится в первые трое суток с момента тромбоза, и чем раньше она будет начата, тем выше вероятность благоприятного исхода. Оптимально начинать вводить препараты в первые 6 часов.

Для восстановления кровотока применяют:

Тромболитическая терапия проводится препаратами, растворяющими тромботические массы в просвете сосуда. Фибринолитическое лечение назначается только в условиях стационара и под контролем врача, поскольку имеет противопоказания, игнорирование которых может привести к тяжелым осложнениям.

Фибринолитические средства призваны растворить кровяной сверток в просвете артерии или вены. Они применяются для реканализации артерии при острых расстройствах кровообращения в сердце (инфаркт, острый коронарный синдром), острой артериальной непроходимости в конечностях и др.

В настоящее время используются фибринолитики трех поколений:

  • Первое поколение — стрептокиназа, урокиназа — довольно эффективны, но дают частые аллергические реакции, повышают риск кровотечения в процессе тромболизиса;
  • Второе поколение — альтеплаза, актилаза — действуют избирательно на тромботические массы, кроверазжижающий эффект меньше выражен нежели у препаратов первого поколения, поэтому и риск кровотечений ниже;
  • Третье — тенектеплаза, ретаплаза.

В целях растворения свертка при артериальном тромбозе используется фибринолизин, вводимый в вену капельно вместе с гепарином на протяжении 2-3 суток. После окончания лечения фибринолизином необходимо продолжить применение антикоагулянтных средств. Недостатком препарата считается его быстрая инактивация антиплазмином крови пациента, что не характерно для более эффективных средств — стрептаза и урокиназа.

Фибринолитическая терапия проводится в стационаре, пациенту назначается постельный режим, а внутривенное введение лекарств может продолжаться часами, итогом чего станет полная или частичная реканализация тромба.

Традиционно для лечения тромбоза применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия. Они ограничивают увеличение тромба, стабилизируя его размеры. Непрямые антикоагулянты уменьшают выработку витамина К печенью, из-за чего замедляется продукция тромбина, и рост тромба прекращается. К этой группе лекарств относят дикумарин, синкумар, варфарин, фенилин и другие. Их назначают с третьих суток от момента закупорки сосуда.

Прямые антикоагулянты — гепарин, фраксипарин, клексан — воздействуют на факторы свертывания крови и прекращают местное тромбообразование, однако при их применении есть вероятность аллергических реакций и повышения кровоточивости, что особенно выражено при введении гепарина.

Острые артериальные тромбозы требуют незамедлительной и комплексной терапии, включающей введение анальгетиков, спазмолитиков (дротаверин, галидор) и антикоагулянтов прямого действия в первые 1-2 дня (гепарин внутривенно, а затем — внутримышечно).

Непрямые антикоагулянты начинают действовать спустя примерно сутки, поэтому начинать лечение тромбоза с них нельзя, но целесообразным считается комбинировать их с гепарином и его производными. Курс лечения продолжается 2-3 недели, то есть до момента организации и реканализации просвета сосуда.

Антиагреганты препятствуют склеиванию тромбоцитов в просвете сосудов и на их стенках, предотвращая рост тромба. Наиболее доступный антиагрегант — аспирин, который широко применяется в кардиологической практике для лечения и профилактики тромбозов коронарных сосудов.

Сосудистые протекторы и венотоники применяют при венозном застое с тромбозом, так как они способны повышать тонус вен и уменьшать проницаемость капилляров. Улучшение микроциркуляции и реологических характеристик крови способствует снижению риска тромбообразования и восстановлению сосудистой проходимости. Используются пентоксифиллин, трентал, пармидин.

При хронических окклюзиях артерий и вен применяют сулодексид, оказывающий ангиопротективное и профибринолитическое действие. Препарат улучшает реканализацию при тромбозе глубоких вен голеней, снижая выраженность посттромбофлебитического синдрома.

Сулодексид улучшает реологические показатели крови, нормализует структуру эндотелиальной выстилки сосудов, способствует прекращению роста тромба и его стабилизации, улучшает микроциркуляцию и обладает венотонизирующими свойствами. Принимать его можно перорально, при этом не требуется постоянного контроля гемостазиограммы.

Важным преимуществом сулодексида можно считать не только остановку тромбообразования и реканализацию пораженных сосудов, но и возможность его применения для профилактики повторных тромбозов и лечения хронической венозной недостаточности.

Добиться более полной реканализации вен ног после тромбоза помогает препарат Ксарелто (ривароксабан). Он эффективнее непрямых антикоагулянтов, может применяться одновременно с венотониками и является довольно безопасным в плане развития геморрагических осложнений.

Хирургическая реканализация

В случае тяжелых тромбозов, закупорки артерий жизненно важных органов, когда либо нет времени на ожидание естественной реканализации и проведение консервативного лечения, либо сам тромб несет угрозу жизни, врачи проводят хирургическую реканализацию, восстанавливая проходимость сосуда при операции. Оперативное лечение может проводиться в случае отсутствия результата от медикаментов, а перед операцией гепарины и другие антикоагулянты отменяются.

пример стентирования артерии при атеросклерозе или атеротромбозе

В целях реканализации артерии или вены производят:

  1. Хирургическое удаление тромба из просвета сосуда при эндоваскулярных вмешательствах, когда внутрисосудисто вводится катетер, захватывающий и выводящий сверток крови наружу;
  2. Шунтирующие операции при невозможности извлечения тромба в месте его образования, когда накладывается обходной путь кровотока с использованием собственных тканей (вены) или синтетических материалов;
  3. Перевязку сосуда выше и ниже зоны обструкции, после чего «включаются» коллатерали и налаживается кровообращение в обход пораженной вены или артерии;
  4. Установку стентов — специальная трубка или пружина, расширяющая просвет сосуда в месте тромбирования (при поражении коронарных, мозговых, шейных артерий).

Помимо описанных способов реканализации, важно личное участие пациента в лечении патологии и предупреждении повторных эпизодов тромбообразования. Нужно не только следовать назначениям врачей, но и изменить образ жизни, характер питания, избавиться от вредных привычек.

В случае хронических тромботических поражений вен ног, что нередко сопутствует варикозу, могут применяться сразу несколько подходов: медикаментозное лечение, компрессионный трикотаж и двигательная активность, хирургическая коррекция по показаниям.

Видео: пример операции по реканализации и стентированию подколенной и берцовой артерии при диабетической стопе

Источники: http://varicozinfo.ru/tromby/rekanalizaciya-tromba.html, http://www.angiologia.ru/journals/angiolsurgery/2016/3/11.php, http://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/rekanalizaciya/

Adblock detector