Тромбоз глубоких вен стандарты

Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен): современные стандарты диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Дженина О.В., Лобанов В.Н.

Тромбофлебит (воспаление и тромбоз поверхностных вен любой локализации) является достаточно частым патологическим состоянием. В специальной литературе используют понятия «варикотромбофлебит» для обозначения тромбоза и воспаления варикозной вены, а также «флебит» воспаление поверхностной вены без тромбоза. Традиционным заблуждением служит представление о тромбофлебите как о локальном, самоограниченном процессе, который, в отличие от тромбоза глубоких вен (ТГВ), не несет серьезных опасностей для жизни и здоровья пациентов. Такая позиция глубоко ошибочна.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Дженина О.В., Лобанов В.Н.,

Thrombophlebitis (superficial veins thrombosis): modern standards of diagnostics and therapy

Thrombophlebitis (inflammation and thrombosis of superficial veins of any localization) is a frequent pathologic state. In the special literature they use notions varicothrom-bophlebitis for designation of thrombosis and inflammation of the varicose vein as well as phlebitis inflammation of the superficial vein without thrombosis. A traditional error is idea of thrombophlebitis as of local, self-limited process that as opposed to deep vein thrombosis has no serious dangers for life and health of patients. This position is a profound mistake hrombophlebitis (inflammation and thrombosis of superficial veins of any localization) is a frequent pathologic state. In the special literature they use notions varicothrom-bophlebitis for designation of thrombosis and inflammation of the varicose vein as well as phlebitis inflammation of the superficial vein without thrombosis. A traditional error is idea of thrombophlebitis as of local, self-limited process that as opposed to deep vein thrombosis has no serious dangers for life and health of patients. This position is a profound mistake

Текст научной работы на тему «Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен): современные стандарты диагностики и лечения»

В.Ю. БОГАЧЕВ, д.м.н., профессор, Б.В. БОЛДИН, д.м.н., профессор, Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва,

О.В. ДЖЕНИНА, к.м.н., В.Н. ЛОБАНОВ, Первый Флебологический Центр, Москва

Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен): современные стандарты диагностики и лечения

Тромбофлебит (воспаление и тромбоз поверхностных вен любой локализации) является достаточно частым патологическим состоянием. В специальной литературе используют понятия «варикотромбофлебит» для обозначения тромбоза и воспаления варикозной вены, а также «флебит» — воспаление поверхностной вены без тромбоза. Традиционным заблуждением служит представление о тромбофлебите как о локальном, самоограниченном процессе, который, в отличие от тромбоза глубоких вен (ТГВ), не несет серьезных опасностей для жизни и здоровья пациентов. Такая позиция глубоко ошибочна.

Ключевые слова: тромбофлебит, факторы риска, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, лечение, низкомолекулярные гепарины, исследование RASET, ривароксабан

Ряд эпидемиологических исследований свидетельствует, что тромбофлебит у 6—44% больных сопровождается ТГВ, в 20—33% случаев служит причиной бессимптомной, а в 2—13% — симптомной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Вот почему в последние годы в международных консенсусах все чаще вместо термина «острый тромбофлебит» в качестве синонима используют термин «тромбоз поверхностных вен» (ТПВ), подчеркивая тем самым общность патогенетических механизмов, возможных осложнений и лечебной тактики у больных с ТПВ и ТГВ [1—3].

О Эпидемиология, факторы риска и патогенез

Частота развития острого тромбофлебита определяется многими факторами, одним из которых является возраст. Так, ТПВ ежегодно дебютирует у 0,3—0,6 на 1000 лиц до 30 лет и у 0,7—1,8 на 1000 пожилых пациентов. Существуют и тендерные различия. У мужчин в возрасте до 30 лет острый тромбофлебит

возникает в 0,05 случаях на 1000 пациентов ежегодно. У женщин эти показатели значимо выше. Так, в первые 30 лет жизни дебют ТПВ выявляют у 0,31 на 1000 женщин, но с возрастом частота выявления ТПВ увеличивается до 2,2 на 1000 пациенток. У 3—11% пациентов ТПВ локализуется на нижних конечностях.

При этом система большой подко-

жной вены (БПВ) поражается в 60—80% случаев, малой подкожной вены (МПВ) — в 10—20%, а билатеральный ТПВ встречается в 5—10% наблюдений. На фоне варикозной болезни тромбофлебит возникает у 4—62% пациентов [4]. Известные факторы риска острого тромбофлебита полностью укладываются в каноническую триаду Вирхова: повреждение эндотелия в результате травмы или катетеризации; стаз крови на фоне варикозной трансформации, а также различные гиперкоагуляционные состояния (мутация генов, кодирующих

фактор V или протромбин, дефицит протеинов C и S, аномалии антитромбина III, злокачественные опухоли и заболевания крови и др.). Другими причинами ТПВ могут быть гормональная контрацепция и заместительная гормональная терапия, беременность, ожирение, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство, травма,

склеротерапия и термоабляция, наличие венозных тром-боэмболичес-ких осложнений (ВТЭО) в анамнезе, прием ряда медикаментов (диазе-пам, амиодарон, ванкомицин, препараты химиотерапии, героиновая наркомания), а также асептическая или септическая катетеризация вен. Нередко острый тромбофлебит развивается на фоне некоторых аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, васкулиты, болезни Бехчета и Бюргера. В частности, при болезни Бехчета ТПВ обнаруживают у 53,3%, а ТГВ — у 29,8% пациентов [5]. Мультивариантный анализ результатов исследования POST (Prospec-

ТЕРМИНЫ «ОСТРЫЙ тромбофлебит» и «тромбоз ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН» СЛУЖАТ СИНОНИМАМИ

tive Observational Superficial Thromophlebities) установил, что независимыми факторами риска ВТЭО в течение 3 мес. после развития ТПВ служат мужской пол, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, онкологические заболевания, но не наличие варикозных вен.

О Острый тромбофлебит и тромбофилии

Недавние исследования подтверждают наличие тромбофилических состояний у пациентов с ТПВ, что создает высокий риск для его рецидива и развития ТГВ. Очевидно, что в таких ситуациях для профилактики ВТЭО необходима длительная специфическая антикоагулянт-ная терапия. Частота генетически детерминированных тромбофилий у больных с неспровоцированным

О Острый тромбофлебит и тромбоз глубоких вен

Наиболее серьезным осложнением острого тромбофлебита служит развитие ТГВ и ТЭЛА. ТГВ связывают с распространением тромба из поверхностных вен на глубокие. Так, ^епдеЬБ et а1. у 263 пациентов с первоначально изолированным ТПВ в сроки от 2 до 10 сут (в среднем 6,3 сут) и до начала антикоагулянтной терапии в 11% случаев выявили развитие ТГВ. Наиболее частой причиной последнего было распространение тромба на общую бедренную вену через сафено-феморальное соустье. Еще в одном небольшом ретроспективном исследовании было продемонстрировано 10-кратное увеличение риска ТГВ у пациентов с поверхностным тром-

• ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ И ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН ИМЕЮТ I ОБЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

острым тромбофлебитом достаточно высока. Так, Лейденскую мутацию (V фактор) обнаруживают у 22,4% пациентов, MTHFR — у 17,7%, мутацию II фактора G20210A — у 8,4%. При этом частота тромбоген-ных мутаций у пациентов с ТПВ без их варикозного расширения значимо выше. В последующем было показано, что при неспровоцированном остром тромбофлебите наряду с Лейденской и про-тромбиновой G20210A мутациями нередко выявляют дефициты антитромбина, кофактора гепарина 2, протеинов С и S, а также наличие волчаночного антикоагулянта, антител к антикардиолипину и сниженную фибринолитическую активность крови. Ряд специалистов предполагают, что причинами ТПВ может быть лейкоцитарно-эндоте-лиальная реакция, цитокин/хемо-киновые механизмы и ряд других патогенетических механизмов, схожих с таковыми при ТГВ [6].

бофлебитом нижних конечностей. Что касается частоты ТЭЛА, то весьма впечатляют результаты перфузионной сцинтиграфии, которая была выполнена 21 пациенту через 3 ч после обнаружения ТПВ на бедре. Нарушение перфузии легких, характерное для ТЭЛА, было найдено у 7 пациентов (33%). При этом в 1 случае ТЭЛА сопровождалась клиническими проявлениями. Интересно, что между ТЭЛА и локализацией тромба по отношению к сафено-бед-ренному соустью зависимости выявлено не было.

В исследовании POST сопутствующий ТГВ был обнаружен у 24,9% пациентов с тромбофлебитом. При этом динамическое наблюдение за пациентами с изолированным ТПВ, получавшими антикоагу-лянтную терапию низкомолекулярным гепарином (НМГ), выявило 10,2% случаев различных ВТЭО.

О Клиника и диагностика острого тромбофлебита

Клинический диагноз ставят на основании типичных проявлений, таких как боль, эритема, повышенная чувствительность и уплотнение в проекции одной или нескольких поверхностных вен. Нередко возникает локальный воспалительный отек. Часто пораженную вену можно прощупать в

ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ • ЧАСТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ АСИМПТОМНЫМ ТРОМБОЗОМ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

виде плотного и болезненного тяжа. Воспаление может сохраняться 2—3 нед. В последующие 6—8 нед. вена подвергается фиброзу или реканализуется. Поствоспалительная гиперпигментация сохраняется несколько месяцев. Дуплексное сканирование служит первичным и основным методом оценки протяженности ТПВ, а также наличия ТГВ. Преимущества сцинтиграфии, КТ и МРТ перед дуплексным сканированием не нашли подтверждения в ходе сравнительных исследований. Что касается D-димера, то его уровень при ТПВ может быть повышен или сохраняться на нормальных значениях.

При неспровоцированном или рецидивирующем тромбофлебите необходим скрининг на тромбофилии или онкологические заболевания.

О Разновидности тромбофлебита

Варикотромбофлебит. Варикозное расширение вен нижних конечностей служит наиболее частым фактором риска развития ТПВ, при этом ТГВ развивается у 3—20% больных. Интересно, что в случае отсутствия варикозных вен сопут-

ствующий тромбофлебиту ТГВ обнаруживают в 44—60% случаев. Столь значимая разница позволяет предположить, что патогенетические механизмы ТПВ у пациен-

тов с варикозной болезнью вен нижних конечностей и без нее могут иметь принципиальные различия, определяющие лечебную тактику. Варикотромбофлебит часто развивается в притоках и стволе БПВ, а также в непосредственной близости от венозной язвы. Диагноз подтверждают обязательным УЗИ для оценки реальной распространенности тромба. Посттравматический тромбофлебит часто возникает после внутривенного введения различных повреждающих эндотелий растворов, а также в результате длительной катетеризации вены. Клинически посттравматический тромбофлебит проявляется болью, уплотнением и эритемой по ходу вены, в которую был установлен катетер или проведена инфузия. Лечение обычно заключается в прекращении инфузии, удалении катетера и местной аппликации препаратов, содержащих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и гепарин. Иногда назначают системные антикоагулянты. Уплотнение по ходу тром-бированной вены может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Септический (гнойный) тромбофлебит возникает в результате использования нестерильного катетера или вследствие вторичной инфекции. Симптомы весьма характерны и включают выделение гноя из места пункции вены, лихорадку, лейкоцитоз и интенсивную боль. Микробная флора, вызывающая гнойный тромбофлебит, мо-

жет быть аэробной, анаэробной и смешанной. Наиболее часто с гнойным тромбофлебитом ассоциированы Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.,

Enterococcus spp., Fusobacterium spp., реже — грибы, такие как Candida spp. Лечение начинают с удаления катетера и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия. Реже прибегают к иссечению инфицированной вены.

впервые был описан в 1845 г. как повторяющийся ТПВ различной локализации, но преимущественно на нижних конечностях. Мигрирующий тромбофлебит может быть связан с активным раком (синдром Труссо (Trousseau)) и нередко предшествует его выявлению. Вот почему при наличии мигрирующего неспровоцированного тромбофлебита необходим тщательный онкологический скрининг. Мигрирующий тромбофлебит может встречаться при некоторых формах васкулитов, таких как болезнь Бехчета (Behcet) и Бюргера (Buerger), а также при узелковом полиартериите.

Болезнь Мондора (Mondor). ТПВ

торако-эпигастральной зоны и грудной клетки, как правило, связывают с раком молочной железы или гиперкоагуляционными состояниями, но встречаются и идиопа-тические варианты. Клинически проявляется болью и образованием тяжей в нижних отделах грудной клетки по реберному краю или передне-латеральной части. Течение доброкачественное и самоограничивающееся. Лечение консервативное с обычным использованием НПВП или, реже, системных антикоагулянтов.

В последние годы болезнью Мондора называют еще и тромбоз дор-зальной вены полового члена, который может возникать на фоне подвздошно-бедренного флебо-тромбоза, после герниопластики, а также в результате экстремального секса. Для лечения используют НПВП, реже, в случае частых рецидивов или сохраняющегося дискомфорта, — резекцию тромбиро-ванной вены.

Тромбофлебит МПВ также может сопровождаться распространением процесса на глубокую венозную систему. Известно несколько небольших исследований, согласно которым не леченный адекватно тромбофлебит ствола МПВ в 16% случаев приводит к ВТЭО (ТГВ и ТЭЛА). В другом исследовании в сроки наблюдения до 1 года у 65,6% с рецидивирующим тромбофлебитом в системе МПВ был обнаружен ТГВ. Таким образом, тромбофлебит в системе МПВ следует лечить согласно тем же стандартам, которые используют для лечения тромбоза в системе БПВ. Тромбофлебит вен верхних конечностей, как правило, встречается после внутривенных инъекций и катетеризаций. Типично поражение vv. basilica et cephalica в области локтевой ямки. Распространение тромба на глубокую венозную систему и легочная эмболия казуистически редки. Лечение включает в себя немедленное удаление катетера и аппликацию топических препаратов на основе НПВП и/или гепарина. В случае выраженного воспаления и роста тромба возможно использование системных НПВП и антикоагулянтов. Тромбофлебит после эндоваску-лярного лечения варикозной болезни рассматривают как нежелательное побочное явление. При эн-довазальной лазерной коагуляции его частота колеблется в пределах 1,5—3,2%, а после радиочастотной абляции — от 0% до 9,6%. Наиболее высокая частота тромбофлебитов,

* ПРИ НЕСПРОВОЦИРОВАННОМ ИЛИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ

ТРОМБОФЛЕБИТЕ НЕОБХОДИМ СКРИНИНГ НА ТРОМБОФИЛИИ ИЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

достигающая 11—13,7%, характерна для склеротерапии. Лечебная тактика зависит от локализации и протяженности ТПВ. Наибольшую опасность представляет локализация тромба в сафено-бедренном или са-фено-подколенном соустьях. В этих случаях прибегают к высокому лиги-рованию магистральной вены. В остальных случаях используют системную антикоагулянтную и противовоспалительную терапию. Наиболее эффективными методами профилактики тромбофлебитов после эндова-скулярного лечения варикозной болезни служат немедленная мобилизация пациента и рутинное назначение профилактических доз антикоагулянтов (НМГ, фондапаринукса, ри-вароксабана) на 5—10 сут.

О Лечение острого тромбофлебита (тромбоза) поверхностных вен

Эффективное и быстрое лечение острого тромбофлебита определяет необходимость комплекса мероприятий, включающих компрессионную, системную и местную терапию, а также режим рациональной физической активности и локальную гипотермию. Компрессионная терапия с использованием бандажей, эластичных чулок или рукавов 2 класса ускоряет кровоток в поверхностных и глубоких венах, тем самым препятствуя росту тромба. Кроме того, компрессия оказывает обезболивающее действие. При варикотром-бофлебите адекватная компрессионная терапия препятствует река-нализации и способствует фиброзной инволюции варикозной вены. Системная терапия подразумевает использование различных ан-тикоагулянтных препаратов.

О Низкомолекулярные гепарины

Одной из первых работ, в которой была оценена роль НМГ в лечении

ТПВ, было двойное слепое рандомизированное клиническое исследование (РКИ) STENOX (Superficial Thrombophlebitis Treated by Enoxaparin), включившее 427 пациентов с ТПВ протяженностью не менее 5 см, которые в зависимости от варианта терапии были распределены на 4 группы: эноксапарин в профилактической дозе (40 мг 1 р/сут), эноксапарин в лечебной дозе (1,5 мг/кг массы тела 1 р/сут), НПВП теноксикам 20 мг/сут и плацебо. Длительность лечения и наблюдения составила 8—12 сут. По истечении этого срока ТГВ был обнаружен у 3,6% пациентов из группы плацебо, у 0,9% и 1% больных, получавших профилактическую и лечебную дозу эноксапа-рина соответственно, а также у 2,1% респондентов, пролеченных НПВП. На фоне активного лечения не было зафиксировано нежелательных побочных явлений и кровотечений. Авторы исследования сделали вывод о том, что при ТПВ специфическая антикоагулянтная терапия НМГ как в профилактической, так и в лечебной дозировке эффективна. Вместе с тем исследование STENOX не ответило на такой важный вопрос, как необходимая продолжительность антикоа-гулянтной терапии [6]. Последующие РКИ VESALIO и STENOX продемонстрировали, что назначение НМГ в профилактической и лечебной дозах сроком на 1 мес. пациентам с острым тромбозом в системе БПВ снижает риск развития ТГВ, ТЭЛА и рецидива тромбофлебита до 2,5% против 30% из группы плацебо. Интересно, что значимых различий эффективности между профилактическими и лечебными дозами НМГ зафиксировано не было [7]. В более масштабное РКИ CALISTO были рандомизированы 3002 пациента с ТПВ, локализованным на s3 см дистальнее сафено-бедрен-ного соустья. В основной группе больные получали подкожно фон-

дапаринукс в дозе 2,5 мг/сут, в контрольной — плацебо в течение 45 дней. На 47 сут комбинированный исход (ВТЭО, смерть, переход тромба на сафено-бедренное соустье, симптомный или рецидивный ТПВ) был выявлен у 13 из 1502 (0,9%) пациентов основной группы и 88 из 1500 (5,9%) больных группы контроля. Большие кровотечения были отмечены у 1 пациента в каждой группе. Летальных исходов не было. Исследование CALISTO продемонстрировало высокую эффективность и безопасность фондапаринукса [8, 10]. На основании изложенного выше в действующих рекомендациях ACCP для лечения острого ТПВ нижних конечностей протяженностью не менее 5 см предлагается использовать профилактические дозы НМГ или фондапаринукса в течение 45 сут (Grade 2B). При этом применение 2,5 мг фондапаринукса является более предпочтительным (Grade 2C) [9]. Rathbun et al. провели сравнительное исследование эффективности терапии острого ТПВ верхней и нижней конечности. В одной группе был назначен НМГ в терапевтической дозе на 1-е сут, а затем в профилактической — на следующие 13 сут. В группе сравнения использовали НПВП (ибу-профен) по 800 мг 3 р/сут. Контрольными точками были рост тромба или ТЭЛА на 14 сут и через 3 мес. На 14 сут рост тромба был отмечен у 11,1% пациентов, получавших ибупрофен. На фоне терапии НМГ состояние тромба оставалось стабильным. В обеих группах зафиксировано значительное уменьшение болевого синдрома. Через 3 мес. у всех пациентов роста тромба не было. Геморрагических и других осложнений зафиксировано не было. Более интересны результаты исследования Cosmi et al., которые рандомизировали 664 пациента с острым тромбозом БПВ или МПВ, а

также их притоков протяженностью не менее 4 см. Было сформировано 3 группы. В группе А пациенты получали НМГ в терапевтической дозе в течение 10 дней с последующим переходом на плацебо в течение 20 дней. В группе В терапевтическая доза НМГ была назначена на 10 сут, а на последующие 20 дней снижена до 75% от исходной. И, наконец, в группе С на 30 дней НМГ был назначен в профилактической дозе. При оценке результатов через 33 и 60 сут после прекращения терапии ВТЭО и рецидив ТПВ были зафиксированы в 15,6% случаев в группе А, в 1,8% — в группе В, в 7,3% — в группе С. Каких-либо геморрагических осложнений не отмечено. Авторы сделали вывод, что промежуточные дозы НМГ в течение 30 дней более эффективны в сравнении с профилактическим или коротким (10 дней) курсом антикоагулянтной терапии [11].

О Новые оральные антикоагулянты

В настоящее время антикоагулянт-ная терапия с использованием НМГ и фондапаринукса служит методом первого выбора при лечении ост-

рого ТПВ. При этом короткий курс (7—14 сут) демонстрирует худшие результаты в сравнении с более длительным лечением (30—45 сут). Очевидно, что необходимость ежедневных инъекций снижает приверженность пациентов лечению, а также качество их жизни. Может казаться перспективным использование новых оральных антикоагулянтов (НОАК), однако в настоящий момент ни один из этих препаратов не имеет показаний к лечению ТПВ (off-label). В настоя-

щее время идут исследования НОАК у пациентов с ТПВ. Завершено исследование SURPRISE [12], задачей которого являлось сравнение эффективности фондапаринукса 2,5 мг и ривароксабана (Ксарелто®) 10 мг при лечении ТПВ [13]. Результаты данного исследования будут опубликованы в скором време-

ни. В настоящее время проводится еще одно исследование RASET, где ривароксабан сравнивается с плацебо у пациентов с симптомными ТПВ (>5 см), которым не планируется назначение антикоагулянтной терапии. Окончание исследования RASET запланировано на 2017 г. Важно отметить, что ривароксабан не имеет зарегистрированного показания для лечения ТПВ. В соответствии с действующей инструкцией по медицинскому применению ривароксабан может применяться для лечения ТГВ и ТЭЛА, а также для профилактики их рецидивов. При этом ривароксабан демонстрирует высокую эффективность терапии, сопоставимую с эф-

фективностью терапии НМГ/АВК при меньшем риске больших кровотечений [14, 15].

Известно 5 РКИ, в которых оценивалась эффективность НПВП при ТПВ. Они показали, что НПВП в сравнении с плацебо на 67% снижают риск роста тромба и рецидива ТПВ (OR 0,33; 95% ДИ, 0,16—

0,68). Вместе с тем НПВП не предупреждают ВТЭО.

О Местное лечение

Известно 7 РКИ, в которых было оценено местное лечение острого тромбофлебита. В одном из них было проведено сравнение нового

липосомального спрея с гепарином и НМГ в профилактической дозировке. При оценке результатов в группе спрея с гепарином было зарегистрировано 3 случая ТГВ против 1 в группе НМГ. В других исследованиях были анализированы эффекты гелей на основе НПВП, которые продемонстрировали хорошую эффективность в отношении локальных проявлений тромбофлебита.

Локальная гипотермия не оказывает серьезного лечебного действия и выступает в основном в качестве обезболивания. Рациональная физическая активность, а именно длительные пешие прогулки необходимы для профилактики роста тромба и предотвращения ВТЭО.

О Хирургические методы лечения

Локализация тромба в непосредственной близости от сафено-бед-ренного или сафено-подколенно-го соустий служит показанием к лигированию, а в случае наличия варикозной трансформации — к стриппингу пораженной вены. Известно лишь 2 РКИ, в которых были оценены различные варианты лечения. В первом из них 444 пациента с ТПВ на фоне выраженного варикозного синдрома были разделены на 6 групп: только компрессионная терапия, ранее про-

О ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ДОЗЫ (75% ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ)

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ ПРИ ОСТРОМ ТРОМБОФЛЕБИТЕ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ, ЧЕМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ

‘ ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ ТРОМБОФЛЕБИТОМ (ТРОМБОЗОМ)

ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ СИСТЕМНУЮ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ

веденное хирургическое вмешательство с или без стриппинга подкожной вены, профилактические дозы нефракционированного гепарина (НФГ), НМГ и оральные антикоагулянты. В сравнении с пациентами, перенесшими флебэ-ктомию или получающими антико-агулянтную терапию, у больных, использующих только компрессионное лечение и перенесших высокую перевязку БПВ, был отмечен более значимый рост тромба (p

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения тромбофлебитов и флебитов
Стандарты лечения тромбофлебитов и флебитов
Протоколы лечения тромбофлебитов и флебитов

Тромбофлебиты и флебиты
Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: Фиксация и рассасывания тромбов, предотвращение осложнений.

Коды МКБ:
I80 Флебит и тромбофлебит.
I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Определение: Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей. По локализации разделяют проксимальный и дистальный тромбоз глубоких вен.

Тромбофлебиты вен на верхних конечностях встречаются крайне редко, и в основном провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в поверхностной вене. Варикозное расширение вен — стойкое и необратимое их расширение и удлинение, возникающее в результате грубых патологических изменений стенки вен, а также недостаточности их клапанного аппарата вследствие генетического дефекта.

Классификация:
По локализации: тромбофлебит глубоких вен, тромбофлебит поверхностных вен.

Факторы риска: возраст старше 40 лет, наличие варикознорасширенных вен,
онкозаболевания, тяжелые расстройства сердечно-сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий), гиподинамия после тяжелых операций, явления гемипареза, гемиплегия, ожирение, обезвоживание, банальные инфекции и сепсис, беременность и роды, прием пероральных противозачаточных препаратов, травма конечностей и оперативные вмешательства в зоне прохождения венозных стволов.

Критерии диагностики:
1. Болезненный плотный инфильтрат в виде шнура по ходу подкожной вены
2. Над инфильтратом возможна гиперемия кожи с уплотнением подкожной клетчатки
3. При ходьбе умеренная болезненность
4. Температура тела субфебрильная
5. Лейкоцитоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. С-реактивный белок
3. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
4. Тормбоэластограмма
5. Протромбиновый индекс
6. Флебография
7. Ультразвуковая доплеррография вен
8. Дуплексное сканирование вен
9. Определение времени свертываемости капиллярной крови
10. Консультация хирурга.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.

Тактика лечения
Преимущества и недостатки сопоставимы: прием антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен, введение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина при тромбозе глубоких вен, сочетание варфарина с гепарином при изолированном тромбозе вен голени, введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина или антикоагулянтов при тромбоэмболии легочной артерии.

При тромбофлебите поверхностных вен:
Двигательная активность больного должна быть ограничена только выраженной физической нагрузкой (бег, подъем тяжестей, выполнение какой-либо работы, требующей значительного мышечного напряжения конечностей и брюшного пресса).
Применение наружной компрессии (эластический бинт, гольфы, колготки) в острой фазе воспаления могут вызвать определенный дискомфорт, поэтому этот вопрос должен решаться строго индивидуально.

Применение гепарина уже через 3-5 дней может вызвать у пациента тромбоцитопению, а уменьшение количества тромбоцитов более чем на 30% требует прекращения терапии гепарином.
То есть возникают трудности контроля за гемостазом, особенно в амбулаторных условиях. Поэтому более целесообразным является использование низкомолекулярных гепаринов (далтепарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, надропарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, так как они крайне редко вызывают развитие тромбоцитопении и не требуют такого тщательного контроля за свертывающей системой.
На курс лечения достаточно 10 инъекций, а затем больной переводится на антикоагулянты непрямого действия.

Противовоспалительная терапия — ибупрофен 400 мг 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота 1 г 3 раза в день, напроксен 250 мг 2 раза в день, диклофенак натрия 50 мг 2 раза в день, парацетамол 1 г 4 раза в день.
Мазевые формы гепарина.

Перечень основных медикаментов:
1. Гепарин раствор для инъекций.
2. Далтепарин раствор для инъекций 100 МЕ.
3. Надропарин раствор для инъекций 2850 МЕ, 3800 МЕ, 5700 МЕ, 7600 МЕ.
4. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
5. Ацетилсалициловая кислота 300-500 мг табл.
6. Напроксен 250 мг табл.
7. Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.
8. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап: фиксация и рассасывание тромбов; профилактика развития тромбэмболии легочной артерии; стабилизация процесса.

Неэффективность лечения; острый или подострый тромбофлебит поверхностных вен, локализация тромбофлебита на уровне бедра являются основанием для госпитализации.

5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости.

Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза.

1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории.

1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки

Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки

1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки

В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены.

В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни.

После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ.

Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов.

Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной [Mavor G. E., Galloway J. M., 1967].

Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов.

Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации.

Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности.

На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются П-образные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены.

Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем.

При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану.

Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности.

При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза.

При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей.

В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0)

Источники: http://cyberleninka.ru/article/n/tromboflebit-tromboz-poverhnostnyh-ven-sovremennye-standarty-diagnostiki-i-lecheniya, http://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_poliklinike/sovremennye_metody_lechenija_tromboflebitov_i_flebitov/4-1-0-113, http://www.phleboscience.ru/knigi/osnovy-klinicheskoy-flebologii-2-e-izdanie/lechebnaya-taktika-pri-tromboze-glubokikh-ven/