Тромбоз глубоких вен у новорожденных

Причины образования тромба в голове у грудничка

Причины и признаки образования тромба

Тромбоз сосудов головного мозга — это процесс, при котором в мозговых артериях и венах образовывается тромб (сгусток крови). Есть факторы и заболевания, которые вызывают тромбоз:

1. Сепсис новорожденного — это гнойно воспалительный процесс, вызванный условно-патогенными бактериальными микроорганизмами.
2. ДВС синдром I стадии (дисссеминированное внутрисосудистое свертывание). Эта стадия характеризуется, как стадия гиперкоагуляции.
3. Нарушение внутриутробного развития.
4. Опухолевые процессы.
5. Патологические состояния сердечно-сосудистой системы

В результате появления тромба в голове у новорожденного появляется ярко выраженная ишемия мозга. Из-за того что тромб закупоривает просвет сосудов головного мозга, нарушается местный кровоток и ткани перестают получать кислород. Развивается гипоксия. Основными ее признаками являются:

1. Беспокойство ребенка. Ребенок становится капризным, постоянно плачет.
2. Слабо сосет грудь или вообще отказывается от нее.
3. Развивается мышечная слабость, ребенок становится вялым.
4. Кожа ребенка приобретает мраморный оттенок.
5. Увеличивается родничок.
6. Нарушается дыхание.
7. Возможны судороги.

Диагностика и лечение

Обязательно проводят объективный осмотр новорожденного. Делают оценку его дыхательной и сердечно-сосудистой функции. Обращают внимание на цвет кожных покровов. Собирают анамнез.

На сегодняшний день самым точным методом диагностики заболеваний сосудов и центральной нервной системы является магнитно-резонансная томография, которая позволяет получить пошаговый срез сканируемой области. Такое исследование помогает определить размер тромба и его локализацию. Так же применяется ангиография, при которой сосуды исследуют при помощи контрастного рентгенологического вещества на наличие тромбов и закупорки кровеносных сосудов. Назначают ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга. При таком виде исследования можно выявить наличие тромбов и степень перекрытия сосудов. Дополнительно назначают общий анализ крови, коагулограмму, биохимию крови.

Лечение тромбоза сосудов головного мозга проходит только в условиях стационара.

В первую очередь оно должно быть направлено на борьбу с тромбообразованием, нормализацию мозгового кровотока и борьбу с первичной инфекцией, вызвавшей развитие тромба. Применяют антибиотики широкого спектра действия. При назначении антикоагулянтов следует учитывать то, что при неправильно назначенной дозировке возможны геморрагические осложнения.

С целью уменьшения внутричерепного давления применяют дегидратационную терапию для предупреждения развития отека мозга. При судорожном синдроме назначают противосудорожную терапию. Для устранения гипоксии мозга назначают внутривенно-капельно раствор 10% глюкозы. Целесообразно применение препаратов, которые способны снижать проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота). Для улучшения микроциркуляции крови к участкам мозга, пораженных ишемией, применяют пентоксифиллин. Чтобы увеличить просвет сосудов, используют сосудорасширяющие препараты (эуфиллин).

Прогноз заболевания

В 30% случаев тромб в голове у новорожденных вызывает летальный исход. Главным образом это происходит из-за несвоевременного обращения к врачу. Прогноз может быть благоприятным лишь при раннем выявлении заболевания с помощью современного оборудования. В настоящее время применение антибиотиков широкого спектра действия и антикоагулянтов значительно снижен летальный исход при данной патологии.

В случае обширной ишемии, которую выявили на поздней стадии, происходят дегенеративные изменения в центральной нервной системе. Это приводит к инвалидности.

ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ

Подлинная частота тромботических расстройств у новорождённых неясна. Прижизненные тромбы при тщательном исследовании находят у 9-10% умерших новорождённых, у детей с длительным использованием сосудистых катетеров выявление подобных тромбов достигает 20-60%.

К тромбозам приводят:

• аномалии и повреждения сосудистой стенки;

• расстройства (замедление) кровотока;

• изменения реологических свойств (текучести) крови.

Ухудшение реологических свойств крови отмечают при полицитемии, тяжёлых дегидратациях и гипоксии, врождённом дефиците антикоагулянтов.

Аномалии и повреждения сосудистой стенки у новорождённых связаны прежде всего с применением сосудистых катетеров (особенно артериальных), замедленным закрытием или тромбированием артериального протока, инфекциями, тяжёлыми гипоксиями и ацидозом.

Своеобразное состояние свёртывающей системы крови у новорождённых можно : характеризовать как направленность на тромбоз, «гипергемостаз», что отражает аналогичную направленность гемостаза матери, задача которого — прекращение кровопотери через огромную «рану» (место отслойки плаценты).

Кровь новорождённого сворачивается в пробирке раньше, чем у детей старших возрастных групп. Важнейшая из возможных причин — низкое содержание в

крови новорождённых антисвёртывающих факторов (антитромбина III, протеинов С и 5); концентрация же фактора VIII и фактора Виллебранда гораздо выше чем у взрослых. Фибринолиз у новорождённых (особенно недоношенных) легко истощаем вследствие недостаточного содержания плазминогена в крови. Важные факторы, способствующие развитию тромбозов:

• использование сосудистых катетеров;

• гипертромбоцитозы (например, при неонатальных кандидозах);

• шок и тяжёлое течение бактериальных и вирусных инфекций;

• антифосфолипидный синдром у матери;

Наследственный фактор играет важную роль в формировании тромбозов. Доказано существование ряда наследственных тромбофилических заболеваний.

♦♦♦ Антикоагулянты, дефицит или аномалия которых может привести к патологии:

■ ингибитор внешнего пути активации свёртывания;

■ ингибитор протеина С (избыток);

■ ингибитор активатора плазминогена;

■ ингибитор комплекса «антитромбин III — гепарин» (избыток).

♦♦♦ Состояния, связанные с дефицитом или аномалиями прокоагулянтов:

• аномалия фактора V, резистентого к активированному протеину С;

• аномалии протромбина (протромбин 020210А);

• дефицит или аномалии плазминогена;

• дефицит фактора XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.

♦♦♦ Состояния, обусловленные гиперагрегацией тромбоцитов:

• полиморфизм гена гликопротеина III,.;

• полиморфизм гена метилентетрагидрофолат редуктазы, приводящий к гипергомоцистинемии.

Частота выявления мутации фактора V в разных популяциях составляет 1-15%.

Профилактические мероприятия аналогичны тем, что изложены в разделе «ДВС-синдром». Чем менее продолжительное время используют центральный катетер, тем ниже риск возникновения осложнений.

Клиническая картина тромбозов у новорождённых представлена в табл. 29-4.

При подозрении на наличие тромбов следует предпринять все усилия для того, чтобы доказать или

опровергнуть наличие тромба. Обычно используют различные варианты УЗИ, контрастную ангиографию. ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

Госпитализация показана во всех случаях заболевания.

Варианты лечения тромбозов у новорождённых, предлагаемые разными вторами, достаточно противоречивы, так как рандомизированные рекомендации с позиций доказательной медицины в данной ситуации практически невозможны.

Г епарин — антикоагулянт, усиливающий эффект антитромбина III на фактор X и тромбин. Клиренс гепарина у новорождённых ускорен по сравнению со взрослыми. Гепарин — препарат выбора при визуализированных тромбах в нагрузочной дозе 75-100 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно в течение 10 мин, затем применяют поддерживающую дозу — 28 ЕД/(кгхч). Важен мониторинг состояния гемостаза — целесообразно поддерживать концентрацию фактора X в пределах 035-0,6 МЕ/мл и АЧТВ, близким к верхней границе нормы.

Тромболитическая терапия, применяемая при тромбозах у новорождённых, представлена в табл. 29-5.

Терапия гепарином может быть начата как до проведения тромболитической терапии, так и на её фоне. Хирургическое лечение

Хирургическое удаление тромба либо ампутация органа, подвергшегося некрозу следствие нарушения кровоснабжения.

Баркаган З.С. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва. — М.: Ньюдиамед. 2005.

Момот АЛ. Патология гемостаза. — СПб.: ФормаТ, 2006. Педиатрия / Под ред. Дж. Грефа. — М.: Практика, 1997.

Руководство по педиатрии / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Воана. — М.: Медицина, 1987.

Румянцев А.Г. Физиология и патология гемостаза в периоде новорождённое™ /, Практическое руководство по детским болезням / Под ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. — М.: Медпрактика-М, 2004. Современная терапия в неонатологии / Под ред. Шабалова Н.П. — М.: МЕДпресс-информ. 2000.

Торубарова Н.А., Кошель КВ., Яцык Г.В. Кроветворение плода и новорождённого. — М.: Медицина, 1993. Чупрова А.В., Белоусова Т.В. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови у детей. — М.: Медицинская книга, 2004.

Шаботов Н.П. Неонатология. — Т. 2. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.

Шабалов Н.П. Детские болезни. — Т. 2. — СПб.: Питер, 2007.

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей.

Эпидемиология тромбозы у детей

Возрастной пик: самая высокая частота тромбозов у новорожденных и недоношенных детей (второй возрастной пик — пубертат).

Частота составляет 5/100 000 живорожденных.

У 24/10 000 новорожденных, получающих лечение в отделениях реанимации, развивается тромбоз.

Диагностика вытекает из клинических симптомов, сонографии, допплер-/дуплекс-сонографии, возможно флебо-/ангиографии, МРТ-ангиографии.

Причины тромбозы у детей

Врожденные причины (редко являются единственной причиной тромбозов):

Редко — дефицит ингибиторов: антитромбина, протеина С, протеина S.

Чаще — генетические дефекты:

• мутация фактора У-Лейдена-С1691 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• мутация в гене протромбина-020210 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• полиморфизм метилтетрагидрофоллатредуктазы (MTHFR-), гомозигота Т677Т.
• повышение липопротеинов (окончательный уровень устанавливается только после 1-го года жизни).

Приобретенные причины: центральный венозный катетер (тромбоз верхней полой вены), сердечный катетер, перипартальная асфиксия, шок, сепсис, полицитемия, пороки сердца, эксикозы, диабетическая фетопатия и антифосфолипидный синдром у матери.

Симптомы тромбозы у детей

Венозные тромбозы: припухлость и синюшный цвет, иногда видны коллатерали.

Артериальные тромбозы: бледность, отсутствие пульса, невозможность измерить давление и сатурацию.

Центральный блок: например, приступ судорог.

Диагностика тромбозы у детей

Минимальная диагностика:

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, Д-димеры, (антитромбин).

Расширенная диагностика:

• может и должна проводиться в более поздние сроки.
• генетический анализ (дефекты, обозначенные): не ранее 2—3 дней после трансфузий. 1 мл крови в пробирку с ЭДТА. письменное согласие родителей.
• влияет на длительность реокклюзионной профилактики.
• зависимость показателей от возраста — необходим контроль в динамике.

Лечение тромбозы у детей

На сегодняшний день нет исследований, статистически доказывающих эффективность различных видов терапии.

Перед началом терапии обязательно выполнение нейросонографии.

Терапия выбора для новорожденных и недоношенных детей — гепаринизация.

При артериальных тромбозах должно обсуждаться вмешательство сосудистых хирургов (при периферических тромбозах это в большинстве случаев невозможно из-за недостаточной ширины сосудов и высокого Риска вазоспазма).

Обязательно привлечение гемостазиолога.

Тромболизис рекомбинантным активатором тканевого плазминогена или урокиназой

Внимание: всегда взвешивать необходимость и риск применения препарата!

• Жизнеугрожающие состояния (возможно также при синдроме верхней полой вены).
• Угрожающая потеря органа.
• Двусторонний тромбоз почечных вен (но: уровень эффективности при тромбозе почечных вен очень низкий, чаще — развитие «сморщенной почки», несмотря на результативный лизис).
• Угрожающая потеря конечности.

Внимание: тромбоз венозного синуса не является показанием для лизиса!

• Кровоизлияние в мозг (давностью менее 1 месяца).
• Операция или состояние после постановки центрального венозного катетера без возможности компрессии (
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

  Источники: http://flebdoc.ru/tromb/v-golove-u-novorozhdennogo.html, http://bib.social/pediatriya_1044/trombozyi-embolii-100294.html, http://www.sweli.ru/deti/do-goda/bolezni-detey-do-goda/trombozy-u-novorozhdennykh-i-nedonoshennykh-detej.html