Тромбоз кавернозного синуса приводит к

Вопрос 30: Тромбоз кавернозного синуса.

Тромбоз синусов твердых мозговых оболочек— это осложнение, будучи по клиническому течению и его исходам самостоятельным (нозологически оформленным) заболеванием, в сущности, является процессом вторичным, возникающим как осложнение локального гнойно-воспалительного процесса или общей септикопиемии.

Патогенез. Инфекционный агент из близлежащего очага или гнойный эмбол распространяется по венам, чаще всего по венам-эмиссариям, если речь идет, например, о гнойном синусите, отите или фурункуле носа, оседает на стенке синуса и дает начало тромбообразованию. Растущий тромб инфицируется, расплавляется и дает множество эмболов, которые распространяются в синусе по току крови и образуют новые тромбы. В результате возникает закупорка синуса, приводящая к венозному застою, отеку головного мозга, внутренней и внешней водянке головного мозга и коме. При первичных гнойных заболеваниях глазницы, околоносовых пазух, карбункуле лица инфекцией чаще всего поражается пещеристый синус. При фурункулах и карбункулах волосистой части головы, при роже, остеомиелите костей свода черепа инфекция проникает в сагиттальный синус. При гнойном отите, как уже было отмечено выше, может развиться тромбоз сигмовидного, каменистого и поперечного синусов, а также тромбоз луковицы яремной вены и тромбофлебит самой вены. Нередко тромбообразование не ограничивается только пределами одного синуса, а распространяется на другие смежные синусы, и не только по ходу движения крови, но и в обратном направлении. При особо вирулентной инфекции тромбоз может распространяться на вены, впадающие в синус, и инфекция может переходить на мягкие мозговые оболочки. При инфекционном тромбозе синуса просвет последнего закрыт сгустком крови или фибрина, в котором имеются гнойные очаги и патогенные микроорганизмы. Гнойное расплавление тромба, как уже упоминалось, приводит к септикопиемии и пиемии с распространением гнойных эмболов но венозной системе малого круга кровообращения и возникновению множества абсцессов легкого. Другим клиническим вариантом осложнения тромбоза мозгового венозного синуса является сепсис, а его осложнениями могут быть септический эндокардит, нефрит, вторичное тромбообразование в венозных сплетениях брюшной полости и таза.

Клиническая картина септического тромбоза мозгового синуса характеризуется септической лихорадкой, потрясающими ознобами, профузным потом, сильнейшей головной болью, рвотой, сонливостью или психомоторным возбуждением, бредом, эпилептиформными припадками, сопорозным, переходящим в коматозное, состоянием. Менингеальные симптомы бывают разной выраженности и зависят от близости к воспаленному синусу мозговых оболочек. Их появление резко усугубляет клиническую картину и прогноз заболевания.

На глазном дне обнаруживают застойные явления в виде расширения вен, отека дисков зрительных нервов, больше на стороне пораженного синуса. Спинно-мозговая жидкость бывает прозрачной или ксантохромной, иногда с примесью крови, умеренным плеоцитозом. Ликворное давление повышено. Осложнение тромбоза менингитом вызывает в спинно-мозговой жидкости изменения, характерные для гнойного менингита.

Тромбоз пещеристого синусаотносится к наиболее частым вариантам венозных поражений мозга. Обычно он является следствием септического состояния, осложняющего гнойные процессы в области лица, орбиты, околоносовых пазух, реже уха.

Симптомы и клиническая картина. На фоне резко выраженных общих симптомов сепсиса отмечаются отчетливые признаки нарушения оттока крови по пещеристому синусу: отек периорбитальных тканей, нарастающий экзофтальм, хемоз, отек век, застойные явления на глазном дне и признаки атрофии зрительных нервов. У большинства больных возникает наружная офтальмоплегия вследствие поражения III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) и VI (n. abduccns) пар черепных нервов. Кроме того, наблюдаются птоз, зрачковые расстройства, помутнение роговицы. В сущности, эти явления патогномоничны для тромбоза пещеристого синуса. Поражение верхней ветви V пары черепных нервов (n. trigeminus), проходящей в непосредственной близости к пещеристому синусу, обусловливает возникновение болей в области глазного яблока и лба, расстройство чувствительности в зоне, шшервнрусмой надглазничным нервом.

Тромбоз пещеристого синуса может быть двусторонним, и тогда заболевание протекает особенно тяжело. В этом случае создаются условия для поражения всего пещеристого синуса и распространения процесса тромбообразования в оба каменистых синуса и далее в направлении затылочных синусов. Встречаются клинические случаи подострого течения тромбоза пещеристого синуса и случаи первичного асептического тромбоза, например при гипертонической болезни и атеросклерозе.

Диагноз устанавливают на основании общего тяжелого септического состояния, общемозговых и типичных глазных симптомов.

Дифференцируют от тромбоза других синусов, первичных орбитальных заболеваний, геморрагического инсульта, энцефалитов инфекционной этиологии.

Диагностика при тромбозе верхнего продольного синуса более затруднителен, чем при тромбозе пещеристого или сигмовидного синуса, поскольку наблюдаемые симптомы не столь типичны и нередко симулируют множество других заболеваний ЦНС. Достоверным признаком тромбоза верхнего продольного синуса являются внешние признаки застоя поверхностных вен волосистой части головы, век, спинки носа, набухание венозных сплетений носовых раковин и застойные носовые кровотечения, повышенная рельефность шейных вен, наблюдаемые на фоне септического состояния. Ценные сведения при всех формах тромбоэмболии мозговых синусов дает допплерография сосудов головного мозга, указывающая на резкие признаки нарушения мозговой гемодинамики и венозного застоя.

Лечение риногенных тромбозов мозговых синусов предусматривает в порядке неотложного мероприятия ликвидацию первичного очага инфекции с последующей его интенсивной санацией. При риногенных тромбозах синусов твердых мозговых оболочек применяют широкое вскрытие причинной околоносовой пазухи, нередко и проведение гемисинусотомии или пансинусотомии с радикальным удалением патологически измененных тканей, систематический послеоперационных уход за послеоперационными полостями на фоне приведенного выше метода антибиотикотерапии. Назначают также антикоагулянты, диуретики, иммунопротекторы, витамины, полноценное белковое питание.

Причины тромбоза кавернозного синуса и методы его лечение

Тромбоз кавернозного синуса — редкая патология, имеющая инфекционное происхождение. Источником инфекции становятся фурункулы, расположенные в области носа, или бактериальное воспаление придаточных пазух. Заболевание не имеет специфических признаков, поэтому на основании клинической картины установить диагноз невозможно. Для выявления болезни используют аппаратные диагностические методики. Лечение подразумевает применение лекарственных препаратов и хирургических вмешательств. При развитии осложнений прогноз неблагоприятен.

Тромбоз пещеристого синуса возникает под воздействием следующих причин:

• бактериальных поражений лицевых костей, зубов и придаточных пазух (чаще всего возбудителем заболевания становится золотистый стафилококк);
• фурункулеза кожи лица;
• гнойничковых высыпаний в носовых пазухах;
• гнойного поражения волосяных фолликулов носа;
• нагноения тканей органов зрения;
• воспаления клиновидных пазух или решетчатых костей.

Под воздействием этих причин иммунитет включает защитные механизмы, предотвращающие распространение патогенных микроорганизмов. Так образуется сгусток крови, перекрывающий просвет кавернозного синуса. Это увеличивает давление в головном мозге, что приводит к развитию энцефалопатии и коматозных состояний.

Признаки тромбоза кавернозного синуса будут следующими:

1. Болевой синдром. Локализуется в височной области, имеет односторонний характер. Может распространяться на лоб и глазницы.
2. Лихорадочный синдром. У пациента повышается температура, появляются озноб и общая слабость.
3. Офтальмоплегия. При поражении черепных нервов глазные яблоки выпячиваются, веки опускаются. Эти проявления часто имеют двусторонний характер.
4. Нарушение функций лицевых нервов. Утрачивается чувствительность кожи, лицо может стать асимметричным.
5. Признаки поражения головного мозга. При осложненном течении тромбоза отмечается нарушение сознания и координации движений, судорожный синдром и паралич дыхательных мышц. При поражении III пары черепных нервов наблюдается расширение зрачков, снижение остроты зрения, воспаление зрительного нерва, приводящее к слепоте.

При легком течении тромбоза пещеристого синуса лечение проводится консервативными методами. При неэффективности лекарственных средств назначается хирургическое вмешательство. Лечение должно проводиться в условиях стационара и сочетаться с постоянным контролем жизненно важных показателей.

Медикаментозное

Схема медикаментозной терапии включает:

1. Антибактериальные средства. 1-2 г оксациллина вводят в сочетании с 1 г цефтриаксона. Внутривенные инъекции делаются 4-6 раз в сутки. Для устранения метициллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка внутривенно вводят 1 г ванкомицина в сочетании с 1 г оксациллина. При наличии хронического синусита или одонтогенной инфекции антибактериальную терапию дополняют противопротозойным средством (500 мг метронидазола или орнидазола вводят 2 раза в сутки).
2. Кортикостероиды. Применяются при распространении инфекции на черепные нервы. Дексаметазон в средних дозах вводится каждые 6 часов.
3. Антикоагулянты (Гепарин). Препараты данной группы способствуют разжижению кровяного сгустка. Из-за большого количества побочных действий, лекарственные средства назначаются только при неэффективности антибактериальной терапии.

Хирургическое

Хирургическое вмешательство применяется при отсутствии положительного результата от введения антибиотиков в течение 24 часов. В клиниках применяют дренирование придаточных пазух, при котором полости очищаются от гнойного содержимого.

Детально о симптомах, причинах и лечении тромбоза кавернозного (пещеристого) синуса

Тромбоз кавернозного синуса относится к внутричерепным осложнениям воспалительных заболеваний головы или травм черепа. Кавернозный синус является парным венозным коллектором, расположенным в твердой мозговой оболочке на основании мозга около гипофиза, собирает кровь от головного мозга, глазниц, участвует в регулировании внутричерепного давления. Через кавернозный синус проходят глазодвигательные нервы, которые контролируют движения глазных яблок, часть тройничного нерва, внутренняя сонная артерия.

Чем опасно и почему возникает

Тромбоз кавернозного синуса вызывает нарушение оттока венозной крови из полости черепа, увеличивая кровенаполнение мозга (отек). Прекращаются движения глазных яблок, нарушается кровоснабжение головного мозга из-за сдавливания внутренней сонной артерии. Механизм развития заболевания (патогенез) зависит от причины, вызвавшей состояние, лечение также отличается тем, какова причина болезни (этиология). Состояния, которые могут вызвать тромбоз кавернозного синуса:

• Воспалительные процессы околоносовых пазух. ЛОР-врачи наблюдают обязательное вовлечение лобной пазухи. Патогенез такого осложнения объясняется септической эмболией кавернозного синуса из-за гнойного процесса лобной пазухи (распространение инфекционного процесса идет по кровеносным сосудам).
• Опухоли ближайших областей (около гипофиза, глазничной области). Сдавливание, прорастание опухоли в просвет кавернозного синуса приводит к тромбозу.
• Воспалительные заболевания подкожной клетчатки лица вызывают тромбоз кавернозного синуса из-за впадения в него лицевой вены.
• Травмы черепа закрытые или инфицированные.

Провоцирует развитие тромбоза замедление кровотока по другим причинам. Располагают к его появлению болезни крови, изменяющие свертывание; причины, снижающие уровень иммунитета (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки). Эти же факторы осложняют лечение заболевания.

При болезни нарушается кровоснабжение головного мозга.

С 1999 года существует классификация церебральных венозных тромбозов (Biousse V, Bousser M-G), которая учитывает причины, предрасполагающие факторы (могут быть общие, местные, неизвестные, инфекционные, неинфекционные причины). В ней оценивается риск развития тромбозов синусов, в том числе пещеристого, как 5% от всех подобных осложнений. Около 70% кавернозных тромбозов связывают с синуситами лобных пазух, он встречается чаще у женщин (провоцируют развитие тромбоза беременность, кесарево сечение, прием оральных контрацептивов).

Чем проявляется

Поражение пещеристого венозного коллектора тромбозом сопровождает клиника (проявления), состоящая из общих, местных симптомов. Особенностью течения тромбоза синуса является наличие симптомов повышения внутричерепного давления без очаговых неврологических симптомов. Клиника тромбоза, как и лечение, зависит:

• От причины.
• От скорости развития процесса.
• От его распространенности.

Все симптомы группируются по патогенетическому признаку наличия отека головного мозга, симптомов общей интоксикации, местных проявлений. Отек головного мозга при тромбозе венозных коллекторов мозговых оболочек присутствует почти обязательно (более чем 80% случаев). Его диагностируют по сильной, нарастающей головной боли без определенной локализации. Болевой симптом усиливается лежа, может сопровождаться тошнотой, рвотой, изменением сознания до его потери.

Окулист в период головной боли обнаруживает отек соска зрительного нерва на глазном дне. В половине случаев головная боль сопровождается судорожным припадком, 15% случаев отмечают начало заболевания с приступа судорог. Сочетание этих симптомов с прекращением движений глазного яблока, отеком конъюнктивы (хемозом) позволяет заподозрить довольно редкое состояние тромбоза венозных коллекторов мозговых оболочек.

Уточняет диагноз КТ головного мозга с контрастированием сосудов, исследованием придаточных пазух носа. Наличие инфекции подтверждается выявлением ее в спинномозговой жидкости, крови. При септическом процессе с тромбозом изучают свертываемость крови. Во всех ситуациях доказывают повышение спинномозгового давления по скорости вытекания жидкости во время пункции, наличию менингеальных симптомов (раздражения мягкой мозговой оболочки). Септический процесс сопровождается симптомами общей интоксикации (высокая температура, проливные поты, ознобы, резкая общая слабость).

При болезни возникает сильная, нарастающая головная боль.

Чем можно помочь

Лечение тромбоза кавернозного синуса является сложной задачей, не всегда приводящей к успеху. Лечение всегда зависит от причины, вызвавшей такую серьезную болезнь, скорости прогрессирования, тяжести состояния пациента. Проводят лечение в отделении интенсивной терапии в течение первых суток, это может быть подготовкой к его хирургическому этапу. Обычно лечение начинается с мер воздействия на процесс тромбообразования. Применяют:

• Антикоагулянтные препараты для борьбы с тромбозом. Для этого используют Гепарин, его производные. Лучшими считают низкофракционированный гепарин (Дельтапарин), применение которого возможно внутривенно, подкожно 1 раз за день в дозе 200 МЕ на 1 кг веса в течение 4-5 дней с одновременным применением непрямых антикоагулянов (Варфарин, Ксарелто). Эти лекарства предупреждают развитие повторных тромбозов, их прогрессирование.
• Средства, улучшающие «текучесть» крови, называются антиагреганты. К ним относят внутривенно вводимые Реополиглюкин, Пентоксифиллин, Трентал. Их используют совместно с препаратами для лечения отека мозга (кортикостероиды, мочегонные).
• Антибактериальные препараты нужны, когда есть микробное инфицирование или происхождение осложнения связано с сепсисом. Лечение предполагает большие дозы антибиотиков, проникающих в спинномозговую жидкость.

Если за сутки проводимые меры интенсивной терапии не дают результата, проводят оперативное лечение по дренированию кавернозного синуса. По возможности устраняют причину развития заболевания, проводят хирургическую декомпрессию черепа (трепанацию). Такие вмешательства увеличивают шансы на благоприятный исход этого тяжелого состояния.

Источники: http://mylektsii.ru/1-98114.html, http://krov.expert/zabolevaniya/tromboz-kavernoznogo-sinusa.html, http://wikiodavlenii.ru/oslozhneniya/tromboz/kavernoznogo-peshheristogo-sinusa