Тромбоз поверхностных вен дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика тромбофлебита и рожи нижней конечности
Дифф диагностика.doc
Самостоятельная работа по дисциплине: «С/д в педиатрии»
на тему: «Дифференциальная диагностика тромбофлебита и рожи нижней конечности»
Красная кожа, красное пятно на ноге иле на лице
Рожа или Рожистое воспаление – это инфекция мягких тканей, вызванная
стрептококками(Streptococcus pyogenes ).Рожа также известна под названием
огни святого Антония, болезнь начинается с сыпи на коже. Рожистое
воспаление относится к числу инфекционных заболеваний стрептококкового
происхождения, поэтому иммунная система ее практически не распознает.
Обычно заражение происходит через повреждения на коже (царапины,
ссадины), редко – через слизистые.
Начало болезни острое, с постепенно нарастающими симптомами
интоксикации: головная боль, слабость, тошнота, рвота. На месте заражения
начинается развитие воспалительного процесса – появляется покраснение
кожи, отек, точечные кровоизлияния. Наиболее частая локализация на голенях
и лице. Инфекция рожа проникает через поврежденную кожу стоп, язвы,
трофические расстройства при венозной недостаточности и поверхностные
Очаг поражения болезнью рожей представляет собой напряженную бляшку с
четкими краями, которая увеличивается на 2—10 см в день.
Возбудитель — рожистый стрептококк(Стрептококки «(стрептококк)» являются
бактерии, которые обычно встречаются вреда жизни в человеческом
дыхательных путей, кишечника и мочеполовой систем. Некоторые виды
способны вызывать заболевания у людей, в том числе кожных заболеваний.),
устойчив вне организма человека, хорошо переносит высушивание и низкую
температуру, погибает при нагревании до 56ЬС в течение 30 мин. Источником
заболевания является больной и носитель. Контагиозность (заразность)
незначительная. Заболевание регистрируется в виде отдельных случаев.
Рожа диагностируется главным образом появлением сыпи. Анализы крови и
биопсии кожи, как правило, не помогают поставить диагноз. В прошлом,
солевой раствор вводили в край воспаления, атмосферный обратно, и делали
бак посев. Этот метод диагностики больше не используется, потому что
бактерии не обнаруживают в большинстве случаев. Если есть такие симптомы,
как лихорадка, усталость, то берут кровь на анализ и делают бак посев, чтобы
Местные симптомы рожи являются: жгучая боль и ощущение жара в
пораженной области, появление ярко-красной с острыми зубчатыми границы,
которая выглядит как — «Карта». Воспаление кожи в области опухания,
температура повышается, боль локализуется по периферии поражения,
покрасневший участок слегка возвышается над уровнем здоровой кожи, быстро
увеличивается. Описанные симптомы характерны для эритематозной формы
рожи. При буллезной форме в результате отрыва эпидермиса экссудатом
образуются пузыри разных размеров. Содержимое пузырей, богатое
стрептококками, очень опасно, потому что инфекция передаётся при контакте.
Экссудата также гнойная и кровавая.
Заражение происходит в основном при нарушении целости кожи
загрязненными предметами, инструментами или руками.
По характеру поражения различают:
— эритематозную форму в виде покраснения и отечности кожи;
— геморрагическую форму с явлениями проницаемости кровеносных сосудов и
— буллезную форму с пузырями на воспаленной коже, наполненными серозным
По степени интоксикации выделяют — легкую, среднетяжелую, тяжелую. По
кратности — первичную, рецидивирующую, повторную.
По распространенности местных проявлений — локализованную (нос, лицо,
голова, спина и т. д.), блуждающую (переходящую с одного места на другое) и
Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 5 дней. Начало болезни
острое, внезапное. В первые сутки более выражены симптомы общей
интоксикации (сильная головная боль, озноб, общая слабость, возможна
тошнота, рвота, повышение температуры до 39-40ЬС).
Длительность заболевания: местные проявления эритематозной рожи проходят
к 5-8 дню болезни, при других формах могут держаться более 10-14 дней.
Остаточные проявления рожи — пигментация, шелушение, пастозность кожи,
наличие сухих плотных корок на месте буллезных элементов. Возможно
развитие лимфостаза, приводящее к слоновости конечностей.
Острый тромбофлебит представляет собой локальное или распространенное
воспаление стенки подкожной вены (флебит) с образованием в ее просвете
тромба. При этом перманентная дискуссия о первичности или вторичности
воспалительной реакции по отношению к тромбообразованию носит
схоластический характер и никоим образом не влияет на лечебную тактику.
Истинные причины развития тромбофлебита многообразны. Наиболее часто
встречаются ятрогенные тромбофлебиты, возникающие в результате
травматичной пункции или длительной катетеризации подкожных вен, а также
вследствие введения гипертонических растворов и некоторых антибиотиков. К
этой же группе относят тромбофлебиты наркоманов. Рецидивирующее
воспаление неизмененных подкожных вен может быть связано с
паранеопластическим процессом или тромбофилиями. Не следует полностью
сбрасывать со счетов инфекционно-аллергический тромбофлебит,
возникающий из-за повреждения эндотелия подкожных вен циркулирующими
иммунными комплексами. С хирургической точки зрения наибольший интерес
представляет острое воспаление варикозных вен нижних конечностей —
варикотромбофлебит. В последнее время, благодаря внедрению в клиническую
практику таких методов лечения варикозной болезни как склеротерапия и
эндовазальная лазерная коагуляция, увеличилось количество пациентов с
искусственно индуцированным тромбофлебитом, направленным на устранение
Клинически распознать острый тромбофлебит в большинстве случаев
достаточно просто. Заболевание развивается внезапно. Обычно ему
предшествуют физические нагрузки, бытовые или производственные травмы
конечностей, переохлаждение или перегревание организма, вирусные
инфекции, внутривенные инъекции, операции на органах малого таза и др.
В клинической картине преобладают местные симптомы, общее состояние
пациента существенно не изменяется. В редких случаях отмечают
субфебрилитет. Характерна постоянная боль по ходу тромбированных вен. При
осмотре выявляется гиперемия в виде полосы по ходу пораженной вены.
Протяженность участка гиперемии может быть различной: от нескольких
сантиметров в начале заболевания до вовлечения в процесс вены на всем
протяжении. Например, при остром тромбофлебите большой подкожной вены
воспалительный процесс может захватывать весь сосуд от медиальной
лодыжки до паховой складки. Пальпаторно выявляются местное повышение
температуры и гиперестезия кожных покровов. При этом воспаленная вена
представляет собой шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Если в
тромботический процесс вовлекается конгломерат венозных узлов, то
воспалительный инфильтрат теряет линейный характер и приобретает
неправильную форму, иногда достигая значительных размеров.
Степень выраженности воспаления окружающих тромбированную вену мягких
тканей варьируется в широких пределах. Яркая гиперемия кожи уже через
несколько дней сменяется гиперпигментацией. Нередко можно видеть, как у
одного и того же больного «стихает» тромбофлебит голени, а на бедре
отмечаются яркая гиперемия и болезненность.
Наряду с болезненным инфильтратом по ходу подкожных вен иногда
отмечается небольшой воспалительный отек конечности, который носит сугубо
местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный и распространенный отек с
цианозом дистальных отделов конечности указывает на сопутствующее
тромботическое поражение глубоких вен.
С целью определения истинной протяженности поражения подкожных вен
нижних конечностей, а также возможности вовлечения в патологический
процесс глубоких вен необходимо выполнение ультразвукового
ангиосканирования, а в некоторых случаях и рентгеноконтрастной
Поскольку острый тромбофлебит или варикотромбофлебит могут сочетаться с
тромбозом глубоких вен, как на той же, так и на контралатеральной конечности
необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование обеих
Дифференциальный диагноз острого тромбофлебита необходимо проводить с
учетом ряда заболеваний, проявляющихся воспалением кожи и подкожной
клетчатки конечностей. При этом необходимо четко представлять, что
выраженная воспалительная реакция с высокой температурой, общей
интоксикацией и высоким лейкоцитозом для тромбофлебита нехарактерна.
Отличить рожистое воспаление помогает характерное начало,
сопровождающееся выраженными общими симптомами: внезапным
потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры тела до
39—40 °С, головной болью, общей слабостью, нередко рвотой, бредом и даже
помрачением сознания. Признаки гнойной интоксикации нередко предшествуют
локальным симптомам. Пятно гиперемии имеет неровные, зазубренные или в
виде языков пламени края, оно по своим очертаниям в целом напоминает
географическую карту. В области покрасневшего участка больной ощущает
чувство жара, напряжения и жгучей боли. Столь яркие общие проявления и
местная реакция не характерны для варикотромбофлебита, даже если имеется
тромботическое поражение конгломерата вен. Плотные болезненные тяжи по
ходу вен при рожистом воспалении не определяются. Вместе с тем следует
иметь ввиду, что в ряде случаев типичное рожистое воспаление через несколько
дней при отстутвии лечения может осложниться тромбофлебитом.
Рожистое воспаление нередко принимают за острый тромбофлебит.
Наибольший процент ошибок приходится на эритематозную или
флегмонозную форму рожи, когда в течение нескольких часов появляется
припухлость кожи и ярко-красное, резко болезненное пятно, быстро
увеличивающееся в размерах. Пятно имеет неровные, резко ограниченные края,
зазубренные или в виде языков пламени, напоминающие географическую
карту. Покрасневший участок выступает над уровнем окружающей кожи, в его
области больной ощущает чувство жара, напряжения и жгучей боли.
При осмотре можно обнаружить входные ворота инфекции (царапины,
трещины, изъязвления, грибковое поражение стоп). Рожистое воспаление всегда
сопровождается регионарным лимфаденитом и нередко лимфангитом.
В таблице 1 представлены наиболее частые заболевания, с которыми
необходимо проводить дифференциальную диагностику острого
Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого тромбофлебита
Наличие варикозных вен Характерно Не характерно
Наличие «входных ворот» инфекции: (трофические язвы, гнойные раны,
трещины, потертости, мозоли и др.)
Не характерно Характерно
Общее состояние Не страдает Синдром гнойно-резорбтивной лихорадки
Температура тела Нормотермия или субфебрилитет до 37,5 38-40C; озноб
Отек конечности Отсутствует Плотный, болезненный отек
Внешние проявления Полоса гиперемии Ярко-красная кожа с краями,
над тромбированной веной напоминающими языки пламени
В подавляющем большинстве случаев лечение острого тромбофлебита можно
проводить амбулаторно. Исключением служит острый восходящий
варикотромбофлебит, требующий экстренной госпитализации.
Основу лечения тромбофлебита составляют нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП), которые в случае выраженных
воспалительной реакции и болевого синдрома назначают в виде
внутримышечных инъекций или в свечах. При локальном тромбофлебите —
например, вследствие внутривенных инъекций — применяют местное лечение с
использованием гелей, содержащих гепарин или НПВП. Кроме этого, при
постинъекционных тромбофлебитах можно применять полуспиртовые
согревающие компрессы, электрофорез с лидокаином и лидазой.
Дифференциальная диагностика заболеваний крупных артерий и вен
АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ— наиболее частое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Она наблюдается при мерцании предсердий различного происхождения; инфаркте миокарда; стенозе МК; аневризме аорты; бородавчатом эндокардите с поражением митрального и аортального клапанов; пороках сердца любого происхождения; травме сосудов; артериите, артериосклерозе; тромбозе легочных вен; открытом овальном окне; протезировании клапанов сердца.
Клиническая картина эмболии артерий характеризуется бурным развитием ишемических нарушений пораженного органа. Она складывается из ряда признаков основного заболевания и симптомов острой ишемии. Так, при эмболии артерий конечности появляются сильные боли в пораженной области, похолодание и резкая бледность кожных покровов, изменение поверхностной и глубокой чувствительности, нарушение функции, исчез- -новение пульсации с уровня ее обтурации.
ТРОМБОЗ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ сопровождается сильнейшим болевым синдромом, патологическими изменениями сердечно-сосудистой деятельности и нередко (кардиогенный шок) гемодинамики. Тромбоз в бассейне церебральных, глазных и абдоминальных артерий дает соответствующую картину ишемического инсульта, потери зрения и абдоминального ишемического синдрома.
ТРОМБОЗ ВЕН — один из наиболее часто встречающихся видов патологии венозных сосудов. Тромботический процесс возникает преимущественно в венах нижних конечностей.
Н.Н. Малиновский, ВА. Козлов (1976) классифицируют тромбозы вен по анатомическому признаку в зависимости от поражения трех основных сосудистых магистралей:
1) тромбозы бассейнов верхней и нижней полых вен;
2) тромбозы вен портальной системы;
3) тромбозы системы парной и непарной вен.
Тромбообразование в венах может быть двух типов: флеботромбоз и тромбофлебит.
При флеботромбозе первичным является образование внутри сосуда коагуляционного тромба, а вторично возникают реактивные изменения со стороны сосудистой стенки, способствующие организации тромба. По мнению B.C. Савельева и соавт. (1972), если тромбоз вен развивается вследствие замедления кровотока и изменений в свертывании крови, его следует обозначить термином «флеботром-боз»; если же в основе тромбоза лежат воспалительные изменения сосудистой стенки — «тромбофлебит».
Первичной локализацией тромботического процесса, протекающего по типу флеботромбоза, выступают сосуды малого диаметра. Для нижних конечностей таковыми являются вены мышц голени, гистологические исследования тромбов, удаленных во время операции из вен голени, не выявили каких-либо элементов воспаления. Это доказывает, что тромбоз вен голени в основном протекает по типу флеботромбоза, ведущими патогенетическими моментами которого являются замедление кровотока и ш менения свертывания крови.
При флеботромбозе образуется очень рыхлый конглокр.п из тромбоцитов и фибрина, плохо фиксированный к сосудисиш стенке и представляющий наибольшую опасность эмболии лв точной артерии.
Острый флеботромбоз глубоких вен голени и бедра может быть асептическим (застойным) и септическим (инфекционным).
Под острым флеботромбозом имеют в виду формирование пристеночного и закупоривающего тромба в наружной подвздош ной, бедренной или подколенной вене при условии первично неповрежденной сосудистой стенки.
Клиническая картина флеботромбоза отличается малосимптомностью. Как правило, за несколько дней до клинического проявления локализованного тромбоза отмечается болезненное сдавление мышц голени и бедра, не проходящее при изменении положения конечности. Больные жалуются на парестезии, чувство тяжести и усталости в ноге, реже — острые, раздирающие боли. При пальпации вена плотная, болезненная. Подобные симптомы обусловлены не воспалением, а спазмом тромбирован-ных вен и явлениями регионарной ишемии застойного характера: цианоз и развитие отека здесь носят более острый и демонстративный характер, чем при остром тромбофлебите. Вначале конечность теплая, кожная температура над ней остается в норме. При выраженном тромбозе венозный спазм рефлекторно переходит и на артерию конечности, вызывая острый ишемический синдром — псевдоэмболизм, или «белую болевую флегмазию». Но в отличие от острой артериальной непроходимости на почве эмболии или тромбоза при венозном тромбозе приподнятое положение больной конечности заметно облегчает боли, быстро уменьшаются цианоз кожи и отек мягких тканей. Отек конечности и изменения окраски не являются ранними симптомами процесса и возникают на 2—4-й день после начала заболевания. К 7—8-му дню развиваются воспалительные реакции, и процесс приобретает все признаки тромбофлебита.
При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе начинают внезапно ощущаться умеренной интенсивности боли в паховой области, иррадиирующие в дистальные отделы конечности. Быстро формируется отек, захватывающий конечность, нижние отделы живота, поясничную область. Прекращение венозного оттока в условиях сохранения артериального притока приводит к значительной потере крови и развитию гиповолемического состояния, вплоть до циркуляторного шока. Сдавление отечными тканями артериальных сосудов и их спазм являются причиной острой ишемии конечности, выражающейся в резких болях в дистальных ее отделах, нарушении чувствительности в обласш стопы и нижней трети голени, отсутствии пульсации артерии, начиная с подколенного, а иногда и бедренного уровня.
Характерный клинический признак — болезненность при пальпации в скарповском треугольнике. При несвоевременной диагностике прогрессирование тромбоза и артериальная недостаточность могут привести к гангрене конечности. Илеофемо-ральный тромбоз отличается от артериальной эмболии с вторичным тромбофлебитом последовательностью развития острой ишемии и венозной недостаточности. Признаки ишемии при первичном венозном тромбозе появляются вслед за нарушением венозного оттока. Постэмболический тромбофлебит сначала дает острую ишемию, а затем симптомы венозной недостаточности, и отек при нем менее распространенный.
Различаются острые тромбофлебиты и посттромбофлебити-ческий синдром. По виду пораженных вен они бывают поверхностными, магистральными и глубокими.
Острый поверхностный тромбофлебит начинается внезапно, температура тела повышается до 38—39 «С, нередко с предшествующим ознобом. Типична выраженность местных воспалительных явлений: сильные боли, инфильтрат по ходу пораженной вены; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, развивается перифлебит, проявляющийся отечностью тканей по ходу пораженной вены. Увеличивается объем голени и бедра.
Клинически при тромбофлебите на первый план выступают воспалительные явления в области пораженной вены, местное повышение температуры, боль и отек, реактивный спазм. Фле-ботромбозы в противоположность тромбофлебитам из-за отсутствия воспалительной реакции стенки вены отличаются «немым» клиническим началом. Явные признаки воспаления венозной стенки и окружающей ткани свидетельствуют о далеко зашедшем процессе со сращением тромба с сосудистой стенкой и вторичным ангиоспастическим синдромом. Наблюдаются такие формы, при которых различий между тромбофлебитом и тромбозом почти нет.
Посттромбофлебитический синдром развивается в связи с тромбофлебитами и флеботромбозами глубоких вен и характеризуется хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. В анамнезе — варикозное расширение вен, тромбофлебиты и флеботромбозы. Больных беспокоят боли и парестезии, судороги икроножных мышц пораженной конечности, отек мягких тканей, пигментация кожных покровов, индурация кожи и подкожной клетчатки, трофические расстройства.
При посттромбофлебитическом синдроме пальпируются уплотненные тяжи по направлению расположения вен, они не болезненны, боль возникает только при надавливании. Отека конечностей и трофических расстройств не отмечается. Если тромбообразование переходит на глубокие вены, происходит нарушение гемодинамики: появляются отечность стопы и голени, пастозность и напряжение мягких тканей. Пребывание на ногах вызывает тупые, распирающие боли в мышцах. Формируются трофические расстройства в области голени: индурация и пигментация кожи с образованием длительно не заживающих и трудно поддающихся консервативной терапии язв.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ (ЭМБОЛИЯ) ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ — опасное осложнение многих заболеваний (болезней сердца, злокачественных опухолей и др.), нередко возникающее в послеоперационном периоде, во время беременности и в послеродовом периоде. Главная причина эмболии легочной артерии — тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
Клиника: внезапная одышка, боли в груди, чувство страха, коллапс, цианоз лица или верхней половины туловища, набухание шейных вен, кровянистая мокрота, повышение температуры тела, упорная тахикардия. Развивается инфарктная пневмония, отмечаются шум трения плевры, локальное притупление, хрипы, признаки легочной гипертензии. На обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляется обеднение сосудистого рисунка в зонах окклюзии ветвей легочной артерии. Несмотря на одышку, больные предпочитают лежать низко (дифференциальный признак с острой сердечной недостаточностью).
СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА Диагностика острых тромбозов и эмболии артериальной системы основывается на тщательном изучении клинической картины (первый этап), анамнестических данных (второй этап) и специальных методах исследования (третий этап). Важны сведения о болезни человека (ревматизм, порок, предшествующие артериальные эмболии, наличие хронической артериальной недостаточности). Положение больного на спине с безжизненно вытянутыми ногами характерно для диагноза эмболии бифуркации аорты.
Для правильного диагностирования большое значение имеет отсутствие пульса ниже места закупорки. Пульсацию необходимо определять на артериях и пораженной и непораженной конечности. Это позволит исключить генерализованное заболевание периферических артерий (атеросклероз, эндартериит), при наличии которого обоснованно возникает мысль об остром тромбозе, а не об эмболии. Иногда по ходу артерии можно прощупать эмбол. Эмболии в отличие от тромбоза свойственно престеноти-ческое усиление пульсации артерии. При неполной обтурации просвета артерии над местом расположения эмбола появляется систолический шум. Аускультация шума над артериями непораженных конечностей свидетельствует о генерализованном поражении артерий, что отличает острый тромбоз от эмболии.
При остром тромбозе или эмболии, чтобы представить себе локализацию окклюзии, ее протяженность, выраженность сопутствующего артериального спазма, интенсивность коллатерального кровообращения и степень ишемии конечности, кроме клинических данных, следует использовать осциллографию, сфигмографию, капилляроскопию, термометрию, термографию, )лектромиографию, реовазографию, радиоизотопное исследование, ангиографию. Делаются гемостазиограмма и агрегатограм-ма. Если и при этом диагноз будет не совсем ясным, нужно прибегнуть к интраоперационной ревизии артерий (четвертый этап).
Диагностика тромботических заболеваний вен включает непосредственный осмотр больного, выявляющий клинические признаки заболевания (первый этап), а также ряд различных проб, тестов и показателей лабораторно-инструментального обследования (второй этап). К ним относятся функциональные пробы (определение времени кровенаполнения конечности, лобелиновая проба, сгибание стопы, симптом кашлевого толчка, компрессионная проба и др.), ультразвуковая флоуметрия, флебография, радиоизотопное исследование, ЭКГ, гемостазиограмма. При тромбоэмболии легочной артерии, кроме того, имеют значение специальные методы исследования: радиоизотопное исследование легких, измерение давления в правых отделах сердца и ангиопульмонография (третий этап поиска).
Облитерирующие заболевания сосудов ног.
93.Облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы консервативного и оперативного лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов ног.
Классификация заболеваний артерий
Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей: клиническая картина, способы диагностики и лечения, профилактика.
Клиническая картина тромбофлебита (симптомы тромбофлебита)
Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается внезапно с повышения температуры тела, болей в ногах по ходу вен. Болевой синдром усиливается при движениях, сгибании в суставах. Возможна локальная отечность. Выяснение анамнеза помогает установить связь с травмой, перенесенной недавно операцией, абортом, респираторной инфекцией. Длительность острой формы – до месяца. Подострая форма не проявляется острыми болями, они длительно носят ноющий характер. Температура не повышается. Уплотнения по ходу вен малоболезненны. Изменяется цвет кожи над очагом воспаления, она становится синюшно-коричневой. Длительность заболевания – 1-4 месяца.
Хронический поверхностный тромбофлебит чаще всего сопутствует варикозу сосудов ног. На фоне симптомов варикоза (слабость, отечность, судороги в икрах, боли при ходьбе) появляется плотный тяж по ходу венозного узла. Одновременно нарастает клиника венозной недостаточности за счет трофических язв на стопе. Характерно волнообразное течение с периодами обострения и затихания.
Диагностика тромбофлебита
Диагностическими признаками тромбофлебита на ранней стадии могут служить: симптом Мозеса (боль во время сдавливания голени в переднезадней области, но при этом остутствует боль при сдавливании с боковых сторон), симптом Опица-Раминеса (после повышения давления до 45 мм рт. ст. в манжетке сфигмоманометра, которая наложена выше коленного сустава, ощущается резкая боль по ходу вен голени, но после понижения давлени ощущается исчезновение боли), симптом Ловенберга (появление резкой боли в икрах при давлении от 60 до 150 мм. рт. ст., при манжете наложенной на середину голени). Для уточнения степени влияния на глубокие вены бедра могут пригодиться следующие методы обследования:
-реовазография — определяет степень наполнения сосудов;
-ультразвуковая допплерография — фиксирует отраженный сигнал, устанавливает скорость кровотока в сосуде;
-дуплексное сканирование — позволяет визуализировать контуры сосудистой сети, диаметр на разных уровнях, размеры тромба.
Лечение тромбофлебита
Существует только один радикальный способ борьбы с тромбофлебитом варикозно-расширенных вен – хирургический, потому что только операция может надежно предотвратить последующее развитие и распространение тромбоза, рецидивы и осложнений. Тромбофлебиты, которые возникают в неизмененных венах, в большинстве случаев подвергаются консервативному лечению. При восходящем прогрессирующем тромбофлебите малой и большой подкожной вены необходима экстренная операция, так необходимо предотвратить дальнейшее распространение тромбоза на глубокие вены, а так же для профилактики тромбоэмболии.
При поверхностном тромбофлебите голени и стопы допускается консервативное лечение в амбулаторных условиях.
Больные в таком случае могут сохранить активный режим, а больной конечности время от времени придают возвышенное положение. На пораженную область могут применять холод, желе троксевазина, повязки с гепариновой мазью, также могут быть назначены противовоспалительные средства, и уменьшающие застойные явления в венах препараты (например, эскузан, анавенол, троксевазин, венорутон, индометацин). При столкновении с выраженным воспалительным процессом в окружающих вену тканях обычно назначаются сульфаниламидные препараты и антибиотики. Если болезнь протекает в острой форме, то используют УВЧ-терапию. Довольно большое значение имеет использование эластичного бинта.
Активизация больных начинается с пятого — десятого дня. Больные начинают лежа делать упражнения, после переходят к сидячим упражнениям с опущенными ногами, а затем плавно переходят к ходьбе. В этот период крайне важно применение эластичного бинта
61. Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Эта сложно протекающая форма хронической венозной недостаточности проявляется выраженными отеками, трофическими нарушениями кожного покрова и вторичным варикозным расширением вен.
Патогенез.
Основной причиной развития ПТФС является тромб, который образовывается в глубоких венах. В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость.
Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется паравазальный фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях.
Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому. У больного появляются выраженные отеки, венозная экзема, склерозирование кожи и подкожно-жировой клетчатки. В случае осложнений на пораженных тканях образовываются трофические язвы.
Степени:
В зависимости от наличия и выраженности тех или иных симптомов, посттромбофлебитический синдром может протекать в следующих формах:
В течении посттромбофлебического синдрома наблюдается две стадии:
·I – окклюзия глубоких вен;
·II – реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам.
По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии:
Клиника.
Основные симптомы:
Образование на поверхности кожи ног бугорков на отдельных участках вен, сеточек и сосудистых звездочек.
1.Длительные и выраженные отеки.
2.Ощущение быстрой утомляемости и тяжести в ногах.
4.Снижение чувствительности в нижних конечностях.
5.Ощущения онемения и «ватных» ног, усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в положении стоя.
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики посттромбофлебитического синдрома, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока.
При выявлении поражения подвздошных или бедренных вен больному показано выполнение тазовой флебографии или флебосцинтиграфии. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТФС может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия.
Лечение.
-компрессионная терапия: ношение компрессионного белья и бинтование конечности эластичными бинтами для устранения венозной гипертензии;
·коррекция образа жизни: достаточная двигательная активность, отказ от вредных привычек и коррекция пищевого рациона;
·медикаментозная терапия: прием лекарственных препаратов, которые способны улучшать состояние венозных стенок, способствуют устранению воспалительного процесса и препятствуют образованию тромбов;
·препараты для местного лечения: применение мазей, кремов и гелей, способствующих заживлению трофических язв и нормализации кровообращения;
·физиотерапия: способствует нормализации кровообращения в конечности и улучшает обменные процессы в коже;
·хирургическое лечение: направлено на предотвращение эмболизации тромбов и распространение патологического процесса на другие венозные сосуды, как правило, при ПТФС применяются методики радикальных операций.
Профилактика.
Правильное лечение тромбофлебита глубоких вен
62. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: клиника, дифференциальная диагностика, способы лечения, илеофеморальный тромбоз – профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии.
Клиника
1. чувство тяжести в ноге — может возникать внезапно, среди полого благополучия;
1. появление мучительной боли в пораженной конечности;
2. устойчивый отек голени, который может подниматься вверх и распространяться на всю конечность;
3. острый тромбоз глубоких вен проходит с высокой температурой тела, ознобами, общим недомоганием;
4. местные изменения — кожа становится глянцевой, с четким венозным рисунком. Возникает боль в ноге, которая усиливается при сгибании стопы или сжатии голени. Тактильно, при ощупывании, пораженная конечность холоднее здоровой ноги, но ее чувствительность (болевая, температурная) сохраняется.
5. тромбоз глубоких вен голени проявляется бедной симптоматикой. В некоторых случаях единственной жалобой больного становится умеренная боль в икроножных мышцах, которая усиливается при длительном стоянии и ходьбе. Может возникать отек дистальных отделов ног, чаще отекает область лодыжки.
дифдиагностика
Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с тромбозом глубоких вен:
• растяжение и тупая травма мышц;
• разрыв мышц с субфасциальной гематомой;
• спонтанная гематома мягких тканей;
• разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера);
• артрит, синовит, миозит;
• целлюлит, лимфангиит, рожистое воспаление;
• тромбофлебит поверхностных вен;
• беременность или использование оральных контрацептивов;
• хроническая венозная недостаточность;
• наружная компрессия венозных магистралей: лимфаденопатия, опухоль, гематома, абсцесс, сдавление подвздошной артерией;
• системные отеки: врожденные пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, метаболические нарушения, отеки после артериальных реконструкций;
Лечение
При тромбофлебитах глубоких вен должно быть комплексным
Консервативный метод. В его задачи входит:
1. Снятие боли и явлений перифокального воспаления.
2. Предотвращение дальнейшего распространения воспалительного процесса и восстановление проходимости пораженных вен путем их реканализации.
3. Устранение рефлекторного сосудистого спазма.
4. Улучшение венозной гемодинамики.
5. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением конечности. Одновременно предписывается комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток. На конечность накладывается компресс с гепариновой, гепароидной мазями, мазью Вишневского и т.д. Конечность бинтуется эластическим бинтом.
Проводится антикоагулянтная терапия.
Вначале в течение 7—14 дней пациенты получают прямой антикоагулянт гепарин.
Для снижения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов целесообразно назначение ингибиторов агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и др.)
Тромболитическая терапия позволяет лизировать тромбы и тем самым в короткие сроки восстановить проходимость магистральных вен. Она проводится при тромбозе подвздошно-бедренного, подмышечно-подключичного сегментов, верхней и нижней полых вен. В качестве тромбо-литиков применяются фибринолизин, стрептокиназа, уро-киназа, тромболитин
Антибактериальная терапия проводится в основном при инфекционных, особенно септических тромбофлебитах.
Для снятия вторичного спазма артерий внутримышечно или внутриартериально вводят сосудорасширяющие препараты (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота и др.).
Улучшение результатов консервативной терапии острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей после купирования явлений острого воспаления достигается наложением на больную конечность цинк-желатиновой повязки Унны сроком на 1 мес.
Хирургическое вмешательство при тромбофлебитах глубоких вен не нашло широкого применения. Оно выполняется лишь:
1) при опасности повторной тромбэмболии легочной артерии;
2) угрозе венозной гангрены;
3) распространении процесса на нижнюю полую вену.
В качестве вариантов оперативного лечения наиболее часто используются тромбэктомия, пликация нижней полой вены, перевязка вены выше тромба
Острый илеофеморальный тромбоз
В клиническом течении острого илеофеморального тромбоза (ОИФТ) различают продромальную стадию и стадию выраженных клинических проявлений
Продромальная стадия проявляется повышением температуры и болями различной локализации. Боли могут возникать в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне поражения. Чаще боли той или иной локализации начинаются исподволь и носят тупой, ноющий характер.Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется классической триадой: боль, отек и изменение окраски. Боли становятся интенсивными, диффузными, охватывая паховую область, переднемедиальную поверхность бедра и икроножной мышцы Изменение окраски кожи может варьировать от бледной (белая болевая флегмазия) до цианотичной (синяя болевая флегмазия). Усиление «рисунка» подкожных вен на бедре, и особенно в паховой области, является очень информативным и важным симптомом.
Общее состояние сильно не страдает. Поэтому, если развитию ОИФТ сопутствует резкое ухудшение общего состояния, то оно чаще всего связано с каким-либо осложнением — начинающейся венозной гангреной, тромбозом нижней полой вены, эмболией легочной артерии.
Диагноз острого флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей можно подтвердить следующими исследованиями: флебография, доплеровское УЗИ, импедансная плетизмография, сканирование с использованием -фибриногена.
Дифференциальный диагноз следует проводить с окклюзионными заболеваниями артерий, рожистым воспалением, ишиорадикулитом.
Лечение. Всем больным с ОТГВ показано лечение в условиях хирургического стационара. Консервативное лечение начинается со строгого постельного режима в течение 7—10 дней с возвышенным положением больной конечности. Применяют антикоагулянты прямого действия (гепарин внутривенно в течение 7—10 дней) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Большое значение придается фибринолизирующей терапии (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, тромболитин). Тромболитическая терапия при илеофеморальном тромбозе противопоказана без установки кавафильтра, так как способствует миграции тромбов в легочную артерию с развитием ее тромбоэмболии. Необходимо также назначать десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном русле (венорутон, трентал), спазмолитики. Рекомендуется раннее вставание, но только при забинтованной эластическим бинтом больной конечности. Хирургическое лечение проводят по жизненным показаниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену.В зависимости от локализации тромба и его распространенности применяются следующие операции:
1) дистальная перевязка бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени);
2) тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента);
3) тромбэктомия из подвздошной вены (при ее изолированном поражении);
профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Первичная профилактика ТЭЛА – это комплекс мер для предотвращения венозного тромбоза (образование сгустков крови в венах – сосудах, уносящих кровь от органов) в системе нижней полой вены. Этот комплекс мер должен быть использован для профилактики заболевания у всех малоподвижных пациентов. Применяется врачами любой специальности. Включает в себя:
· эластическое бинтование нижних конечностей;
· раннюю активизацию больных (отказ от длительного постельного режима, выполнение увеличивающихся физических нагрузок) после операций, нарушений мозгового кровообращения или инфаркта (гибели участка сердечной мышцы);
· прием антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови) — применяется в случаях высокого риска тромбоэмболических осложнений;
· хирургическое удаление заполненного тромбами участка вены нижних конечностей;
· имплантацию (установку) кава-фильтра — используется для профилактики тромбоэмболий у людей с наличием тромбов в сосудах нижних конечностей. Фильтр-ловушка различной конструкции фиксируется ниже устьев почечных вен в нижней полой вене. Такая ловушка свободно пропускает нормальный ток крови, но задерживает оторвавшиеся тромбы и не позволяет им проникнуть далее. По мере необходимости кава-фильтр может быть заменен;
· прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей (надувание и сдувание специальных баллончиков, надеваемых на ноги). При этом методе уменьшаются отеки при варикозной болезни нижних конечностей (истончение участка стенки вены с образованием выпячивания, в котором могут накапливаться сгустки крови), улучшается кислородное питание всех тканей ног, повышается способность организма к растворению образовавшихся тромбов;
· отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).
Вторичная профилактика ТЭЛА (предупреждение повторных тромбоэмболий) жизненно необходима, так как пациент может погибнуть не от первой, а от последующих тромбоэмболий. Используются:
· прием прямых и непрямых антикоагулянтов;
· имплантация (установка) кава-фильтра (ловушки для тромбов).
63. Хроническая венозная недостаточность: причины, патофизиология, клиника, лечение, санитарно-просветительная работа среди населения и организации скорой помощи для снижения осложнений и летальности при варикозной болезни
причины Хроническая венозная недостаточность может возникать при следующих состояниях:
· длительно текущем варикозном расширении вен нижних конечностей;
· врожденной патологии глубокой и поверхностной венозных систем (врожденная гипо- или аплазия глубоких вен — синдром Клиппель-Треноне, врожденные артериовенозные свищи – синдром Парке-Вебера-Рубашова).
Иногда хроническая венозная недостаточность развивается после перенесенного флеботромбоза.
Существует ряд неблагоприятных факторов, при которых возрастает риск развития хронической венозной недостаточности:
· Прием гормональных контрацептивов и других гормонсодержащих препаратов (вследствие повышения уровня эстрогенов).
· Недостаточная двигательная активность, ожирение.
· Продолжительные статические нагрузки (долгие поездки в транспорте, стоячая или сидячая работа), постоянный подъем тяжестей.
Патофизиология Основой является венозная гипертензия, возникающая вследствие функциональной или органической недостаточности клапанного аппарата вен и развития патологического венозного рефлюкса — ретроградного сброса крови в поверхностную венозную систему.
Клиника
Клинический симптомокомплекс ХВН
1. Вар икозно-рас ширенные подкожные вены
2. Симптом «тяжёлых ног»
3. Судороги мышц по ночам
4. Отёки стоп и голеней к концу дня
5. Боль по ходу варикозно-расширенной вен
6. Боль в виде распирания конечности
7. Гиперпигментация кожи в дистальных отделах
8. Липодермосклероз
9. Трофическая язва с локализацией у медиальной лодыжки.
Лечение
Консервативное лечение: — постоянное эластическое бинтование или ношение эластического трикотажа
. — возвышенное положение ноги в постели;
— Нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен
. — Спазмолитики (но-шпа, папаверин);
— Препараты, повышающие венозный тонус и улучшающие лимфоотток: анавенол, венорутон, троксевазин
— Препараты, утраняющие микроциркуляторные расстройства и нормализающие гемореологию: группа низкомолекулярных декстранов: пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрель (плавике).
— дезагреганты (аспирин );
— витамины группы В, С, РР;
— физиотерапевтическое лечение ( электрофорез с новокаином, гепарином или трипсином, ультразвук, лазеротерапия);
— местное лечение трофических язв (некрэктомия, перевязки с антисептиками и протеолитическими ферментами и др.);
— лечебную физкультуру
Хирургические методы
Их существует несколько:
· Склеротерапия. Во время процедуры в вену вводится особый раствор, под воздействием компонентов которого ткань стенок сосуда рубцуется. Образуется рубец, а вена исчезает. Но такой метод применим лишь для мелких или средних вен. Проводится манипуляция под местным обезболиванием. Эффективность такого способа довольно высока при правильном проведении процедуры и достаточной дозе раствора.
· Хирургическое удаление. Операция проводится под общим наркозом. Поврежденный участок вены просто иссекается или перевязывается. Данный способ применим к большим венам. Но после такого вмешательства образуются шрамы.
· Лазерное облучение. Сначала делается небольшой прокол кожного покрова. Потом через это отверстие вводится лазерный аппарат. С помощью этого устройства стенки вены облучаются, а потом склеиваются. Таким образом, повреждённый участок устраняется. Повреждения минимальны, зато эффект виден практически сразу. Таким способом можно удалять вены любой величины и целые сети.
· Аблация. В вену помещается катетер, который нагревает её стенки, после чего они постепенно разрушаются.
· Эндоскопическое удаление. Эндоскоп с камерой и манипулятором вводится в вену. Извлекается лишь повреждённый участок.
· Амбулаторная флебэктомия. В коже делается несколько проколов, через которые вводятся специальные приспособления. С их помощью повреждённый участок вены удаляется. Шрамы незаметны и почти полностью заживают.
· Шунтирование. Через верхнюю полую вену вводится искусственный протез, который соединяет сосуды так, что кровь по нему поступает вверх в обход повреждённых участков.
санитарно-просветительная работа среди населения и организации скорой помощи для снижения осложнений и летальности при варикозной болезни(Не нашла, пишу профилактику)
— Ведение подвижного образа жизни, чередование статической нагрузки с ходьбой, бегом, плаванием.
— Во время отдыха держать ноги в приподнятом положении.
— Следить за массой тела
— Носить удобную обувь с каблуком до 4 см, в случае необходимости пользоваться ортопедическими стельками.
— При использовании эстрогенных препаратов (оральные контрацептивы), при беременности в плановом порядке выполнять УЗИ вен нижних конечностей.
— В случае необходимости использовать эластическую компрессию и лекарственные препараты.
Тромбоэмболия лёгочной артерии: этиология, классификация, клиническая картина, лечение, санитарно-просветительной работы среди населения и организации скорой помощи для снижения осложнений и летальности при ТЭЛА.
ТЭЛА — окклюзия ствола легочной артерии, левой или правой ветви, или их ветвей, тромбом из системы нижней полой вены или правых полостей сердца.
Этиология:
— флеботромбозы и тромбофлебиты (особенно часто, если их обострение сочеталось с длительной иммобилизацией больного или с нарушением сердечного ритма);
— ранний послеоперационный период при гинекологических, урологических и объемных полостных вмешательствах; при использовании аппарата искусственного кровообращения более 30 минут;
— нарушения сердечного ритма, чаще, при мерцательной аритмии;
— инфаркт миокарда, пороки сердца;
— хроническая сердечная недостаточность;
— синдром ДВС (сепсис, ожоговая болезнь, беременность);
— врожденные и приобретенные нарушения реологических свойств крови (полицитемия, гиперфибриногенемия, болезнь и синдром Верльгофа, прием оральных контрацептивов).
классификация
По течению выделяют:
молниеносную ТЭЛА (или синкопальную);
острую тромбоэмболию – смерть наступает в течение нескольких десятков минут;
подострую – летальный исход через несколько часов или дней;
хроническую форму ТЭЛА, с прогрессированием правожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев или лет;
В зависимости от локализации тромба (место закупорки сосуда)
· Эмболия на уровне сегментарных артерий.
· Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
· Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.
Клиника
Клиническая диагностика ТЭЛА заключается в поисках 5 синдромов:
1. Легочно-плевральный синдром – бронхоспазм, одышка, удушье, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, симптомы плеврального потовыделения, изменения на рентгенограмме легких.
2. Кардиальный синдром – загрудинная боль, тахикардия, гипотензия или коллапс, набухание шейных вен, цианоз, акцент ІІ тона и шумы над легочной артерией, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ – признак Мак-Джина-Уайта – S1-Q3-Т3, отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правого предсердия и правого желудочка сердца.
3. Абдоминальный синдром – боль или тяжесть в правом подреберье.
4. Церебральный синдром – потеря сознания, судороги, парезы.
5. Почечный синдром – симптомы анурии.
лечение
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Адекватное обезболивание
а) наркотические анальгетики: промедол 2% — 1 мл или морфин 1% — 1 мл в/в медленно;
б) нейролептаналгезия: дроперидол 0,25% — 2 мл + фентанил 0,005% — 2 мл или таламонал 2 мл в/в.
2. Ингаляция кислородно-воздушной смеси.
3. Гепарин 10000 ЕД в/в струйно, начало тромболитической терапии.
4Катетеризация центральной вены, реополюглюкин 200-400 мл в/в капельно
5Эластичное бинтование нижних конечностей.
6 Госпитализация.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Катетеризация центральной вены, если не выполнена ранее (для проведения в/в инфузии, измерения ЦВД и давления в полостях сердца).
2. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (локальный тромболизис проводится, если с момента эмболии прошло не более 12 часов, при отсутствии противопоказаний).
Наиболее часто используются следующие препараты:
Стрептокиназа, Альтеплаза (тканевой активатор плазминогена, актилизе), Урокиназа.
Тромболитическую терапию завершают при уменьшении одышки, тахикардии, цианоза, обратном развитии ЭКГ-признаков перегрузки правых отделов сердца.
3. Антикоагулянтная терапия:
а) 10 000 ЕД гепарина в/в струйно, далее 1000-2000 ЕД/ч в/в непрерывная инфузия в течение 7-10 дней за 3 дня до отмены гепарина переходят на непрямые антикоагулянты;
4. При развитии инфарктной пневмонии — антибиотики.
6. При массивной тромбоэмболии легочной артерии показана эмболэктомия.
Профилактика
Первичная
Устранение факторов риска
Эластическая компрессия нижних конечностей,
сокращение продолжительности постельного режима,
максимально ранняя активизация пациентов.
У лиц, вынужденных длительное время пребывать в постели, целесообразно использование простейших тренажеров, имитирующих ходьбу, лечебной гимнастики
Фармакологический подход к предотвращению венозного тромбоза подразумевает применение антикоагулянтов в тех ситуациях, когда развитие тромбоэмболических осложнений наиболее вероятно. С этой целью оптимально использование низкомолекулярных гепаринов.
Вторичная профилактика ТЭЛА :назначают прямые антикоагулянты в лечебных дозах
Источники: http://freepapers.ru/46/differencialnaya-diagnostika-tromboflebita-i-rozhi/160405.989904.list1.html, http://studopedia.ru/5_56270_differentsialnaya-diagnostika-zabolevaniy-krupnih-arteriy-i-ven.html, http://infopedia.su/10x6ae1.html
Загрузка...
