Тромбофлебит бедренной вены история болезни

История болезни больной с заболеванием острого тромбофлебита глубоких вен правой голени

1.Ф.И.О. Сарычева Евгения Павловна

2.Возраст: 56 лет

4.Место работы: пенсионер

5.Домашний адрес: г. Москва

6.Дата поступления: 18.04.13

7.Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

8.Дата выписки: 28.04.13

Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.13 почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 12.12.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.

Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (пенициллин), шоколад.

Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

ОРВИ, Ветряная оспа.

1. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет, отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелет пропорционально и симметрично развит.

3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — левый край грудины в 4 межреберье

верхняя — на 4 ребрее

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

6.Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1.клинический анализ крови

2.клинический анализ мочи

3.биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Холестерин общий(моль/л) 4,7

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Протромбин время 83%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38 С, сильные боли в правой голени, отек и гиперемия стопы и голени, нарастающее увеличение окружности голени в сравнении со здоровой, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обезболивающие препараты (анальгин) и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в)

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей

История болезни

История заболевания тесно связана с развитием науки флебологии. Флебология — наука, изучающая вены. И хоть история первых научных изысканий уходит к Гиппократу и Авиценне, основателями флебологии считают двух учёных, которые жили в одно время: русского хирурга А.А. Троянова (1848-1916 гг.) и немецкого — Фр. Тренделенбурга (1844-1924 гг.). Ученые первыми разработали методику иссечения пораженной вены.

Дальнейшее развитие наука получила с изобретением рентгеновских методов исследования. Однако настоящим прорывом в лечении венозных патологий стало появление комплексного УЗ ангиосканирования с цветовым отображением кровотока и допплерографией. Этот метод сделал возможным тщательное изучение сосудистой системы. Современные способы лечения сосудистых заболеваний позволяют больным восстанавливаться в короткие сроки.

Что способствует развитию?

Тромбообразование провоцируют следующие факторы:

• возраст старше 40;
• наследственность;
• аллергические реакции;
• наличие варикоза;
• онкология;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• гиподинамия после перенесенных операций;
• гемипареза;
• гемиплегия;
• обезвоживание;
• ожирение;
• инфекции и сепсис;
• злоупотребление противозачаточными;
• частые беременности и роды;
• травмы;
• оперативные вмешательства в месте прохождения сосудистых стволов.

Тромбофлебитом считают воспаление венозной стенки с образованием в венозном просвете тромба. Под этим термином подразумевается воспаление и тромбоз поверхностных вен, которые проходят под кожей на глубине до 3 см. Если диагностируется тромбоз глубоких вен — обычно применяется другое название — флеботромбоз. Тромбофлебит поверхностных вен — распространенное, длительное и сложное в лечении заболевание. Крайне редко встречаются патологии сосудов верхних конечностей, в основном их развитие провоцируют многократные пункции.

Виды тромбофлебита

Существует 3 вида течения заболевания:

Хроническая форма

Хронический тромбофлебит поверхностных вен может протекать спокойно. Хроническая форма заболевания характеризуется утомляемостью ног. Врачом пальпируется тяж. Отек, который появляется при ходьбе днем, ночью спадает. При долгой продолжительности не леченного хронического процесса могут появиться дерматологические осложнения: варикозные язвы, дерматиты, экземы, абсцессы. Мои пациенты использовали проверенное средство, благодаря которому можно избавится от варикоза за 2 недели без особых усилий.

Лечение стабилизирует процесс, прекращается тромбообразование, воспалительные явления стихают. Начинается процесс тромбирования. Это, конечно, не полная картина, потому что в любом случае происходит повреждение клапанного аппарата.

Может произойти и неблагоприятный вариант течения болезни — тромбоз пойдет по ходу большой подкожной вены или же начнет переходить через коммуниканты на венозную глубокую систему бедра и голени. Основной опасностью течения заболевания является угроза развития ТЭЛА.

Поверхностный восходящий тромбофлебит является показанием к госпитализации. Больного на 4-5 суток переводят на постельный режим, конечности располагают выше уровня тела. Для растворения тромба назначают Химотрипсин, Трипсин, Стрептокиназу, Фибринолизин и пр. Назначают противовоспалительные средства, антикоагулянты, флеботоники, гепаринсодержащие гели местно.

В дальнейшем больным не следует долго оставаться на постельном режиме. Работа мышц способствуют усилению кровотока, что уменьшает вероятность образования тромбов. Во время ходьбы больному следует пользоваться перевязкой вен при тромбофлебите для фиксации тромба. Повторное возникновение хронической формы свидетельствует о том, что не была до конца устранена причина его появления и профилактические меры недостаточны. Следует обратиться к доктору для выбора новой тактики терапии.

Острая форма

Тромбофлебит наружных вен нижних конечностей в острой форме развивается обычно внезапно. Острая форма заболевания может быть по остроте течения:

Острый поверхностный тромбофлебит — воспаление стенки вены из-за присутствия инфекционного очага в результате которого образуется тромб, имеет вполне характерную симптоматику:

1. Болевые ощущения в проекции подкожных вен;
2. Развитие гиперемии;
3. Шнуровидное уплотнение;
4. Увеличение лимфоузлов.

Чем больше зона тромбоза, тем сильнее болевые ощущения, которые вынуждают пациента ограничивать движение. Также возможен озноб и температура. Яркое покраснение кожи продолжается обычно всего несколько дней и к концу недели уже спадает.

Лечение проводится аналогично лечению хронической формы. Гнойная форма является показанием к антибитикотерапии. При остром течении показаны согревающие процедуры, в отличие от хронического и подострого. Если заболевание развилось впервые, с проблемой пытаются справиться без операции

Современная флебология применяет уникальные малотравматичные техники оперативного лечения. Поэтому многие клиницисты в наши дни предпочитают оперативные методики лечения острого поверхностного тромбофлебита бедра и голени. Насколько возможно раннее хирургическое лечение исключает дальнейшее распространение патологии через коммуникаторы на систему глубоких вен и предупреждает переход болезни в хроническую форму.

После того как острая форма заболевания была пролечена, назначается физиотерапия: коротковолновая диатермия, электрофорез йодида калия, гепарина, трипсина и пр. В дальнейшем больным, переболевшим острой формой, показано курортное лечение с сероводородными и радоновыми ваннами.

Подострая форма

Тромбофлебит с может иметь с самого начала подострое течение. Когда острый процесс быстро не излечивается, он переходит в подострую стадию. Подострая форма проявляется незначительными отёками и болевыми ощущениями. Температура тела не изменяется. Уплотнения и инфильтраты малоболезненны и имеют небольшие размеры. Кожа над ними имеет синевато-коричневый цвет. Лечение проводится аналогично хронической форме.

Лечение и профилактика поверхностного тромбофлебита: общие принципы

Лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей независимо от формы заболевания имеет общие принципы:

• оперативность — следует очень быстро воздействовать на очаг заболевания;
• необходимо воспрепятствовать переходу заболевания на глубокие вены, что повысит вероятность развития ТЭЛА;
• разумная двигательная активность (полное исключение только физических нагрузок) улучшает функцию мышечной помпы.

Чтобы избежать развития хронической формы заболевания необходимо соблюдать некоторые профилактические меры:

1. Чередование состояния покоя и движения;
2. По возможности принимать такое положение, когда ноги будут на более высоком уровне;
3. Чаще совершать пешие прогулки;
4. Пить больше жидкости;
5. Не допускать развития хронических запоров;
6. Подбор ортопедической обуви;
7. Следить за весом, не выходить за границы индекса массы тела.

Проверенный способ лечения варикоза в домашних условиях за 14 дней!

Острый тромбофлебит поверхностных вен

Рассмотрение клинических проявлений псориаза. Боли и отек правой нижней конечности. Окклюзивный тромбоз глубоких вен. Оценка показателей свертываемости крови. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Консервативное лечение острого тромбофлебита.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http: //www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество ХХХ

Возраст 01. 03. 1944 (70 лет)

Место работы пенсионер

Место жительства г. Москва САО Ленинградское шоссе д. 29

Дата поступления 09. 02. 15

Кем направлен скорая помощь

Диагноз направившего учреждения Острый тромбофлебит подкожной вены правой голени

Диагноз, установленный при поступлении в больницу Острый двусторонний флеботромбоз

Клинический диагноз острый двусторонний илеофеморальный флеботромбоз

Жалобы при поступлении

На боли и отек правой нижней конечности.

2. Anamnesis Morbi

Со слов больного жалобы появились 2 января ночью, начала самостоятельно принимать тромбо Асс-без эффекта. Спустя неделю самочувствие пациентки ухудшилось и она вызвала БСМП и доставлена в ГКБ №61 для обследования и лечения. Длительное время страдает псориазом, по поводу чего принимает гормональные препараты.

3. Anamnesis Vitae

Родилась в Москве 01. 02. 44. Росла и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников.

Социально — бытовой анамнез: не отягощен

Профессиональный анамнез: не отягощен

Семейный анамнез: не отягощен

Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Страдает: ИБС — атеросклеротический кардиосклероз, хронический геморрой, псориаз, хронический гастрит.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 года в эпидемиологические районы не выезжала, контактов с инфекционными больными не было, гемотрансфузии не проводились.

Аллерг. анамнез: — не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств — не отмечалось

Операции: не было.

Употребление алкоголя: отрицает.

Употребление наркотических веществ: отрицает

4. Status Praesens

Общее состояние: средней тяжести.

Положение больного: пассивное(передвигается на каталке)

Выражение лица: спокойное, не выражает болезненных проявлений

Рост 165см, масса тела 50 кг.

Температура: 36, 8 градусов

На момент осмотра: кожа бледная с клиническими проявлениями псориаза (утолщение кожи в местах поражения с характерными бледными или серебристыми пятнами). Окраска видимых слизистых бледная. Кожные покровы — чистые, потливость не отмечается. Эластичность кожных покровов снижена. Волосянои? покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног ломкость не отмечается.

Подкожная клетчатка: Развита нормально.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шеи?ные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покров в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система: Развита хорошо, симметричная, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофии? и атрофии? мышц не выявлено.

Костная система и суставы: Патологических изменении? не выявлено.

Щитовидная железа: не визуализируется, неувеличенная.

При пальпации молочных желез: без патологии.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос тихий. Болей при разговоре, глотании нет. Форма грудной клетки коническая. правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком. При сравнительной перкуссии легочный звук над всеми полями. Бронхофония нормальная.

Сосуды мягкие, неизвитые. Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение нормальное, полного наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, за счет отека не определяется пульсация бедренной и подколенной артерии. Верхушечный толчок визуально не определяется. Тоны сердца чистые, громкие. Ритм правильный. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст.

Губы и десны розовой окраски. Зубы без изменений. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. При пальпации область почек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, речь не изменена. Контактен. Речь связная. Мышцы лица симметричные. Зрение: острота зрения резко снижена. Слух в норме. Вкус не изменен, обоняние не нарушено. Чувствительность не изменена. Нарушения координации движения нет.

Экзофтальма нет. Язык розовый, обложен белым налетом. Голос тихий. Оволосенение по мужскому типу, симметричное, без выпадения волос. Ногти овальной формы, розового цвета. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягкой консистенции. Не контурирует.

5. Status Localis

Кожные покровы обеих нижних конечностей сухие, теплые наощупь. Правая нижняя конечность увеличена в размере за счет выраженного отека (+5 см в с/3 голени, +7 см в с/3 бедра). Симтомы Мозеса и Хомансы — положительные с обеих сторон. Пульсация на перифических артериях правой нижних конечности не определяется за счет выраженного отека.

Предварительный диагноз: на основание жалоб ( отек и боль) и УЗАС, и данных общего осмотра- острый двусторонний флеботромбоз нижних конечностей.

1. Общий анализ крови

2. Биохимическое исследование крови

3. Общий анализ мочи

4. Реакция Вассермана

5. Реакция на HBs АГ, HCV

6. Реакция на антитела к ВИЧ.

7. Рентгенограмма органов грудной клетки

9. УЗИ Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Источники: http://megaobuchalka.ru/1/22032.html, http://lechenieus-varikozus.ru/лечение-тромбофлебита-поверхностных/, http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00528764_0.html