Стеноз почечных артерий и артериальное давление

Стеноз почечной артерии: возможные причины, симптомы и особенности лечения

Повышенное артериальное давление является очень распространённой проблемой. Особенно среди пожилого населения и людей среднего возраста. Причин гипертензии может быть много. Среди них – болезни сердца, почек, эндокринные нарушения. Как известно, повышение давления может привести к инсульту и инфаркту. Чтобы понять, каким образом бороться с данным симптомом, необходимо установить причину. В некоторых случаях гипертензия возникает на фоне такой патологии, как стеноз почечной артерии. Приступать к лечению этого заболевания следует как можно раньше. Ведь артериальный стеноз может привести не только к повышению АД, но и к другим серьёзным последствиям. Патология встречается как у мужчин, так и среди женского населения. В некоторых случаях заболевание является врождённым. Чаще оно возникает на фоне сосудистых нарушений.

Подробнее о стенозе почечной артерии

Стеноз почечной артерии – это сужение просвета сосуда, вследствие различных патологических состояний. Заболевание относят к нефропатическим патологиям. Почечные артерии – это крупные сосуды, которые кровоснабжают ткань органа. При стенозе они заметно уменьшаются в диаметре. В результате нарушается процесс кровоснабжения почек. Данная патология ведет к таким серьёзным нарушениям, как вторичная артериальная гипертензия, ХПН. Существует 2 механизма развития стеноза. Среди них:

1. Атеросклеротический вариант. Он наблюдается у большей части пациентов, страдающих от этой патологии. Подобный механизм развития стеноза заключается в постепенной закупорке просвета сосуда холестериновыми бляшками. Зачастую выраженная окклюзия сосуда отмечается в пожилом возрасте.
2. Фибромускулярная дисплазия. Данный вариант развития патологии встречается реже. Он может иметь место у женщин среднего возраста, а также среди молодых девушек. Дисплазия мышечной ткани относится к наследственным врожденным дефектам.

Только после инструментального обследования можно установить диагноз «стеноз почечной артерии». МКБ – это классификация патологий, применяемая во всём мире. В неё входит множество заболеваний, каждое из которых имеет определённый шифр. Стеноз артерий почек кодируется 2 способами, в зависимости от причины его возникновения. Один из вариантов – это шифр I15.0, что означает «реноваскулярная гипертензия». Другой код по МКБ – Q27.1. Он расшифровывается как «врождённый стеноз почечной артерии». Оба состояния требуют лечения у уролога или сосудистого хирурга.

Стеноз почечных артерий: причины патологии

Сужение просвета периферических артерий относят к патологиям сосудистой системы. Выделяют различные причины возникновения стеноза. Самой распространённой из них считается атеросклероз. Как известно, в большинстве случаев он наблюдается у людей, имеющих лишний вес, ведущих малоподвижный образ жизни или страдающих сахарным диабетом. Атеросклероз может развиваться на протяжении длительного времени. Однако он редко диагностируется до появления симптомов закупорки артерий. К другим причинам стеноза относятся:

1. Фибромускулярная дисплазия. Под этим термином подразумевается врожденный генетический дефект, в результате которого возникает недостаток мышечных волокон в стенке сосудов. Патология наблюдается у женщин любого возраста.
2. Аневризма артерий почек.
3. Опухоли периферических сосудов.
4. Врожденные и приобретённые васкулиты.
5. Сдавление почечной артерии новообразованиями, происходящими из тканей соседних органов.

Перечисленные причины встречаются в редких случаях. Поэтому к их диагностике приступают только после исключения атеросклероза.

Механизм развития гипертензии

Основным симптомом стеноза артерий почек считается повышение АД. Поэтому при данном клиническом синдроме обследование ренальной системы необходимо. Как же связаны стеноз почечных артерий и артериальная гипертония? В повышении АД участвуют 2 механизма:

1. Активация ренин-ангиотензиновой системы. Под влиянием этих биологических веществ развивается сужение артериол. В результате этого сопротивление периферических сосудов возрастает. Таким образом, кровяное давление в артериях повышается.
2. Действие альдостерона. Данный гормон вырабатывается в корковом веществе надпочечников. В норме он присутствует в организме постоянно. Однако при стенозе артерии его продукция усиливается. Из-за избыточного количества альдостерона, в организме накапливается жидкость и ионы натрия. Это, в свою очередь, тоже вызывает повышение АД.

В результате хронической гипертонической болезни происходят изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Левый желудочек постепенно гипертрофируется и растягивается. Это является ещё одной причиной гипертонии.

Стеноз почечной артерии: симптомы болезни

Сужение артерий почек ведёт за собой множество последствий. Симптомы стеноза проявляется не сразу, а лишь при выраженной окклюзии. При этом консервативное лечение не всегда эффективно. Помимо сосудистых нарушений, стеноз артерии приводит к ишемическим изменениям в почке. Вследствие чего страдает фильтрационная и концентрационная функция органа. Учитывая это, можно выделить 2 клинических синдрома, которые развиваются при стенозе. Первый – артериальная гипертензия. Этот синдром характеризуется рядом клинических проявлений. Среди них:

1. Повышение артериального давления. Оно может быть как эпизодическим, так и постоянным. Особое значение для диагностики имеет повышение диастолического АД (более 100 мм. рт. ст.).
2. Появление шума в ушах.
3. Головокружение.
4. Тошнота, которая не имеет связи с приёмом пищи.
5. Мелькание «мушек» перед глазами.
6. Головная боль в области висков, лба.
7. Раздражительность.

Вторым клиническим синдромом является ишемическая нефропатия. Вследствие нарушения ренального кровотока «питание» органа прекращается. Особенно опасен двусторонний стеноз почечных артерий. Гипертензия – это состояние, которое можно частично контролировать медикаментозными средствами. К сожалению, выраженную ишемию органа нельзя скорректировать с помощью препаратов. К симптомам «кислородного голодания» почки следует отнести: боль в области поясницы, изменения со стороны мочеиспускания. Часто наблюдается уменьшение количества выделяемой жидкости, общая слабость. В моче может появиться примесь крови, мутный осадок.

Диагностика

Только после обследования можно поставить диагноз «стеноз почечных артерий». Диагностика патологии включает сбор жалоб и анамнеза болезни, лабораторные анализы и инструментальные методы. Чаще всего ведущим синдромом является артериальная гипертония, плохо поддающаяся гипотензивной терапии. Также пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения в пояснице (с одной или двух сторон), изменение характера мочеиспускания. План обследования включает:

1. ОАК и общий анализ мочи.
2. ЭКГ.
3. Биохимический анализ крови. Заболевание можно заподозрить при повышении уровня креатинина и мочевины.
4. УЗИ почек.
5. Специальные пробы: анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому.
6. Рентген-контрастное исследование сосудов – ренография.
7. Допплерография почечных артерий.
8. Ангиография.
9. КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика

Учитывая то, что гипертензивный синдром является ведущим, стеноз почечной артерии дифференцируют с патологиями сердца, атеросклерозом аорты. Также симптомы могут напоминать болезнь Иценго-Кушинга и феохромоцитому.

Если признаки ишемической нефропатии преобладают, то стеноз дифференцируют с воспалительными патологиями почек. К ним относятся пиело- и гломерулонефрит. Также подобные симптомы могут наблюдаться при осложнении сахарного диабета.

Консервативная терапия при стенозе почечной артерии

Лечение стеноза почечной артерии начинают с консервативных методов. При гипертонии, вызванной сужением ренальных сосудов, необходима комбинация из нескольких препаратов. Предпочтение отдается ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента. Но данные препараты не рекомендуется принимать при выраженном атеросклеротическом поражении сосудов. Комбинацию составляют из следующих групп медикаментов:

1. Бета-блокаторы. К ним относятся препараты «Метопролол», «Коронал», «Бисопролол».
2. Петлевые диуретики. Препарат выбора – лекарственное вещество «Фуросемид».
3. Блокаторы кальциевых каналов. Среди них – медикаменты «Верапамил», «Дилтиазем».

Помимо этого, пациент должен принимать препараты, необходимые для лечения основного заболевания (атеросклероза, сахарного диабета).

Хирургическое лечение стеноза

К сожалению, в большинстве случаев гипотензивная терапия малоэффективна. Кроме того, снижение АД только усугубляет ишемическую нефропатию. Поэтому приходится прибегать к оперативному вмешательству. В зависимости от степени поражения, выбирают метод хирургического лечения. Чаще всего проводят стентирование артерии, кровоснабжающей почку. Если весь просвет сосуда обтурирован на большом протяжении выполняется шунтирование – замена участка сосуда на трансплантат. При гибели почечной ткани производится нефрэктомия.

Прогноз после оперативного лечения стеноза

Независимо от того, с какой стороны было поражение (стеноз левой почечной артерии или правой), прогноз после операции зависит от соблюдения рекомендаций врача и соматического состояния пациента. Зачастую хирургическое лечение позволяет добиться положительного результата. Через несколько месяцев у 60-70% больных происходит нормализация артериального давления.

Осложнения ренального стеноза

Профилактика

К профилактическим мерам относят постоянный мониторинг артериального давления при наличии жалоб на головокружение и шум в ушах, отказ от курения и алкогольных напитков. Чтобы избежать прогрессирования атеросклероза, необходимо соблюдать специальную гипохолестериновую диету, вести активный образ жизни. Некоторым пациентам следует принимать специальные препараты – статины.

Стеноз почечной артерии: симптомы и лечение

Понятие «стеноз почечной артерии» подразумевает сужение ее просвета по сравнению с диаметром этой артерии у здорового человека. Это приводит к снижению почечной перфузии и развитию у человека хронических заболеваний почек, для которых характерно снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия и нарастающий нефросклероз. Гемодинамически значимым считается стеноз, приводящий к уменьшению просвета артерии на 50 % и более. Однако при наличии факторов, усугубляющих кровоснабжение почек, симптомы болезни могут проявляться и при менее существенном сужении сосуда.

Существует множество различных причин, способных вызвать поражение почечных артерий. К ним относятся:

• атеросклеротический процесс;
• фиброзно-мышечная дисплазия;
• васкулиты и неспецифический аортоартериит;
• гипоплазия почечной артерии;
• сдавление магистральной артерии почек извне (например, опухолью);
• коарктация аорты;
• эмболия, тромбоз и др.

Самой частой причиной стеноза артерий почек считается атеросклероз. Около 40-65 % случаев данной патологии связаны именно с сужением просвета сосуда атеросклеротической бляшкой, которая может располагаться в аорте и спускаться в почечную артерию или находиться непосредственно в последней.

Атеросклеротический стеноз может быть одно- и двухсторонним. Он обуславливает не менее 15 % от всех случаев артериальной гипертензии, первично рассматриваемых как эссенциальная.

Факторы, предрасполагающие к атеросклеротическому поражению почечных артерий:

Уменьшение просвета почечных артерий приводит к снижению пульсового давления в ее ветвях и недостаточному кровоснабжению ткани почек. В ответ на это происходит гиперплазия юкстагломерулярного аппарата и увеличение концентрации ренина, который вырабатывают клетки этого аппарата. Вследствие этого в крови накапливается ангиотензиноген 2, который является мощным вазоконстриктором (сужает сосуды) и способствует повышению секреции альдостерона, задержке в организме натрия и воды. Некоторое время ангиотензин 2 поддерживает тонус приносящей и выносящей артериол клубочка, что способствует поддержанию достаточного уровня клубочковой фильтрации, и адекватное кровоснабжение почечных структур. Но по мере прогрессирования патологического процесса нарастает артериальная гипертензия, ухудшается функция почек и развивается нефросклероз.

На втором месте среди патологических состояний, приводящих к стенозу почечной артерии, стоит фиброзно-мышечная дисплазия. Она чаще выявляется у лиц женского пола в возрасте до 45 лет. При этом обычно поражаются дистальные или средние отделы артерии. Собственно сужение является следствием гиперплазии, охватывающей сосуд в виде кольца. У 50 % больных поражение может быть двухсторонним.

В 16-22 % случаев сужение почечных артерий обусловлено неспецифическим аортоартериитом. Это аутоиммунное заболевание из группы васкулитов, поражающее аорту и ее ветви. Больше предрасположены к нему молодые женщины и дети.

Стеноз почечных сосудов вследствие других причин встречается значительно реже.

Клинические признаки стеноза почечных артерий не являются специфичными. На начальных стадиях болезни, как правило, жалобы отсутствуют. Только у части больных выявляются головные боли и эмоциональная лабильность. При аускультации живота нередко выслушивается шум в верхней его части с одной или двух сторон.

По мере нарастания стеноза и истощения компенсаторных возможностей ухудшается состояние пациента.

Ранним и основным симптомом данной патологии является артериальная гипертензия, слабо чувствительная к лечению. Иногда единственным объективным признаком заболевания может быть повышение диастолического давления.

Если причиной артериальной гипертензии является атеросклеротический стеноз, то у таких больных обычно выявляются другие проявления атеросклероза (ишемическая болезнь сердца, перемежающаяся хромота). Кроме того, обращают на себя внимание следующие признаки:

• раннее начало и стойкий характер гипертонии;
• высокие цифры артериального давления: систолического – выше 200 мм рт. ст., диастолического – более 130-140 мм рт. ст.;
• быстрое нарастание ее симптомов;
• неблагоприятные варианты суточного колебания давления (плохо снижается и продолжает увеличиваться в ночное время);
• резистентность к гипотензивным средствам;
• ухудшение функциональной способности почек (снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение креатинина в крови);
• большое количество осложнений (нарушения мозгового кровообращения, сердечная недостаточность).

Причем назначение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов не только не снижает артериальное давление, но и усугубляет функцию почек. Также способствует нарастанию почечной недостаточности прием нестероидных противовоспалительных средств и диуретиков.

Определенную роль в ухудшении работы почек играет холестериновая эмболия почечных артерий в результате нарушения целостности фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки при дестабилизации ее состояния (травмы, прием больших доз антикоагулянтов). Клинически это проявляется такими признаками:

• боль в пояснице;
• олиго- или анурия;
• изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия);
• нарастание креатинина в крови;
• гиперкалиемия.

Кроме почечных сосудов при этом могут поражаться:

• мозговые артерии (сильные головные боли, тошнота, рвота, транзиторные ишемические атаки, инсульт);
• сетчатка глаз (кровоизлияние, отек зрительного нерва);
• сосуды пищеварительной системы (кишечная непроходимость ишемического генеза, желудочно-кишечное кровотечение);
• сосуды кожи (сетчатое ливедо, трофические расстройства).

У пожилых пациентов данная патология может сочетаться с другими заболеваниями почек:

Принципы диагностики

Наличие у больного стеноза почечных артерий врач может заподозрить по совокупности клинических признаков и особенностей течения заболевания. Однако подтвердить его позволяют только инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование с допплерографией (используется на начальном этапе диагностики, так как методика является малоинвазивной и не требует введения контрастных веществ).
2. Компьютерная томография почек с ангиоконтрастированием (предоставляет возможность достоверно оценить размеры почек, степень сужения почечных артерий и выявить в них наличие атеросклеротических бляшек).
3. Магнитно-резонансная томография (высокоинформативна, но ограничена в использовании в связи с высокой стоимостью).
4. Контрастная ангиография (наиболее точный метод диагностики, позволяющий выявить изменение просвета почечных артерий; сопряжен с рисками усугубления функции почек и развития холестериновой эмболии).
5. Радиоизотопная сцинтиграфия (результаты пробы с каптоприлом косвенно указывают на поражение артерий почек).
6. Экскреторная урография (выявляет замедленное выведение контраста на стороне поражения).

Лабораторные исследования дополняют полученные данные, среди них обязательными являются:

При стенозе почечных артерий основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности патологического процесса и локализации участка сужения в артерии.

• У лиц с высоким операционным риском проводят чрезкожную эндоваскулярную дилятацию и стентирование.
• При изолированном атеросклеротическом поражении почечных сосудов выполняют эндартерэктомию.
• При фиброзно-мышечной дисплазии производят резекцию пораженного участка сосуда с последующим формированием анастамоза или протезированием.
• При неспецифическом аортоартериите корригирующая операция выполняется не только на почечных артериях, но и на аорте.
• Установленная атрофия почки и невозможность выполнять свою функцию является показанием к нефрэктомии.

Лекарственная терапия при стенозе почечных артерий считается не физиологичной, так как применение гипотензивных средств приводит к нарушению кровоснабжения почки, которая и без этого находится в состоянии гипоперфузии. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при данной патологии не применяются, поскольку они способны ухудшать функцию почек. При необходимости из гипотензивных средств используются блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы.

Консервативное лечение проводится у пожилых больных с системным поражением кровеносного русла. При атеросклеротическом процессе обязательно назначается гиполипидемическая терапия и дезагреганты.

К какому врачу обратиться

При подозрении на стеноз почечной артерии необходимо обратиться к сосудистому хирургу или нефрологу. В диагностике активно участвует врач-радиолог и специалист по УЗИ. Дополнительно требуется консультация кардиолога и ревматолога.

Заключение

Своевременное выявление стеноза почечной артерии и хирургическое лечение дает хорошие результаты. Невозможность оперативной коррекции стеноза или выявление последнего на стадии почечной недостаточности и осложнений определяет неблагоприятный прогноз.

Медицинская анимация «Стентирование почечной артерии»:

Патогенез, симптомы и лечение стеноза почечной артерии

Стеноз почечной артерии — относительно частое заболевание, главным образом, у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и заболеваниями периферических сосудов (как правило, артерий нижних конечностей).

Оно довольно быстро прогрессирует. После постановки диагноза у 16% пациентов развивается полное закрытие сосуда (окклюзия). Симптомы стеноза почечных артерий является причиной конечной стадии почечной недостаточности в 15% случаев у больных старше 50 лет.

Что это такое?

Это патологический процесс, в основе которого лежит сужение почечной артерии, что приводит к уменьшению притока крови и растворенных в ней питательных веществ.

Стеноз может локализоваться в начальном, среднем или конечном отделе почечной артерии.

Значимыми, т.е. оказывающими существенное влияние на кровоснабжение почки, являются сужения, закрывающие просвет сосуда на 70% и более или на 50-70% при условии большой разницы давления до и после стеноза. Измерение давления проводится с помощью УЗИ почек с допплеровским картированием.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) стеноз почечной артерии может кодироваться следующим образом:

• I70.1 — атеросклероз почечной артерии.
• I15.0 – реноваскулярная гипертензия.
• I77.1 – сужение артерий.
• I77.3 – мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий.
• N28.0 – ишемия или инфаркт почки.
• Q27.1 – врожденный стеноз устья почечной артерии.

Последняя патология встречается достаточно редко. Ее причиной являются врожденные пороки развития у детей, фибромускулярная дисплазия, неполноценное строение артериальной стенки.

Двусторонние стенозы встречаются в 20-30% случаев, причем такие пациенты имеют гораздо больший риск развития почечной недостаточности и ранней смерти.

Как лечить почечную недостаточность в домашних условиях читайте в нашей статье.

Причины патологии

Появление стеноза обусловлено следующими патологиями:

Атеросклеротическое поражение (около 80% случаев).

Атеросклероз – генерализованное заболевание, при котором происходит образование бляшек в артериях различных органов. Чаще всего поражаются сосуды сердца, головного мозга, ног и почек.

К факторам риска относятся: возраст, курение, артериальная гипертензия (аг), повышение уровня холестерина, избыточная масса тела, нерациональная диета, малоподвижность. Поражение сосудов занимает 2е место после патологии коронарных артерий, а их сочетание встречается у 35-55% пациентов с ишемией сердца.

Фибромускулярная дисплазия – врожденная патология строения мышечной оболочки артерий (15% случаев).

Это болезнь в 5 раз чаще встречается у женщин, обычно в возрасте от 20 до 60 лет. Поражаются артерии среднего калибра: головы, печени, кишечника, конечностей. Почечные артерии сужены, как правило, с левой и правой стороны одновременно.

к содержанию ↑

Какие симптомы?

При ишемии (недостаточности) кровоснабжения почки происходит рефлекторная активация нервно-гормональных взаимодействий, основная функция которых заключается в регулировании артериального давления.

В плазме повышается концентрация биологически активных метаболитов, вызывающих спазм сосудов и задерживающих молекулы воды. В результате этого происходит увеличение артериального давления, развивается вазоренальная гипертензия (лат. vas — сосуд, ren – почка).

Другим важным последствием стеноза почечной артерии и дефицита питательных веществ является постепенная утрата жизнеспособных клеток почки. Почечная ткань замещается соединительной, появляется нефросклероз и атрофия почки. При потере 70% нефронов (структурная единица почки) развивается хроническая почечная недостаточность.

Основные клинические проявления стеноза почечной артерии:

Дебютирует она в возрасте до 30 лет (у лиц женского пола) или после 50, но в тяжелой форме. Также может наблюдаться стойкое повышение артериального давления, которое не поддается лечению обычными препаратами. Пациент предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, «мушки» перед глазами.

к содержанию ↑

Диагностические мероприятия

В основе обследования лежат:

• подробный сбор жалоб пациента,
• осмотр врача с аускультацией сердца и почечных артерий (над ними может выслушиваться шум), измерением артериального давления, пальпацией живота,
• общие анализы крови, мочи (повышенное содержание белка, появление цилиндров),
• биохимический анализ крови (повышение уровня мочевины и креатинина).

Указанный алгоритм позволяет заподозрить стеноз почечной артерии и провести прицельное дообследование.

Наиболее информативными инструментальными методами являются:

УЗИ. С допплеровским картированием они составляют основу скрининга стеноза почечной артерии. Чувствительность метода приближается к 90%.

УЗИ позволяет увидеть разницу в размерах почек или их двустороннее уменьшение, а цветовое исследование – разницу в давлении до и после стеноза. Признаками значимого стеноза по данным УЗИ являются:

1. конечная диастолическая скорость больше 0,9 м/сек;
2. максимальная систолическая скорость больше 1,8 м/сек;
3. снижение резистентного индекса меньше 75.

Задачей консервативного лечения является замедление прогрессирования процесса и уменьшения тяжести симптомов заболевания. Оно состоит из не медикаментозной и лекарственной терапии.

Первая заключается в модификации факторов риска атеросклероза, т.е. рациональной диете с достаточным количеством овощей и фруктов (по 200 г в день), физических нагрузках, отказе от курения, поддержании оптимальной массы тела.

Медикаментозное лечение включает применение препаратов, направленных на нормализацию артериального давления (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, мочегонные, бета-блокаторы), снижение уровня холестерина (статины) и борьбу с почечной недостаточностью.

Прогноз зависит от выраженности стеноза, длительности существования, сохранности почечной функции, возраста пациента, сопутствующей патологии. При фибромускулярной дисплазии он определяется степенью вовлеченности артерий других локализаций.

После своевременно выполненного эндоваскулярного лечения атеросклеротического поражения прогноз благоприятный.

Как делают эндоваскулярное стентирование почечной артерии узнайте из видео:

Источники: http://fb.ru/article/288089/stenoz-pochechnoy-arterii-vozmojnyie-prichinyi-simptomyi-i-osobennosti-lecheniya, http://myfamilydoctor.ru/stenoz-pochechnoj-arterii-simptomy-i-lechenie/, http://opochke.com/nefrologiya/ctenoz-pochechnoj-arterii-simptomy.html