Status localis тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен статус локалис

Симптоматика и проявления варикозного расширения вен на ногах с фото

Как известно, любую болезнь проще лечить на начальном этапе. Однако не всегда человеку удается обратиться к врачу при первых симптомах недуга, так как признаки болезни человек воспринимает, как проявление усталости, стресса, перегрузок. Именно так чаще всего происходит с варикозом. Между тем, варикозное расширение глубоких и поверхностных вен верхних или нижних конечностей лучше всего лечится на 1-й стадии недуга. О том, какие первые симптомы варикоза существуют, как выглядит варикозное расширение вен конечностей, как распознать недуг и немного про то, какие причины вызывают болезнь, будет рассказано в статье.

Несколько стадий

Варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей — болезнь хроническая и, зачастую, медленно прогрессирующая. Симптомы варикоза развиваются исподволь, то появляясь, то снова исчезая. Именно поэтому первые признаки болезни определить самостоятельно трудно.

Всего специалистами выделяется несколько стадий варикоза ног, имеющих различные симптомы:

• Нулевая. Характеризуется отсутствием болезни. Отеки, боли и прочие симптомы расширения вен отсутствуют.
• Первая. Появляются первые симптомы и признаки варикозного расширения вен. Признаки будут зависеть от локализации процесса. Чаще симптомы расширения связаны с поражением глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Причины этого заключаются в том, что именно стопы, голени и бедра подвержены максимальной нагрузке. Симптомы данной стадии расширения вен будут включать незначительные кожные проявления (телеангиэктазии или сосудистые звездочки, сосудистую сеточку), дискомфорт в ногах после нагрузки. Боль или отек редки, могут возникать после интенсивных перегрузок и носить преходящий характер.
• Вторая. Симптомы прогрессируют. Зачастую жалоб пациента специалисту достаточно, чтобы достоверно установить диагноз варикоза поверхностных вен. Несколько сложнее идентифицировать поражение глубоких сосудов, так как видимые глазом варикозные узлы отсутствуют. Симптомы включают: боль, отек, дискомфорт, жжение по ходу вен. При поражении поверхностных вен под кожей видны, кроме перечисленных выше кожных дефектов, варикозные узлы. Признаки болезни носят нестойкий характер и чаще проходят при устранении причины, повлекшей их появление (нагрузка, избыточный вес, длительное нахождение на каблуках) или после отдыха.
• Третья. Симптомы носят стойкий характер. Отмечается усиление болей, отечности. Признаки нередко сохраняются после отдыха. Возможно появление первых осложнений.
• Четвертая. Присутствуют все симптомы и признаки варикоза. Под кожей ног видны крупные варикозные узлы, появляются стойкие трофические изменения. Симптомами варикоза могут быть плохо поддающиеся лечению экзема, дерматит. Признаки болезни носят стойкий характер и полностью не исчезают после отдыха.
• Пятая стадия. Ее выставляют, если возникшая как проявление трофических изменений кожи язва зажила.
• Шестая стадия. Симптомы выражены максимально. Признаки расширения вен редко носят изолированный характер. Присутствуют постоянные трофические изменения кожи.

Некоторые врачи используют другую классификацию варикоза. В ее основу положена выраженность основных симптомов болезни. Начальные признаки расширения вен, появляющиеся периодически и проходящие после отдыха, не доставляющие человеку существенного дискомфорта, включены в первую стадию — компенсации.

Следующая стадия — субкомпенсации. Симптомы расширения вен становятся более заметными и нередко присутствуют постоянно. Появляются первые трофические изменения кожи. Последней стадией считается декомпенсация болезни. Поражение сосудов достигает критического уровня. Симптомы существенно отягощают жизнь человека, а осложнения варикоза могут быть опасны для жизни.

Первые симптомы недуга нередко возникают после воздействия причин, провоцирующих болезнь. Ими могут быть резкое увеличение массы тела, беременность и роды, эндокринные нарушения, физические перегрузки. Первой жалобой человека с варикозом поверхностных или глубоких вен нижних конечностей часто являются отеки. Отек или пастозность возникают после рабочего дня, длительного пребывания на ногах. При нормализации двигательного режима отек проходит и может долго не появляться в дальнейшем.

На начальном этапе отеки могут сопровождать боль или дискомфорт. Пациенты описывают возникающие ощущения по-разному: человек может жаловаться на ощущение тяжести в ногах, переполненности ног, «гудение», жжение. Внешние проявления, несмотря на временно возникающие боль или отеки, чаще отсутствуют. Только при проведении инструментального обследования и функциональных нагрузочных проб могут выявляться признаки дезорганизации венозного оттока. Лечение, начатое на донном этапе, способно достаточно быстро устранить все основные признаки и симптомы болезни глубоких и поверхностных сосудов нижних конечностей.

Симптомы следующей стадии варикоза появляются при прогрессировании заболевания и развитии недостаточности клапанного аппарата сосудов. Признаки данного этапа болезни будут включать отечный и болевой синдромы, а также симптомы нарушения лимфооттока. Боль на этапе субкомпенсации терпимая. Нередко усиливается в конце дня и после нагрузок. Ночной сон боль не нарушает. Отек нижних конечностей по-прежнему нестойкий и проходит после отдыха.

Фото отеков ног при варикозе.

Признаки следующего этапа варикоза появляются при развитии морфологических изменений стенок вен и несостоятельности клапанного аппарата всех сосудов нижних конечностей: поверхностных, глубоких, а также коммуникантных (вен, связывающих поверхностную сеть с глубокой). Следствием изменения является венозная гипертензия, симптомы которой и составляют клиническую картину варикоза данной стадии.

Фото измененных сосудов на стопе.

Боль и дискомфортные ощущения на этом этапе варикоза беспокоят практически постоянно. Симптомы плохо поддаются медикаментозной коррекции. Локализация болевого синдрома у людей может существенно отличаться. Человек может жаловаться на:

1. Боль при ходьбе во всей ноге.
2. Боль по ходу вены.
3. Боль в отдельных участках ног (бедрах, паху или болят стопы).

Интенсивность и характер болевого синдрома также вариабельны. Кого-то беспокоят ноющие боли, другого жгучие, пульсирующие, распирающие.

Признаком венозной гипертензии при варикозе на этой стадии недуга служат трофические изменения. Первые симптомы появляются на стопах и голенях. Чаще всего это темные (коричневые) пятна. Пятна появляются постепенно и медленно распространяются вверх по конечности. Вначале пятна имеют коричневый цвет (гиперпигментация кожи).

Фото трофических изменений кожи при варикозе.

Пятна при варикозе ног могут быть не только коричневого цвета, как признак гиперпигментации кожи. Могут возникать пятна синего цвета. Это не что иное, как синяки. Причиной того, что на ногах при варикозе появляются синяки, служит нарушение упругости вен, ведь синяки — это вышедшая за пределы сосудистого русла в подкожно-жировую клетчатку кровь. При варикозе, как и при любой другой патологии, синяки «цветут»: пятна при этом постепенно меняют цвет от сине-черного на зеленоватый, потом пятна становятся коричневыми, желтыми. Следует отметить, что синяки не служат характерным симптомом варикоза, и их частое появление на фоне недуга является поводом для более детального обследования.

Также пристальное внимание дообследованию следует уделить, если появляющиеся пятна ярко-красного цвета, бордового носят распространенный характер, сливаются между собой. Пятна могут появляться не только при изменении сосудов на фоне варикоза. Патология (в том числе расширение) строения сосудистой стенки и нарушение ее свойств, провоцирующие сыпь, являются симптомом множества инфекционных заболеваний, патологии сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Поэтому, так как пятна и сыпь не лидирующий или патогномоничный (специфический) симптом варикоза, анализировать их появление и характер должен врач.

Также из внешних изменений для субкомпенсации варикоза характерны видимые под кожей измененные вены. Если поражены поверхностные сосуды, то вены напоминают извилистые, плотные тяжи голубоватого цвета, нередко сливающиеся в узлы или гроздья. При пальпации ног может определяться такой симптом, как индуративный отек. Нередкий признак — судороги, возникающие при варикозе, в основном ночью.

Дальнейшее прогрессирование варикоза ног ведет к появлению более существенных кожных дефектов — трофических язв. Нарушение целостности кожи является не только косметическим дефектом. Образования болят, нередко присоединяется сопутствующая инфекция, признаки которой будут аналогичны симптомам воспалительного процесса: характерным является повышение температуры тела, озноб, общая слабость, потливость. Трофические язвы могут возникать сами по себе, но чаще причиной образования дефектов служат малейшие повреждения кожи — микротравмы, порезы, в том числе при неправильной обрезке ногтей, укусы насекомых.

Последняя стадия варикоза — декомпенсация — редко бывает ограниченной. Могут возникать признаки поражения миокарда вследствие снижения сократительной способности сердечной мышцы. Также симптомы расширения вен могут появляться в других органах и системах. Характерной особенностью выраженного варикоза являются всевозможные осложнения, например:

• Тромбоз, или «закупорка» просвета сосуда тромбом (плотным кровяным сгустком). Может быть полный, имеющий острое течение, и неполный. При последнем признаками осложнения будут постепенно прогрессирующие симптомы хронической венозной недостаточности. Жалобы в принципе не отличаются от симптоматики варикоза: пациенты говорят о том, что у них болят ноги, усилились отеки, появились трофические изменения кожи.
• Тромбофлебит. Возникает, если к тромбозу при варикозе присоединяется воспаление. Симптомы будут напоминать тромбоз, но с признаками воспаления: местное повышение температуры, изменение цвета кожи (она приобретает «мраморную» окраску), быстро нарастающий отек и прочие признаки венозной недостаточности.
• Дерматит.
• Экзема.
• Разрыв варикозно расширенной вены.

Прочие локализации недуга

Варикоз встречается не только на конечностях. Под воздействием провоцирующих факторов патология может появиться на лице, половых органах, губах.

Варикоз на лице чаще появляется при гормональном дисбалансе, кожных заболеваниях, наследственной слабости стенки сосудов лица. Люди с варикозом на лице редко жалуются, что образования болят. Чаще варикоз — исключительно косметический дефект.

Фото измененных сосудов на лице.

Признаки варикоза половых органов более многочисленные. Симптомы болезни:

1. Зуд и жжение в проекции измененных сосудов.
2. Распирающие ощущения.
3. Боли, возникающие при физических нагрузках, посещении туалета, во время полового акта.

Варикоз на бедрах и половых губах представляет видимый дефект, который способен серьезно повлиять на нервно-психический статус женщины. Косметический изъян и постоянный болевой синдром могут вызывать депрессию, психоз, плохой сон.

Фото пахового варикоза.

Симптомы варикозного расширения вен языка или губы также могут отсутствовать. Признаком патологии будут расширенные, извитые и видимые под кожей сосудистые стволы.

Встречается и варикоз внутренних органов, например, мочеиспускательного канала, шейки или нижнего сегмента матки, варикозное расширение вен пищевода и прочие виды недуга. Естественно, что патология никак не проявляется и самостоятельно распознать ее невозможно. Признаки недуга обнаруживаются при осмотре или обследовании человека. Однако данное расположение варикоза встречается значительно реже, чем варикозное расширение глубоких или поверхностных вен нижних конечностей, и возникает как симптом определенного заболевания. Поэтому волноваться и специально обследоваться на предмет наличия варикоза не стоит.

История болезни
Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. Остеоартроз

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики

Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: остеоартроз

Куратор: студентка 3 курса 315 группы

лечебного факультета Гадмилова А.З.

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.

4 Дата рождения:

5 Постоянное место жительства:

7 Дата поступления:

Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,

Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.

Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Беременностей 2. Родов 2.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,

В детстве была проведена операция по удалению гланд

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени

Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.

Настоящее состояние (STATUS PRAESENS)

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.

Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.

Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

Нос:форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань:деформаций и припухлости в области гортани нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.

Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет

При сравнительной перкуссииопределяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

4 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior

Основные дыхательные шумы:везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи:наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

На 1 см. правее края грудины

На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 19 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Абсолютная тупость сердца

Левый край грудины

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тонысердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.

Первый тон нормальной звучности.

Второй тон нормальной звучности.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульсна обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.

Система органов пищеварения

Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот:обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная:передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см ниже края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Левая рёберная дуга

Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.

Система органов мочевыделения

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств

Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови.

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Креатинин (мг%) 95

Холестерин общий (моль/л) 4,7

Билирубин (мкмоль/л) 10.88

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Протромбин время 83%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Обоснование клинического диагноза

Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. – гипертензия.

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.

По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.

Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.

История болезни: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Российский ГосударственныйМедицинский Университет

Кафедра общей хирургиипедиатрического факультета

Преподаватель Любский А.С.

Дата поступления: 18.04.03

Куратор: ст.3 курса 334 группы

Сарычев Евгений Евгеньевич

2 Возраст: 56 лет

4 Место работы: пенсионер

5 Домашний адрес: г. Москва, …

6 Дата поступления: 18.04.03

7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубокихвен правой голени.

8 Дата выписки: 28.04.03

Жалобы больного:Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиесяболи правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость,тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болямиобратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена нагоспитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в12.12.1947 году, единственным ребенком всемье. В школу пошла в 7 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималасьспортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональныйанамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей неотмечает. С 1989 года не работает.

Бытовой анамнезудовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточномколичестве, дома.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств (пенициллин), шоколад.

Беременностей 6.Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

ОРВИ, Ветряная оспа.

Состояние больного средней тяжести. Положениеактивное. Телосложение гиперстеническое,деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчаткавыражена (толщина подкожно-жировойскладки над пупком 4 см). Кожные покровыбледно-розовые.

Тургор кожисохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные,подчелюстные, подмышечные, локтевые,паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставыобычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелетпропорционально и симметрично развит.

3.Эндокриннаясистема.Щитовидная железа неувеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикозаотсутствуют.

4.Сердечно-сосудистаясистема. Пульс 80 ударов вминуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудовконечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а такжена шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД140/90 мм. рт. ст.

Пальпация областисердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятоммежреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок неопределяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца:границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости

правая левый край грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультациясердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точкеБоткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.

При аускультациикрупных артерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Системаорганов дыхания. Форма груднойклетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация груднойклетки:грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких.

Перкуссия легких:при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностьюлегочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Аускультациялегких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведенияголоса в нижних отделах легочных полей.

Осмотр ротовойполости:губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный,обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счетвыраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенкав акте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Приориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости неопределяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечаетсяшум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходуободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчныйпузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени поКурлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси,Мерфи, Ортнера отрицательные.Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочнойжелезы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительнаясистема. При осмотре видимыхотеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и областьпроекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психическийстатус. Сознание ясное, речьвнятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух иобоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено.Сухожильные рефлексы без патологии.

Statuslocalis: Патологический процесс захватывает правую голень: навнутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность иотечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральнойартерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артериистопы) ослаблен.

Регионарныелимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. Припальпации в области патологического процесса отмечается умереннаяболезненность.

План обследования больного.

клинический анализ крови

клинический анализ мочи

биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5,холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований:

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

количестволейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в полезрения

эритроциты свежие0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3в поле зрения

Время, свертываякрови 7 мин 10 сек

Протромбин время 83%

Ретракциякровяного сгустка 50%

Клинический диагноз:Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Источники: http://varikoza-med.ru/lechenie/tromboz-glubokih-ven-status-lokalis/, http://studentmedic.ru/history.php?view=377, http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/25981/