Тромбоз глубоких вен обследование

Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)

По данным аутопсий, источником ТЭЛА в 90% случаев являются тромбы в глубоких венах нижних конечностей. Диагностика ТГВ при по-дозрении на ТЭЛА имеет важное значение, так как наличие тромба в венах нижних конечностей само по себе обосновывает применение антикоагулянтной терапиии и снижает необходимость в проведении дополнительных (в частности инвазивных) исследований.

К ранним клиническим признакам ТГВ, в частности, относятся:

• спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе;

• появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

• локальная болезненность при пальпации по ходу вен;

• односторонний отек голени, стопы и бедра, выявляемый при осмотре в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Существует шкала оценки вероятности на-личия ТГВ (Wells P.S., 1995) на основании основ-ных и дополнительных прогностических при-знаков, в том числе клинико-анамнестические данные и результаты объективного осмотра.

Прогностические признаки, позволяющие определить претестовую вероятность наличия ТГВ

Основные прогностические признаки:

• рак (лечение, проводимое в настоящее время; проведенное в течение предшествующих 6 мес; паллиативная терапия);

• паралич, парез, недавняя иммобилизация нижних конечностей с помощью гипсовой повязки;

• недавнее заболевание с соблюдением по-стельного режима в течение более 3 дней и/или обширное оперативное вмешательство в пред-шествующие 4 нед;

• локальная болезненность по ходу глубоких вен;

• отечность бедра и голени (следует измерить окружность);

• окружность отечной голени, измеренная на 10 см ниже мыщелка большеберцовой кости, на 3 см больше окружности непораженной голени;

• выраженная семейная предрасположенность к ТГВ (наличие ТГВ в анамнезе у 2 и более ближайших родственников).

Дополнительные прогностические признаки:

• недавняя (менее 60 дней) травма отечной конечности;

• отек, при надавливании на который образу-ется ямка, выявляют только на пораженной ко-нечности;

• неварикозное расширение поверхностных вен отмечают только на пораженной конечности;

• пребывание в стационаре предшествующие 6 мес;

Претестовая вероятность наличия ТГВ

Высокая (80% и больше):

• наличие 3 и более основных признаков и отсутствие альтернативного диагноза;

• наличие 2 и более основных признаков, 2 и более дополнительных признаков, отсутствие альтернативного диагноза.

Низкая (19% и менее):

• наличие одного основного, 1—2 дополни-тельных признаков и альтернативного диагноза;

• наличие одного основного, одного допол-нительного признаков и отсутствие альтернатив-ного диагноза;

• отсутствие основных признаков, наличие 1—3 дополнительных признаков и альтернативного диагноза;

• отсутствие основных признаков и альтер-нативного диагноза, наличие1—2 дополнительных признаков.

• все остальные сочетания.

Следует отметить, что отчетливые клинические признаки ТГВ нижних конечностей выявляют лишь у 20% больных с подтвержденными результатами флебографии и радионуклидных исследований.

В 80% случаев ТГВ характеризуется бессимптомным течением. Отсутствие клинических проявлений ТГВ может быть обусловлено неокклюзирующим характером тромбоза или сохранением оттока крови по другим венам. Поэтому проведение инструментальных исследований вен нижних конечностей обязательно для всех больных с подозрением на ТЭЛА.

В прошлом для диагностики тромбоза ис-пользовали импендансную плетизмографию, од-нако чувствительность этого метода оказалась низкой (около 60%), поэтому в настоящее время основным методом диагностики ТГВ является УЗИ с допплерографией вен нижних конечностей.

УЗИ вен нижних конечностей

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, про-ходимость глубоких и перфорантных вен, и даже ориентировочно судить о давности процесса по степени организации тромба и выраженности воспалительной инфильтрации подкожной клет-чатки (рис. 1.16, 1.17).?

Флотирующий тромб в подколенной вене

Флотирующий тромб в подколенной вене

(ультразвуковая ангиосканограмма с цветовым картированием кровотока)

Признаками тромбоза при УЗИ вен нижних конечностей считают неподатливость стенок вены при сдавлении и повышенную эхогенность по сравнению с движущейся кровью. Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются: отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательных пробах, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.

УЗИ позволяет надежно диагностировать проксимальный ТГВ при наличии клинических симптомов (специфичность 97%), но обладает низкой чувствительностью при выявлении бес-симптомного тромбоза. Нормальный результат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удается выявить только у 30—50% пациентов с подтвержденной ТЭЛА. Однако, учитывая про-стоту, доступность и отсутствие побочных эффек-тов, УЗИ является обязательным методом иссле-дования у больных с подозрением на ТЭЛА.

При диагностике флеботромбоза нижних ко-нечностей используют также радионуклидную флебографию с применением макроагрегата аль-бумина, меченного 99тТс, который вводят в по-верхностные вены стоп. Сегодня рентгеноконт-растная флебография является эталоном диа-гностики венозного тромбоза и редко вызывает осложнения. Ее используют при сомнительных результатах неинвазивных исследований вен нижних конечностей, а также при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования препятствует наличие газа в кишечнике. Чувствительность и специфичность метода приближаются к 100%.

Альтернативными методами выявления ТГВ могут быть КТ нижней конечности или МРВ.

Диагностика и лечение тромбофлебита нижних конечностей

Тромбофлебит может затрагивать любой отдел венозной системы, но наиболее часто он локализуется именно в сосудах нижних конечностей. В 90-95% случаев воспалительным процессом поражается бассейн большой подкожной вены, средняя или верхняя треть голени и нижняя треть бедра.

Ранее диагноз тромбофлебит нижних конечностей ставился сугубо на основании данных, полученных при осмотре больного и изучения характера его жалоб, но полученная возможность проводить ультразвуковую диагностику внесла весомые коррективы в изучение этого распространенного недуга вен. Сегодня, используя дуплексное УЗ-сканирование с цветным допплеровским картированием, флебологи могут получать исчерпывающую информацию о состоянии сосудов и месте локализации тромбов, оценивать динамику заболевания и эффективность лечения. Именно этот метод стал «золотым стандартом» в обследовании больных с тромбофлебитом нижних конечностей, и именно благодаря ему врач может более четко определять тактику дальнейшего лечения и наблюдения больного. Поговорим о том, как врачи диагностируют и лечат данный недуг.

Диагностика

Для диагностики тромбофлебита нижних конечностей могут использоваться:

• сбор жалоб пациента;
• осмотр больного и проведение функциональных проб (симптом Гоманса, Раминеца, Левенберга, Малера, Лувель-Лубри);
• лабораторные анализы;
• инструментальные методы исследований.

Перечень лабораторных и инструментальных методов диагностики определяется врачом после анализа жалоб и осмотра больного.

Лабораторные методы обследования при тромбофлебите:

• клинический анализ крови;
• анализ на определение уровня протромбинового индекса;
• коагулограмма;
• анализ на C-реактивный белок;
• тромбоэластограмма и другие анализы, характеризующие показатели свертывающей системы крови.

Для инструментальной диагностики тромбофлебитов нижних конечностей могут применяться различные методы, но в большинстве случаев для получения детальной информации о состоянии вен и места локализации тромба бывает достаточно проведения дуплексного ультразвукового ангиосканирования с цветным доплеровским картированием (или дуплексного триплексного сканирования). Этот неинвазивный, безопасный и высокоинформативный способ обследования, в отличие от обычного дуплексного сканирования, дополнен возможностью кодировки информации при помощи цвета. При проведении этого исследования врач может проводить обследование сосудов в нескольких проекциях и получать следующую информацию:

• морфологическое состояние вен и артерий;
• состояние клапанного аппарата вен;
• характер тромба и место тромбоза;
• состояние кровотока;
• проходимость сосудов;
• наличие атеросклеротических бляшек.

При получении сомнительных результатов дуплексного ультразвукового ангиосканирования с цветным доплеровским картированием пациенту могут рекомендоваться другие методы инструментальной диагностики:

• флебография;
• флебоманометрия;
• рентгеноконтрастная КТ-флебография;
• флебосцинтиграфия;
• ретроградная илиокаваграфия;
• фотоплетизмография.

Лечение любой формы тромбофлебита должно быть своевременным, комплексным, длительным и курсовым. Оно должно осуществляться в флебологических или сосудистых хирургических отделениях врачами соответствующей специализации. При невозможности обращения в такие специализированные отделения, лечение тромбофлебита нижних конечностей может проводиться в общехирургических отделениях.

Госпитализация или амбулаторный режим?

В случае первичного возникновения воспаления в ранее здоровых венах и при поверхностном тромбофлебите вен стопы и голени консервативная терапия проводится врачом-флебологом в амбулаторном режиме. Госпитализация в таких случаях бывает показана при отсутствии положительной динамики через 10-14 дней от начала заболевания или при вовлечении в патологический процесс глубоких вен нижних конечностей. Также больные, проходящие амбулаторное лечение, должны быть обязательно проинформированы врачом о том, что, при появлении признаков поражения тромбозом вен бедра, им будет необходимо безотлагательно обратиться к врачу для госпитализации в хирургическое отделение.

Показаниями к госпитализации больных с тромбофлебитом нижних конечностей могут стать такие состояния:

• тромбофлебит глубоких вен;
• восходящий тромбофлебит голени;
• поражение тромбофлебитом вен бедра.

Постельный режим и двигательная активность

В зависимости от степени поражения вен больному рекомендуется ограничение двигательной активности: подъем тяжестей, бег, быстрая ходьба, выполнение действий, которые требуют напряжения мышц брюшного пресса и нижних конечностей должны быть исключены. Соблюдение строгого постельного режима при тромбофлебите показан небольшому числу пациентов, т. к. двигательный режим с достаточной активностью способствует устранению застоя крови в ногах. Обсуждение вопросов о длительности постельного режима определяется данными диагностического обследования:

1. При поверхностном тромбозе и отсутствии угрозы отсоединения тромба от венозной стенки и развития ТЭЛА строгий постельный режим показан в первые 3-5 дней заболевания.
2. При сомнительных данных УЗ-сканирования сосудов, подвздошно–бедренном тромбозе, присутствии четких данных об эмбологенного характера тромбофлебита или наличии в анамнезе больного ТЭЛА длительность соблюдения постельного режима определяется только врачом и может составлять от 10 до 12 суток.

В указанный врачом период нога больного должна находиться в возвышенном положении. Применение различных тепловых процедур массажа во время острого воспаления полностью исключается. В дальнейшем постельный режим и двигательная активность больного постепенно расширяются.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия тромбофлебита направлена на устранение тромбообразования, воспаления и болевого синдрома. Пациентам могут назначаться препараты различных фармакологических групп для наружного и внутреннего применения и в процессе их приема больной должен 1-2 раза в неделю проводить контроль показателей крови.

Для местного лечения тромбофлебита нижних конечностей могут использоваться такие мази и гели:

• на основе Гепарина: Гепариновая, Лиотон, Венобене, Гепаноловая, Гепатромбиновая, Тромбофоб, Гепароид Лечива и др.;
• на основе нестероидных противовоспалительных препаратов: Кетонал, Вольтарен Эмульгель, Индометацин-Акри, Финалгель, Долгит крем и др.;
• на основе кортикостероидных препаратов: Гидрокортизон, Акортин, Преднизолон, Адвантан, Целостодерм, Лориден и др.;
• на основе флебопротекторов: Венитан, Гинкор-гель, Мисвенгал, Мадекассол, Троксевазин, Цикло 3 крем, Венорутон и др.

Мази и гели для лечения тромбофлебита рекомендуется наносить тонким слоем слегка втирающими движениями 3-4 раза в день. Местные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, применяют с определенными интервалами в течение дня. После нанесения мази или геля ногу рекомендуется подержать в приподнятом положении в течение 20 минут, а затем забинтовать эластичным бинтом или надеть компрессионные чулки.

При наличии у больного трофических язв, некротических и гнойных осложнений могут назначаться мази:

• на основе антибактериальных препаратов: Диоксиколь, Левомиколь, Левосин;
• на основе ионизированного серебра: Дермазин, Аргосульфан;
• на основе протеолитических ферментов и депротеинизированных дериватов крови телят: Ируксол, Протеокс-ТМ, Протеокс-Т, Солкосерил и др.

В схему медикаментозной терапии тромбофлебита нижних конечностей включаются такие препараты для внутреннего применения:

• дезагреганты: Трентал, Пентоксифиллин, Курантил, Реоплиглюкин, Аспирин, Никотиновая кислота и ее производные;
• антикоагулянты: Гепарин, Анфибра, Фенилин, Фраксипарин, Фрагмин и др.;
• нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак, Кетопрофен, Реопирин, Ибупрофен и др.;
• фибринолитические ферменты: Фибринолизин, Трипсин, Стрептокиназа, Химотрипсин, Урокиназа;
• ингибиторы ЦОГ-2: Мелоксикам, Целекоксиб, Нимесулид и др.;
• производные рутина: Аскорутин, Докси-Хем, Рутин, Троксевазин, Венорутон, Анавенол, Гливенол, Троксерутин;
• флеботоники и флебопротекторы: Детралекс, Эскузан, Доксиум, Репарил, Эндотелон, Вазобрал, Гинкор-форт, Цикло 3 Форт;
• антиоксиданты: Токоферол, АЕвит;
• энзимы: Флогэнзим, Вобэнзим;
• антигистаминные средства: Димедрол, Супрастин, Цетрин, Тавегил и др.

В последние годы флебологи редко применяют антибактериальные препараты для лечения тромбофлебита нижних конечностей, т. к. эти средства могут способствовать сгущению крови и тромбообразованию. Но при септической форме тромбофлебита, который осложняется метастатическими абсцессами в почках, головном мозге, легких или флегмоной конечности, в посеве крови выявляются патогенные бактерии – в таких случаях врач, исходя из данных анализа, может назначать антибиотикотерапию. Также антибиотики могут вводиться во время местных внутривенных новокаиновых блокад. Для этого в 0,25% раствор новокаина добавляется необходимый по показаниям антибиотик, а полученный раствор вводится в выбранный врачом участок вен.

Для устранения выраженного болевого синдрома могут применяться новокаиновые поясничные блокады по Вишневскому.

Компрессионная терапия

Применение эластического бинтования ног показано при тромбофлебите поверхностных вен. В первые дни воспалительного процесса рекомендуется использовать эластичные бинты средней растяжимости, а по мере стихания острого процесса можно отказываться от перевязки ног и переходить на ношение колгот, трико, чулок или гольфов II или III компрессионного класса.

Как правило, эластичное бинтование не применяется при поражении тромбофлебитом глубоких вен, т. к. создание компрессии препятствует венозному оттоку именно через глубокие вены и может вызывать максимальный застой крови в сосудах нижних конечностей. Также дополнительное сдавливание поверхностных вен будет способствовать усилению болевого синдрома. В таких случаях, врач может рекомендовать ношение компрессионного трикотажа уже на стадии выздоровления или ремиссии.

Длительность компрессионной терапии определяется клиническими проявлениями основного заболевания индивидуально для каждого пациента.

Физиотерапия

В первые дни развития или обострения тромбофлебита рекомендуется использование местного охлаждения кожи ног при помощи примочек или локальной криотерапии. Эта простая, но действенная мера, дает хороший обезболивающий и противовоспалительный эффект. Далее пациенту могут назначаться:

• электрофорез с 2% раствором Трентала, 1% раствором Никотиновой кислоты, Гепарином, 5% раствором Аспирина, Фибринолизином, 5% раствором Теоникола;
• магнитотерапия;
• УВЧ;
• инфракрасная лазерная терапия;
• парафиновые аппликации;
• СУФ-облучение;
• озокеритотерапия;
• гирудотерапия;
• душ Шарко;
• радоновые ванны;
• сероводородные ванны;
• хлоридно-натриевые ванны;
• местная дарсонвализация.

После стихания воспалительного процесса, вызванного тромбофлебитом, больному показаны курсы ЛФК, которые должны проводиться под наблюдением врача-физиотерапевта.

Малоинвазивные методики лечения

При неэффективности консервативной терапии для лечения тромбофлебита нижних конечностей могут применяться различные малоинвазивные методы.

На начальных стадиях заболевания больному могут быть показаны такие способы лечения:

1. Радиочастотная облитерация сосудов. Операция не требует выполнения разрезов и может проводиться в амбулаторных условиях с использованием местного обезболивания. При помощи контролируемого дозированного теплового воздействия выполняется абляция (запаивание) вены над участком развития тромба. Процедура проводится под постоянным контролем УЗИ.
2. Установка кава-фильтра. Процедура может назначаться при невозможности применения или неэффективности антикоагулянтной терапии. Проводится в условиях стационара при применении местного обезболивания. Хирург устанавливает в нижнюю полую вену металлический фильтр, который по своей форме напоминает песочные часы, зонт или птичье гнездо и не допускает попадание крупных тромбов в кровяное русло.
3. Склеротерапия. В пораженную тромбофлебитом вену под контролем УЗИ вводятся склерозирующие препараты, вызывающие слипание сосудистых стенок.
4. Эндовенозная лазерная коагуляция. Манипуляция может выполняться в амбулаторных условиях. Проводится путем воздействия пучком лазера, вызывающего окклюзию сосуда, на стенку пораженной вены.
5. Венозная тромбоэктомия подвздошной или нижней полой вены. Процедура выполняется через микроразрез, в который вводиться специальный эндоскопический инструментарий, позволяющий извлекать или разрушать тромб.

Некоторые из вышеописанных способов малоинвазивного лечения могут использоваться и для лечения определенных форм тромбофлебита глубоких вен. В таких случаях больному параллельно назначаются и консервативные методики лечения.

Данные малоинвазивные методы обеспечивают хороший терапевтический и косметический эффект и не требуют длительного пребывания больного в стационаре и реабилитации.

Радикальное хирургическое лечение

Показаниями для проведения радикального оперативного вмешательства при тромбофлебите нижних конечностей являются:

• восходящий тромбофлебит ствола большой подкожной вены с локализацией тромба выше средней трети бедра;
• восходящий тромбофлебит малой подкожной вены.

Такие хирургические операции могут выполнять целый ряд лечебных задач: быстрое купирование заболевания и предотвращение его рецидивов, предотвращение развития тромбоза глубоких вен и его осложнений. При помощи радикальной операции хирург может удалить все тромбированные и не тромбированные пораженные варикозом вены и выполнить перевязку или коагуляцию клинически значимых участков вен.

В ряде тяжелых случаев хирургические операции проводятся с паллиативными целями. Такие вмешательства не обеспечивают избавление больного от тромбофлебита и его рецидивов, но позволяют предотвратить поражение глубоких вен и удалить тромб из подколенной или бедренной вены. Также паллиативные операции могут обеспечить предотвращение развития ТЭЛА, которая представляет реальную угрозу жизни больного.

В зависимости от данных диагностического обследования больного, ангиохирурги могут выполнять такие радикальные операции:

1. Операция Троянова-Тренделленбурга. В области паховой складки выполняется косой разрез, пересечение и перевязка ствола большой подкожной вены в области ее устья.
2. Кроссэктомия. Данная операция схожа с методикой Троянова-Тренделленбурга, но подразумевает выделение и перевязку всех пяти приустьевых притоков большой подкожной вены.
3. Микрофлебэктомия. Операция выполняется через небольшой прокол кожи, в который вводится специальный крючок, позволяющий извлекать пораженную вену.
4. Короткий и длинный стриппинг. Во время операции хирург удаляет участок пораженной вены.

Санаторно-курортное лечение

После завершения лечения пациентам с тромбофлебитом показано пребывание на бальнеологических курортах или в местных кардиологических санаториях. Для этого больного могут направлять на бальнеологические курорты с радоновыми, азотными, углекислыми, сероводородными или кремнистыми водами или сапропелевыми и сульфидно-иловыми грязями: Пятигорск, Белокуриха, Усть-Кут, Железноводск, Кожаново, Ямаровка, Зарамаг, Шмаковка, Кардамон, Кисегач и др.

• при остром тромбофлебите поверхностных вен бальнео-гидротерапия может проводиться через 2 месяца;
• при тромбофлебитах после родов или хирургического лечения бальнео-гидротерапия может проводиться через 6-8 месяцев;
• после операций на магистральных сосудах и наличии хронической венозной недостаточности показано пребывание в местных кардиологических санаториях сразу после хирургического лечения (если нет послеоперационных осложнений).

• риск развития ТЭЛА;
• мигрирующий тромбофлебит;
• гнойные венозные язвы;
• тромбозы глубоких вен с септическими осложнениями на протяжении 2 лет.

Больным с тромбофлебитом нижних конечностей рекомендуется изменение своего ежедневного рациона и исключение из него продуктов, которые способны повышать свертываемость крови и наносят вред сосудам.

Для укрепления сосудистых стенок и предупреждения повышенной свертываемости крови в рацион следует включать такие продукты:

• морская капуста;
• морепродукты;
• рыба;
• злаки и пророщенные зерна;
• кисломолочные продукты с низким процентом жирности;
• грецкие орехи;
• сухофрукты: изюм, курага, чернослив, инжир;
• овощи: свекла, томаты, морковь;
• фрукты и ягоды: дыни, арбузы, ананасы, облепиха, цитрусовые, клюква, виноград, брусника;
• растительные масла: оливковое, льняное;
• лук и чеснок;
• авокадо;
• специи: стручковый красный перец, корица, имбирь;
• зеленый чай.

В своем ежедневном рационе больным с тромбофлебитом следует ограничить потребление следующих продуктов:

• жирные сорта мяса и рыбы;
• маргарины;
• сливочное масло;
• колбасные изделия;
• субпродукты: печень, почки, паштеты;
• бульоны на кости и наваристые супы;
• сало;
• мучные и кондитерские изделия;
• сахар;
• соль;
• бобовые;
• соя;
• шиповник;
• бананы;
• черная смородина;
• алкогольные и кофеинсодержащие напитки.

Из рациона следует полностью исключить продукты питания с высоким уровнем витамина К:

• листовая и белокочанная капуста;
• шпинат;
• кресс-салат;
• говяжья и свиная печень.

Также из рациона должны исключаться жареные, копченые, острые и маринованные блюда.

Всем больным с варикозной болезнью и тромбофлебитом нижних конечностей, при отсутствии сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы рекомендуется соблюдать достаточный питьевой режим (до 2-3 литров жидкости в день).

Лечение обострений хронических форм тромбофлебита нижних конечностей проводится так же, как и терапия острой формы заболевания. Для профилактики рецидивов больным рекомендуется 2-3 раза в год проводить курсы приема флебопротекторов и физиотерапии.

Телеканал ТВЦ, передача «Доктор И» на тему «Лечение и опасность тромбофлебита»:

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен – состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы), препятствующие нормальному току крови. В клинической практике тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается чаще, чем венозные тромбозы других локализаций. Клиническая симптоматика тромбоза глубоких вен включает распирающие боли, отечность, синюшность кожи, поверхностную гипертермию, болезненность при пальпации пораженной вены, набухание поверхностных вен. Окончательный диагноз устанавливается по данным УЗДГ вен нижних конечностей и дуплексного сканирования; для оценки микроциркуляции проводится реовазография. Лечение тромбоза глубоких вен проводится гепарином под контролем коагулограммы; при необходимости осуществляется хирургическое удаление образовавшегося тромба.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен – состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы), препятствующие нормальному току крови. В клинической практике тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается чаще, чем венозные тромбозы других локализаций.

Тромбы могут образовываться не только в глубоких, но и в поверхностных венах, однако тромбоз поверхностных вен (поверхностный тромбофлебит) редко становится источником серьезных проблем. В отличие от тромбофлебита, тромбоз глубоких вен требует неотложной медицинской помощи в связи с риском развития опасных для жизни пациента осложнений.

Причины тромбоза глубоких вен

Для развития заболевания необходимо сочетание нескольких факторов:

• повреждение внутренней выстилки венозной стенки в результате воздействия механического, химического, аллергического или инфекционного агента;
• нарушение системы свертывания крови;
• замедление тока крови.

При некоторых обстоятельствах вязкость крови увеличивается. Если на стенках вены есть препятствия для нормального тока крови, увеличивается риск образования тромбов. Мелкий тромб, образующийся на венозной стенке, вызывает воспаление и дальнейшее повреждение стенки вены, которое становится причиной образования других тромбов.

Возникновению тромбоза глубоких вен способствуют застойные явления в венах нижних конечностей. Причиной застоя становится неподвижность или малоподвижность человека в течение долгого времени.

Пусковые факторы при тромбозе глубоких вен:

• травма, операция, чрезмерное физическое напряжение;
• инфекционное заболевание;
• длительная неподвижность при состояниях после хирургического вмешательства, неврологических и терапевтических заболеваниях;
• период после родов;
• прием пероральных гормональных контрацептивов;
• злокачественные опухоли (особенно – рак желудка, легких и поджелудочной железы);
• ДВС-синдром.

Риск развития заболевания увеличивается при продолжительном неподвижном положении с опущенными вниз ногами. Так, на Западе существуют термины «синдром экономического класса» и «телевизионный тромбофлебит». В первом случае речь идет о людях, у которых тромбоз глубоких вен развился после длительного перелета. Во втором – о пожилых пациентах, у которых заболевание появилось после долгого сидения перед телевизором. И в том и в другом случае пусковым фактором стало длительное пребывание в позе сидя с согнутыми ногами, при котором создаются препятствия нормальному венозному оттоку.

Возврат крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. После операций и при некоторых хронических заболеваниях пациент долгое время остается практически неподвижным. В результате в нижних конечностях развиваются застойные явления, приводящие к тромбозу глубоких вен.

При приеме оральных контрацептивов, болезнях крови, злокачественных опухолях тромбоз в значительной степени обусловлен гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови). В отдельных случаях нарушение кровотока в глубоких венах может свидетельствовать о болезни Бюргера (облитерирующем тромбангиите аллергического генеза).

Как правило, тромбоз глубоких вен развивается в области нижних конечностей. Однако, иногда наблюдаются и тромбозы глубоких вен в области рук, которые возникают при воздействии следующих пусковых факторов:

• катетеризация вен верхних конечностей. Катетер, находящийся в вене длительное время, вызывает раздражение венозной стенки и приводит к образованию тромба;
• имплантированный кардиофибриллятор или электрокардиостимулятор;
• злокачественное новообразование в области вены;
• чрезмерная нагрузка на верхние конечности у спортсменов (бейсболистов, пловцов, тяжелоатлетов). Заболевание развивается из-за сдавления глубоких вен верхних конечностей натренированными мышцами плечевого пояса.

Симптомы тромбоза глубоких вен

Симптомы зависят от локализации тромба. Примерно в половине случаев кровь через систему коммуникантных вен оттекает в подкожные вены, кровоток частично восстанавливается, и тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдается один или несколько следующих симптомов в различных сочетаниях:

• — распирающие боли в пораженной конечности;
• — боль при пальпации, усиливающаяся по ходу вены, в которой образовался тромб;
• — отеки;
• — местная гипертермия;
• — синюшность кожных покровов пораженной конечности;
• — набухшие поверхностные вены.

О перенесенном тромбозе могут свидетельствовать развитые венозные коллатерали в нижней части живота, в области тазобедренных суставов, бедра и голени.

Осложнения тромбоза глубоких вен

Исходом тромбоза глубоких вен может стать хроническая венозная недостаточность, в результате которой развиваются отеки нижних конечностей и нарушения трофики (липодерматосклероз, экзема, трофические язвы).

Самым опасным осложнением тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии. Оторвавшиеся кусочки тромбов вместе с током крови двигаются в легкие, попадают в легочную артерию и вызывают ее эмболию (закупорку). Нарушение кровотока в легочной артерии приводит к развитию острой дыхательной и сердечной недостаточности и может стать причиной смерти пациента. В случае, когда кусочком тромба закупоривается мелкая ветвь легочной артерии, развивается инфаркт легкого.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Современная флебология располагает хорошей технической базой для проведения оценки венозного кровотока и диагностики тромбоза глубоких вен. Как правило, диагноз устанавливает флеболог. Он проводит жгутовые пробы (эластическое бинтование ног по специальной методике), в том числе – маршевую пробу, при которой на ногу больного от пальцев до паха накладывается эластический бинт. Затем пациент некоторое время ходит. Распирающие боли и не спавшиеся после проведения пробы подкожные вены указывают на тромбоз.

Для оценки кровотока в глубоких венах применяется флебография, дуплексное сканирование и УЗДГ вен нижних конечностей и радионуклидное сканирование. Оценка состояния микроциркуляции проводится по данным реовазографии нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен

В связи с риском развития опасных осложнений больные с тромбозом глубоких вен обязательно госпитализируются. Назначается строгий постельный режим. Пораженной конечности придают возвышенное положение. Чтобы предотвратить образование новых тромбов, пациенту назначают гепарин (обычно – в течение недели). Затем больного переводят на «мягкие» антикоагулянты (варфарин). Курс лечения варфарином продолжается 6 месяцев. Для контроля за состоянием системы свертываемости крови пациенту периодически проводится коагулограмма.

Тромболитические препараты эффективны только на ранних стадиях формирования тромба. В поздние сроки тромболитическая терапия опасна из-за возможной фрагментации тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии. При выраженных нарушениях кровообращения в конечности показана тромбэктомия.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза глубоких вен, заключаются в исключении факторов риска, использовании эластических чулок, ранней двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде. В ряде случаев после операции назначают малые дозы ацетилсалициловой кислоты и гепарина, уменьшающих свертываемость крови.

Источники: http://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/diagnostika-tromboza-glubokih-ven-nijnih-46588.html, http://doctor-cardiologist.ru/diagnostika-i-lechenie-tromboflebita-nizhnix-konechnostej, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_phlebology/thrombosis