Тромбоз общей бедренной вены лечение

Тромбоз глубоких вен и его лечение

Венозная сеть организма человека состоит из крупных, глубоко расположенных стволов, проходящих почти параллельно артериям, и поверхностных вен. Если любые изменения поверхностных веточек видны, поскольку они находятся под кожей, то внутренние изменения сосудов проявляются не сразу.

Тромбоз глубоких вен образуется при перекрытии движения крови по вене сгустком из тромбоцитов и фибрина (тромбом).

Причины тромбоза при поверхностной и глубокой локализации одинаковы:

• замедление скорости тока крови в венах;
• изменение физико-химических свойств крови;
• нарушения со стороны внутренней оболочки сосуда.

Когда замедляется кровоток? Для этого нужно, чтобы участок кровообращения длительно находился в неподвижном состоянии или подвергался сдавливанию. При этом мышцы своим сокращением не помогают двигать кровь по венам. Такие условия возникают у пациентов, вынужденных длительно находиться в постели (инфаркт, инсульт, любые тяжелые заболевания), у людей «стоячих» и «сидячих» профессий (продавцы, учителя, водители, летчики).

Тромбоз глубоких вен возникает при сдавливании выше лежащего сосуда опухолью, кистой, костным отломком (при травме). Недостаточность кровообращения при заболеваниях сердца способствует застойным явлениям на отдаленных участках. Поверхностный варикоз нижних или верхних конечностей — это не только косметический дефект. Расширенные сосуды замедляют и задерживают кровь на периферии. Это создает серьезные условия для развития последующего тромбоза глубоких вен.

Способность крови к образованию тромбов повышается при состояниях, связанных с потерей жидкости, вызывающих сгущение. Этому способствуют:

• длительный понос и рвота при кишечных инфекциях, хронических заболеваниях поджелудочной железы и кишечника;
• распространенные ожоги;
• ненормированный прием пациентом мочегонных средств.

Болезни, приводящие к нарушенному соотношению белков и жиров, вызывают повышенную способность тромбоцитов к склеиванию (атеросклероз, сахарный диабет, рак, болезни крови).

Отмечается высокий риск тромбообразования у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, у курильщиков, людей, страдающих алкоголизмом.

Повреждение сосудистой стенки вызывается оперативным вмешательством на органах брюшной полости и малого таза, катетеризацией поверхностных и глубоких вен.

Клинические проявления

Признаки тромбоза в глубоких венах у половины больных отсутствуют, а проявляются на стадии неотложных состояний, вызванных осложнениями. Симптомы отличаются в зависимости от локализации пораженного сосуда.

Тромбоз глубоких вен голени характеризуется:

• отечностью в нижней части голени;
• болями при сгибании ноги в колене;
• нарушенной чувствительностью в области стопы (жар, онемение).

Тромбоз подключичной вены возникает при длительных внутривенных манипуляциях с применением катетера, как следствие недостаточного ухода за постоянным катетером. Нарастает отечность в области ключицы, шеи, руки на стороне катетеризации. Появляются боли в подключичной области.

Тромбоз мезентериальных вен вызывает нарушение оттока крови от кишечных петель. Основная симптоматика:

• тупые боли в животе длятся несколько дней;
• вздутие кишечника.

Появление тошноты, рвоты, усиление болей указывает на некроз кишечной стенки, флебит и перитонит (воспаление листков брюшины).

При тромбозе воротной (портальной) вены блокируется отток крови от печени, желудка и поджелудочковой железы. Этот процесс наиболее часто встречается при циррозе печени, злокачественном образовании. Признаки:

• усиливающиеся боли в правом подреберье;
• большой живот за счет асцита (выпот жидкости в брюшину);
• рвота с кровью в связи с кровотечением из расширенных вен пищевода.

Тромбоз глубоких вен геморроидального кольца вызывает:

• сильные боли в анальном отверстии;
• выпадение и защемление наружных венозных узлов;
• усиление зуда вокруг выхода прямой кишки;
• повышение температуры тела.

К глубоким венам относится венозная система сетчатки глаз . При тромбозе центральной вены сетчатки происходит постепенная потеря зрения одного глаза при отсутствии болей.

Тромбоз бедренной вены

Локализация считается наиболее опасной в связи с развитием смертельного осложнения, тромбэмболии легочной артерии, при отрыве части тромба и движения эмбола в сторону сердца.

Для развития тромбоза на уровне бедренной и подвздошной вен типичны симптомы:

• выраженная отечность ног, начиная от паха;
• изменение цвета кожи нижних конечностей, появление синюшного оттенка;
• петехиальная сыпь (мелкие точечные кровоизлияния);
• боли в ногах и паху;
• повышение температуры в связи с быстрым присоединением флебита.

Острый тромбоз глубоких вен бедра протекает по стадиям. Флебологи различают 2 разновидности тромбоза по цвету кожи ноги:

• при бледной окраске (белая флегмазия) происходит рефлекторный спазм мелких артерий — наблюдается в начальный период, выражены боли, снижена пульсация на артериях стопы, конечность холодная на ощупь;
• синюшность (синяя флегмазия) указывает на переполнение венозных сосудов разного калибра — сопровождается сильными распирающими болями, цвет кожи темнеет, выступают пузыри с геморрагической жидкостью, возможен переход в гангрену.

Диагностика

От правильной диагностики зависит начало лечения тромбоза и предотвращение тяжелых осложнений.

При осмотре врач проверяет пульсацию на стопах, сравнивает цвет и температуру обеих ног.

Для глубокого тромбоза вен голени характерны усиление болей в икроножной мышце при сгибании в голеностопном суставе (если носки натянуть на себя). Характерный симптом обнаруживают при сдавлении голени манжеткой от аппарата для измерения артериального давления: на здоровой ноге боль чувствуется при верхнем давлении 150–180, а на больной при 80–100 мм рт. ст.

УЗИ и допплерография помогают определить локализацию тромба, степень его фиксации к стенке сосуда. На УЗИ органов брюшной полости определяется тромбоз портальной и мезентериальной вен.

Методика флебографии связана с введением контрастного вещества в вену с последующей рентгенограммой.

МРТ проводят при неясной локализации или подозрении на глубокое поражение вен.

Тромбоз сетчатки глаза видит окулист при исследовании глазного дна.

Лечение тромбоза глубоких вен зависит от причины, возраста пациента, наличия осложнений.

Консервативные методы показаны, если тромб «крепко» сидит на месте, не перекрывает сосуд полностью, мало вероятен отрыв эмбола.

• восстановить проходимость вен;
• предотвратить разрушение тромба и возможность эмболии жизненно важных сосудов;
• устранить повреждения в тканях.

Обязателен строгий постельный режим, полная разгрузка пораженной конечности.

Рекомендации по питанию

Вещества, получаемые организмом из пищи, по-разному влияют на свертываемость крови. При наклонности к тромбозу необходимо ограничить или совершенно прекратить употребление таких продуктов питания:

• жирное мясо, сало, колбасы, сливочное масло, консервированные мясные заготовки;
• бобовые (фасоль, сою, горох, чечевицу);
• выпечку из белой пшеничной муки;
• грецкие орехи;
• плоды черноплодной рябины, шиповника, черной смородины;
• гранаты и бананы.

К полезным продуктам диеты относятся:

• нежирное проваренное мясо;
• рыбные изделия и «дары» моря;
• кефир, творог;
• растительное масло;
• из овощей и фруктов следует употреблять ягоды (кроме неразрешенных), лук, зелень, чеснок, помидоры, арбузы.

Если пациент не страдает избыточным весом и сахарным диабетом, то разрешается шоколад.

Важно, кроме диеты, пить достаточное количество жидкости: не менее 2 л в сутки. Это поддерживает в нормальном состоянии вязкость крови.

Как лечить тромбоз медикаментами

Лечить тромбоз глубоких вен медикаментами может только врач, хорошо знакомый с патологией. Чаще всего необходимо обращаться к хирургу, возможно далее возникнет необходимость в консультации флеболога, проктолога (при геморроидальном тромбозе). Тромботические поражения сосудов сетчатки лечит окулист.

Группы лекарственных препаратов, применяемые для лечения:

1. Антикоагулянты — по своему действию назначаются внутривенно, внутримышечно и в таблетках, дозировка и способ введения определяется тяжестью заболевания (Гепарин, Кальципарин, Варфарин, Синкумар). Врач обязательно следит за показателем свертываемости крови, чтобы не допустить ее резкого снижения и кровотечения у пациента.
2. Препараты, способствующие разрушению тромба (Стрептокиназа, Урокиназа) вводятся только в стационаре из-за опасности инсульта.

Хирургические методы

При непереносимости лекарств или угрожаемой гангрене показан хирургический метод удаления тромба.

Тромбоз мезентериальных сосудов требует большого разреза (лапаротомии) и ревизии состояния кишечника. При обнаружении участка гангрены его иссекают и сшивают концы кишки.

Установка кава-фильтра чаще всего проводится на уровне нижней полой вены для предотвращения прохождения эмбола в легочную артерию. Время работы фильтров может быть ограниченно сроком лечения основного заболевания или же его оставляют на всю жизнь.

В период подготовки больного к оперативному лечению и после него назначаются антикоагулянты.

Меры профилактики

Доказано, что у половины пациентов с тромбоэмболией легочной артерии причиной является недолеченный тромбоз глубоких вен. Учитывая высокий показатель смертности от эмболии в легкие, большое значение придается профилактике тромбообразования в ходе оперативного лечения различных заболеваний.

За несколько дней до срока операции начинают бинтование ног эластичным бинтом или рекомендуется ношение компрессионных гольф, чулок. Это же проводится в послеоперационном периоде.

ЛФК назначается со второго дня операции, движения ногами (стопами) и руками в постели помогают усилить отток крови от конечностей. Парализованным пациентам для этого показаны пассивные движения, массаж.

Средства антикоагулянтного действия обязательно применяются при патологии сердца, нарушении ритма.

Своевременный диагноз тромбоза глубоких вен позволяет предотвратить такие осложнения:

• инфарктную пневмонию на фоне тромбоза небольших веток легочной артерии;
• тромбофлебиты с развитием септического состояния;
• гангрену внутренних органов и конечности.

К рекомендации докторов по применению легких антикоагулянтов при варикозном расширении ног необходимо отнестись серьезно. Эти средства помогут не допустить глубоких изменений.

Повздошно-бедренный венозный тромбоз — симптомы, причины, лечение

Нарушение кровообращения в венах, застой венозной крови и образование кровяных сгустков называется тромбозом. Подвздошно-бедренный венозный тромбоз относится к группе тромбозов глубоких вен, и встречается в 10 случаях из ста.

Под одним названием собраны тромбозы общих бедренной и подвздошной вен, а также наружной, которые по отдельности встречаются крайне редко.

Поражение бедренной вены часто протекает бессимптомно, вместе с тем заболевание угрожает жизни возможной тромбоэмболией легочной артерии.

Смертность в таких случаях составляет 60%.

Виды тромбоза бедренной вены по развитию

Бедренная вена — крупнейший магистральный сосуд, питающий органы малого таза и нижние конечности.

Различают тромбоз восходящий, который начинается с глубоких вен голени и центральный, поражающий тазовые вены.

Чтобы оценить тяжесть заболевания, следует знать, что это такое — подвздошная вена. Это блок из общей бедренной вены, общей и наружной подвздошной — крупнейших магистральных сосудов, практически не имеющих клапанов.

Они полностью обеспечивают кровоснабжение органов малого таза и нижних конечностей.

Особенности центрального развития

Этот вид тромбоза характерен для женщин, и встречается в два раза чаще, чем у мужчин.

Еще одна его особенность — левая сторона поражается почти в 5 раз чаще, чем правая.

При восходящем тромбозе поражаются обе стороны без выраженного преимущества с какой-либо стороны.

Особенности восходящего тромбоза

Характерная особенность — скрытое течение болезни.

При поражении голени ярко вырисовывается подкожный венозный рисунок — проводят сравнение со здоровой конечностью. Подвержены в равном соотношении мужчины и женщины.

Стадии развития болезни

Различают две стадии подвздошно-бедренного венозного симптома:

• продромальная — на этой стадии больные испытывают сильную боль ноющего, давящего, распирающего или пульсирующего характера глубоко в икрах, срединной и передней части бедра. Больше никаких проявлений болезни не наблюдается;
• стадия выраженных клинических проявлений — начинается с внезапно появившегося отека, затем происходит посинение кожи пораженной конечности.

Осложнения подвздошно-бедренного тромбоза

Заболевание сопровождается осложнениями, опасными для жизни:

• тромбоэмболия легочной артерии — оторванный тромб закупоривает легочную артерию и вызывает ее эмболию. Это приводит к инфаркту легкого или сердечно-легочной недостаточности. Смерть пациента наступает в короткие сроки;
• гангрена — наступает при полном тромбозе вен и боковых сосудистых ветвей;
• инфаркт и инсульт — повышение свертываемости крови способствует кровоизлияниям мозговых сосудов;
• тромбозы почечной, печеночной и воротной вены — нарушают функционирование внутренних органов, причиняют крайнюю болезненность.

Причины возникновения заболевания

Тромбоз возникает при передавливании сосуда опухолью или обломком кости при переломе.

Закупорки глубоких вен происходят при повышении вязкости крови, замедлении кровотока, нарушении целостности сосудов.

Этому способствуют некоторые факторы:

• ожирение;
• беременность — многоводие, многоплодие;
• малоподвижный образ жизни;
• курение;
• прием гормональных контрацептивов и лекарств;
• введение катетера в центральную вену;
• пожилой возраст;
• длительное нахождение в положении лежа — при инфаркте, инсульте, травмах позвоночника.

Вязкость крови повышается при обезвоживании организма, которое провоцируют патологические состояния:

• острые кишечные инфекции, протекающие с неукротимой рвотой и поносом;
• хронические заболевания органов пищеварительной системы, в том числе поджелудочной железы;
• длительный прием мочегонных препаратов;
• болезни, приводящие к нарушению обмена веществ.

В группу риска попадают люди, в силу профессии проводящие рабочее время в одном положении.

Страдают от тромбоза глубоких вен водители-дальнобойщики, кассиры, рабочие на конвейере.

Симптомы тромбоза подвздошной бедренной вены

Начало болезни часто протекает бессимптомно, особенно это касается центрального пути ее развития.

Если крепление тромба пристеночное, кровообращение не нарушается. Тогда первым проявлением этого вида тромбоза становится неожиданная эмболия легочной артерии.

Восходящий тромбоз подвздошной и бедренной вены начинается с закупорки общей бедренной вены.

Ее симптомы достаточно выразительны. Появляется отек, обусловленный блокировкой устья глубокой вены и большинства обходных путей кровотока. Появление отека принимают за начало болезни.

Отмечается посинение кожной поверхности, усиливающееся к низу ног. Спустя несколько дней отек уменьшается благодаря включению в систему кровообращения боковых сосудов.

В области паха и в верхней части бедра становятся видны вены, венозный рисунок помогает определить верхнюю границу поражения.

Боль характерна для первичного тромбоза бедренной вены.

У больного увеличиваются паховые лимфоузлы, при пальпации пораженное место болит.

До появления отека у больного появляются тупые ноющие боли в паху, в пояснице (ближе к крестцу), пораженной ноге или в нижних отделах живота. Боль не носит резкий характер, она вполне терпима.

Диагностика заболевания до появления отека часто бывает ошибочной.

При вовлечении в воспалительный процесс тканей, близлежащих к вене, нервных окончаний, боль усиливается. Предначинательный период может длиться около недели.

При начавшемся тромбофлебите подвздошных вен обостряются симптомы, и усиливается боль.

Симптомы острой фазы

Самым узнаваемым, “фирменным” симптомом острой фазы является внезапный отек. Он распространяется на пораженную ногу, живот, ягодицы, паховую область и наружные половые органы.

Пораженные места бледнеют или синеют, холодеют, отмечается снижение пульсации артерий стоп.

Острое состояние характерно для вторичного поражения на фоне рожи, лимфаденита или новообразований в паху.

Повышается температура кожных покровов пораженной ноги.

Диагностика

Диагностику тромбоза подвздошной вены проводят при помощи визуального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

При помощи анализа крови на D-Dimer дифференцируют тромбоз от других заболеваний.

Достоверность метода составляет около 95%, поэтому отрицательный результат позволяет с уверенностью заключить, что тромбоз не обнаружен. Но положительный результат не всегда говорит о наличии патологии.

Из инструментальных методов проводят:

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен — это наиболее информативное исследование. Основное его достоинство — неинвазивность. Однако не всегда есть возможность хорошо исследовать сосуды нижней конечности.
2. КТ с контрастированием — позволяет диагностировать осложнение тромбоза глубоких вен — эмболию легочной артерии.
3. МРТ-ангиография — проводят для выявления тромбофлебитов.
4. Рентгеноконтрастная флюорография — в пораженную вену вводят контрастное вещество, для определения скорости кровотока и тромботического содержимого.

К какому врачу обратиться

Болезни подвздошных вен лечит специалист флеболог или ангиохирург.

Если в поликлинике нет нужных специалистов, обращаются к хирургу.

Лечение тромбоза подвздошной вены

Лечение подразумевается комплексное и включает лечение хирургическими и консервативными методами, соблюдение диеты, ношение компрессионного белья.

Хирургическое вмешательство проводят при высоких рисках эмболии. Наибольшее распространение получил способ лечения с установкой кава-фильтра для восстановления проходимости воспаленной вены.

К консервативным методам относится антикоагулянтная терапия.

Больному проводят курс инъекций для разжижения крови.

Перед антикоагулянтной терапией при необходимости проводят тромболитическое лечение. Оно заключается в местном введении через катетер в вену тромболитического вещества с одновременной механической аспирацией тромбозного содержимого.

Профилактика заболевания

Чтобы предотвратить тромбообразование, необходим комплексный подход профилактических мер.

Если наблюдается склонность к тромбообразованию, человек входит в группу риска и страдает от варикозного расширения вен, ему необходимо особенно внимательно отнестись к своему здоровью.

Для поддержания стенок крупных сосудов в тонусе используют венотоники.

Обязательно налаживают здоровое питание, следят за питьевым режимом — эти меры направлены на снижение вязкости крови.

Важное значение имеет контроль за массой тела, нельзя допускать ожирения и появления избыточного веса.

По возможности следует избегать продолжительных нагрузок на ноги в одном положении.

Помогает поддерживать сосуды в надлежащем тонусе езда на велосипеде и плавание.

Список обязательных мер по профилактике:

• избежание обезвоживания и перегрева;
• ношение компрессионного белья;
• выполнение ежедневного комплекса гимнастических упражнений;
• ношение ортопедической обуви;
• избежание тяжелых физических нагрузок и статических положений;
• избежание продолжительной неподвижности (в поездках).

Лечение и профилактика тромба в подвздошной вене будут малоэффективными, если больной не откажется от вредных привычек, в первую очередь, от курения.

Советы народной медицины при тромбозе подвздошной вены

Методы и средства народной медицины при выявленной патологии направлены на устранение воспаления, восстановление кровотока, улучшение состояния вен и более мелких сосудов.

Чтобы снять воспаление и боль, готовят отвар из ромашки, зверобоя, шалфея и подорожника, взятых в равных частях. Для приготовления отвара 2 столовые ложки сухого сбора заливают кипящей водой и кипятят еще 10-15 минут. Настаивают и используют для компрессов.

Для восстановления кровотока показано длительное время вместо чая заваривать ботву моркови.

Для укрепления стенок сосудов используют кору дуба и березы, желуди, конские каштаны. Использую в качестве наружных средств настойки спиртовые или отвары этих растений.

Для повышения эластичности сосудов проводят массаж/легкое растирание больных мест натуральным яблочным уксусом. Яблочный уксус устраняет сосудистые звездочки, выпяченные узлы уменьшаются в размерах.

Полезное видео: Лечение п овздошно-бедренного венозного тромбоза

Тромбоз глубоких вен

Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

Тромбоз глубоких вен голени

Тромбоз одной-двух глубоких вен голени или вен икроножных мышц при сохраненной проходимости остальных вен не вызывает значительных нарушений гемодинамики, поэтому диагностика таких тромбозов весьма затруднительна. Клиническая картина очень скудная.

Часто единственным симптомом является боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движении в голеностопном суставе.

Болезненность иногда отмечается только при пальпации мышц, а при «немых» тромбозах и этих симптомов может не быть. Внешний вид конечности не изменен, общее состояние больного не страдает. Повышение температуры тела наблюдается редко. В клинической практике диагноз тромбоза глубоких вен голени часто ставится во всех случаях появления боли в икроножных мышцах, хотя это не всегда соответствует действительности.

Боли могут быть обусловлены многими причинами: миозит, периферический неврит, кровоизлияние в икроножные мышцы, нарушение кровотока вследствие облитерирующих заболеваний или тромбоэмболии мелких артерий. Наиболее убедительным симптомом является отечность, которая при ограниченных тромбозах никогда не бывает значительной и локализуется, как правило, в области лодыжек. Важный симптом — повышение кожной температуры на стороне поражения.

Причиной повышения температуры кожи служит усиление кровотока по поверхностным венам в связи с гипертензией в глубокой системе. Достоверные данные в отношении асси-метрии кожной температуры больной и здоровой конечности могут быть получены только при применении электротермометра.

Существует несколько клинических проб, свидетельствующих о наличии глубокого флеботромбоза, однако степень их достоверности не во всех случаях убедительна. Наиболее известным является симптом Хоманса (Homans), описанный автором в 1941 г.

Проводится он следующим образом.

Больной лежит на спине.

Ноги полусогнуты в коленных суставах, икроножные мышцы должны быть в состоянии максимального расслабления. При тыльном сгибании стопы появляется боль в икроножных мышцах, что может свидетельствовать о тромбозе глубоких вен. Этот симптом наиболее убедительный в острой стадии заболевания. При стихании острых явлений степень его достоверности снижается. По данным разных авторов (B.C. Савельев и др., 1972 г.; Г. Могош, 1979 г.), положительный симптом Хоманса наблюдается в 35-55% случаев.

Этот симптом может наблюдаться и при других заболеваниях, имеющих сходную клиническую картину с флеботромбозом. Мозес (М. Mozes, 1946 г.) предложил другой тест для диагностики острого флеботромбоза.

Тест включает два приема:

а) сдавление голени в переднезаднем направлении;

б) сдавление голени с боков.

Тест считается положительным, если боль в икроножных мышцах появляется при сдавлении голени в переднезаднем направлении. Ловенберг (Loewenberg, 1954 г.) предложил пробу с манжеткой сфигмоманометра. Проба заключается в следующем: на среднюю треть голени накладывается манжетка, и давление в ней доводится до 150 мм рт. ст. При наличии тромбоза боль в икроножных мышцах появляется при давлении ниже этой цифры. Рамирез (1955 г.) манжетку накладывал выше коленного сустава.

Боль в подколенной ямке или в икроножных мышцах появляется при давлении 40-50 мм рт. ст. Для воспалительного процесса в глубоких венах стопы и нижней трети голени характерна локализация болезненности при пальпации внутренней поверхности пятки и лодыжки — синдром Бисхарда. Следует подчеркнуть, что у разных авторов процент диагностической точности каждой из описанных проб очень вариабелен.

Резюмируя изложенное, можно отметить, что ни одна проба в отдельности не дает четкого и полного представления о наличии тромбоза в глубоких венах. Каждая из них имеет диагностическое значение только в комплексном обследовании больного.

Диагностика острого тромбоза глубоких вен значительно упрощается при тотальном тромбозе всех глубоких магистральных вен голени. При этом в голени резко нарушается венозный отток.

Голень становится отечной, мышцы напряженными (рис. 1). В большинстве случаев резко выражен болевой синдром.

Больного беспокоит чувство распирания, напряжения в конечности. Нередко появляется диффузный цианоз кожных покровов. Через 2-3 дня после начала заболевания с выраженной клинической картиной на коже голени возникает сеть расширенных подкожных вен. При пальпации мышцы голени резко болезненные. Описанные выше пробы в таких случаях, как правило, положительные. При тромбозе подколенной вены определяется болезненность в подколенной ямке.

Рис. 1. Острый тромбоз глубоких вен левой голени

Тромбоз бедренно-подколенного сегмента

Причиной тромбоза подколенной и поверхностной бедренной вены чаще является восходящий тромбоз вен голени.

Распространение тромбоза на поверхностную бедренную вену в связи с хорошо развитым коллатеральным оттоком, который осуществляется главным образом через большую подкожную вену и глубокую вену бедра — самые мощные коллекторы, — часто протекает латентно.

Основные клинические симптомы, характерные для тромбоза этой локализации, следующие. Больные при пальпации отмечают болезненность по внутренней поверхности бедра — область проекции сосудистого пучка. Отечность бедра, как правило, не выражена и отмечается в основном в нижней его трети. Имеется диффузный цианоз кожных покровов дистальных отделов конечности и сеть расширенных подкожных вен на бедре (система большой подкожной вены), особенно заметных при вертикальном положении больного.

При тромбозе подколенной и бедренной вены наступают расстройства кровообращения в области коленного сустава. В ряде случаев это вызывает боли в суставе, его отечность, иногда с выпотом в суставной полости, нарушение функции сустава, что может привести к диагностическим ошибкам.

Из функциональных проб при восходящем тромбозе поверхностной бедренной вены некоторое диагностическое значение имеет проба Лувеля (боль по ходу вены при кашле и чихании). Механизм появления болей объясняется повышением венозного давления в системе нижней половой вены, которое передается к тромбированному участку вены. Проба интересна тем, что она может свидетельствовать о распространении тромбоза или о стихании воспалительных явлений в зависимости от выраженности пробы. Однако и к этой пробе нужно относиться критически, так как она может быть положительной и при других заболеваниях, например при радикулите и ишиалгии.

Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента

Изолированный тромбоз общей бедренной, наружной и общей подвздошных вен наблюдается редко, так как они представляют собой единую магистраль, основной путь венозного оттока из нижней конечности. Поэтому клинику тромбоза этих вен целесообразно рассматривать как подвздошно-бедренный (илиофеморальный) тромбоз.

Тромбоз этих сегментов вен имеет общие патогенетические факторы, сходную клиническую картину и единую лечебную тактику.

Тромбоз этой локализации может носить восходящий характер (с глубоких вен голени) и центральный путь развития (с тазовых вен). Наиболее часто наблюдается центральный путь развития (в 74% случаев, по данным B.C. Савельева и др., 1972 г.). У 22,6% больных те же авторы отмечали восходящий тромбоз с глубоких вен голени, и у 3,4% пациентов причиной илиофеморального тромбоза послужил восходящий тромбоз большой подкожной вены.

По данным большинства авторов, острый подвздошно-бедренный тромбоз в 2-3 раза чаще наблюдается у женщин, причем эта статистика относится в основном к центральным путям развития тромбоза. При периферических путях заболеваемость мужчин и женщин примерно одинаковая. Возрастной состав больных самый различный, однако общепризнанным является тот факт, что у детей венозный тромбоз возникают крайне редко. При периферических путях развития частота левостороннего и правостороннего тромбоза примерно одинаковая, при центральном происхождении левостороннее поражение наблюдается в 4,5 раза чаще, чем правостороннее.

Так как при восходящем тромбозе блоку подвздошных вен предшествует тромбоз общей бедренной вены, то следует остановиться сначала на клинической картине тромбоза общей бедренной вены, который всегда имеет яркую клиническую симптоматику. Он характеризуется прежде всего внезапным отеком всей конечности, так как блокируется устье глубокой вены бедра и выключается большинство основных коллатералей. Момент появления отека всей конечности в ряде случаев расценивается врачом и больным как начало заболевания.

При осмотре конечности имеется цианоз кожных покровов, интенсивность которого увеличивается к периферии.

Через несколько дней венозный стаз может уменьшиться в связи с тем, что включаются коллатеральные пути оттока.

В верхней трети бедра, в паховой области и в области лобка наблюдается усиление рисунка подкожных вен. Этот симптом имеет важное значение для определения верхней границы тромбоза. Болевой синдром более выражен при первичном тромбозе общей бедренной вены, когда заболевание начинается с острых болей в паховой области, затем появляются отек и цианоз конечности. При пальпации определяется резкая болезненность в верхней трети бедра, увеличение паховых лимфоузлов.

Если тромбоз общей бедренной вены обусловлен распространением тромботического процесса с устья большой подкожной вены, то клиническая картина складывается из симптомов тромбоза большой подкожной вены и окклюзии общей бедренной вены, если таковая наступила. Если тромб не обтурирует полностью бедренную вену, он может свободно плавать в просвете вены и быть опасным в плане тромбоэмболических осложнений.

При центральных путях развития подвздошно-бедренного венозного тромбоза тромбоз магистральных вен таза вначале может иметь скрытое течение. Это обусловлено степенью нарушения гемодинамики. Если тромб небольшого диаметра при распространении его с внутренней подвздошной вены имеет пристеночный характер, то выраженных изменений гемодинамики не наблюдается.

Единственным проявлением такого тромбоза может быть внезапная эмболия легочной артерии. Распространенный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента приводит к резкому нарушению венозного оттока с соответствующей клинической картиной. B.C. Савельев и соавт. (1972 и 2001 гг.) в течении тромботического процесса этой локализации выделяют две стадии: стадию компенсации, или продромальную стадию, и стадию декомпенсации, или стадию выраженных клинических проявлений.

Основные симптомы продромальной стадии острого подвздошно-бедренного сегмента: повышение температуры и боли различной локализации. В ряде случаев повышение температуры бывает единственным симптомом скрыто протекающего тромбоза, причем антибиотики в большинстве случаев не снижают температуру. Следует подчеркнуть, что необъяснимое повышение температуры у определенной категории больных должно настораживать врача именно в этом плане. Большинство авторов считают, что повышение температуры обусловлено не микробным фактором, а гиперергической реакцией на повреждение эндотелия и всасывание продуктов распада белковых субстанций.

Болевой синдром имеет свои особенности. Обычно появляются боли в пояснично-крестцовой области, в нижних отделах живота и в конечности на стороне поражения, начинаются чаще исподволь и носят тупой, ноющий характер. Боли такой локализации при отсутствии других признаков тромбоза вен нередко служат причиной диагностических ошибок. Боли в пояснично-крестцовой области и в нижних отделах живота обусловлены несколькими факторами: растяжением стенок тромбированных вен таза, гипертензией в магистральных венах таза и их притоках, перифлебитом с вовлечением в воспалительный процесс множества нервных окончаний. Боли в нижней конечности вызваны венозной гипертензией ниже места окклюзии. Продромальная стадия длится от 1 до 28 дней, в среднем 5-7 дней.

Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется выраженным болевым синдромом, отеком и изменением окраски конечности.

Боли в нижней конечности обусловлены как собственно тромбозом, так и венозной гипертензией дистальнее места окклюзии и могут носить локализованный и диффузный характер. Наиболее патогномоничным симптомом острого илиофеморального тромбоза является отек всей конечности, который развивается очень быстро.

При периферических путях развития тромбоза отек носит «восходящий» характер, при центральных — отек всей конечности наступает сразу или носит «нисходящий» характер, т.е. вначале увеличивается в объеме бедро, затем голень. Как показали исследования, происхождение отека конечности при остром илиофеморальном тромбозе обусловлено венозным стазом и нарушением лимфооттока вследствие поражения лимфатических коллекторов. Роль поражения лимфатической системы в патогенезе острого тромбоза магистральных вен безусловна и была рассмотрена выше.

В зависимости от локализации и протяженности блока лимфатических коллекторов возникает или регионарный лимфостаз, или распространенный отек конечности, наружных половых органов, ягодиц и передней брюшной стенки на стороне поражения. Этими особенностями поражения лимфатической системы можно объяснить изолированный отек бедра, который держится порой длительное время, и «нисходящий» характер отека конечности.

Отек конечности может наблюдаться и при других заболеваниях, с которыми приходится дифференцировать подвздошно-бедренный венозный тромбоз.

Острый лимфостаз, который может послужить причиной ошибочной диагностики, как правило, бывает вторичным и развивается вследствие предшествующего рожистого воспаления, пахового лимфаденита или поражения паховых узлов опухолевым процессом. Острый лимфостаз или лимфедема конечности, обусловленные нарушением лимфообращения по тем или иным причинам, имеют свои отличительные особенности. Они не сопровождаются болевым синдромом, изменением окраски кожных покровов и усилением венозного рисунка, а отек носит плотный характер.

Отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности, как правило, развиваются постепенно, имеют двусторонний характер, начинаются с дистальных отделов конечности, не сопровождаются болевым синдромом и усилением венозного рисунка.

Травматический отек иногда укладывается в клинику острого венозного тромбоза. Поможет поставить под сомнение этот диагноз тщательно собранный анамнез. Провести дифференциальный диагноз между илиофеморальным тромбозом и переломом шейки бедра позволят такие симптомы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел, симптом «прилипшей пятки». Рентгеновское исследование является решающим в постановке диагноза. Заподозрить спонтанную межмышечную гематому помогают, кроме анамнеза, напряженный характер локального отека голени, резкая болезненность при пальпации, гематома в области лодыжек, которая появляется через 2-4 дня.

Дополнительную информацию в дифференциальной диагностике дают данные ультразвукового и флебографического исследований.

Изменение окраски кожных покровов конечности является одним из основных симптомов острого илиофеморального тромбоза. Окраска кожи может изменяться от бледной до выраженного цианоза. Диффузный цианоз объясняется расширением венул и капилляров, а также повышенной утилизацией кислорода в связи с замедлением кровотока в конечности. Бледная окраска кожи обусловлена нарушением лимфооттока. При артериоспазме, который может сопровождать острый тромбоз, наблюдается «мраморная» окраска в основном дистальных отделов конечности.

Усиление рисунка подкожных вен на бедре и особенно в паховой области служит важным симптомом венозного илиофеморального тромбоза, но появляется он после уменьшения отека конечности. Следует помнить, что и у здоровых людей венозный рисунок может быть выраженным. Поэтому нужно рассматривать его сравнительно со здоровой конечностью.

Из других симптомов следует отметить наблюдающийся в ряде случаев псоит, повышение кожной температуры на пораженной конечности и общую температурную реакцию. Общее состояние больного, как правило, страдает мало, и ухудшение состояния обусловливается или тем заболеванием, на фоне которого развился тромбоз, или осложнениями тромбоза.

Стадия выраженных клинических проявлений длится от одного до нескольких месяцев. Л.И. Клионер (1969 г.) и B.C. Савельев с соавт. (1972 г.) выделяют три клинические формы в зависимости от выраженности клинических симптомов и степени гемодинамических нарушений: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Мы согласны с такой классификацией и придерживаемся в этом отношении того же мнения.

Легкая форма характеризуется нерезкой выраженностью клинических проявлений вследствие хорошо компенсированного коллатерального кровообращения. Явления декомпенсации венозного кровообращения развиваются постепенно, отек достигает максимума на вторые-третьи сутки от начала стадии выраженных клинических проявлений. Венозное давление, измеряемое в дистальных отделах конечности, поднимается не выше 250-300 мм вод. ст.

При среднетяжелой форме компенсаторные возможности коллатерального кровообращения выражены гораздо слабее, так как тромбоз развивается очень быстро, не оставляя времени для образования венозных коллатералей. Клиническая симптоматика проявляется, соответственно, более сильно. Значительный отек развивается быстро и достигает максимума в течение первых суток от начала стадии выраженных клинических проявлений. Венозное давление при этой форме достигает 600-700 мм вод. ст.

Тяжелая форма обусловлена тотальным тромбозом магистральных вен нижней конечности и таза на стороне поражения.

Наряду с резким нарушением венозного кровообращения наблюдаются расстройства артериального кровотока. Больные жалуются на постоянную пульсирующую боль в конечности и ягодице, резкое чувство распирания. Движения в конечности невозможны. На бедре и голени отмечается гиперестезия кожи, чувствительность на стопе снижена. Стопа холодная на ощупь. Отек резко увеличивается в течение нескольких часов и не уменьшается при возвышенном положении конечности. Выражен цианоз кожи. Появление багрово-цианотичных пятен с образованием пузырей свидетельствует о начинающейся венозной гангрене. Венозное давление при тяжелой форме превышает 1000 мм вод. ст.

Тяжелая форма острого венозного тромбоза получила название «синей флегмазии» (phlegmasia coerulea dolens). Термин предложен в 1938 г. Р. Брегори (R. Gregoire). Частота «синей флегмазии» по отношению к венозным тромбозам нижних конечностей и таза, по данным разных авторов, различная: от 1,7 (Y. Cranley, 1962 г.) и 8,2% (И.И. Сухарев, 1977 г.) до 22% (С. Hafner et al., 1965 г.). По литературным данным (Т. Дюла и др. 1969 г.; Т. Ghitescu, 1976 г.), смертность при «синей флегмазии» составляет 20-26%, а в случае гангрены конечности — 40-45%. Причем у 6,8% больных причиной смерти является эмболия легочной артерии, на втором месте по частоте смертей стоит острая почечная недостаточность.

Необходимо также помнить о так называемой псевдоэмболической форме венозного тромбоза.

Особенностью этой формы является выраженный артериальный спазм, в связи с чем заболевание протекает по типу эмболии или тромбоза подвздошной или бедренной артерии. Ошибочная диагностика при этом возможна в 17,5% случаев (B.C. Савельев и др., 1972 г.). В отличие от венозного тромбоза для тромбоэмболии артерий характерно внезапное начало. Боль локализуется преимущественно в дистальных отделах конечности, где отмечаются также анестезия кожи и отсутствие движений в пальцах стопы и в голеностопном суставе.

Отек развивается поздно и ограничивается областью голени. Подкожные вены заполнены слабо и спадаются при поднятии конечности. Окраска кожи бледная или отмечается пятнистый цианоз.

Тромбоз нижней полой вены

Тромбозы нижней полой вены по этиологическому фактору делятся на первичные и вторичные.

Причиной первичных тромбозов являются врожденные дефекты, опухоли и травмы нижней полой вены. Вторичные тромбозы развиваются вследствие сдавления или прорастания нижней полой вены опухолью на фоне ракового флебита или при распространении тромбоза восходящим путем с более мелких вен.

От общего числа тромбозов магистральных вен нижних конечностей и таза тромбоз нижней полой вены составляет 10,7% (B.C. Савельев и др., 1972 г.). Наиболее часто (около 43%) тромбоз нижней полой вены развивается восходящим путем. Вторая по частоте причина (в 39% случаев) — злокачественные опухоли. Клиническая картина тромбоза нижней полой вены определяется быстротой распространения тромбоза, степенью окклюзии просвета вены и ее притоков, уровнем тромбоза и компенсаторными возможностями коллатералей. В зависимости от уровня тромбоза целесообразно выделять тромбоз дистального сегмента вены, который встречается наиболее часто, а также печеночного и почечного сегментов. Клиническая картина в каждом случае имеет свои особенности.

Компенсаторные возможности при тромбозе дистального сегмента вены настолько велики, что не всегда представляется возможным выявить какие-либо специфические признаки, отличающие его от илиофеморального тромбоза, особенно если тромб пристеночный и не окклюзирует просвет вены. Иногда первым проявлением такого тромбоза может явиться эмболия легочной артерии. Клиническая картина приобретает классические признаки лишь тогда, когда развивается окклюзия обоих подвздошных сегментов и дистальнее расположенных магистральных вен. При быстро наступившей окклюзии нижней полой вены появляются сильные боли в поясничной области и в нижних отделах живота, иногда с напряжением мышц передней брюшной стенки. Отек и цианоз захватывают обе нижние конечности, поясничную область, нижнюю половину живота. В ряде случаев отек распространяется до основания грудной клетки. Верхняя граница отека и цианоза кожи зависит от протяженности тромбоза. Расширение подкожных венозных коллатералей развивается в абортивной стадии, что совпадает с некоторым уменьшением отека.

Тромбоз нижней полой вены на уровне почечных вен приводит к тяжелым общим нарушениям, часто заканчивающимся летально. В таких случаях развивается почечная недостаточность. Усиление болей в области проекции почек поясничной области, олигурия, иногда анурия, микрогематурия, повышение мочевины крови должны наводить на мысль о надвигающемся тромбозе почечных вен.

Тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен приводит к развитию тяжелой клинической картины, сходной с болезнью Киари, при которой первично развивается тромбоз печеночных вен с нарушением функций печени, что в дальнейшем приводит к тромбозу воротной вены.

Первичный тромбоз печеночного сегмента вены (синдром Бадда-Киари) чаще возникает вследствие поражения вены опухолевым процессом, распространяющимся, как правило, с тела или хвоста поджелудочной железы.

Наиболее постоянные симптомы тромбоза печеночного сегмента нижней полой вены: боли в животе, преимущественно в правом подреберье и в эпигастральной области, увеличение печени, асцит, расширение поверхностных вен в верхней части живота и нижней половине грудной клетки в виде головы медузы. К непостоянным симптомам относятся: увеличение селезенки, отеки нижних конечностей, изменение окраски кожи от легкой иктеричности до желтухи, диспептические расстройства.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Источники: http://serdec.ru/bolezni/tromboz-glubokih-ven, http://venaprof.ru/povzdoshno-bedrennyy-venoznyy-tromboz/, http://medbe.ru/materials/angiologiya/tromboz-glubokikh-ven/