Тромбоз артериовенозной фистулы лечение

Опыт применения препарата стрептокиназы при тромбозе артериовенозных фистул

Якубов Л.Я., Рамодин Е.И., Эрленеков С.С.
Городская клиническая больница №1, Тольятти

Фармакологический тромболизис в ранние сроки (до трех суток) после тромбоза артериовенозных фистул у больных, получающих хронический амбулаторный программный гемодиализ (ХАПГД), имеет большое практическое значение в работе любого отделения гемодиализа. Сохранение нативной артериовенозной фистулы особенно желательно для больных со слабо выраженными сосудами на верхних конечностях, что затрудняет формирование нового сосудистого доступа. Во всех случаях, после формирование артериовенозной фистулы на другой конечности, требуется определенный период времени для ее «созревания» (от двух недель до одного месяца). В этот период, для продолжения диализной терапии приходится прибегать к формированию временного сосудистого доступа — постановке двухпросветного катетера в центральную вену (чаще всего в подключичную). Все это нередко приводит к нежелательным осложнениям — флебиту с последующим стенозом вены, инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Цель данной статьи — ознакомления с опытом консервативного лечения тромбоза артериовенозных фистул у больных ТХПН в отделении гемодиализа. Тромбоз артериовенозной фистулы — нередкое осложнение в практике любого отделения гемодиализа. У нас за два года таких случаев отмечено четырнадцать.

Факторами, способствующими тромбированию фистульной вены являются:

— чрезмерно тугое бинтование предплечья в местах пункции, что приводит к замедлению кровотока по фистуле вплоть до его остановки (два случая);
— гипотония с замедлением кровотока по фистуле, обусловленная, чаще всего избыточной ультрафильтрацией во время сеанса гемодиализа (шесть случаев);
— гематомы в местах неудачных пункций фистульной вены, с ее сдавлением (два случая);
— стеноз основного ствола фистульной вены (один случай);
— тяжелые нарушения сердечного ритма (один случай);
— с не установленной причиной (два случая).

В 11 случаях проводилось консервативное лечение. Для фармакохимического тромболизиса нами использовался препарат стрептокиназа. В/в введение стрептокиназы начиналось с пробной дозы 300 тыс. ФЕ струйно. При отсутствии побочных явлений ч/з час в/в капельно вводится 2700000 ФЕ препарата в течение 3-4 часов. В случае тромболизиса пациенту назначался фраксипарин 2850 ME два раза в сутки в течение недели. Результаты лечения оказались следующие:

— в восьми случаях отмечался положительный эффект (полный тромболизис с восстановлением кровотока);
— в двух случаях эффекта не отмечено;
— в одном случае, выраженная реакция после введения пробной дозы стрептокиназы, послужила отказом от ее применения.

Из восьми удачных случаев, у одной больной повторный тромбоз развился через два месяца, у остальных больных фистулы продолжают функционировать.

Длительность функциональной сохранности фистулы после фармакохимического тромболизиса составила:

— более одного года — 1;
— более шести месяцев — 2;
— более трех месяцев — 2;
— до трех месяцев — 3.

По полученным данным мы пришли к выводу, что впервые трое суток после тромбирования артериовенозной фистулы целесообразно, при отсутствии противопоказаний, назначение препаратов стрептокиназы в дозе 1,5-3 млн ФЕ, с последующим назначением антикоагулянтов прямого действия (фраксипарин, гепарин) в течение недели с целью профилактики ретромбоза. По нашему мнению позволит уменьшить частоту оперативных вмешательств по поводу формирования вторичных нативных артериовенозных фистул.

Лечение стенозов и тромбозов фистулы и протезов

Стенозы подлежат коррекции, если диаметр сосуда уменьшается более чем на 50%, что сопровождается кровотока по доступу или снижением обеспеченной дозы диализа. Другими показаниями могут стать трудности пунктирования, болезненный отек конечности, длительное кровотечение после пункции и удалении иглы (из-за высокого венозного давления) и ишемия конечности вследствие уменьшения притока или дистального стеноза. Наиболее частой причиной стеноза является гиперплазия интимы. При фистуле на предплечье 55-75% стенозов локализуются в зоне анастомоза, а 25% — по ходу венозного тракта оттока. При плечевой фистуле типичным местом стеноза (55%) являются соединения v.cephalica и подключичной вены или v.basilica с подмышечной веной. Стеноз артерии очень редко локализуется более 2 см от анастомоза, но может проставить под угрозу кровоток по фистуле и кровоснабжение конечности.

При стенозе в области анастомоза на предплечье показана хирургическая коррекция. Чрескожная ангиопластика также осуществима, но дает менее долгосрочные результаты. Дилятация анастомоза на плече более 6 мм часто приводит к синдрому обкрадывания и ишемии конечности. Чрескожная ангиопластика – метод выбора вмешательства на венах плеча (v.cephalica или v.basilica). Чрескожной ангиопластике подвергаются стенозы области соединения поверхностных и глубоких вен. При установке стента в конечный отрезок v.cephalica он не должен выступать в подключичную вену, поскольку может спровоцировать формирование стеноза, что исключит возможность использования более дистальных вен.

Для визуализации зоны стеноза выполняется ангиография ретроградным пунктированием плечевой артерии в случае проблем с анастомозом или антеградным пунктированием непосредственно вены выше анастомоза, если предполагаются проблемы с венозным оттоком. В настоящее время нельзя отдать предпочтение рентген-хирургическим методам или открытой хирургии при протяженных стенозах, но при коротких стенозах (менее 2 см) исходы чрескожной ангиопластики лучше, чем для протяженных стенозах (более 2 см). Некоторые стенотические ткани не удается расширить обычным баллоном, в таких случаях используют режущие баллоны и баллоны ультравысокого давления (до 32 атм).

Повторные стенозы также могут лечиться как рентгенохирургическими, так и открыто-хирургическими методами. Выбор зависит часто от состояния пациента с учетом степени инвазивности вмешательства. Иногда, несмотря на полное расправление баллона, после его удаления наступает повторное спадение вены, в таких случаях требуется установка стента, особенно в центральных венах.

Тромбоз фистулы требует немедленного вмешательства, предпочтительно в течение 48 часов. Длительность, место тромбоза и тип сосудистого доступа являются определяющими предикторами исходов лечения. Тромбоз может начаться с постанастомотического сегмента вены или от места пункций иглами. Когда тромб локализуется в анастомозе, отводящая вен может остаться проходимой за счет тока по коллатералям; в этих условиях можно наложить более проксимальный анастомоз. Тромбоз перемещенной v.basilica обычно приводит к распространению тромбоза на всю вену. Тромболизис можно произвести механически или фармакомеханически. Годичная вторичная выживаемость (после восстановления проходимости) достигает 80% для фистул на предплечье и 50% на плече. Комбинация тромболитических агентов (урокиназа или тканевой активатор плазминогена) с баллонной ангиопластикой дает немедленный результат в 90% случаев и проходимость сосуда через год в 70%. Хирургическую тромбэктомия проводят с помощью катетера Фогерти. Полезным может стать ручное ретроградное выдавливание тромба. После восстановления проходимости вены оправдано интраоперационная ангиография реканализированной вены и центральных вен для того, чтобы найти/исключить дополнительные стенозы и остаточные тромбы. Идентификация и коррекция причин тромбоза является существенной частью любого вмешательства по восстановлению проходимости сосудистого доступа.

Уменьшение диаметра просвета протеза вместе с существенным снижением кровотока рассматривается как показание к вмешательству. Как и в случае фистулы, большинство артериальных стенозов удается исправить чрескожной ангиопластикой, если стеноз ограничивается только афферентной артерией и участком протеза. Если стеноз захватывает и эфферентный участок артерии, велика вероятность развития ишемии конечности. В этом случае Чрескожная ангиопластика может оказаться недостаточно эффективной и потребуется хирургическое вмешательство.

Стеноз срединного участка протеза обычно фиксируют в зоне пункций. Он обусловлен избыточным ростом фиброзных тканей через пункционные отверстия. Возможна чрескожная ангиопластика, механическое очищение просвета или замена участка протеза.

Наиболее частой причиной дисфункции протеза является стеноз венозного анастомоза. Поскольку протезы следует устанавливать только у пациентов с исчерпанными возможностями периферических вен, восстановление проходимости протеза следует проводить по максимально вено-сберегаюшим методикам – чрескожной ангиопластикой или закрытием дефектов заплатами, хотя продление протеза в центральную вену дает большую частоту восстановления проходимости. При повторных неудачах чрескожной ангиопластики следует рассмотреть возможность стентирования. Только следующим этапом должно стать продление протеза до более проксимального участка венозной системы. В 20-30% случаев чрескожная ангиопластика не приводит к увеличению потока крови более 600 мл/мин, что указывает на недостаточную дилятацию баллоном малого размера или на невыявленный и нескорректированный стеноз, расположенный более проксимально или в области артериального анастомоза.

Лечение в случае тромбоза протеза следует начинать возможно быстрее и в пределах 48 часов. Раннее удаление тромба позволяет немедленно продолжить лечение без использования центральных катетеров и связанных с ними рисков. Как правило, тромб представляет собой компактную «артериальную пробку». Старые тромбы (более 5 дней) часто фиксированы к стенке сосуда, что делает хирургическую экстракцию более трудной. Хирургическая тромбэктомия выполняется с помощью тромбэктомического катетера. Целесообразно проводить интраоперационную ангиографию с заполнением артериальной и венозной ветви протеза для исключения остаточных тромбов и выявления причины тромбоза. Поиск причин должен стать неотъемлемой частью любой хирургической или ангиологической процедуры. Альтернативой открыто-хирургическому методу могут стать различные чрескожные методики, включающие в себя тромбоаспирацию, использование тромболитических агентов, механическую тромбэктомию и механические тромбэктомические устройства. Восстановление проходимости достигают в 75% случаев, а первичная проходимость сохраняется через 1 и 3 месяца в 30% и 25% случаев. Поэтому так существенно выявлять причины тромбообразования, которыми часто становятся стенозы. Исключительно важно после вмешательства провести ангиографию для выявления (и коррекции) стенозов зон притока, срединных участков и оттока из протеза.

Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула — это патологическое соединение между артерией и веной.

В норме кровь по артериям течет через капилляры в вены. Питательные вещества и кислород транспортируются из капилляров в ткани организма.

При наличии артериовенозной фистулы, кровь напрямую течет из артерии в вену, минуя капилляры. Когда это происходит, ткани, кровоснабжающиеся этими капиллярами, испытывают недостаток кислорода и питательных веществ.

Артериовенозные фистулы обычно возникают в сосудах нижних конечностей, однако, их возникновение возможно и в других анатомических областях. Так же артериовенозные фистулы часто создаются хирургическим путем, с целью проведения диализа у больных с тяжелыми заболеваниями почек.

Крупные артериовенозные фистулы могут привести к серьезным осложнениям.

Симптомы артериовенозной фистулы

Малые артериовенозные фистулы ног, рук, легких, почек или головного мозга часто бывают бессимптомными и не требуют никакого лечения, кроме наблюдения врача.

Более крупные артериовенозные фистулы могут сопровождаться следующими симптомами:

• припухлость и покраснение на коже;
• пурпурные, выбухающие вены, которые можно увидеть через кожу, напоминающие варикозное расширение вен;
• отечность рук или ног;
• пониженное артериальное давление;
• усталость;
• сердечная недостаточность.

Артериовенозная фистула в легких — это тяжелое заболевание, которое может привести к:

• затруднению дыхания, особенно во время физических нагрузок;
• изменению цвета кожных покровов (Синюшности);
• утолщению кончиков пальцев;
• инсультам.

Вам следует обратиться к врачу, если у Вас есть симптомы артериовенозной фистулы.

Раннее диагностирование артериовенозной фистулы может улучшить лечение и снизить риск развития осложнений, таких как тромбоз и, в тяжелых случаях, сердечная недостаточность.

Причины возникновения артериовенозных фистул

Артериовенозная фистула может возникнуть как осложнение такой процедуры как катетеризация полостей сердца. Во время катетеризации длинная тонкая трубка, называющаяся катетером, вводится в артерию или вену паховой области, шеи или руки и проводится через кровеносные сосуды к сердцу. Если игла, использованная для катетеризации, пересекает артерию и вену, создаются предпосылки для образования артериовенозной фистулы, но такое осложнение возникает не часто.

Травмы. Так же возможно образование артериовенозной фистулы после огнестрельного или ножевого ранения. Это происходит при ранениях в той части тела, где вена и артерия плотно прилегают друг к другу.

Врожденные артериовенозные фистулы. Некоторые люди имеют артериовенозные фистулы с рождения. Хотя причина возникновения врожденных артериовенозных фистул до конца не ясна, предполагается, что происходит нарушение развития артерий и вен во внутриутробном периоде.

Генетические заболевания. Артериовенозные фистулы в легких могут быть вызваны наследственными заболеваниями (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) в результате которых кровеносные сосуды развиваются патологически по всему телу, особенно в легких.

Хирургически созданная артериовенозная фистула.Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, для облегчения проведения диализа может быть создана хирургическим путем артериовенозная фистула. Если иглу для диализа вводят слишком много раз в вену, то она может зарубцеваться и перестать функционировать. Создание артериовенозной фистулы приводит к расширению вены, с помощью соединения с близлежащей артерией, что упрощает пункцию (прокалывание) и позволяет создать более высокую скорость кровотока. Обычно АВ фистулу формируют на предплечье.

Методы диагностики артериовенозной фистулы

Над областью предполагаемой артериовенозной фистулы врач может услышать шум тока крови. Движение крови через АВ фистулу создает звуки близкие к шуму двигателя автомобиля.

Если врач услышит этот шум, то, Вам необходимо будет пройти дополнительные методы исследования, такие как:

• Ультразвуковое исследование — это наиболее эффективный и распространенный метод выявления артериовенозных фистул верхних и нижних конечностей. В этом исследовании инструмент, названный трансдьюсер, прислоняют к коже. Трансдьюсер испускает высокочастотные звуковые волны, которые отражаются от красных кровяных клеток, что позволяет оценить скорость кровотока.
• Компьютерная томография (КТ). КТ позволяет увидеть, минует ли ток крови капилляры. Вам будет сделана инъекция контраста, это препарат, который виден на компьютерной томограмме. Затем сканнер КТ будет двигаться, чтобы сделать снимки предполагаемой пораженной артерии. После этого снимки будут отправлены на монитор компьютера, для оценки Вашим врачом.
• Магнитно-резонансная ангиография (МРА). МРА может быть использована, если Ваш врач предполагает наличие артериовенозной фистулы в артерии, находящейся глубоко под кожей. Это исследование позволяет рассмотреть мягкие ткани организма. МРА работает по такому же принципу, как и магнитно-резонансная томография (МРТ), но включает использование специального препарата (красителя), позволяющего создать изображения кровеносных сосудов. Во время МРА или МРТ вы лежите на столе внутри длинного аппарата, похожего на трубу, продуцирующего магнитное поле. Аппарат МРТ использует магнитное поле и радиоволны для создания изображений тканей вашего тела. Используя эти снимки врач сможет обнаружить артериовенозную фистулу.

Осложнения

Артериовенозная фистула без своевременного лечения может приводить к ряду серьезных осложнений, таких как:

• Сердечная недостаточность. Это наиболее тяжелое осложнение крупных артериовенозных фистул. Когда кровь протекает по артериовенозной фистуле, минуя артериолы, капилляры и венулы, сердце начинает сокращаться с большей силой, чтобы компенсировать падение давления. Через некоторое время интенсивной работы сердечная мышца истощается, это приводит к сердечной недостаточности.
• Тромбоз. Артериовенозные фистулы нижних конечностей могут стимулировать тромбообразование, это в свою очередь приводит к болезненному и опасному для жизни тромбозу глубоких вен (существует риск отрыва тромба, который может закупорить легочную артерию) В зависимости от расположения АВ фистулы, тромбоэмболия может привести к инсульту.
• Инсульт. Из АВ фистулы в легких кровяной сгусток (тромб) может по артериям попасть в головной мозг, что приведет к инсульту.
• Боль в ногах. Артериовенозная фистула может вызывать боль в нижних конечностях, или усугубить ее.
• Кровотечение. Артериовенозная фистула может приводить к кровотечению, включая кровоизлияния в головной мозг и желудочно-кишечный тракт.

Возможно, что Ваш врач предложит только наблюдение за артериовенозной фистулой, особенно, если она малого размера и не влечет за собой никаких нарушений здоровья. Некоторые артериовенозные фистулы закрываются без лечения.

Если же Ваша АВ фистула требует лечения, то Ваш врач может посоветовать:

• Компрессия под контролем ультразвука. Если у вас имеется АВ фистула нижних конечностей и она хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании, компрессия под контролем ультразвука может быть оптимальным методом лечением. При этой методике используется ультразвуковой зонд для компрессии фистулы и блокировки кровотока через пораженные сосуды. Процедура длится около 10 минут, однако хорошие результаты достигаются у 1 из 3 пациентов.
• Катетерная эмболизация. Во время этой процедуры, катетер вводится в артерию около АВ фистулы. Врачи используют рентгеновское излучение и другие методы визуализации для подведения катетера к фистуле, где устанавливается спираль или стент, в результате этой процедуры перенаправляется ток крови. Большинство людей после этой манипуляции остаются в больнице под наблюдением в течение 24 часов, и далее могут быть выписаны.
• Хирургическое лечение. Крупным АВ фистулам, которые невозможно вылечить с помощью катетерной эмболизации, требуется хирургическое лечение. Необходимой тип операции будет зависеть от размера и локализации артериовенозной фистулы.

Источники: http://www.f-med.ru/scient/nt_streptokinaza.php, http://sdamzavas.net/3-29113.html, http://www.kb119.ru/usluga/arteriovenoznaya-fistula.php