Тромбофлебит нижних конечностей протокол лечения

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения тромбофлебитов и флебитов
Стандарты лечения тромбофлебитов и флебитов
Протоколы лечения тромбофлебитов и флебитов

Тромбофлебиты и флебиты
Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: Фиксация и рассасывания тромбов, предотвращение осложнений.

Коды МКБ:
I80 Флебит и тромбофлебит.
I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Определение: Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей. По локализации разделяют проксимальный и дистальный тромбоз глубоких вен.

Тромбофлебиты вен на верхних конечностях встречаются крайне редко, и в основном провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в поверхностной вене. Варикозное расширение вен — стойкое и необратимое их расширение и удлинение, возникающее в результате грубых патологических изменений стенки вен, а также недостаточности их клапанного аппарата вследствие генетического дефекта.

Классификация:
По локализации: тромбофлебит глубоких вен, тромбофлебит поверхностных вен.

Факторы риска: возраст старше 40 лет, наличие варикознорасширенных вен,
онкозаболевания, тяжелые расстройства сердечно-сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий), гиподинамия после тяжелых операций, явления гемипареза, гемиплегия, ожирение, обезвоживание, банальные инфекции и сепсис, беременность и роды, прием пероральных противозачаточных препаратов, травма конечностей и оперативные вмешательства в зоне прохождения венозных стволов.

Критерии диагностики:
1. Болезненный плотный инфильтрат в виде шнура по ходу подкожной вены
2. Над инфильтратом возможна гиперемия кожи с уплотнением подкожной клетчатки
3. При ходьбе умеренная болезненность
4. Температура тела субфебрильная
5. Лейкоцитоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. С-реактивный белок
3. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
4. Тормбоэластограмма
5. Протромбиновый индекс
6. Флебография
7. Ультразвуковая доплеррография вен
8. Дуплексное сканирование вен
9. Определение времени свертываемости капиллярной крови
10. Консультация хирурга.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.

Тактика лечения
Преимущества и недостатки сопоставимы: прием антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен, введение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина при тромбозе глубоких вен, сочетание варфарина с гепарином при изолированном тромбозе вен голени, введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина или антикоагулянтов при тромбоэмболии легочной артерии.

При тромбофлебите поверхностных вен:
Двигательная активность больного должна быть ограничена только выраженной физической нагрузкой (бег, подъем тяжестей, выполнение какой-либо работы, требующей значительного мышечного напряжения конечностей и брюшного пресса).
Применение наружной компрессии (эластический бинт, гольфы, колготки) в острой фазе воспаления могут вызвать определенный дискомфорт, поэтому этот вопрос должен решаться строго индивидуально.

Применение гепарина уже через 3-5 дней может вызвать у пациента тромбоцитопению, а уменьшение количества тромбоцитов более чем на 30% требует прекращения терапии гепарином.
То есть возникают трудности контроля за гемостазом, особенно в амбулаторных условиях. Поэтому более целесообразным является использование низкомолекулярных гепаринов (далтепарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, надропарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, так как они крайне редко вызывают развитие тромбоцитопении и не требуют такого тщательного контроля за свертывающей системой.
На курс лечения достаточно 10 инъекций, а затем больной переводится на антикоагулянты непрямого действия.

Противовоспалительная терапия — ибупрофен 400 мг 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота 1 г 3 раза в день, напроксен 250 мг 2 раза в день, диклофенак натрия 50 мг 2 раза в день, парацетамол 1 г 4 раза в день.
Мазевые формы гепарина.

Перечень основных медикаментов:
1. Гепарин раствор для инъекций.
2. Далтепарин раствор для инъекций 100 МЕ.
3. Надропарин раствор для инъекций 2850 МЕ, 3800 МЕ, 5700 МЕ, 7600 МЕ.
4. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
5. Ацетилсалициловая кислота 300-500 мг табл.
6. Напроксен 250 мг табл.
7. Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.
8. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап: фиксация и рассасывание тромбов; профилактика развития тромбэмболии легочной артерии; стабилизация процесса.

Неэффективность лечения; острый или подострый тромбофлебит поверхностных вен, локализация тромбофлебита на уровне бедра являются основанием для госпитализации.

Протокол лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – состояние, которое характеризуется возникновением тромбов в глубоких венах. Данный тромбоз предполагает образование 1 или же нескольких тромбов в более глубоких венах таких областей, как таз или нижние конечности.

Заболевание начинается с нарушения в оттоке венозной крови на фоне воспаления стенок вен. Происходит своеобразная закупорка вен, просвет в венах сужается. Кровь не имеет возможности нормальной циркуляции. Все эти процессы развиваются в течение около полугода.

Причины тромбоза

Причины тромбоза могут иметь различный характер. Любая болезнь имеет свою предварительную историю. Тромбоз глубоких вен в нижних конечностях не проявляется сразу выраженными признаками. Этому предшествуют, как правило, нарушения в работе сосудистой и кроветворной систем. Обобщенные этиологические исследования могут указывать на причины, предшествующие непосредственному заболеванию:

Тяжелая беременность и период после родов, повышенный вес женщины; Прием оральных средств предупреждения беременности; Различные травмы в области малого таза; Вынужденный постельный режим, продиктованный лечением; Онкологические заболевания; Бактериальные инфекции.

Симптомы тромбоза

Симптомы тромбоза могут проявляться по-разному. Среди основных признаков этого недуга можно выделить следующие:

Ощущение утяжеления нижних конечностей, появление болей и отечности голеней или всей ноги до колена или даже до бедра; При острой форме болезни повышается температура; За счет отека поверхность кожных покровов становится блестящей, узоры тонких подкожных вен становятся особенно выраженными (симптом Пратта); Локальная боль переходит на всю ногу – стопу, голень, бедро (симптом Пайра); Появление резкой боли в голени во время тыльного поворачивания стопы (симптом Хоманса); При определении артериального давления даже оборачивание и сжимание манжетой аппарата возникает боль в голени, чего не бывает, если голень не поражена; Нога с признаками тромбоза, как правило, холодней другой конечности; Иногда на фоне тромбоза развиваются проблемы очищения кишечника; Увеличение тромбов по всей длине сосуда; Тромб имеет начало у клапана вены, продолжается по всей венной ветви; Возможное образование тромбов красного цвета говорит о перенасыщении эритроцитами сосудов.

Недуг имеет несколько стадий развития, может быть первичным и вторичным. Первичное заболевание отражает слабое крепление тромба к венозной стенке, при следующей, вторичной стадии, в силу усиления воспаления внутренней части сосуда, тромб может быть крепко присоединен к стенке вены.

Флебографический метод, при котором вводится специальный препарат в единичную вену под кожей в области стопы. Таким образом, лекарство легче проникает дальше в район глубоких вен; Допплеровское ультрозвуковое излучение является достаточно точным методом, дающим показатель подтверждения диагноза до 80-90-ти %; Обследование характера дыхания при ощущении пульсации на бедре толчков крови. При отсутствии токов крови и возможна закупорка вен, находящихся между сердцем и бедренной веной; Нарушение кровотока в вене в области бедра говорит о закупорке глубоких вен между такими частями тела, как бедром и голенью; Снижается быстрота тока крови в зоне бедра, подколенной части, большеберцовых венах; Способ сканирования нижних конечностей для точнейшего диагностирования тромбоза вен в зоне голени.

Лечение тромбоза

Лечение тромбоза начинается со строгого соблюдения режима, тщательного приема всех назначаемых препаратов внутреннего и наружного применения. При крайней необходимости может быть проведено хирургическое вмешательство.

Пациенты, диагноз которых прямо указывает на флеботромбоз голени, должны быть помещены в амбулатории, все остальные больные должны поступить в хирургическое отделение.

Пациентам прописан строгий постельный режим в течение одной или полторы недель с обязательным условием приподнятости поврежденной конечности. Нельзя назначать процедуры, связанные лечением при помощи тепла, поскольку и так в организме происходит воспалительный процесс.

Постепенно необходимо отказываться от обездвиживания. Глубокий тромбоз требует длительного лечения от 3 до 6 месяцев, при проведении каких-либо операций – до года.

При назначении лекарственного препарата гепарин необходимо обязательно выявить степень свертываемости крови. После ввода 5 000 ЕД в течение 3 часов свертываемость крови соответствует 15-20 ЕД, снижаясь до 10-15 ЕД в течение 4-х часов. Это – нормальные показатели для вводимой дозы. Препарат может сразу не подействовать, следовательно, дозу увеличивают еще на 500 ЕД. При резком снижении тромбоцитов препарат отменяют.

Фенилин применяют, последовательно доведя показатели до 25-30%, чтобы не вызвать кровотечений.

Для облегчения болей медики также назначают поясничную новокаиновую блокаду и компрессы на основе использования мазей. Эффективными являются антикоагулянты, фибринолиты параллельно с антибиотиками. При флотирующем виде тромба показано хирургическое вмешательство. В нижнюю полую вену вставляют специальный фильтр.

При несвоевременном лечении данное заболевание может иметь некоторые последствия и осложнения. Может возникнуть белая и синяя болевая флегмазия (2 вида последствий). При первом осложнении проявляется сильная боль, кожа ноги бледная и холодная на ощупь, нарушение пульсации.

Синяя болевая флегмазия – это усугубление симптомов первой формы, она характеризуется отеком и цианозом конечности, болью и отсутствием пульсации. Такое состояние, при отсутствии оперативного лечения, может привести даже к гангрене.

Диагностика и лечение окклюзирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Поговорим о том, что представляет собой окклюзирующий тромбоз глубоких вен – чем характеризуется данное заболевание, и какое лечение могут предложить врачи.

Прежде всего, выясним значение термина «окклюзирующий». «Окклюзирующий» – значит «закупоривающий», следовательно, окклюзирующий тромбоз – это заболевание, при котором тромбы закупоривают просвет вен.

Лечение окклюзирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей проводится после полного диагностического обследования пациента. Особенно важную роль диагностика играет на начальном этапе заболевания, когда клинические проявления могут быть еще не столь очевидны.

Лечение окклюзирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей назначается после следующих обследований:

Сбор анамнеза Исследование показателей крови Ультразвуковое ангиосканирование вен(диагностическая процедура, позволяющая выявить протяженность и характерные особенности тромбоза) Рентгенконтрастная флебография или МРТ сосудов (проводится при необходимости, обычно выполняется в условиях стационара)

Лечение окклюзирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей, проводимое в Флебологическом Центре АНТИРЕФЛЮКС может включать в себя:

Комплексное консервативное, то есть, безоперационное лечение – и в первую очередь, введение в организм пациента антикоагулянтов (препаратов, препятствующих паталогической свертываемости крови) Стентирование подвздошных вен – инновационный малоинвазивный метод лечения, пришедший на смену традиционным хирургическим операциям и демонстрирующий прекрасные результаты

Раньше максимально эффективным решением при окклюзирующем тромбозе глубоких вен считалась тромбоэктомия, проводимая при помощи катетера Фогарти. Но данная операция могла быть проведена только при условии ранней стадии заболевания – тогда как К специалистам Флебологического Центра АНТИРЕФЛЮКС пациенты обращаются и в так называемых «запущенных» случаях.

Стентирование подвздошных вен неспроста считается более универсальным и современным методом лечения – данную процедуру можно проводить и при затяжном развитии болезни.

Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Определение [1]:
Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.
Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.

Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики.

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· Б/х крови;
· ЭКГ;
· флюорография и/или рентгенография грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· D-димер;
· КТ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы:
· отек конечностей;
· появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
· усиление венозного рисунка;
· цианоз конечности;
· болезненность при нагрузке;
· боли при прикосновении.
Анамнез:
· чаще начало острое;
· длительное неудобное положение;
· наличие внутривенных инъекций;
· наличие оперативных вмешательств;
· коагулопатии;
· прием гормональных препаратов;
· наличие травм конечностей;
· малоподвижный образ жизни;
· варикозное расширение вен;
· резкая непривычная нагрузка;
· ранее перенесенный тромбоз;
· беременность.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиление венозного рисунка;
· отек;
· наличие расширенных вен;
· эритема над пораженным участком;
пальпация:
· боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
· боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
· напряжение мягких тканей;
· болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
· локальная гипертермия;

Лабораторные исследовании:
ОАК:
· Лейкоцитоз
· Повышение СОЭ
Коагулограмма:
· гиперкоагулция.
· Появление D-димера

Инструментальные исследования.
УЗАС:
· наличие тромбов;
· утолщение стенки вен;
· ригидность участка вен;
· отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
· наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
· патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:
· отсутствие контрастирования сосуда;
· появление коллатералей;
· наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз

Цели лечении:
· фиксация и рассасывание тромбов;
· профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
· улучшение качества жизни.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
· НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
· гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
· дабигатран — после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней — 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
· апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.
Тромболизисная терапия:
· урокиназа — в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
· стрептокиназа — в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).

Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
· кроссэктомия;
· флебоцентез;
· тромбэктомия;
· стриппинг;
· пликация вен;
· диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
· механическая тромбэктомия;
· катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
· имплантация кава-фильтра;
· стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.

Показания к операции:
· подтвержденная флотация тромба;
· угроза развития «синей» флегмазия;
· восходящий тромбофлебит;
· рецидивирующая ТЭЛА;

Противопоказания к операции:
· агональное состояние пациента.

Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
· регрессия клинических проявлений;
· подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
· предотвращение риска развития ТЭЛА.

Источники: http://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_poliklinike/sovremennye_metody_lechenija_tromboflebitov_i_flebitov/4-1-0-113, http://live-academy.ru/protokol-lecheniya-tromboza-glubokix-ven-nizhnix-konechnostej/, http://diseases.medelement.com/disease/венозные-тромбозы-и-тромбофлебиты-посттромбофлебитический-синдром/14288