Тромбофлебит вен нижних конечностей дипломная

Курсовая работа: Тромбофлебит поверхностных вен

Тромбофлебит поверхностных вен – наиболее частое осложнение варикозной болезни.

Этиология изучена недостаточно: флебит может развиться самостоятельно и вызвать венозный тромбоз, или же инфекция быстро присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен.

Опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии в сосуды легочной артерии.

Клиническая картина и диагностика.

Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен — боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная. Лишь в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба, целлюлит.

При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по большой подкожной вене до паховой складки (восходящий тромбофлебит). В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии. Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены или по коммуникантным (прободающим) венам.

Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках, головном мозге.

Обычно диагностировать тромбофлебит поверхностных вен нетрудно.Для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких вен целесообразно провести дуплексное сканирование. Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становится ригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется. Тромбофлебит следует дифференцировать от лимфангиита.

Возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени.

В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, троксевазин), препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопирин, бутадион, ибупрофен, ортофен) и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин).

По показаниям назначают антибиотики.

Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащие неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен и др.). На ноги необходимо наложить эластичные бинты. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.

В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии инфекции).

По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорез

трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову—Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного, при давности тромбоза менее 5—7 дней и незначительных воспалительных изменениях кожи целесообразно удалить тромбированную вену.

Курсовая работа «Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

ГОУ ВПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета

Курсовая работа
«Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

Введение
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей – прижизненное образование сгустков крови (тромбов) в просвете глубоких вен нижних конечностей, довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в амбулатории, так и в стационарах. Главная опасность этого заболеваний – тромбоэмболия легочных артерий, которая возникает у 25–37% больных. Установлено, что тромбоз глубоких вен редко встречается у абсолютно здоровых людей. За последние десятилетие отмечается увеличение числа тромбозов за счет увеличения числа операций, расширением показаний к их выполнению, применение общего наркоза с миорелаксантами, увеличение доли пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Именно за счет этого изучение, разработка и внедрение в практику методов консервативного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является одной из важнейших задач в сосудистой хирургии. Целью данной курсовой работы является рассмотрение основных методов консервативного лечения, сравнение результатов лечения препаратами разных групп и механизмов действия, будут рассмотрены различные варианты комбинации препаратов, позволяющие наиболее эффективно лечить тромбоз глубоких вен, результаты которого позволят избежать оперативного лечения, что немаловажно особенно для пациентов пожилого возраста, составляющих основную массу из общего числа страдающих вышеозначенным заболеванием.
1. Этиология и патогенез возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей
1.1 Факторы риска и причины возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей
В развитии острого венозного тромбоза наиболее частыми факторами риска являются:

1. Возраст: После 40 лет через каждые 10 лет риск тромботических осложнений удваивается. По данным Р. Hansson (1997г.), частота венозных тромбозов у мужчин составляет 0,5% в возрасте до 50 лет; 0,9% – 54 года; 1,3% – 60 лет; 2% – 67 лет; 4,5% – 75 лет и 3,8% – 80 лет. Это происходит в связи со склерозом венозной стенки и стазом крови в глубоких венах. Рецидив венозных тромбозов в течение 12 месяцев по данным различных авторов составляет от 4% до 27 (8,9)

2. Операция: Характер, травматичность и продолжительность хирургических операций особенно в зоне венозных сплетений и крупных вен играют основную роль. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свертывания крови, выбросу большого количества тромбопластина, активации внутрисосудистых факторов свертывания, уменьшению активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. С другой стороны, релаксация мышц при эндотрахеальном наркозе приводит к стазу крови. С учетом этих факторов опасность тромботических осложнений удваивается с каждым часом операции.

3. Переломы костей нижних конечностей: Политравма и иммобилизация часто вызывают тромбоз глубоких вен. Так, при переломах костей голени тромбоз глубоких магистральных вен и их притоков наблюдается у 60–70% пострадавших. Поступление большого количества тромбопластина из размозженных и травмированных мышц и тканей, нарушение оттока из-за гематомы и отсутствие мышечных сокращений, замедление кровотока и стаз при длительной иммобилизации способствуют развитию тромбоза в венозном русле.

4. Варикозное расширение вен нижних конечностей: Возникновение тромбоза в варикозно расширенных венах называется варикотромбофлебитом. Это самая распространенная форма тромбофлебита подкожных вен. При варикозном расширении вен имеются все условия для развития тромбоза: изменение сосудистой стенки, замедление кровотока, деформация и расширение, несостоятельность клапанов, турбулентность кровотока, легкая ранимость, статические перегрузки приводят к развитию флебита, тромбофлебита и перифлебита, которые носят асептический характер. Восходящий тромбофлебит еще одна причина возникновения тромбоза глубоких вен.

5. Ожирение: Достоверно установлено, что у больных ожирением чаще развиваются тромбоэмболические осложнения, при III–IV степени ожирения после 40 лет их риск увеличивается в 5 раз.

6. Наличие онкологических (злокачественных) новообразований: Склонность к внутрисосудистому тромбообразованию известна давно. Еще в 1865 г. Trouseau описал мигрирующий тромбофлебит у больного злокачественной опухолью. Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз) без особой на то причины является поводом для обследования больного на наличие злокачественной опухоли. Наиболее часто флеботромбоз возникает при аденокарциномах, которые продуцируют муцин (опухоли поджелудочной железы, легких, желудка, толстой кишки, яичников). Кроме того, флеботромбоз часто возникает при опухолях головного мозга, лейкемии, миеломной болезни. Риск тромбоза и тромбоэмболии у онкологических больных после операции в 2–3 раза больше, чем у общехирургических больных при аналогичных операциях.

7. Длительный постельный режим: особенно при нарушении мозгового кровообращения, политравме, ожогах, после длительных операций является частой причиной тромбообразования в венах нижних конечностей.

8. Недостаточность кровообращения II–III степени с отеками конечностей и гипокинезия.

9. Антифосфолипидный синдром: В основе этой болезни лежит выработка антител (IgG и IgM) к фосфолипидам: фосфатидилсерину и кардиолипину. Выраженная гиперкоагуляция при этом синдроме приводит к образованию тромбов как в артериальной, так и в венозной системе.

10. Беременность и роды: Длительная статическая нагрузка, физиологическая дилатация вен нижних конечностей и таза с изменением гемодинамики, особенно на фоне уже имеющейся патологии вен, представляют большую угрозу развитию тромбоза и эмболии легочной артерии. Частота летальных исходов при родах и после них от тромбоэмболии легочной артерии составляет 1–3 на 100 000 родов (M. Toglia и соавт., 1996).

11. Терапия эстрогенами (прием противозачаточных лекарств).

12. Гиперкоагуляционные синдромы: коагулопатии, характеризующиеся определенными клиническими и преимущественно лабораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов. При этом не наблюдается образования тромбов ни в артериальной, ни в венозной системе, ни в микроциркуляторном русле. Однако при этом регистрируется состояние повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию. В условиях дисбаланса противосвертывающей системы механизмы свертывания крови активируются и происходит тромбообразование, в случае образования тромба в системе глубоких вен нижних конечностей возникает их тромбоз.

13. Травмы сосудов (бытовые, производственные, дорожно-транспортные, огнестрельные).

14. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, эндартериит, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания).

15. Переохлаждение, перепады температуры, обезвоживание.

16. Временное нарушение адекватного кровотока в сосудах (длительные путешествия, неудобное положение нижних конечностей при длительной езде, полетах на самолете).

17. Вирусные и бактериальные инфекции, которые часто приводят к повреждению эндотелия токсинами.

18. Тромбозы вен в анамнезе.

В некоторых случаях тромбозы глубоких вен проходят без острых клинических проявлений, а только через 10–15 лет развиваются симптомы посттромбофлебитического синдрома.

Часто больные с тромбозом глубоких вен не могут указать причину, которая привела к этому состоянию, и недоумевают, как на фоне общего благополучия могла возникнуть болезнь. Если более длительно проследить образ жизни пациента до заболевания, то в большинстве случаев можно выяснить довольно существенные погрешности в питании, режиме дня, небольшие травмы и неудобные положения тела, которые прошли для больного незаметно, но способствовали развитию заболевания.

Острому глубокому тромбозу очень часто предшествуют: острые респираторные заболевания дыхательных путей, тонзиллиты, аллергические состояния, переохлаждения, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, никотином.

Особенно подвержены острому тромбозу глубоких вен лица пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими поражениями артерий, недостаточностью кровообращения, другими хроническими и аллергическими заболеваниями.
1.2 Механизм возникновения и развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Венозный тромбоз может развиться при нормальной эндотелиальной выстилке сосуда. Формирование венозных тромбов в большинстве случаев начинается на клапанах глубоких вен голени – в венозных синусах мышц голени и в области клапанных створок вен (в венозных пазухах). В этих местах аккумулируются активированные факторы свертывания крови. Это связано с вихревым движением крови в области створок клапанов и в местах деления вен.

Тромбоциты играют важную роль в ранней фазе тромбообразования – они оседают на клапанах глубоких вен голени или в местах с нарушенной целостностью эндотелия. Вначале происходит адгезия тромбоцитов к эндотелию или к обнаженному коллагеновому слою венозной стенки. Затем возникает агрегация тромбоцитов, высвобождение тканевого тромбопластина и образуется красный тромб, который состоит помимо тромбоцитов и фибрина, преимущественно, из эритроцитов. Этот красный тромб имеет тенденцию к ретракции и может подвергаться асептическому лизису.

Дальнейшая судьба венозного тромба зависит от одновременно протекающих конкурирующих процессов: коагуляции и фибринолиза. С одной стороны, при преобладании фибринолиза тромб может подвергнуться лизису в течение нескольких дней из-за действия фибринолизина, который обычно находится в тромбе, в венозной стенке и в плазме. В этой фазе большая часть тромба может быть разрушена, наступить его фрагментация, смещение и миграция в легочные артерии. В то же самое время медленно нарастающий воспалительный процесс в стенке вены и вокруг нее сопровождается фибропластической организацией тромба. Дальнейшая судьба тромба варьирует от полного его рассасывания без поражения структуры венозной стенки, когда область его прикрепления и величина небольшие и фибринолиз активный, до его замещения соединительной тканью (организация) при значительных размерах тромба и протяженной области прикрепления к стенке сосуда при наличии слабого фибринолиза. Организовавшийся тромб в течение нескольких недель реканализируется с формированием множественных узких каналов. Вследствие организации тромба происходит разрушение створок венозных клапанов, так как тромбоз изначально развивается в области венозных пазух.

Тромбоз может остановиться на определенном уровне вены или нарастать либо по току крови, либо в ретроградном направлении.

Следует отметить, что при тромбозе варикозно расширенных поверхностных вен может произойти прогрессирование тромбо-образования в неизмененную общую бедренную вену с образова-нием флотирующего тромба. В случае выраженного расширения перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей при наличии конгломерата варикозных узлов на голени может произойти распространение тромбоза на эти перфорантные вены и далее, на глубокие вены пораженного сегмента нижней конечности.

При тромбозе глубоких вен голени он распространяется в проксимальном направлении на подколенную и бедренную вены до крупного притока, являющегося функционально значимой коллатералью. При этом интенсивный сброс крови из этого сосуда может прервать восходящий тромбоз. При тромбозе внутренних подвздошных вен процесс тромбообразования распространяется на общие и наружные подвздошные вены. При тромбозе вен таза тромбообразование может распространяться в дистальном направлении – в бедренные вены. Тромбоз может наступить в любом сегменте вены – изолированно или сразу в двух местах независимо или же распространяясь по продолжению.

По частоте развития нетравматических тромбозов глубоких вен нижних конечностей на первом месте стоит тромбоз мышечных вен голени (85-90%), затем общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены (от 10-15 до 49%) и на третьем месте по частоте стоят подколенная и бедренная вены (5 %).
2. Клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен. Клиническая картина при остром тромбозе глубоких вен определяется внезапно возникшим нарушением венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови. Основные симптомы

1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц.

2. Отек мышц стопы и голени.

4. Переполнение подкожных вен стопы.

5. Повышение локальной температуры.

6. Боли по ходу сосудистого пучка.

7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).

8. Симптом Мозеса – болезненность голени при переднезаднем сдавлении.

9. Симптом Ловенберга – боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст.

При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3–4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления:

1) умеренное повышение температуры,

Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении.

Самым опасным при тромбозе глубоких вен и тромбофлебите подкожных вен является восходящий характер процесса, т.е. когда тромботический процесс распространяется из дистальных отделов в проксимальные, что реально угрожает тромбоэмболией легочной артерии. Ситуация усугубляется тем, что у значительного числа больных при восходящем тромбофлебите подкожных вен верхушка тромба располагается на 10–15 см проксимальнее пальпируемого тяжа и инфильтрата.

Наиболее опасны «флотирующие» тромбы, когда дистальная часть тромба фиксирована к венозной стенке, а проксимальная – свободно свисает в просвет вены, где фиксация тромба в этих случаях слабая. Достаточно небольшие колебательные движения, усиление скорости кровотока в венах, неловкое движение, вставание с постели, вызывают отрыв тромба и эмболию легочной артерии. Такие тромбы, по В.С.Савельеву и А.И.Кириенко, называются эмбологенными.

Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой (межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахиллова сухожилия, артрозы, артриты и др.). В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования.

тромбоз хирургический вена терапия

3. Методы и виды диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Основное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наряду с клинической картиной занимают ультразвуковые методы диагностики.

1. Ультразвуковая допплерография – самый распространенный метод, который позволяет достаточно четко выявить тромбоз и его локализацию. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
2. Дуплексное ангиосканирование – наиболее точный и высокоинформативный метод в диагностике венозного тромбоза. Ангиосканирование позволяет верно оценить состояние венозной стенки и просвета, установить характер тромбоза (пристеночный или полный), определить дистальную и проксимальную границу тромба, оценить проходимость перфорантных вен и судить о выраженности воспалительной инфильтрации окружающих тканей (перифлебит). Ультразвуковое дуплексное сканирование, проводимое при диагностике, позволяет выбрать наиболее верную тактику лечения в каждом конкретном случае.
3. Рентгеноконтрастная флебография при тромботическом процессе в венах дистальнее паховой складки применяется исключительно редко. При наличии тромботического процесса в подвздошных венах и нижней полой вене выполняется ретроградная илеокаваграфия, что позволяет четко определить проксимальную границу тромба, его характер, эмбологенность и выбрать тактику дальнейшего лечения. При флотирующем характере тромба диагностическая процедура сразу же должна перейти в лечебную в плане имплантации кава-фильтра. Если это невозможно, то хирурги прибегают к экстренным операциям, препятствующим отрыву тромба и эмболии легочной артерии.
4. Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объема кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%.

4. Лечебная тактика
4.1 Задачи проводимого лечения
При лечении острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей хирурги должны решать несколько задач:

1. Препятствовать прогрессированию тромбоза.

2. Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии.

3. Не допустить прогрессирование отека и тем самым предотвратить развитие венозной гангрены и потерю конечности.

4. Способствовать быстрой реканализации и достижению компенсации венозного оттока.

4. Провести профилактику посттромбофлебитического синдрома.

5. Предотвратить ретромбоз.

В решении этих задач важное значение имеют:

1. Режим физической активности.

2. Правильная и длительная эластическая компрессия.

3. Эффективность фармакотерапии.

4. Своевременное хирургическое лечение.

5. Квалифицированная реабилитация.

Ведущим методом лечения тромбоза глубоких вен бедра и голени является консервативная терапия, для чего больной с острым тромботическим процессом в венозном русле должен быть срочно госпитализирован в отделение сосудистой или общей хирургии. Больного с острым венозным тромбозом изначально необходимо расценивать как кандидата на тромбоэмболию легочной артерии.
4.2 Режим ведения больных
При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3–5 суток до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза (локализация, эмболоопасность) рекомендуется постельный режим.

При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой складки.

В тех случаях, когда нет возможности провести полноценное обследование (ультразвуковое сканирование), больные должны находиться на постельном режиме 7–10 суток на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии. Это время достаточно для снятия угрозы тромбоэмболии легочной артерии и фиксации тромба к венозной стенке, и больным разрешают вставать, дозированно ходить по палате, активно сгибать и разгибать стопы и пальцы для ускорения потока крови, то есть пациентам рекомендуют двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении.

Во-первых, физические упражнения способствуют компенсации деятельности сердечно-сосудистой системы вообще и венозного оттока из конечностей в частности.

Во-вторых, сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора – тканевого плазминогена.

В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока.

После перенесенного тромбоза глубоких необходимо постепенно расширять объем физических упражнений. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на реабилитации больных. Необходимо исключить лишь те ее виды, где присутствует статический компонент или которые могут провоцировать травмы ног. Кроме этого, все упражнения следует выполнять в условиях эластической компрессии нижних конечностей.

Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной 1,5-часовой прогулки с периодическим отдыхом. Если пораженная конечность не реагирует болевым или судорожным синдромом, продолжительность и кратность прогулок может быть увеличена. Через 2 – 3 месяц физические упражнения можно расширить за счет гимнастики, направленной на улучшение венозного оттока из конечности. Это упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.). В дальнейшем могут быть подключены упражнения на велотренажере, бег трусцой, беговые лыжи. Кроме этого, на всех этапах реабилитации целесообразно занятие плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы.
4.3 Компрессионная терапия
Всем больным с тромбозом глубоких вен в обязательном порядке необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки.

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:

1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении;

2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении;

4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;

5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки;

6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.

При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет.

Механизм действия компрессионного лечения:

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей

Часто задаваемые вопросы

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – это воспаление стенок вен, залегающих под мышцами, которое сопровождается появлением тромба. Заболевание проявляется болью, отеком конечности, синюшностью кожи и повышением температуры над пораженным участком вены.

Выделяют 4 основные причины его появления:

1. Повреждение внутренней оболочки вены (инфекционное, аллергическое, механическое)
2. Очаг воспаления возле вены (гнойная рана, абсцесс, фурункул, ушиб);
3. Нарушение свертываемости крови (сгущение крови в результате обезвоживания, гормонального сбоя или повышение числа тромбоцитов – клеток, которые отвечают за свертываемость);
4. Нарушение движения крови по венам (варикозное расширение вен, плохая работа венозных клапанов, сдавливание вены).

По статистике тромбофлебитом чаще страдают представительницы прекрасной половины человечества. Этот факт связывают с ношением обуви на каблуках, беременностью и применением гормональных противозачаточных средств.

Воспаление в вене может возникнуть у молодых людей, но самым опасным считается возраст 40-50 лет. Именно в этот период ухудшается состояние сосудов, и они чаще воспаляются.

Болезнь в подавляющем большинстве случаев поражает нижние конечности. Выделяют тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, причем последний считается более опасным. Он чаще приводит к отрыву тромба из-за того, что вена сдавливается окружающими ее мышцами. Сгусток крови закупоривает жизненно важные артерии, и спасти человека может только экстренная операция. «Глубокий» тромбофлебит имеет еще несколько неприятных особенностей: он протекает более скрыто, может быстро распространяться по вене и чаще переходит в хроническую форму.

Симптомы и признаки

В большинстве случаев болезнь начинается остро, симптомы развиваются за несколько часов. Чем выше расположен воспаленный участок вены, и чем он обширнее, тем тяжелее протекает заболевание: больше выражен отек, сильнее боли и тем выше опасность осложнений.

Диагностика тромбофлебита

Физикальное обследование

Предварительный диагноз «тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей» опытный врач может поставить даже без дополнительных обследований. Он уточнит ваши жалобы и проведет осмотр.

Врач попросит вас раздеться и осмотрит внутреннюю и наружную сторону каждой ноги от стопы до паха. При этом могут быть выявлены такие признаки болезни:

• набухшие поверхностные вены;
• отечность стопы и голени;
• синюшность кожи на отдельных участках;
• болезненный участок по ходу вены;
• гипертермия (повышенная температура) отдельных участков кожи.

Функциональные пробы

Тромбофлебит глубоких вен может протекать скрытно, но такие пробы позволяют врачу выявить нарушения работы вен без инструментального исследования.

Симптом Хоманса
Вы ложитесь на кушетку на спину. Ноги полусогнуты в коленном суставе. Если движение в голеностопном суставе (вращение стопы) вызывает боль и дискомфорт, то это говорит о болезни.

Проба Мозеса

• врач сдавливает ладонями вашу голень спереди и сзади;
• врач сдавливает голень с боков.

При поражении глубоких вен боль появляется только в первом случае.

Проба Ловенберга
На среднюю часть голени накладывают манжету сфигмоманометра, это аппарат которым измеряют давление. Манжету накачивают до 150 мм рт. ст. При тромбофлебите глубоких вен вы ощутите боль ниже манжеты.

Проба Опитца-Раминеса
Эта проба отличается от предыдущей тем, что манжету накладывают выше колена. При сдавливании боль чувствуется под коленом и в икроножных мышцах.

Признак Лувеля
Если при кашле или чихании вы чувствуете боль в нижней конечности, то это говорит о воспалении глубоких вен.

УЗИ/доплер сосудов (допплеровская ультрасонография)

Эта процедура необходима для уточнения диагноза. Она объединяет УЗИ сосудов и исследование потока крови. С ее помощью можно визуализировать стенку вены. При допплеровской ультрасонографии выявляются такие признаки тромбофлебита:

• суженные участки по ходу вены из-за воспаления ее стенок;
• расширенные, переполненные кровью варикозные участки вены;
• тромб в просвете вены;
• обратный ток крови через венозные клапаны.

УЗИ/доплер сосудов не инвазивная процедура. Это значит, что нет необходимости делать разрез и нарушать целостность вен. Вы просто ложитесь на кушетку, врач наносит на кожу специальный гель для лучшего контакта датчика с кожей. После этого проводят исследование: датчик медленно двигается по коже с разных сторон ноги.

При исследовании бедренной и подколенной вен, чувствительность УЗИ/доплер сосудов выше 90%, но при исследовании вен голени, этот показатель несколько ниже.

В большинстве случаев лечение острого тромбофлебита глубоких вен проводят в стационаре. Это связано с высоким риском отрыва тромба.

Мази для лечения тромбофлебита глубоких вен

Мази на основе гепарина: Гепариновая и Гепаноловая
Составляющие мазей оказывают обезболивающее, противовоспалительное действие, препятствуют свертыванию крови и образованию тромбов. А эфир никотиновой кислоты расширяет поверхностные капилляры, что помогает мази глубже проникать в ткани.

Мазь наносят тонким слоем на участок над воспаленной веной и легко втирают. Процедуру повторяют 2-3 раза в день. Для усиления эффекта применяют повязки с гепариновой мазью или с желе троксевазина. Нанесите средство на бинт, приложите к ноге. Накройте сверху вощеной бумагой и зафиксируйте эластичным бинтом. Делайте такую процедуру на ночь. Ногу подложите на подушку, чтобы улучшить приток крови. Курс лечения 14 дней.

Нестероидные противовоспалительные мази: Диклофенакол, Нурофен гель, Индовазин, Найз.
Действующее вещество этих препаратов подавляет выработку простагландинов – веществ вызывающих воспаление и склеивание тромбоцитов. Мази также оказывают мощное обезболивающее действие.

Мази и гели наносят только на неповрежденную кожу. Их нельзя использовать для компрессов. Небольшое количество препарата необходимо распределить тонким слоем над больной веной. Повторять 2-3 раза в сутки. Длительность лечения 7-14 дней.

Необходимо отметить, что хотя мази помогают обезболить, уменьшить воспаление и снизить свертываемость крови, но при тромбофлебите глубоких вен они эффективны меньше, чем при воспалении поверхностных сосудов. Поэтому местное лечение необходимо дополнить приемом препаратов в таблетках.

Общее лечение тромбофлебита
В последнее время стараются не применять антибиотики для лечения тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Эти препараты вызывают сгущение крови и появление новых тромбов. К тому же было установлено, что большинство случаев воспаления вен вызвано не микроорганизмами, а другими причинами. Но если при посеве крови выявили бактерии, то без антибиотиков не обойтись.

Антикоагулянты: Гепарин, Стрептокиназа
Эти препараты снижают свертываемость крови, растворяют тромбы и помогают очистить просвет вены.
Гепарин вводят внутривенно или внутримышечно. Первые дни дозировка 20 000- 50 000 ЕД в сутки. Это количество разделяют на 3-4 части и вводят через равные промежутки времени. Гепарин разводят в 10 мл физиологического раствора. Через несколько дней дозу уменьшают.

Стрептокиназу (250 000 ME) вводят вместе с 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно, по 30 капель в минуту.

Такое лечение проводят только в стационаре. Врач индивидуально подбирает дозировку и раз в 2-3 дня контролирует уровень свертываемости крови.

Нестероидные противовоспалительные средства: Бутадион, Ортофен, Индометацин
Препараты распределяются с кровью по организму и помогают снять воспаление и боль даже в глубине тканей, куда не проникают мази. Средства противопоказаны людям с язвенной болезнью желудка и патологией печени.
Принимают по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды. Длительность лечения до 2 недель.

Ангиопротекторы: Троксерутин, Докси-Хем
Прием ангиопротектора повышает тонус вен, укрепляет их стенку, снижает проницаемость капилляров. Благодаря этому удается снизить воспаление и уменьшить отеки.
Принимают по 1 капсуле 2-3 раза в день. Курс лечения 5-7 недель.

Физиопроцедуры

УВЧ – ультравысокочастотная терапия
Вы размещаетесь в удобном положении на кушетке или в кресле. Конденсаторные пластины устанавливают с обеих сторон от пораженной вены или вдоль ее. Во время сеанса вы будете испытывать приятное тепло. Процедура длится около 10 минут, курс состоит из 6-12 сеансов.

Лечебный эффект УВЧ основан на действии электрического поля ультравысокой частоты. Ткани преобразовывают электрическую энергию в тепловую. Такое лечение приводит к рассасыванию воспалительного очага и уменьшению отеков. Улучшается работа иммунитета, кровообращение и отток лимфы в пораженном участке, быстрее проходит восстановление.

Электрофорез с лекарственными средствами
С помощью электрического тока через кожу вводят лекарственные препараты, которые уменьшают воспаление и помогают растворить тромбы. Для этих целей используют гепарин, 5% раствор ацетилсалициловой кислоты, фибринолизин, 2% раствор трентала, 5% раствор теоникола, 1% раствор никотиновой кислоты.
Вы располагаетесь на кушетке. Лекарства наносят на прокладку электрода и размещают на коже по ходу вены. Во время процедуры вы будете ощущать легкое жжение. Если покалывание станет сильным, сообщите об этом медсестре, иначе может возникнуть ожег. Процедура длится около 15 минут ежедневно, курс10-15 сеансов.

Магнитотерапия
Вам нужно лечь на кушетку, возле ноги разместят магнитные индукторы. На пораженную конечность 20 минут воздействуют переменным магнитным полем. Оно будет проявляться слабым ощущением тепла. Необходимо пройти 10-15 сеансов.

Магнитные поля глубоко проникают в ткани и обладают противовоспалительным, обезболивающим и противоотечным эффектом. Улучшается состояние и характеристики крови.

Парафиновые аппликации
Лечение парафином не проводят при остром тромбофлебите. Парафиновые аппликации помогают улучшить состояние сосудов, кровообращение в пораженной конечности и обмен веществ в коже. Эта процедура очень полезна людям, склонным к появлению трофических язв.

Если на ноге обильно растут волосы, то потребуется сбрить их и смазать кожу вазелином. Нагретый парафин наливают в противни слоем в 1 см. Он застывает и превращается в густую мягкую массу, которую удобно использовать для аппликаций. Слой парафина накрывают клеенкой, а сверху одеялом. Это позволяет надолго сохранить тепло. Процедура длится около получаса, курс лечения составляет 15-20 сеансов.

Гирудотерапия или лечение пиявками
Пиявки могут помочь при остром тромбофлебите. Особенно нуждаются в таком лечении люди, которые плохо переносят лекарства, разжижающие кровь.

Перед процедурой кожу моют без мыла. Места, куда будут прикрепляться пиявки, смазывают раствором глюкозы. Их размещают, отступая 1 см в строну от вены в шахматном порядке, на расстоянии 5 см одна от другой. Пиявки присасываются и начинают увеличиваться в размерах, а потом сами отпадают. Их используют только 1 раз, поэтому вы не можете заразиться никакими болезнями от предыдущего пациента. Хотя процедура не очень приятная с эстетической стороны, но практически безболезненная.

При укусе пиявки в кровь попадают вещества, которые препятствуют ее сворачиванию и образованию сгустков, устраняют спазмы сосудов и улучшают кровоток. Применение пиявок снимает боль и воспаление, улучшает обменные процессы.

Операции при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей

Операции при тромбофлебите глубоких вен делают через небольшой разрез длиной до сантиметра, поэтому они считаются малотравматичными. Чтобы хирург мог следить за происходящим, используется специальное рентгенологическое оборудование –рентгенотелевидение.

Показания к хирургическому лечению тромбофлебита

1. Восходящий тромбофлебит – воспаление распространяется вверх по вене.
2. Есть угроза тромбоэмболии легочной артерии.
3. У вас были приступы острого тромбофлебита.
4. Тромб оторвался от стенки вены и приближается к сафено-феморальному соустью – месту, где соединяются поверхностные и глубокие вены. В этом случае нужна срочная операция.

Противопоказания

1. Поздняя стадия варикоза глубоких вен.
2. Рожистое воспаление, экзема или другие воспалительные процессы на ногах.
3. Тяжелые заболевания сердца.
4. Старческий возраст.
5. Беременность.

Операцию проводят под спинальным наркозом, когда лекарство вводят в поясничный отдел позвоночника. Такая процедура переносится легче, чем общая анестезия. Сама операция длится до 3 часов. В стационаре придется провести 2-5 дней.

Виды операций

Установка металлического кава-фильтра внутрь нижней полой вены

Для того чтобы не пропустить большой тромб в кровяное русло, в нижнюю полую вену устанавливают металлический фильтр в виде зонтика, птичьего гнезда или песочных часов. Он свободно пропускает кровь, но задерживает крупные тромбы.

Во время операции на коже и в стенке вены делают небольшой разрез, через который вводят фильтр внутрь сосуда и там его раскрывают. Если через несколько недель опасность исчезнет, то фильтр можно удалить.

Показания:

• наличие крупного тромба в просвете нижней полой вены;
• опасность тромбоэмлолии легочной артерии;
• человек не переносит антикоагулянтную терапию (лекарства разжижающие кровь)
• профилактика тромбоэмболии у людей с больным сердцем.

Недостаток – если тромб оторвется и застрянет в фильтре, то кровообращение в ноге резко ухудшиться и может понадобиться операция.

Прошивание нижней полой вены

Если нельзя установить фильтр внутрь вены, то хирург прошивает ее или накладывает снаружи специальный зажим – клипсу. Таким образом, вена перекрывается не полностью, а остаются узкие каналы, через которые может проходить кровь.

Показания

• множественные тромбы в глубоких венах;
• повторное появление тромбов;
• невозможность удалить тромбы катетером.

Недостаток – прошивание ухудшает отток крови из нижней конечности.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия нижней полой и подвздошной вен

Тромбэктомия – это очистка вены от тромба и восстановление в ней нормального кровотока. Для этого используют специальные приспособления – катетеры. Через разрез 3-4 мм в вену вводят узкую гибкую трубку и с ее помощью извлекают тромб наружу или измельчают его.

Показания

• высокий риск тромбоэмболии легочной артерии;
• неэффективность медикаментозного лечения;
• тромб расположен высоко и нет возможности установить фильтр;
• онкологические заболевания, которые привели к появлению тромбофлебита.

Недостатком такого метода считается возможность повторного появления тромба на этом участке.
В некоторых случаях проводят комбинированные операции, а изредка удаляют пораженный участок вены. Тактика хирурга зависит от результатов УЗИ, состояния ваших вен и расположения тромба.

После любой операции на венах необходимо носить компрессионные чулки. Первые 3 дня их нельзя снимать, иначе высока вероятность появления новых тромбов.

Источники: http://www.ronl.ru/kursovyye-raboty/medicina/303889/, http://rykovodstvo.ru/exspl/102774/index.html, http://www.polismed.com/articles-tromboflebit-glubokikh-ven-nizhnikh-konechnostejj.html