Тромбоз малой подкожной вены узи

Тромбоз: УЗИ-диагностика тромбоза вен

Что такое тромбоз

Тромбоз это образование кровяного сгустка внутри сосуда. Тромбоз вен возникает в сосудах, несущих кровь от периферии к сердцу и к легким. При формировании тромбов возникает препятствие оттоку крови. Иногда от тромбов в венах могут отрываться фрагменты, которые попадая сначала в сердце, а затем в легкие, вызывают опасное для жизни состояние – тробоэмболию легочной артерии. Тромбы могут возникать в венах и артериях. Здесь мы коснемся вопросов диагностики тромбозов вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей наиболее частое состояние, вызывающее смертельно опасные осложнения, поэтому очень важно в кратчайшие сроки диагностировать это заболевание для того, чтобы быстро назначить лечение.

Как развивается тромбоз

Для развития тромбоза критически важно наличие трех факторов: повышенная вязкость крови, застой крови в венах, повреждение стенки вены. На практике вклад этих трех факторов весьма вариабелен, но в конечном итоге тромбоз запускается каскадом реакций, которые ведут к повреждению внутренней стенки вены, выбросу веществ (цитокинов), которые стимулируют активацию лейкоцитов и прилипание их к месту повреждения. Затем в этом месте начинает формироваться тромб. Дальнейшая «судьба» тромба зависит от состояния факторов свертывания пациента и от его система антикоагуляции. В норме эти две системы находятся в равновесии. Если возникает дефицит факторов антикоагуляции, происходит распространение тромбоза. Если наоборт, антикоагулянты плазмы имеют высокую активность, тромб уменьшается в размерах. Дополнительным фактором, усугубляющим распространение тромба в вене, является венозная недостаточность, проявляющаяся варикозом вен.

Основные причины тромбоза вен

Множество факторов, часто в комбинации, ведут к возникновению тромбоза глубоких вен. Все факторы можно разбить на приобретенные и врожденные.

Приобретенные факторы – например травмы, прием некоторых лекарственных препаратов. Врожденные – анатомические особенности строения венозного русла, нарушения системы свертывания крови, мутации. Частым пусковым механизмом тромбоза служит длительный венозный застой, например после поездок в автобусе на дальние расстояния, при трансконтинентальных перелетах, после длительного постельного режима.

Наиболее часто встречающиеся состояния, угрожающие развитием тромбоза:

• Снижение скорости кровотока в венах. Снижению скорости кровотока в венах способствует повышение вязкости крови и повышение венозного давления. Повышенная вязкость крови возникает при обезовоживании или при увеличенном количестве форменных элементов крови – например при полицитэмии (увеличении количества эритроцитов). Повышенное давление в глубоких венах ног возникает при сдавлении нижней полой вены. Наиболее часто это состояние наблюдается у беременных и у онкологических больных. Также снижение скорости кровотока в венах ног возникает при длительных поездках в автомобиле или при полетах на самолете. В этом случае вынужденная обездвиженность выключает работу «мышечной помпы» — мускулатуру голеней, сокращение которой приводит к выталкиванию крови из глубоких вен в направлении к сердцу.
• Анатомические отклонения. Чаще всего анатомические отклонения приводят к тромбозам нижней полой вены и подвздошных вен. Например при сужении или отсутствии нижней полой вены. Также известен синдром Кокетта, при котором возникают тромбозы в левой подвздошной вене из-за того, что она сдавливается одноименной артерией.
• Механические повреждения вен. Повреждение вен, например при операциях, может привести к тому, что на поверхности вен начинают вырабатываться факторы, способствующие свертыванию крови и наоборот, ослабляться действие противосвертывающих факторов. Также механические повреждения могут происходить при родах (повреждение подвздошных вен).
• Общие факторы риска. Наиболее значительные независимые факторы риска венозного тромбоза – возраст старше 75 лет, онкологические заболевания, предшествующие тромбозы, наличие острого инфекционного заболевания.

Суммарно факторы риска тромбоза глубоких вен:

• Возраст
• Неподвижное положение в течение 3 дней и более
• Беременность и послеродовый период
• Время после больших операций в течение 4 недель
• Длительные поездки в автомобиле или в самолете (более 4 часов) и последующие 4 недели
• Рак
• Предшествующие эпизоды тромбоза вен
• Инсульт
• Острый инфаркт миокарда
• Застойная сердечная недостаточность
• Сепсис
• Нефротический синдром
• Язвенный колит
• Спинальная травма
• Политравма
• Ожоги
• Переломы костей ног
• Системная красная волчанка
• Синдром Бехчета
• Гомоцистеинурия
• Истинная полицитэмия
• Тромбоцитоз
• Наследственные нарушения системы свертывания/антикоагуляции
• Дефицит антитромбина III
• Дефицит протеина С
• Дефицит протеина S
• Мутация протромбина 20210А
• Фактор V Лейдена
• Дисфибриногенэмия и нарушения активации плазминогена
• Внутривенное введение лекарств
• Прием противозачаточных средств
• Повышенный уровень эстрогенов (например в менопаузе)
• Индуцированная гепарином тромбоцитэмия
• Курение

Осложнения тромбоза вен нижних конечностей

Опасное состояние, которое развивается в результате тромбоза – тромбоэмболия легочной артерии. Эмбол это кусочек тромба, который отрывается от основной массы и током крови разносится по венам, а иногда и по артериям (в случае дефекта овального окна в межпредсердной перегородке). Наиболее опасными являются тромбы с нефиксированной к стенке сосуда верхушкой – флотирующие тромбы. Благодаря подвижности, нефиксированная часть может подвергаться фрагментированию. В дальнейшем фрагмент тромба, попадая в правое предсердрие, а затем и в правый желудочек, появляется в легочной артерии или в ее ветвях, вызывая смертельно опасное состояние – тромбоэмболию легочной артерии.

Другим осложнением является вероятность гангрены конечности. К счастью такое осложнение встречается редко, когда массивный тромбоз глубоких вен ног вызывает спазм артериальных сосудов.

После тромбоза глубоких вен ног возникает посттромбофлебитический синдром. Он заключается в том, что после того, как происходит лизирование тромба, в венозном сосуде разрушаются клапаны. В результате разрушения клапанов происходит застой крови в глубоких венах с отеком конечности, нарушением питания мягких тканей и кожных покровов.

Диагностика тромбоза глубоких вен ног

В данном разделе детально остановимся только на ультразвуковой диагностике тромбоза, уделив лишь в общих чертах внимание подробностям диагностики.

В мировой практике для диагностики тромбоза следуют 4 рекомендациям:

1. Оценивается вероятность развития тромбоза по клиническим признакам, до выполнения специфических тестов.
2. У группы пациентов с маловероятным развитием тромбоза глубоких вен ног или эмболии легочной артерии проводят измерение уровня D-димера сыворотки. D-димер – это частичка фибрина, которая появляется в крови под влиянием деятельности ферментов крови, отвечающих за растворение тромба. Повышенное количество D-димера может свидетельствовать о существовании тромбоза, а также других патологичских состояний, связанных с активацией свертывающей системы крови – например при травмах, инфекционных болезнях и т.д. Наоборот, нормальный уровень этого вещества полностью снимает вероятность тромбоза. Таким образом, если у группы больных с низкой вероятностью развития тромбоза уровень D-димера в норме, можно прекращать диагностический поиск тромбоза.
3. Если у пациентов существует средняя и высокая вероятность развития тромбоза – им назначается проведение дуплексного сканирования вен ног.
4. У пациентов со средней и высокой вероятностью развития тромбоэмболии легочной артерии и других эмболий, выполняются КТ исследования и другие исследования, позволяющие с высокой точностью диагностировать тромбоэмболию.

В настоящее время самым быстрым, безопасным и довольно точным методом диагностики тромбоза глубоких вен является узи исследование с использованием допплерометрии. Методика может быть затруднена у тучных пациентов, особенно при локализации тромбов в подвздошных венах. В этом случае, при высоком риске развития тромбоза, назначают инвазивное исследование – венографию, суть которого заключается в введении контрастного вещества в просвет вены и использование рентгеновских лучей для диагностики.

В случае проведения узи диагностики тромбозов вен очень большое значение имеет класс используемой аппаратуры – чувствительность цветного допплера, а также опыт врача, который проводит исследование.

Основная задача, которая достигается при исследовании пациента с подозрением на тромбоз глубоких вен ного, это выявление тромба, описание его плотности (иногда этот признак имеет значение для диагностики срока тромбоза), фиксации к стенкам вены, протяженности, наличие флотирующих участков, степени обструкции. Использование дуплексного сканирования ценно тем, что при помощи этого метода можно выявлить бессимптомные тромбы. Бессимптомные тромбы бывают в тех случаях, когда просвет вены закрыт не полностью или кровь хорошо дренируется по дополнительным парным венам или коллатеральным (обходным ) путям. Особенно важно выявление бессимптомных тромбов в аспекте того, что нераспознанные тромбы могут служить источником появления эмболов, вызывающих тяжелые осложнения. С определенной точностью при исследовании можно определить стпень свежести тромба — по эхоплотности и по наличию обходных путей. Также важно использовать динамическое наблюдение за состоянием тромба – его спонтанной реканализацией. При помощи узи в режиме дуплексного сканирования можно выявить проявления посттромбофлебитического синдрома – разрушение клапанов вен и обратный ток крови (регургитацию) в глубоких венах.

В завершении упомянем об объеме исследования. При подозрении на тромбоз в обязательном порядке исследуется две ноги! Объем исследования включает нижнуюю полую вену, подвздошные вены, глубокие вены бедра, подколенные и вены голени, а также поверхностные и перфорантные вены. Таким образом, даже если у пациента распухла голень, исследуются все сосуды на обеих ногах, так как если тромб образовался в одном месте, всегда существует вероятность бессимптомного тромбоза других отделов венозной системы.

Тромбоз глубоких вен

УЗИ является диагностическим методом первой линии при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этому способствует относительно низкая стоимость, доступность и высокая точность в условиях, когда диагностику выполняет опытный специалист. Для выявления тромбов в венах применяют метод компрессии. Методика компрессии при диагностике тромбоза глубоких вен заключается в надавливании на участок ноги, в проекции которого находится та или иная глубокая вена. Исследование захватывает всю ногу, от стопы до паха. При отсутствии тромба стенки вены смыкаются от надавливания. Если смыкание неполное или отсутствует вообще – в просвете вены находится тромб. Наиболее доступными для узи являются вены бедра и подколенной ямки. Наименее доступны для диагностики – тазовые и подвздошные вены.

Клинические результаты показывают, что отрицательная предсказательная ценность метода компрессии вен составляет 97-98% и достигает 99%, если больному проведено несколько последовательных узи. То есть, иными словами, если при узи не подтверждается тромбоз глубоких вен, значит вероятность этого достигает 98%. 2% в этом случае будут ложноотрицательными, то есть будет пропущен тромбоз глубоких вен. Это касается обычного узи в черно-белом режиме (2D). Если применить дуплексное сканирование – точность возрастает еще выше. При узи диагностике тромбозов глубоких вен ног используют такие приемы как : дефект заполнения сосудов кровью, усиление кровотока при сдавливании вены и влияние фаз дыхания на кровоток. Данное всестороннее исследование позволяет повысить отрицательную предсказательную ценность до 99.5%.

Основные признаки тромбоза глубоких вен при узи:

• Непосредственная визуализация тромба
• Отсутствие смыкания стенок вен при надавливании
• Отсутствие усиления кровотока выше места надавливания, если между этим местом и датчиком находится тромб
• Нарушение заполнения просвета сосуда кровью при цветовой допплерографии

На точность узи при диагностике тромбоза глубоких вен влияет несколько факторов: на первом месте размеры пациента. У пациентов с ожирением и выраженными отеками ног увидеть глубокие вены бывает очень затруднительно. Особенно это касается глубоких вен средней и нижней трети бедра, а также вен голени. Другим фактором, влияющим на качество исследования, является опыт врача. При достаточном опыте во многих случаях можно провести подробное исследование даже подвздошных вен, обычно труднодоступных для визуализации. Наиболее точные результаты достигаются при исследовании вен верхней трети бедра, подколенной вены и суральных вен ( находящихся в икроножных мышцах). При сравнении с венографией (контрастное рентгеновское исследование) точность достигает 95-99%. При исследовании вен голени точность падает до 50%. Большое внимание уделяется, и обязательно отмечается в протоколе, анатомическому строению поверхностной бедренной вены. В некоторых случаях она может иметь два ствола. При этом, если тромбируется только один ствол, у больного может отсутствовать клиническая симптоматика.

Ложноположительные результаты могут возникать, если врач принимает старые тромбы за свежий тромбоз. Ложноотрицательные – во всех тех случаях, когда бывает затруднена визуализация из- за ожирения пациента или отека ноги.

Подписаться на обновления

Связь с администрацией

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Наиполнейшую консультацию сегодня можно получить

только у опытного сосудистого хирурга профессора

доктора медицинских наук

Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).

Курс лимфопрессотерапии 10 процедур. Принимает Врач-флеболог кандидат медицинских наук

Прием проводит Врач-хирург высшей категории д.м.н., профессор Комраков. В.Е.

Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).

Варикоз, тромбы, клапанная недостаточность, отеки на ногах

— все это повод выполнить УЗИ вен нижних конечностей

и пройти консультацию у флеболога.

Лимфопрессотерапия показана при

отеках нижних конечностей, лимфостазе.

Также она проводится в косметологической целью

Тромбоз подкожной вены

Такое заболевание, как варикоз, способно спровоцировать формирование тромбофлебита поверхностных сосудов ног. Первым признаком, указывающим на тромбоз подкожной вены, становится единичное образование (твердое на ощупь), которое схоже с узелками. Проявление тромбофлебита становится ярко выраженным через несколько дней после появления новообразований. Практически весь сосуд покрывают темные пятна, напоминающие синяки. Подобные пятна на венозной поверхности красноватые, а в отдаленных областях бурые или синие. Где-то в это же время человек начинает чувствовать сильные боли в области вены и по всей ноге.

Указателем нарушенного кровообращения в ногах становится отечность, которая формируется вследствие накопления жидкости в конечности. Отек начинает сдавливать вены, что приводит к патологии стандартного кровотока. Поэтому при появлении неприятных ощущений в ноге, немедленно обращайтесь к специалистам нашего медицинского центра, чтобы вовремя остановить болезнь. Внимательный персонал клиники всегда выслушает ваши жалобы, проведет все необходимые исследования и назначит грамотное качественное лечение.

Визуальный осмотр

Чтобы диагностировать тромбоз подкожной вены, специалист осуществляет несколько основных действий:

• Проведение визуального осмотра и прощупывания нижней конечности. Эту процедуру проводят в кабинете доктора. При осмотре специалист способен увидеть увеличение размера больной ноги и ее красный оттенок кожи. Кроме того, заметна ярко выраженная припухлость по всей длине вены. Пальпация – достаточно болезненная процедура, так как болевые рецепторы постоянно раздражают воспаленные области сосуда.

• Лабораторная диагностика пробы крови. Капиллярная кровь берется для общего анализа, в ходе которого внимание приковано к числу тромбоцитов и лейкоцитов. Отклонения от стандартной формулы лейкоцитов, могут говорить о наличии воспаления. Чрезмерное количество тромбоцитов указывает на высокую вязкость крови, которая и является основной причиной тромбофлебита. Коагулограмма дает возможность докторам выявить патологии в системе свертываемости крови.

• Обследование с применением современного оборудования помогает специалисту подобрать эффективную терапию. Наиболее безопасными и точными являются и допплерография.

Как лечить недуг?

Терапия тромбофлебита проводится в медицинском учреждении. Острое проявление тромбофлебита поверхностных вен можно лечить только под постоянным присмотром медицинского персонала. На данном этапе болезни у пациента наблюдается высокая температура, усиление болей по всей поверхности вены и вокруг нее. Общая слабость человека проявляется отсутствием аппетита и апатии ко всему. При грамотном подборе схемы лечения, специалист может добиться устранения причины, а также и неприятных признаков недуга.

Этот вид тромбофлебита подлежит терапии, подобной схеме лечения глубоких вен потому, что механизм формирования тромбофлебита абсолютно одинаков во всех сосудах. Главный упор врачи делают на применении гепариновых препаратов, которые дают возможность снизить вязкость крови и блокируют тромбообразование.

Для местного применения рекомендуют мази все с тем же гепарином с обезболивающими компонентами. Кроме того, широко стали использовать растительные элементы для избавления от проблемы вен. Очень важным моментом является отслеживание показателей крови по ходу терапии, так как все равно присутствует риск образования кровотечения, либо снижения свертываемости крови до минимальных показателей. Самые крупные тромбы подлежат хирургическому удалению, а только что образованные сгустки можно растворить фибринолитическими веществами. Сегодняшние способы проведения операций на сосуды оказывают минимальный уровень травматизма на пациента. Принцип методики заключается во введении тонкого зонда с фибринолитиками в вену. Пораженная область вены также подлежит удалению. После такого вмешательства стандартный кровоток восстанавливается мгновенно.

Профилактика

Все методы профилактики направлены на предотвращение рецидива недуга. Основными принципами считаются:

Роль малой подкожной вены в развитии тромбоза глубоких вен при остром варикотромбофлебите нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Сабадош Р.В.

Цель. Оптимизировать лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены (МПВ) в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему. Материал и методы. Обследовано 236 пациентов с ОВТФ. После цветного дуплексного сканирования их конечности относили к одной из 3 групп: 1-я конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах. В каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы, сравнивали частоту тромбоза МПВ и большой подкожной вены (БПВ). Результаты. Среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным тромбозов глубоких вен (ТГВ), частота тромбоза БПВ составила 70,2% (95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ 34,0% (20,9-49,3%) (р=0,004). Вместе с тем, среди таких же пациентов, но с патологическим рефлюксом в МПВ и БПВ одновременно, частота тромбоза МПВ равнялась 88,9% (51,8-99,7%), а БПВ 44,4% (13,7-78,8%) (р=0,007). Кроме того, в отличие от частоты тромбоза БПВ,частота тромбоза МПВ во 2-й группе была больше, нежели в 1-ой, а разница частот тромбоза МПВ в 3-й и 1-й группах была больше, чем для тромбоза БПВ. Заключение. Получены результаты, на основании которых можно сделать вывод о том, что тромбоз МПВ при ОВТФ играет более важную роль в развитии сопутствующего ТГВ, нежели тромбоз БПВ. Вместе с тем, в связи со значительно более частым выявлением патологического рефлюкса в БПВ, ее тромбоз среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, встречается чаще.Objectives. To improve the treatment results of patients with acute varicose thrombophlebitis (AVTP) of the lower limbs by studying the role of a small saphenous vein (SSV) in the extension of a thrombotic process in the deep venous system. Methods. 236 patients with AVTP were examined. After the color duplex scanning the limbs were referred to one of 3 groups: 1 st group with thrombosis of the superficial veins; 2 nd the limbs with thrombotic process in the superficial and perforating veins; and 3 rd the limbs with thrombotic process in the superficial and deep veins. The thrombosis frequency of SSV and great saphenous vein (GSV) were compared in each of 3 indicated groups as well as inside of the third one. Results. Among all patients with AVTP, complicated with deep venous thrombosis (DVT), the frequency of GSV thrombosis made up 70.2% (95% CI 55,1-82,7%) and SSV 34,0% (20,9-49,3%) (p=0,004). Among the same patients but with a pathological reflux in SSV and GSV simultaneously, the frequency of SSV thrombosis composed 88,9% (51,8-99,7%) and GSV 44,4% (13,7-78,8%) (p=0,007). The frequency of SSV thrombosis in the 2 nd group in contrast to the frequency of thrombosis of GSV was higher than in the 1 st group, and the difference of thrombosis frequency in groups 3 and 1 was statistically higher than for GSV. Conclusions. From the obtained results it can be concluded that thrombosis of SSV in case of AVTP plays more important role in the development of accompanying DVT than thrombosis of GSV. However, due to the considerably more frequent detection of pathological reflux in the GSV and its thrombosis among all patients with AVTP complicated DVT is more common.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Сабадош Р.В.,

Текст научной работы на тему «Роль малой подкожной вены в развитии тромбоза глубоких вен при остром варикотромбофлебите нижних конечностей»

РОЛЬ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ В РАЗВИТИИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ОСТРОМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»,

Цель. Оптимизировать лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены (МПВ) в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему.

Материал и методы. Обследовано 236 пациентов с ОВТФ. После цветного дуплексного сканирования их конечности относили к одной из 3 групп: 1-я — конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах. В каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы, сравнивали частоту тромбоза МПВ и большой подкожной вены (БПВ).

Результаты. Среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным тромбозов глубоких вен (ТГВ), частота тромбоза БПВ составила 70,2% (95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ — 34,0% (20,9-49,3%) (р=0,004). Вместе с тем, среди таких же пациентов, но с патологическим рефлюксом в МПВ и БПВ одновременно, частота тромбоза МПВ равнялась 88,9% (51,8-99,7%), а БПВ — 44,4% (13,7-78,8%) (р=0,007). Кроме того, в отличие от частоты тромбоза БПВ,частота тромбоза МПВ во 2-й группе была больше, нежели в 1-ой, а разница частот тромбоза МПВ в 3-й и 1-й группах была больше, чем для тромбоза БПВ.

Заключение. Получены результаты, на основании которых можно сделать вывод о том, что тромбоз МПВ при ОВТФ играет более важную роль в развитии сопутствующего ТГВ, нежели тромбоз БПВ. Вместе с тем, в связи со значительно более частым выявлением патологического рефлюкса в БПВ, ее тромбоз среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, встречается чаще.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, варикозные вены, малая подкожная вена, тромбоз глубоких вен

Objectives. To improve the treatment results of patients with acute varicose thrombophlebitis (AVTP) of the lower limbs by studying the role of a small saphenous vein (SSV) in the extension of a thrombotic process in the deep venous system.

Methods. 236 patients with AVTP were examined. After the color duplex scanning the limbs were referred to one of 3 groups: 1st group with thrombosis of the superficial veins; 2nd — the limbs with thrombotic process in the superficial and perforating veins; and 3rd — the limbs with thrombotic process in the superficial and deep veins. The thrombosis frequency of SSV and great saphenous vein (GSV) were compared in each of 3 indicated groups as well as inside of the third one.

Results. Among all patients with AVTP, complicated with deep venous thrombosis (DVT), the frequency of GSV thrombosis made up 70.2% (95% CI 55,1-82,7%) and SSV — 34,0% (20,9-49,3%) (p=0,004). Among the same patients but with a pathological reflux in SSV and GSV simultaneously, the frequency of SSV thrombosis composed 88,9% (51,8-99,7%) and GSV — 44,4% (13,7-78,8%) (p=0,007). The frequency of SSV thrombosis in the 2nd group in contrast to the frequency of thrombosis of GSV was higher than in the 1st group, and the difference of thrombosis frequency in groups 3 and 1 was statistically higher than for GSV.

Conclusions. From the obtained results it can be concluded that thrombosis of SSV in case of AVTP plays more important role in the development of accompanying DVT than thrombosis of GSV. However, due to the considerably more frequent detection of pathological reflux in the GSV and its thrombosis among all patients with AVTP complicated DVT is more common.

Keywords: superficial vein thrombosis, varicose veins, small saphenous vein, deep venous thrombosis Novosti Khirurgii. 2014 Mar-Apr; Vol 22 (2): 184-190 The role of small saphenous vein in the deep venous thrombosis development at acute varicose thrombophlebitis of the lower limbs R.V. Sabadosh

Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) нижних конечностей — частое острое сосудистое хирургическое заболевание с возможным летальным исходом, который может быть обусловлен тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Кроме того, ОВТФ может стать

причиной инвалидизации пациентов, если прогрессирование тромботического процесса приведет к тромбозу глубоких вен (ТГВ) с последующим развитием посттромботического синдрома. ТГВ и ТЭЛА при ОВТФ — далеко не редкие осложнения. Согласно данным одного из последних систематических обзоров, посвящнных этой теме, ТГВ наблюдает-

ся у 6-44% пациентов с ОВТФ, бессимптомная ТЭЛА у 20-33%, а симптомная — у 2-13% пациентов [1]. Учитывая это, существуют две важнейшие задачи при лечении ОВТФ: профилактика ТЭЛА и предупреждение ТГВ.

Как при ТГВ, так и при ТЭЛА тромбы могут попасть из поверхностных вен в глубокие лишь тремя путями:

1) через устье большой подкожной вены (БПВ) — из ее ветвей или ствола;

2 ) через перфорантные вены — из любого звена поверхностной венозной системы;

3) через устье малой подкожной вены (МПВ) — тоже из ветвей или ствола.

Согласно существующим исследованиям, у пациентов с ОВТФ наиболее сильная связь с вероятностью тромбоэмболических осложнений (ТЭО), к которым относятся ТГВ и ТЭЛА, имеет локализация тромботического процесса в главных стволах БПВ и МПВ [2].

Среди магистральных подкожных вен более важное значение в развитии ТЭО традиционно отводят БПВ. Вместе с тем, данные о роли МПВ резко противоречивы. В частности, в результатах одного из недавних многоцентровых исследований, анализируя частоту ТЭО у 3002 пациентов с ОВТФ, авторы отмечают, что только в одном случае (0,03%) эти осложнения возникли у пациента с тромботическим процессом не в БПВ, вообще не упоминая о МПВ [3]. Другие исследователи утверждают, что ТГВ при варикотромбофлебите МПВ встречается у 65,6%, или даже в 82% случаев [4, 5]. Такие цифры значительно превышают частоту ТГВ при тромбофлебите БПВ, что не согласуется с традиционным мнением. Естественно, что частота ТЭО выше при более проксимальных локализациях тромботического процесса [6]. Для БПВ локализация тромботического процесса выше колена, и особенно в пределах 10 см от са-фенобедренного соустья, закономерно считается фактором риска ТЭО [3]. Правда, это мнение поддерживают не все исследователи. Некоторые из них не находят никакой связи между наличием тромба в сафенобедренном соустье и риском ТЭЛА [7]. Для МПВ в различных литературных источниках неотложным состоянием называют разные уровни поражения ее тромботическим процессом: проксимальная половина вены, верхняя треть голени, терминальный клапан [5, 8, 9]. А значит, общепринятого мнения по этому вопросу не существует. Подытоживая сказанное, отметим, что на сегодняшний день роль МПВ в развитии ТЭО при ОВТФ до конца не выяснена. А в связи с этим, нет и общепризнанной лечебной тактики при ОВТФ в системе МПВ.

Цель. Оптимизировать лечение пациен-

тов с острым варикотромбофлебитом нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему.

Материал и методы

В условиях Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы (г. Ивано-Франковск, Украина) обследовано 236 пациентов с ОВТФ нижних конечностей, у которых он наблюдался на 250 конечностях на фоне варикозной болезни (ВБ). У 14 пациентов (5,9%) ОВТФ наблюдался на 2 нижних конечностях. Средний возраст пациентов составил 57,2 года (от 23 до 83 лет). Женщин было 169 (71,6%), мужчин — 67 ( 28,4%). На 8 конечностях (3,2%) до возникновения ОВТФ степень хронических венозных расстройств по критерию «С» классификации СЕАР характеризовалась как С2, на 112 конечностях (44,8%) как С3, на 123 (49,2%) как С4, на 2 (0,8%) как С5 и на 5 (2%) как С6. На 22 нижних конечностях (8,8%) ОВТФ возник на фоне рецидива ВБ.

Всем пациентам до начала лечения проводили ультразвуковое цветное дуплексное сканирование венозной системы пораженной и контралатеральной нижних конечностей (аппарат «GE Logiq 500 PRO», США) с детальным картированием всех патологических вено-венозных рефлюксов и регистрацией участков распространения тромботического процесса как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах.

После проведенного обследования конечности относили к одной из 3 групп: 1-я группа — конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я группа — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я группа — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах (с или без тромбирования перфорантных вен).

Для сравнения роли МПВ и БПВ в развитии ТГВ при ОВТФ, сравнивали частоту их тромбоза в каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы при расчете на:

1) все конечности группы;

2) только те конечности, на которых в исследуемой магистральной подкожной вене (БПВ или МПВ) наблюдался патологический рефлюкс;

3) только конечности с патологическим рефлюксом одновременно в БПВ и МПВ.

При статистической обработке данных исследований определение точных доверительных

интервалов для относительных величин в процентах проводилось с помощью программного обеспечения «R» (Revolution Analytics, США). Для сравнения относительных частот использовали программное обеспечение «Microsoft Excel 2010» (Microsoft, США) и «Libre office 4.1» (Document Foundation, Germany). При этом применяли:

1) точный критерий Fisher — для сравнения вероятностей одного и того же события в двух различных группах;

2) специальные аналоги z-критерия для различных ситуаций:

а) для сравнения условных вероятностей двух событий в одной группе;

б) для сравнения разностей вероятностей двух событий в двух независимых группах. Все результаты исследования в статье представлены в виде абсолютных и относительных частот качественных признаков. Для всех относительных частот рассчитаны их 95% доверительные интервалы. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

На 186 из 250 (74,4%) исследуемых нами нижних конечностей с ОВТФ тромботичес-кий процесс наблюдался исключительно в поверхностных венах (рис.). По этому критерию они были объединены в 1-ю группу.

На 17 исследуемых конечностях с ОВТФ (6,8%) тромбированными были субфасциальные части перфорантных вен без наличия тромботического процесса в глубоких венах. Почти идентичные результаты встречаем в эпидемиологическом исследовании POST, где распространение тромботического процесса на перфорантные вены было обнаружено в 6,3% пациентов [10]. Указанные конечности с тром-

Рис. Частота выявления тромбоза перфорантных и глубоких вен при остром варикотромбофлебите

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

бозом поверхностных и субфасциальных частей перфорантных вен вошли во 2-ю группу.

Одновременно в поверхностных и в глубоких венах тромботический процесс регистрировался на 47 конечностях (18,8%). Похожие результаты наблюдаем в другом отечественном исследовании, где было установлено, что ТГВ сопровождает ОВТФ у 16% пациентов, но в это исследование были включены пациенты только с тяжелыми формами варикозной болезни [11]. Конечности с ТГВ составили 3-ю группу.

Проведем сначала анализ частоты тром-бирования БПВ и МПВ внутри 3-й группы. Первый показатель, использованный нами для сравнения роли БПВ и МПВ в развитии ТГВ при ОВТФ — это частота тромбирования МПВ и БПВ внутри этой группы. БПВ была тромбированной на 33 из 47 таких конечностей (70,2%; 95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ на 16 из 47 (34,0%; 95% ДИ 20,9-49,3%) (р=0,004). Таким образом, среди всех лиц с ОВТФ, осложненным ТГВ, тромботический процесс статистически значимо чаще встречается в БПВ. Однако, по нашему мнению, частота тромбоза БПВ и МПВ среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, зависит прежде всего от частоты наличия рефлюкса в БПВ или МПВ. А более частое поражение БПВ при варикозной болезни не вызывает никаких сомнений [12]. В связи с этим, для выяснения роли МПВ в распространении ОВТФ в глубокую венозную систему, по нашему мнению, целесообразнее рассчитывать частоту тромбоза МПВ только на тех конечностях с ТГВ, где наблюдался патологический рефлюкс в этой вене, и идентичный показатель для БПВ.

Среди пациентов 3-й группы патологический рефлюкс в МПВ был обнаружен на 17 конечностях, среди которых она была тромби-рованной на 16 (94,1%; 95% ДИ 71,3-99,9%). Рефлюкс в БПВ регистрировался на 39 конечностях, а ее тромбоз на 33 (84,6%; 95% ДИ 69,5-94,1%). Статистически значимой разницы между этими показателями не выявлено (р=0,708), хотя частота тромбоза МПВ и имела тенденцию к более высокому значению. Как видим, расчет таких показателей для БПВ и МПВ кардинально поменял ситуацию, продемонстрировав, что среди лиц с патологическим рефлюксом в МПВ частота ее тромбоза, как минимум, не меньше частоты тромбоза варикозно расширенной БПВ.

Еще объективнее может сравнить МПВ и БПВ показатель частоты их тромбоза среди конечностей, на которых рефлюкс был одновременно и в МПВ, и в БПВ. Таких конеч-

ностей в 3-й группе было 9. Из них тромбо-тический процесс в МПВ регистрировался в 8 из 9 случаев (88,9%; 95% ДИ 51,8-99,7%), а в БПВ у 4 из 9 (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), что статистически значимо реже (р=0,007). Таким образом, среди пациентов, у которых патологический рефлюкс наблюдается одновременно в БПВ и МПВ, вероятность развития ТГВ при тромбозе МПВ выше, чем при тромбозе БПВ.

Вместе с тем, тромбирование глубоких вен при ОВТФ может произойти тремя разными путями: 1) через устье БПВ или МПВ; 2) через перфорантные вены из стволов или ветвей БПВ или МПВ; 3) независимо от тромботи-ческого процесса в поверхностных венах. В связи с этим, важно установить, какой из этих путей ассоциируется с МПВ чаще.

Среди всех конечностей с ТГВ тромб погружался в глубокую венозную систему через устье БПВ у 10 из 47 случаев (21,3%; 95% Ди 10,7-35,7%): верхушка тромба локализовалась в общей бедренной вене на 8 конечностях и в наружной подвздошной вене на 2. Через устье МПВ тромб распространялся в глубокую венозную систему в 9 из 47 случаев (19,1%; 95% ДИ 9,1-33,3%): с флотацией в подколенной вене на 8 конечностях и в медиальной икроножной — на 1. Показатели оказались близкими по значению и статистически значимой разницы между ними не было (р=0,818).

Частота распространения тромботического процесса через устье МПВ среди лиц с ОВТФ, осложненным ТГВ, которые имели рефлюкс на этой вене, составила 9 из 17 (52,9%; 95% ДИ 27,8-77,0). Через устье БПВ при патологическом рефлюксе на этой вене тромботи-ческий процесс распространялся на глубокие вены на 10 из 39 конечностей (25,6%; 95% ДИ 13,0-42,1%). Разница между этими показателями не являлась статистически значимой (р=0,134), но тенденция к большему значению показателя для МПВ наблюдалась.

Наконец, среди конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, на которых наблюдался рефлюкс одновременно в БПВ и МПВ, частота распространения тромботического процесса через устье МПВ составила 4 из 9 пациентов (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), а для БПВ 0 из 9 (0,0%, 95% ДИ 0,0-33,6%), что статистически значимо меньше (р=0,007).

Среди конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, распространение тромботического процесса на глубокую венозную систему через перфорантные вены в сочетании с тромбозом МПВ, как и с тромбозом БПВ, наблюдалось на 7 из 47 конечностей (р=1,0). Если сравнить подгруппы конечностей с рефлюксом в МПВ

и с рефлюксом в БПВ, то частота тромбоза МПВ в первой подгруппе составила 8 из 17 (47,1%; 95% ДИ 23,0-72,2%), а частота тромбоза БПВ во второй из них — 12 из 39 (30,8%; 95% ДИ 17,0-47,6%). Статистически значимой разницы между этими показателями не было (р=0,362), но тенденция к более частому тромбозу МПВ все же наблюдалась. Наконец, тромбоз МПВ в сочетании с распространением тромботического процесса на глубокую венозную систему через перфорантные вены на конечностях с рефлюксом одновременно в 2 этих венах, встречался в 4 из 9 случаях (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), а тромбоз БПВ в 1 из 9 (11,1%; 95% ДИ 0,3-48,2%) (р=0,034).

Независимое тромбообразование в глубокой венозной системе при ОВТФ с ТГВ сопровождало тромбоз МПВ на 6 из 47 конечностей (12,8%; ДИ 4,8-25,7%), а тромбоз БПВ на 15 из 47 (31,9%; 95% ДИ 19,1-47,1%), то есть, статистически значимо чаще (р=0,021).

В подгруппе с патологическим рефлюк-сом в МПВ независимое тромбообразование в глубокой венозной системе сопровождало ее тромбоз на 6 из 17 конечностей (35,3%; 95% ДИ 14,2-61,7%), а в идентичной подгрупе для БПВ ее тромбоз регистрировался на 15 из 39 конечностей (38,5%; 95% ДИ 23,4-55,4%). Статистически значимой разницы между этими показателями не получено (р=0,84).

Конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, с патологическими рефлюксами одновременно в МПВ и БПВ было 9. МПВ была тромби-рованной одновременно с независимым тром-бообразованием в глубоких венах на 3 таких конечностях (33,3%; 95% ДИ 7,5-70,1%), а БПВ — на 2 (22,2%; 95% ДИ 2,8-60,0%). Статистически значимого различия между этими показателями не было (р=0,289).

Таким образом, результаты исследования внутри группы конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ (3-я группа), показали, что на таких конечностях частоты тромбоза БПВ с распространением тромботического процесса на глубокую венозную систему через ее устье и через перфорантные вены не отличаются от идентичных показателей для МПВ. Общая же частота локализации тромбов в БПВ в этой группе конечностей была выше, чем частота локализации тромбов в МПВ за счет того, что тромбоз БПВ чаще, чем тромбоз МПВ, сочетался с независимым тромбообразованием в глубокой венозной системе.

Вместе с тем, определение частоты тромбоза МПВ и БПВ среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, для сравнения роли этих вен в патологическом процессе

Частота тромбоза стволов МПВ и БПВ среди общего количества конечностей различных групп, абсолютное количество пациентов (%; 95% ДИ)

Вена 1 группа, n=186 2 группа, n=17 3 группа, n=47

Большая подкожная вена 87 (46,8%; 7 (41,2%; 33 (70,2%;

39,4-54,2%) 18,4-67,1%) 55,1-82,7%)

Малая подкожная вена 21 (11,3%; 5 (29,4%; 16 (34,0%;

Источники: http://ultraclinic.com.ua/diagnostika/uzi/tromboz/, http://phlebology-md.ru/тромбоз-подкожной-вены, http://cyberleninka.ru/article/n/rol-maloy-podkozhnoy-veny-v-razvitii-tromboza-glubokih-ven-pri-ostrom-varikotromboflebite-nizhnih-konechnostey