Тромбоз плечевой артерии операция

Тромбоз плечевой артерии операция

Антикоагулянтная терапия, на которую переходят после окончания тромболитической, обладая антитромботическим действием (ингибирует тромбокиназу и инактивирует тромбин), вызывает снижение коагуляционного потенциала крови, препятствует формированию и росту продолженного тромба, закупорке коллатералей, обладает спазмолитическим действием и снижает вязкость крови, но не растворяет образовавшийся тромб и не ликвидирует эмбол (хотя проходимость сосуда может частично восстанавливаться за счет последующей ретракции сгустка в условиях гипокоагуляции крови).

Антикоагулянтную терапию, как правило, начинают назначением прямого антикоагулянта – гепарина, который вводится только парэнтерально, оптимально внутривенно, по 5000-10000 ед (1-2 мл) через каждые 3-4 часа (т.к. за это время выводится из организма), суточная лечебная доза составляет от 40 000 до 80 000 ед (в зависимости от калибра окклюзированного сосуда); курс лечения гепарином – до 5 суток с постепенным снижением дозы и последующим переходом на непрямые антикоагулянты.

Гепарин, как и тромболитики, может вызвать геморрагические осложнения (хотя это отмечается относительно редко в связи с тем, что он не кумулируется в печени). Поэтому при его примененении также требуется тщательный лабораторный контроль: ежедневное исследование основных показателей коагулограммы (основной контрольный показатель — время свертывания крови по Ли-Уайту, которое для эффективной терапии удлиняется до 20-30 мин), и микроскопия мочи на предмет выявления микрогематурии.

При появлении признаков передозировки (кровоточивость ран, микро- и макрогематурия, показатели коагулограммы) – пропускают 1-2 введения гепарина, применяют в качестве антидота раствор протамин-хлорида или протамин-сульфата (внутривенно 5-10 мл на физрастворе), затем продолжают гепаринотерапию сниженными дозами. Недопустимо резко прекращать гепаринотерапию, т.к. возможно развитие противоположного осложнения – т.н. «рикошетного эффекта», когда после внезапной отмены гепарина резко возрастает свертываемость крови и может развиться ретромбоз.

В последние годы гепарин успешно заменяется низкомолекулярными гепаринами (НМГ— продуктами фракционирования гепарина) – фраксипарином (по 30 мг – 0,3 мл в шприце — 2-3 раза в сутки), клексаном (эноксапарином — по 20-40-80 мг – 0,2-0,4-0,8 мл в шприце – 2-3 раза в сутки); эти препараты вводятся только подкожно в области передней брюшной стенки.

После окончания курса гепаринотерапии переходят на непрямые антикоагулянты – неодикумарин (пелентан), фенилин, синкумар, омефин, варфарин., которые обладают, помимо используемого антитромботического свойства, отрицательными эффектами: крайне вариабильной к ним чувствительностью различных больных (у некоторых – повышенная, когда даже от обычных доз и при кратковременном применении развивается кровотечение, у других – выраженная толерантность, когда даже повышенные дозы имеют незначительный эффект), способностью кумулироваться в печени и при продолжительном применении вызывать массивные кровотечения.

В связи с этим каждому больному лечебную дозу непрямого антикоагулянта необходимо подбирать индивидуально, начиная со стандартной дозировки (по 1 таблетке 3 раза в день), а затем, ежедневно проверяя уровень протромбинового индекса, подобрать такую дозу, которая будет поддерживать этот показатель коагулограммы на необходимом для лечебного эффекта уровне – 35-40 % . Чтобы избежать опасной кумуляции препарата, курс лечения должен составлять не более 7-10 дней.

Правила терапии непрямыми антикоагулянтами такие же, как и прямыми: они могут давать аналогичные осложнения – геморрагии (при передозировке или длительном применении), «рикошетный эффект» (при внезапном прекращении применения), а в связи с указанными выше особенностями (различная к ним чувствительность, способность к кумуляции) эти осложнения бывают более непредсказуемыми. Поэтому необходим очень тщательный лабораторный контроль: после подбора дозы каждые 3 дня исследуется основной контрольный показатель коагулограммы для непрямых антикоагулянтов – протромбиновый индекс (который не должен снижаться ниже терапевтического уровня 35-40 %) и производится микроскопия мочи на предмет микрогематурии, а к концу курса – постепенное снижение дозы до минимальной (0,5 табл. 1-2 раза в день).

Необходимо помнить правило перехода от прямого к непрямому антикоагулянту : непрямые антикоагулянты имеют еще одну особенность, связанную с механизмом действия – при введении в организм они снижают свертываемость не сразу, а через определенное время (чаще это 12-24 часа), в связи с чем существует правило «перекреста», которое заключается в том, что в день начала терапии непрямым антикоагулянтом еще в течение суток продолжают введение прямого антикоагулянта в минимальной дозе, отменяя его на следующие сутки от начала применения непрямого антикоагулянта.

При появлении признаков передозировки непрямого антикоагулянта (кровоточивость ран, микро- и макрогематурия, показатели коагулограммы) – пропускают 1-2 введения препарата, применяют в качестве антидота 1% раствор викасола (внутривенно 5-10 мл), затем продолжают лечение сниженными дозами. Недопустимо резко прекращать введение непрямого антикоагулянта, поскольку как и при гепаринотерапи, возможно развитие противоположного осложнения – т.н. «рикошетного эффекта», когда после внезапной отмены препарата резко возрастает свертываемость крови и может развиться ретромбоз.

В настоящее время предложены новые стандарты тромболитической и антикоагулянтной терапии позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты “системного” тромболизиса путем совершенствования т.н. адъювантной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, применяемой одновременно с тромболитиками.

Предпосылкой для использования антикоагулянтов при проведении тромболитической терапии (т.н. антикоагуянтное “сопровождение” тромболизиса) является освобождение в ходе фибринолиза тромбина из тромба, что приводит к усугублению претромботического состояния и повышает риск ретромбоза на поверхности нестабильной бляшки.

Для повышения клинической эффективности тромболитической терапии доказано преимущество применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в основном эноксипарина (клексана), по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) причем не только при использовании фибринспецифических тромболитиков, но и при применении стрептокиназы.

Доказана целесообразность пролангированной (до 7 – 8 суток) антикоагулянтной терапии эноксипарином или прямым антикоагулянтом нового класса арикстрой (фондапаринукс — синтетический селективный ингибитор фактора Х-а).

В комплексную консервативную терапию включают гемокорректоры, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел (плавикс), тиклопидин), спазмолитики, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты (по показаниям), проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния, мероприятия по нормализации функции почек (при ее нарушении).

Консервативная терапия применяется как самостоятельный метод лечения и является обязательным дополнением к оперативному лечению.

В хирургическом лечении ОАТ конечностей используются следующие восстановительные операции: «идеальная» тромбэктомия (редко) или сочетание ее с эндартерэктомией, эндартерэктомия с аутовенозной пластикой, эндартерэктомия методом «выворачивания» с последующей реимплантацией аутотрансплантата (при тромбозе бифуркации аорты), резекция артерии с протезированием и постоянное обходное шунтирование (в области бифуркации аорты и подвздошных артерий – синтетическими протезами, на конечности – аутовеной). Операции выполняются под общим обезболиванием.

В случае контрактуры мышц голени при острых артериальных нарушениях кровобращения (и при эмболиях и при тромбозах) с целью уменьшения опасности развития грозных постишемических расстройств рекомендуется, наряду с удалением тромба-эмбола и продолженного тромба, произвести флеботомию сопутствующей магистральной вены с кровопусканием и ревизией ее баллонным катетером для удаления токсических продуктов распада и тромбов, промывание по системе артерия-вена, либо проведение региональной перфузии конечности. При развившемся отеке мышц с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах показана также широкая фасциотомия.

При развитии IV степени острой ишемии – стадии гангрены как при АЭ, так и при ОАТ показана ампутация конечности. При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи. Иногда целесообразно ампутацию дополнять эмболэктомией, что позволяет снизить уровень ампутации конечности.

6. Профилактика эмболий и острых тромбозов артерий конечностей заключается в радикальной хирургической коррекции эмбологенных заболеваний (выполнение комиссуротомии при митральном стенозе, иссечение постинфарктной аневризмы сердца, резекция аневризмы аорты) и хронических окклюзирующих заболеваний артерий кнечностей (выполнение реконструктивных операций). В случаях, когда тяжесть общего состояния или возраст больных не позволяют произвести эти вмешательства, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого рядя с индивидуальным подбором дозы, при которой протромбиновый индекс не превышал бы 60 % (чаще всего используется варфарин).

7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с синдромом ОАН конечностей должны находиться под диспансерным наблюдением. Два раза в год, а по показаниям и чаще должны быть осмотрены семейным доктором и сосудистым хирургом. Обязательно необходимо контролировать показатели коагулограммы. При необходимости сосудистый хирург назначает УЗИ магистральных артерий конечностей.

История болезни — Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети

Общие сведения о больном:

1) Ф.И.О Кузнецов Владимир Васильевич

2) Возраст: 49 лет.

4) Профессия и место работы: водитель, ярцевская автоколонна.

4) Домашний адрес: ул. Металлургов 22/15

5) Дата поступления в клинику: 27 января 2004 года в 12 часов 00 мин.

6) Доставлен: прибыл сам, госпитализирован по экстренным показаниям.

7) Диагноз при направлении в стационар: Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети.

8) Диагноз клинический:

а) основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.

б) сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.

в) осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.

9) Операция: 27 января – тромбэмболэктомия, 28 – повторная тромбэмболэктомия.

10) Дата и час производства операции: начало 27,01,04 в 15ч. 30 мин. окончание в 17ч. 00 мин. Начало 28,01,04 в 9 часов 00мин окончание 10 часов 20мин.

11) Ф.И.О куратора:.

5-ого курса 4 «Б» группа лечебный факультет

12) Время курации: с 02.02.04 по 05.02.04

13) Дата сдачи истории болезни: 07.02.04

14) Ф.И.О преподавателя: Бельков Андрей Викторович.

1) При поступлении пациент жаловался на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.

Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал. Пациент жаловался на общую слабость головокружение.

2) На момент курации больной предъявляет жалобы на: нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.

Больным себя считает с мая 2003 года, когда без видимых причин появились сильные боли в левой верхней конечности. Боли были постоянные, распирающего характера, без иррадиации, не купировались. Пациент обратился за медицинской помощью в Ярцевскую ЦРБ, откуда был доставлен в сосудистое отделение первой городской больницы города Смоленска, с диагнозом острая артериальная непроходимость. При обследовании было выявлено: исчезновение пульса на лучевой и локтевой артериях, снижение температуры больной конечности по отношению к здоровой, нарушение поверхностных видов чувствительности по передней поверхности левого предплечья. По поводу данного заболевания был прооперирован и было проведена фармакотерапия (трентал 5%-5мл в течении 10 дней, аспирин по 250мг, гепарин по10тыс Ед.) через десять дней больной был выписан с положительной динамикой (боли прекратились).

Настоящее заболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности. С такими жалобами пациент обратился за медицинской помощью в сосудистое отделение первой городской больницы города Смоленска, где и был госпитализирован с диагнозом: «Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии по типу эмболии в нижней трети».

Родился в 1954 году в Кировской области, рос и развивался нор­мально, закончил 10 классов средней школы, с 1971 г проживает в г. Ярцево, в течение 25 лет работал водителем автомашины.

Женат, имеет двух детей, внуков, обеспечен отдельной квартирой, живет с женой и сыном, атмосферу в семье считает благоприятной, материальное положение удовлетворительным. Питается регулярно, доста­точно, образ жизни гиподинамичный.

Перенесённые заболевания. Хронические заболевания. Язвенная болезнь в стадии ремиссии, хронический бронхит в стадии клинической ремиссии. Гипертоническая болезнь 1-ой стадии с 1994 года;

Перенёс два воспаления лёгких, последнее в 19987 году. В 15-тилетнем возрасте перенёс ЧМТ, сотрясение мозга.

Со стороны отца – не известна;

Со стороны матери –мать страдала артериальной гипертензией и умерла от инсульта.

Вредные привычки. Курит 20 папирос в день. В прошлом — регулярное употреблял алкоголь.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции в виде кожной сыпи, приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез.Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел. ВИЧ не инфицирован. Контакт с инфекционными больными отрицает.

В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 ме­сяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический, нормального питания

Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 2,5 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён.контрактуры 1-го,2-го, 3-его пальцев правой кисти. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме пораженной правой кисти, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Масса тела: 53 кг

Температура тела:36,8 С.

1) Inspection . Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio . Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс на левой верхней конечности не определяется, на правой определяется только на локтевой артерии. Пульс аритмичный, частотой 160/мин. Низкого наполнения и напряжения. Дефицит пульса 80/мин.

3) Percussio . Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2

4)Auskultatio . Тоны сердца аритмичные звучные, акцент второго тона над аортой.

систолическое 150 мм. рт. ст.

диастолическое 80 мм. рт. ст.

пульсовое 70 мм. рт. ст.

1) Inspection . Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос негромкий. Грудная клетка нормастеническая формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=19/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 6см.

2) Palpatio .Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3) Percussio . При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Подписаться на обновления

Связь с администрацией

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Наиполнейшую консультацию сегодня можно получить

только у опытного сосудистого хирурга профессора

доктора медицинских наук

Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).

Курс лимфопрессотерапии 10 процедур. Принимает Врач-флеболог кандидат медицинских наук

Прием проводит Врач-хирург высшей категории д.м.н., профессор Комраков. В.Е.

Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).

Варикоз, тромбы, клапанная недостаточность, отеки на ногах

— все это повод выполнить УЗИ вен нижних конечностей

и пройти консультацию у флеболога.

Лимфопрессотерапия показана при

отеках нижних конечностей, лимфостазе.

Также она проводится в косметологической целью

Тромбоз плечевой артерии

Тромбоз плечевой артерии – это очень опасное состояние, угрожающее жизни человека. При закупорке артерии кровь не поступает к конечности, что, в конце концов, может закончиться инвалидностью. В наши дни тромбоз стал встречается чаще, в связи с этим, что растет число людей страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушением свёртываемости крови и увеличенным количеством холестерина.

Клинические проявления тромбоза плечевой артерии

Тромбоз плечевой артерии может провоцироваться такими заболеваниями как:

• ишемическая болезнь сердца,

Последний создает благоприятный условия для образования на стенках артерий тромбов. Все зависит от того, какой отдел руки поражается тромбом. В отдельных случаях пациент может испытывать лишь некоторый дискомфорт, в других состояние резко ухудшается и требуется срочная помощь. Симптомы тромбоза плечевой артерии довольно ярко выражены. К ним относится:

• внезапная сильная боль в закупоренной тромбом конечности,

• рука полностью немеет, отекает, теряет окраску и температуру,

• после развивается выраженный цианоз,

• пульс перестает прощупываться ниже того места, где просвет артерии перекрыт, постепенно конечность перестает слушаться пациента вплоть до полного паралича.

При нажиме на ткани руки сохраняются болезненные ощущения, особенно сильные в месте прикрепления тромба.

Диагностика тромбоза плечевой артерии

Диагноз тромбоз плечевой артерии ставится на основании ряда медицинских обследований. Для начала врач собирает жалобы пациента, выстраивая их в анамнез. Производит тщательный осмотр пораженной конечности и общего состояния пациента. Для подтверждения диагноза осуществляется ультразвуковое дуплексное сканирование артерий в трех- и четырёхмерном разрешении для установления места локализации тромба, его размеров и подвижности.

Врач-флеболог может назначить также ангиографию. Этот метод относится к развернутым, позволяющим детализировать картину тромбоза плечевой артерии. Как правило, назначается он в тяжёлых случаях, когда речь идет о хирургическом вмешательстве. В вену пациента вводится индикатор, изменяющий цвет крови и отслеживается его движение по кровеносному руслу. Место, где он остановится и есть локализация тромба. Ангиография дает возможность оценить его размеры, степень закупорки артерии, возможность функционирования обходных путей кровоснабжения этого отдела руки, определить риск отрыва тромба и продвижения его дальше по кровеносному руслу.

Лечение тромбоза плечевой артерии

Наш медицинский центр давно и успешно занимается лечением тромбоза плечевой артерии. Здесь работают настоящие профессионалы в области флебологии и ангиохирургии, имеющие огромный профессиональный опыт в выбранной области медицины. Поэтому такой врач сразу определяет схему лечения пациента и главной задачей для него служит восстановление кровоснабжения конечности. В противном случае ситуация грозит некрозом и последующей инвалидностью.

Если просвет артерии перекрыт не полностью, или состояние пациента нетяжелое, проводится медикаментозное лечение. Оно показано в стационаре, где пациенту ставится капельница, через которую вводится гепарин для разжижения крови и растворения тромба. Одновременно начинается терапия первопричины заболевания, для чего сразу же снимается электрокардиограмма. Для наилучшего растворения тромба пациенту в пораженную артерию также вводится тромболитические лекарственные средства (фибринолизин, стрептокиназа).

Если наличие тромба обусловлено нарушением системы крови, когда форменные элементы просто склеиваются в комок, который и закупоривает артерию, то в этом случае назначаются дезагреганты (трентал, реополиглюкин, никотиновая кислота). Для купирования болевого синдрома пациенту дают обезболивающие средства. Вливание гепарина должно продолжаться не менее десяти дней и если состояние пациента удалось стабилизировать, то постепенно переходят на пероральные средства (варфарин). Курс его приема проводится под постоянным контролем МНО во избежание развития кровотечений. В тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство для оперативного удаления тромба из артерии. Если ситуация позволяет – тромб прямо иссекается, если нет, то врач заходит в сосуд через одну из доступных артерий и посредством катетера изымает препятствие из нее.

Во избежание развития тромбоза плечевой артерии следует регулярно проходить осмотр у флеболога с использования дуплексного сканирования вен конечностей. Особое внимание нужно обратить на то, что риск тромбообразования повышается летом. Это объясняется жаркой погодой, во время которой человек теряет с потоотделением большое количество жидкости. Тем самым, происходит сгущение крови и увеличения в ней концентрации форменных элементов, которые создают опасность агрегации в сгусток. Следовательно, в этот период нужно употреблять как можно более жидкости, интенсивнее двигаться, чтобы избежать застойных явлений, пища летом не должна быть слишком жирной и насыщенной углеводами, а главное не следует принимать ее чересчур обильно. Желательно также есть побольше фруктов и овощей. Необходимо полностью отказаться от курения. Это один из самых распространённых факторов, влияющих на здоровье сердечно-сосудистой системы и способствующих тромбообразованию.

Источники: http://studfiles.net/preview/5587066/page:6/, http://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_4/098.htm, http://phlebology-md.ru/тромбоз-плечевой-артерии