Тромбофлебит пупочной вены у новорожденного

Тромбоз сосудов пуповины

При диагностике такой патологии, как тромбоз сосудов пуповины, долгожданная беременность может обернуться катастрофой. Светлые ожидания сменяются горечью, разочарованием, ужасом от возможной или реальной потери малыша.

Строение и функции пуповины

По своей форме пуповина похожа на канат длиной до 70 см. Толщина у новорожденного достигает 2 см.

Состоит пуповина из одной вены и двух артерий. Последние ответвляются от материнских подвздошных артериальных сосудов. По ним кровь, наполненная углекислым газом и продуктами метаболизма, идет к плаценте. По свидетельствам ученых, на девятнадцатой-двадцатой неделе по ним протекает примерно 35 мл в минуту. Постепенно кровоток увеличивается до 240 мл.

Артерии задействованы только при беременности. После рождения ребенка, из них образуются пупочные складки.

Изначально вен тоже две, постепенно правая закрывается. По вене от пуповины двигается кровь, богатая питательными веществами. Основной принцип кровообращения – объем крови в артериях должен соответствовать объему крови в вене.

Кроме сосудов в структуру пуповины входит желточный проток, урахус и вартонов студень. Последний защищает сосуды от внешних повреждающих воздействий.

Отмечают, что он насыщен собственными кровеносными сосудами с рецепторами, чувствительными к окситоцину. При родах содержание этого гормона повышается, что ведет к сужению и перекрытию сосудов пуповины.

Система кровоснабжения обеспечивает развитие и рост плода. Кровоток в пуповинных сосудах после рождения ребенка сохраняется еще до 20 минут.

Тромбоз пуповины

Медицина свидетельствует о наличии большого количества аномалий пуповины. Она может быть короткой, длинной, перекрученной. На ней могут образоваться короткие или длинные узлы, опухоли, кисты.

Среди огромного количества патологий пуповины выделяют тромбоз. Заболевание это диагностируют в одном случае из 1.300.

Патологию связывают с закупоркой сосудов тромбами. Появление их отмечают как в вене, так и в артериях. Количество закупоренных сосудов не имеет большого значения для клиники. Важен сам процесс, размер образовавшегося тромба, степень закупорки сосуда. Артериальная патология считается самой опасной.

Тромб, появившийся в кровеносном сосуде, нарушает или полностью блокирует кровоток. При перекрытии просвета больше чем на 75% развивается гипоксия, происходит аккумуляция продуктов обмена веществ. Если тромб закрывает 90%, кровоток практически прекращается.

Тромбоз пуповины у плода вызывает гипоксию и замедление неврологического и физического развития. Неполная блокировка впоследствии проявляется детским церебральным параличом и неврологическими заболеваниями.

Последствия тяжелых форм:

• кровопотеря у плода, связанная с кровоизлияниями;
• дивертикул Меккеля;
• пузырно и кишечно-пупочный свищ;
• киста желточного протока.

Тромбоз сосудов пуповины

Полная закупорка вызывает гибель плода.

На самочувствие матери тромбоз пупочной вены плода практически не влияет, и по ее состоянию заподозрить о патологии невозможно. В некоторых случаях возможно развитие преэклампсии из-за попадания в ее организм токсинов.

Заболевание, тем не менее, влияет на прохождение беременности и вызывает следующие осложнения:

• отслойка плаценты;
• большая кровопотеря при родах;
• долгий процесс родов, сопровождаемый слабыми схватками.

О развитии патологии говорят следующие симптомы со стороны плода:

• частое сердцебиение;
• повышенная активность;
• появление мекония в амниотических водах.

Со временем состояние плода ухудшается. Сердцебиение становится медленным, активность его заметно снижается, отмечается задержка развития.

Обычно целый комплекс факторов приводит к формированию кровяных сгустков и закупорке одного или даже нескольких сосудов, не всегда позволяя выделить ведущий.

Основные причины тромбоза вены пуповины плода делятся на 3 группы: патологии матери, неправильное развитие плода, особенности протекания беременности.

Патологии матери

Среди причин тромбоза сосудов пуповины выделяют патологические особенности организма матери:

• атеросклероз;
• гипертония;
• гормональные нарушения;
• варикоз;
• пороки сердца, в том числе некорректное формирование митрального клапана;
• травмы в области живота;
• сахарный диабет;
• ситуации сильного психоэмоционального напряжения.

Считается, что большую роль в развитии заболевания играет повышенная вязкость крови матери. Это явление часто встречается у женщин. Обусловлено оно биологическими факторами и объясняется подготовкой организма к родам.

Неправильное развитие плода

Некоторые патологические особенности плода ведут к образованию тромба в пуповине.

Причины этого следующие:

• хромосомные аномалии;
• водянка;
• пороки сердца;
• трансфузионный синдром близнецов.

Отмечено, что у детей с синдромом Дауна частота возникновения тромбоза составляет 1,2%.

Особенности беременности

Важную роль в развитии патологии играют особенности течения беременности:

• многоводие;
• многоплодная беременность;
• образование узлов пуповины;
• аневризма в артерии;
• киста пуповины;
• перекрут.

Диагностика

Обычно о признаках патологии можно заподозрить при прослушивании сердца плода по время обычного гинекологического приема. Женщина должна обращать внимание на отсутствие шевелений.

При обнаружении признаков нарушения развития плода показано проведение нескольких видов исследования:

1. УЗИ с допплерографией. При проведении исследования ультразвуковой луч отражается от клеток крови. Сигналы, получаемые от сосудов, воспроизводятся в частоте, соответствующей кровотоку. В дальнейшем они преобразовываются в звуковые сигналы. Изменение частоты позволяет увидеть скорость, объем, направление крови, просвет сосудов, сопротивление стенок.
2. Исследование с контрастным веществом. Проводится рентген или компьютерная томография с введением контрастного вещества. Его продвижение в сосудах показывает кровоток, его особенности. При наличии препятствий – замедление. Метод считается крайне опасным для плода, т.к. связан с введением контрастного вещества, а в случае рентгена – с облучением.
3. Магнитно-резонансная томография. Не несет риска ни для беременных, ни для плода. Дает четкую картину кровотока и строения сосудов.
4. Кардиотокография. Направлена на одновременную запись сокращений сердца плода, шевелений и сокращений матки. В некоторых случаях женщины получают портативные кардиомониторы. Мониторинг проводится дважды в день, результаты предоставляются лечащему врачу.

Дополнительно проводится коагулограмма, анализ крови, мочи.

Терапия зависит от срока беременности и состояния матери и малыша. Лечение проводится только в условиях стационара. На поздних сроках показано кесарево сечение.

Если признаки гипоксии незначительные, а ребенок еще слишком мал для жизни вне утробы, беременность продлевается. Проводится терапия, направленная на улучшение процессов кровотока и микроциркуляции.

Профилактика

Основной способ профилактики образования тромбов – отслеживание уровня вязкости крови матери и прием антикоагулянтов.

Среди других мер:

• Подготовка к беременности, лечение хронических заболеваний.
• Регулярное посещение гинеколога.
• Своевременное прохождение скрининга беременных.
• Наблюдение за малейшими изменениями шевелений, развитием малыш, обострением заболеваний матери.
• Отказ от курения и других вредных привычек.
• Рациональное здоровое питание.

В некоторых случаях рекомендуется выполнение анализа на мутации генов гемостаза.

При обнаружении признаков уменьшения шевелений плода, снижения частоты сердцебиения показано проведение ряда исследований с целью исключения тромбоза сосудов.

Тромбоз пупочной вены опасен для здоровья плода и без срочных мер по лечению может привести к задержке развития и даже его гибели.

Тромбофлебит пупочной вены у новорожденного

Лечение тромбоэмболии, вызванной катетеризацией:
1. Общие принципы:
а. Тромболизис для восстановления проходимости катетера.
б. Для лечения тромбоэмболии сосудов применяют один из следующих методов: поддерживающую терапию, антикоагулянты, фибринолитическую терапию, хирургическое вмешательство.
в. Лечение каждого новорожденного индивидуально, зависит от распространенности тромбоза и степени уменьшения перфузии в пораженной конечности или степени поражения функций органа.
г. Следует проводить лечение новорожденного в отделении интенсивной терапии с соответствующими персоналом и оборудованием. В таких условиях возможны анти-коагулянтная и тромболитическая терапия и дальнейшее наблюдение, а также поддерживающее и хирургическое лечение. По возможности следует провести консультацию с педиатром-гематологом. Может потребоваться консультация пластического или сосудистого хирурга.
д. Международная организация по детской тромбофилии (International Children’s Thrombophilia Network), основанная в Канаде, является независимой консультативной службой, работающей 24 ч в сутки для врачей по всему миру, которые оказывают помощь детям с тромбофилическими заболеваниями. Служба предоставляет современные протоколы лечения, а также связь с организацией и ее подразделениями.

2. Начальное лечение:
а. Аналогично таковому при сосудистом спазме с периферической артериальной ишемией.
б. Рекомендуют удалить катетер. Незамедлительно следует удалять периферические и катетеры пупочной вены, если конечность имеет белый цвет или бледная. Катетеры оставляют на месте, даже при тромбозе, только в случае планирования местного тромболизиса через катетер.
в. Поддерживающая терапия: коррекция уменьшения объема циркулирующей крови, электролитных нарушений, анемии и тромбоцитопении, лечение сепсиса.

3. Антикоагулянтная/тромболитическая терапия. При решении вопроса об антитромботической терапии следует помнить о риске массивного кровотечения, который должен быть сопоставим с таковым потери конечности или органа или смертельного исхода при отсутствии соответствующего лечения. Адекватные рандомизированные контролируемые исследования, на основании которых можно было бы составить рекомендации по лечению у новорожденных, не проводились. Следующие рекомендации составлены на данных опубликованных протоколов, использованных в небольшом количестве случаев.
а. Противопоказания:
(1) Объемное хирургическое вмешательство в течение последних 10 дней.
(2) Серьезное кровотечение: внутричерепное, легочное или желудочно-кишечное.
(3) Предшествующее ишемическое церебральное поражение.
(4) Относительные противопоказания: тромбоцитопения (количество тромбоцитов 9 /л), гипофибриногенемия (фибриноген

в. Антикоагулянты:
(1) Назначение антикоагулянтов внутрь (варфарина). Варфарин не рекомендуют у новорожденных, поскольку на его антикоагулянтные эффекты значительное влияние оказывают диета, само заболевание и другие препараты.
(2) Стандартный, или нефракционированный, гепарин:
(а) Антикоагулянтный, антитромботический эффект ограничен низким уровнем антитромбина в плазме у новорожденных.
(б) Дозировка: начальная доза стандартного гепарина — 75 ЕД/кг внутривенно в течение 10 мин; поддерживающая доза — 28 ЕД/кг в час для детей до года.

(в) Мониторинг: проверяют активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) через 4 ч после начальной дозы и через 4 ч после каждого изменения скорости инфузии.
(I) Инфузию гепарина корректируют до достижения АЧТВ в пределах 60-85 с, что соответствует уровню антифактора Ха 0,3-0,7 ЕД/мл.
(II) Если АЧТВ менее 60 с, то увеличивают скорость инфузии на 10% и повторно исследуют АЧТВ через 4 ч.
(III) Если АЧТВ более 85 с, снижают скорость инфузии на 10% и повторно исследуют АЧТВ через 4 ч.
(IV) Если АЧТВ более 96 с, прекращают инфузию гепарина на 30-60 мин, а затем возобновляют с меньшей скоростью инфузии; повторно исследуют АЧТВ через 4 ч.
(V) Когда значения АЧТВ находятся в пределах терапевтических, а скорость инфузии постоянна, то ежедневно исследуют АЧТВ и подсчитывают количество клеток крови.

(г) Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии гепарином неизвестна, но обычно терапию продолжают в течение 5-14 дней].
(д) Тщательно мониторируют состояние тромба как во время, так и после лечения.
(е) Осложнения.
(I) Кровотечение.
(II) Вызванная гепарином тромбоцитопения.

(ж) Антидот: протамина сульфат внутривенно можно использовать для быстрого устранения кровотечения, вызванного гепарином.
Доза: 1 мг/100 ЕД введенного гепарина, если время, прошедшее с последнего назначения гепарина, составляет менее 30 мин. Дозу протамина снижают линейно с увеличением времени, прошедшего с последнего введения гепарина, и снижают сразу до 0,25 мг/100 ЕД гепарина, если время, прошедшее с последнего введения гепарина, составляет более 120 мин. г. Низкомолекулярные гепарины (НМГ):
(1) НМГ обладают специфической активностью в отношении фактора Ха и меньшей активностью в отношении тромбина, поэтому для мониторирования лечения определяют антифактор Ха, а не АЧТВ.
(2) Препараты НМГ (например, эноксапарин, далтепарин, ревипарин) различаются молекулярной массой и режимами дозирования.
(3) Преимущество: подкожное введение.
(4) Дозировка: начальная доза — 1,5 мг/кг подкожно каждые 12 ч. Предел терапевтической дозы может варьировать от 0,95 до 3,5 мг/кг каждые 12 ч.

(5) Мониторинг:
(а) Подбирают дозу для поддержания уровня антифактора Ха в пределах от 0,5 до 1 ЕД/мл.
(б) Несмотря на то что НМГ обладают более предсказуемой фармакокине-тикой у взрослых, новорожденных, недоношенных, быстрорастущих и страдающих от дисфункции печени и почек, она менее предсказуема. Частое изменение дозы необходимо для достижения целевого уровня антифактора Ха.
(в) Берут кровь путем венепункции в другом месте. Образец не должен быть загрязнен стандартным гепарином, например, при протекании крови через артериальный катетер.
(г) Проверяют уровень после подкожного введения НМГ через 4 ч, на 1-й и 2-й день лечения.
(д) При терапевтической дозе уровень антифактора Ха, проверяемый еженедельно, должен оставаться в соответствующих пределах.
(е) Прекращают введение антикоагулянтов. При необходимости инвазивного вмешательства, например люмбальной пункции, пропускают две дозы НМГ, а перед процедурой измеряют уровень антифактора Ха.
(ж) Если необходимо немедленное введение антидота, отчасти эффективен протамин. Проводят консультацию гематолога. 1 мг протамина нейтрализует 100 ЕД (1 Мг) эноксапарина, введенного за последние 3-4 ч. Протамин следует вводить внутривенно в течение 10 мин, поскольку быстрое ведение может вызвать гипотензию.

д. Тромболитические препараты.
(1) Вводить тромболитические препараты следует при распространенном или тяжелом тромбозе, когда существует риск потери органа или конечности.
(2) Механизм действия: усиливают превращение плазминогена в плазмин, который затем путем протеолиза расщепляет фибрин в сгустке до продуктов деградации фибрина.
(3) Поддерживающее введение плазминогена в виде свежезамороженной плазмы улучшает тромболитический эффект.
(4) Тромбы, сохраняющиеся в течение нескольких дней, могут быть устойчивы к протеолизу. Эффект от терапии может отсутствовать в 50% случаев.
(5) Назначение гепарина одновременно или после тромболитической терапии не подвергнуто адекватной оценке у новорожденных.

(6) Разработано большое количество различных протоколов относительно доз препаратов.
(а) Стрептокиназа:
(I) Часто возникают аллергические реакции у взрослых и детей старшего возраста, в большей части случаев заменяют урокиназой. Информация о применении у новорожденных ограниченна.
(II) Режимы дозирования у новорожденных варьируют от 50 ЕД/кг в час (непосредственно в область тромбоза) до 2000 ЕД/кг в час (при внутривенном введении).

(б) Урокиназа:
(I) Не имеет антигенных свойств, но, как и стрептокиназа, обладает слабым сродством к плазмногену, связанному с фибрином (связанным сгустком фибрином).
(II) В США человеческую урокиназу заменяют рекомбинантной формой.
(III) Дозировка: начальная доза — 4400 ЕД/кг в течение 20 мин, после чего назначают постоянную инфузию 4400 ЕД/кг в час в течение 6-12 ч. Доза и продолжительность терапии зависят от ответа на лечение. Применяют дозы до 10 000-16 000 ЕД/кг в час. Меньшие дозы используют для локального тромболизиса без удаления центральных венозных катетеров.

(3) Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена:
(I) Не имеет антигенных свойств, обладает специфическим сродством к плазминогену, связанному с фибрином, интенсифицирует тромболизис в месте образования сгустка, имеет короткий период полувыведения.
(II) Опубликовано большое количество случаев применения в различных протоколах дозирования.
(III) Протокол дозирования 1:инфузия 0,1 мг/кг в час. При отсутствии эффекта через 6 ч можно увеличить скорость инфузии до максимальной (0,5 мг/кг в час). Мониторируют уровень фибриногена каждые 4 ч и поддерживают на уровне более 100 мг/дл.
(IV) Протокол дозирования 2: первоначальное введение болюсно 0,1 мг/кг в течение 10 мин, после чего проводят инфузию 0,3 мг/кг в час в течение 3 ч. Выполняют допплерометрию в конце каждого введения. Исследуют фибриноген через 1 и 4 ч от начала каждой инфузии рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Если проходимость сосуда неполная, то возможно проведение до четырех дополнительных инфузии рекомбинантного тканевого активатора плазминогена с интервалом 12-24 ч.
(V) Тромболизис с введением препарата через катетер. Введение низкой дозы рекомбинантного тканевого активатора плазминогена через катетер, кончик которого расположен вблизи тромба; большая частота ответа на лечение при меньшем риске кровотечения. Доза первого болюса находится в пределах 0-0,5 мг/кг с последующей инфузией 0,015-0,2 мг/кг в час.

(4) Мониторинг:
(I) Визуализирующие методы исследования проводят каждые 4-12 ч во время фибринолитической терапии, что позволяет прекратить введение препарата после растворения сгустка.
(II) Измеряют тромбиновое время, уровни фибриногена и плазминогена, а также продукты распада фибрина или D-димер перед лечением, через 3-4 ч от начала фибринолитической терапии и от одного до трех раз каждый день после этого. (III) Фибринолитический эффект измеряют по снижению концентрации фибриногена и увеличению уровня продуктов деградации фибрина, но корреляция между этими гемостатическими параметрами и эффективностью тромболизиса плохая. Для предотвращения кровотечения поддерживают концентрацию фибриногена как минимум на уровне 100 мг/дл.

Осложнения антикоагулянтной и фибринолитической терапии

1. Геморрагические осложнения:
а. Внутричерепное кровоизлияние: частота приблизительно 1% среди доношенных новорожденных, 13% у недоношенных, увеличивается до 25% у недоношенных, получивших лечение в первую неделю жизни. Данные относительно риска спонтанного внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных не позволяют прийти к единому заключению.
б. Другие жизнеугрожающие кровотечения: желудочно-кишечное, легочное.
в. Кровотечение из места пункции и мест катетеризации.
г. Гематурия.

2. Эмболия. Смещение внутрисердечного тромба, вызывающее обструкцию клапанов сердца или крупных сосудов, эмболия в малый или большой круг кровообращения.

Хирургическое лечение тромбоэмболии после катетеризации

Рекомендуют консультацию в ранние сроки, поскольку может потребоваться сопутствующее хирургическое лечение, особенно при угрозе жизни или потери конечности.
1. Тромбэктомия.
2. Микрососудистая реконструкция.
3. Гирудотерапия.
4. Декомпрессионная фасциотомия.
5. Механическое разрушение тромба с помощью мягкого проводника и баллонной ангиопластики в сочетании с постоянным местным введением тромболитика.
6. Ампутация.

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей.

Эпидемиология тромбозы у детей

Возрастной пик: самая высокая частота тромбозов у новорожденных и недоношенных детей (второй возрастной пик — пубертат).

Частота составляет 5/100 000 живорожденных.

У 24/10 000 новорожденных, получающих лечение в отделениях реанимации, развивается тромбоз.

Диагностика вытекает из клинических симптомов, сонографии, допплер-/дуплекс-сонографии, возможно флебо-/ангиографии, МРТ-ангиографии.

Причины тромбозы у детей

Врожденные причины (редко являются единственной причиной тромбозов):

Редко — дефицит ингибиторов: антитромбина, протеина С, протеина S.

Чаще — генетические дефекты:

• мутация фактора У-Лейдена-С1691 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• мутация в гене протромбина-020210 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• полиморфизм метилтетрагидрофоллатредуктазы (MTHFR-), гомозигота Т677Т.
• повышение липопротеинов (окончательный уровень устанавливается только после 1-го года жизни).

Приобретенные причины: центральный венозный катетер (тромбоз верхней полой вены), сердечный катетер, перипартальная асфиксия, шок, сепсис, полицитемия, пороки сердца, эксикозы, диабетическая фетопатия и антифосфолипидный синдром у матери.

Симптомы тромбозы у детей

Венозные тромбозы: припухлость и синюшный цвет, иногда видны коллатерали.

Артериальные тромбозы: бледность, отсутствие пульса, невозможность измерить давление и сатурацию.

Центральный блок: например, приступ судорог.

Диагностика тромбозы у детей

Минимальная диагностика:

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, Д-димеры, (антитромбин).

Расширенная диагностика:

• может и должна проводиться в более поздние сроки.
• генетический анализ (дефекты, обозначенные): не ранее 2—3 дней после трансфузий. 1 мл крови в пробирку с ЭДТА. письменное согласие родителей.
• влияет на длительность реокклюзионной профилактики.
• зависимость показателей от возраста — необходим контроль в динамике.

Лечение тромбозы у детей

На сегодняшний день нет исследований, статистически доказывающих эффективность различных видов терапии.

Перед началом терапии обязательно выполнение нейросонографии.

Терапия выбора для новорожденных и недоношенных детей — гепаринизация.

При артериальных тромбозах должно обсуждаться вмешательство сосудистых хирургов (при периферических тромбозах это в большинстве случаев невозможно из-за недостаточной ширины сосудов и высокого Риска вазоспазма).

Обязательно привлечение гемостазиолога.

Тромболизис рекомбинантным активатором тканевого плазминогена или урокиназой

Внимание: всегда взвешивать необходимость и риск применения препарата!

• Жизнеугрожающие состояния (возможно также при синдроме верхней полой вены).
• Угрожающая потеря органа.
• Двусторонний тромбоз почечных вен (но: уровень эффективности при тромбозе почечных вен очень низкий, чаще — развитие «сморщенной почки», несмотря на результативный лизис).
• Угрожающая потеря конечности.

Внимание: тромбоз венозного синуса не является показанием для лизиса!

• Кровоизлияние в мозг (давностью менее 1 месяца).
• Операция или состояние после постановки центрального венозного катетера без возможности компрессии (
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

  Источники: http://trombanet.ru/tromboz-sosudov-pupoviny/, http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/lechenie_tromboembolii.html, http://www.sweli.ru/deti/do-goda/bolezni-detey-do-goda/trombozy-u-novorozhdennykh-i-nedonoshennykh-detej.html