Тромбоз поверхностных вен тэла

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

ТЭЛА — закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), которое ведёт к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

Послеоперационные тромбоэмболии у онкологических больных развиваются в

5 раз чаще, чем у больных общехирургического профиля.

Для определения показаний к применению профилактических мероприя­тий хирургических больных разделяют на группы риска. Согласно материалам 6-й Согласительной конференции по антитромботическому лечению Американской коллегии торакальных хирургов (2001 г.), онкологические больные имеют наи­высший риск развития тромбоэмболических осложнений. В отсутствие профи­лактики после операций тромбоз развивается у 40-50% онкологических больных, из них у 10-20% наблюдают проксимальный тромбоз, который в 4-10% случаев осложнён ТЭЛА, смертельной в 0,2-5% случаев. Профилактика тромботических осложнений необходима на всех этапах хирургического лечения.

Для предотвращения послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) исполь­зуют различные физические (механические) и фармакологические средства.

• Механические средства ускоряют венозный кровоток, что препятствует застою крови в венах нижних конечностей и тромбообразованию, к ним относят «ножную педаль», эластическую и прерывистую компрессии.

о Эластическая компрессия нижних конечностей специальными эластически­ми гольфами или чулками,

о Прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специального компрессора и манжет.

«Ножная педаль» обеспечивает пассивное сокращение икроножных мышц во время и после операции.

• Фармакологические средства поддерживают АЧТВ между инъекциями на уровне, который превышает значение АЧТВ для лаборатории данного лечеб­ного учреждения в 1,5 раза. Для профилактики операционных тромбозов показаны антикоагулянты, антибиотики и препараты, действующие на тром- боцитарное звено гемостаза.

о Антикоагулянты прямого действия назначают до операции и продолжают введение в ближайшем послеоперационном периоде (7-14 сут), однако при осложнённом течении может потребоваться более длительная фар­макотерапия (в течение не менее 1 мес). Гепарин натрия не назначают в дооперационный и ранний послеоперационный периоды при операциях по поводу рака пищевода, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и экстирпации прямой кишки с предоперационным облучением и т.п. Профилактическую терапию гепаринами до операции не используют у больных с предполагаемой массивной кровопотерей при оперативном вме­шательстве или обширной хирургической поверхностью и обильной секре­цией из травмированных тканей. Применение гепарина натрия в низких дозах снижает риск развития послеоперационного ТГВ примерно на 2/3, а ТЭЛА — в 2 раза.

— Гепарин натрий п/к по 5000 ЕД за 2 ч до операции, затем 2-3 раза в сутки, в послеоперационный период дозу корректируют в зависимости от АЧТВ.

— Далтепарин натрий п/к по 2500 анти-Ха международных единиц (МЕ) за 12 ч до операции и через 12 ч после неё или 5000 анти-Ха МЕ за 12 ч до, затем 5000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки.

— Надропарин кальций п/к по 38 анти-Ха МЕ за 12 ч до операции, через 12 ч после неё и затем 57 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки.

— Эноксапарин натрий п/к 4000 анти-Ха МЕ 40 мг за 12 ч до операции, затем

❖ Ацетилсалициловая кислота — не препарат выбора для профилактики ТГВ, однако есть достоверные данные, что применение ЛС в течение 2 нед после операции снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25%.

❖ Декстран — полимер глюкозы, который уменьшает вязкость крови и оказы­вает антитромбоцитарное действие.

❖ Инфузии реополиглюкина по 400 мл ежедневно с пентоксифиллином в течение 5-7 сут после операции или других средств, воздействующих на тромбоцитарное звено гемостаза (клопидогрел, дипиридамол и др.), у боль­ных указанных нозологических групп эффективны в сочетании с механиче­скими средствами.

❖ При обострении тромбоза поверхностных варикозных вен до операции показано проведение курса антибактериальной и антикоагулянтной тера­пии.

ТГВ классифицируют на проксимальный (выше подколенной ямки) и дисталь­ный (ниже подколенной ямки).

Оперативные вмешательства у онкологических больных провоцируют воз­никновение тромба независимо от локализации опухоли и объёма операции. В настоящее время доказана целесообразность профилактики ТГВ у больных, под­вергаемых хирургическому лечению.

Вероятность венозных тромбозов зависит от нозологических форм опухолей. У больных раком лёгкого тромбозы обнаруживают в 28% случаев; при раке желуд­ка, толстой кишки и поджелудочной железы их частота составляет 17, 16 и 18% соответственно. При раке предстательной железы, раке матки и яичников веноз­ные тромбы отмечены в 7% случаев. Послеоперационные ТГВ нижних конечно­стей и таза выявляют у 60-70% оперированных больных, и в 70% случаев тромбоз протекает бессимптомно.

При ТГВ после операции выявляют нарастающий отёк конечности, плотность при пальпации икроножных мышц и болезненность по ходу поражённых вен, однако возможно и бессимптомное течение.

Клинически ТЭЛА следует заподозрить при внезапном появлении одышки, болей в грудной клетке, гипоксемии, тахикардии и снижении АД вплоть до шока. ТЭЛА характеризуют как тяжёлую при наличии артериальной гипотонии или шока средней тяжести (при ультразвуковых признаках снижения сократительной способности правого желудочка) и нетяжёлую.

ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования

• Определение уровня Э-димера в крови. Проведённые исследования показа­ли, что у больных с ТЭЛА содержание Б-димера возрастает в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений. Наиболее высокую концентрацию Б-димера (12-15 мкг/мл) наблюдают у больных с массивной

тромбоэмболией, у пациентов с тромбозом уровень Б-димера составляет 3,8-6,5 мкг/мл.

• Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ при ТЭЛА малоинформативны.

• Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводится

1 раз в 3-4 дня после операции у больных с хронической венозной недоста­точностью. Метод обладает средней чувствительностью, особенно при дис­тальном ТГВ (30-50%).

• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких — неинвазивный, доста­точно информативный (90%) метод диагностики ТЭЛА.

• УЗИ вен нижних конечностей проводят в предоперационный период при:

^ отёке голени или всей нижней конечности;

❖ болях в икроножной мышце при ходьбе;

❖ наличии варикозных узлов;

❖ болезненности при пальпации сосудистого пучка нижней конечности;

❖ ТЭЛА и ТГВ в анамнезе;

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение

При выявлении ТГВ показано внедрение кава-фильтра до операции.

В качестве медикаментозного лечения показана антитромботическая и тромбо-

• Антитромботическая терапия — основа патогенетической фармакотерапии ТГВ, которая уменьшает его последствия, предотвращает дальнейшее про­грессирование и развитие осложнений. Показано назначение антикоагулян­тов прямого и непрямого действия.

❖ В качестве антикоагулянтов прямого действия назначают НФГ или НМГ.

— НФГ назначают при лечении венозных тромбозов в первоначальной дозе 5000 ЕД в/в или п/к, последующие введения осуществляют в/в капельно до 30 000 ЕД в сутки, дозу препарата контролируют преимущественно опре­делением АЧТВ. При неосложнённом венозном тромбозе терапию НФГ продолжают 5 сут. Применение препарата в течение 10-14 сут у больных с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США. В европей­ских странах длительность терапии гепарином натрия короче и составляет

4-5 сут. В России рекомендуют вводить гепарин натрия не менее 7 сут по схеме: НФГ в/в болюсом по 3000-5000 ЕД, затем п/к по 250 ЕД/кг, 2 раза в сутки, всего 5-7 дней. Дозу препарата подбирают следующим образом: НФГ в/в болюсом по 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно по 18 ЕДДкгхч), но не менее 1250 ЕД/ч, 5-7 сут. Дозировать препарат необходимо таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальное его значение для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбора дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч, при устойчивых терапевтических значени­ях показателя — 1 раз в сутки. Необходимо учесть, что потребность в гепа­рине выше в первые несколько суток после возникновения тромбоза.

— Применение НМГ не требует лабораторного контроля, однако при лече­нии тяжёлой ТЭЛА предпочтение следует отдать НФГ, так как эффектив­ность НМГ до конца не изучена. Препараты НМГ: далтепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий. Далтепарин натрий вводят под кожу живота по 200 анти-Ха МЕ/кг, максимально 18 000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки, при повышенном риске кровотечений по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки, 5-7 сут. Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти-Ха МЕ/кг

2 раза в сутки или 171 анти-Ха МЕ/кг, максимально 17 100 анти-Ха МЕ раз в сутки, 5-7 сут. Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти- Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг; максимально 180 мг) 1 раз в сутки или по 100 анти- Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки, 5-7 сут. о Антикоагулянты непрямого действия широко применяют при лечении ТГВ и ТЭЛА. Как правило, препараты назначают после стабилизации процесса с помощью гепаринов и одновременно с началом гепаринотерапии или в ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения кото­рого составляют 2,0-3,0. Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямо­го действия кумаринового ряда (варфарин, аценокумарол) из-за лучших фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянтного эффекта. Аценокумарол назначают внутрь по 2-4 мг в сутки (начальная доза), а поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО. Варфарин принимают внутрь по 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза), поддерживающую дозу подбирают аналогично. Гепарины отменяют не ранее чем через 4 сут после начала приёма антикоагулянтов непрямого дей­ствия и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение двух последовательных дней. Длительность применения антикоагулянтов непрямого действия не менее 3-6 мес.

• Тромболитическая терапия. В настоящее время нет очевидных доказательств преимущества тромболитической терапии перед применением гепарина натрия. Проведение тромболитической терапии при ТГВ практически невоз­можно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск оправдан лишь в случаях угрозы жизни больного при массивной ТЭЛА. Тромболитические ЛС показаны пациентам с тяжёлой ТЭЛА и артериальной гипотонией, шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточ­ностью. Тромболитическая терапия ускоряет процесс восстановления про­ходимости окклюзированной лёгочной артерии, уменьшения выраженности лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек по сравнению с эффектом введения гепарина натрия. Однако убедительных доказательств того, что быстрое улучшение гемодинамических показателей улучшает кли­нические исходы при тяжёлой ТЭЛА, нет. Остаётся неясным, оправдан ли при этом более высокий риск развития геморрагических осложнений. Период эффективного применения тромболитической терапии составляет 14 с после появления её симптомов. Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве монотерапии. Введение алтеплазы сочетают с применением гепарина натрия, её можно назначить (или возобновить введение) после окончания тромболи- зиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное нормальное значение. Назначают одно из следующих средств:

о- алтеплаза в/в инфузионно по 100 мг в течение 2 ч;

о стрептокиназа в/в инфузионно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч;

❖ урокиназа в/в инфузионно по 4400 МЕДкгхч) за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕДкгхч) в течение 12-24 ч.

В специализированных ангиохирургических отделениях выполняют тромбэкто- мию в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах устраняет опасность массивной ТЭЛА и улучшает отдалённый прогноз венозного тромбоза.

Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объёмом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев. Вот почему возникновение тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Метод выбора у послеоперационного контингента больных — имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

В отсутствие лечения летальность от ТЭЛА достигает 25-30%, при назначении антикоагулянтов она снижается до 8%, риск возникновения повторной тромбо­эмболии наиболее высок в первые 4-6 нед. ТЭЛА способна привести к смерти от шока и выраженной дыхательной недостаточности. Отдалённые последствия — хроническая лёгочная гипертензия и дыхательная недостаточность.

Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение

Для цитирования: Гивировская Н.Е., Михальский В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // РМЖ. 2009. №25. С. 1663

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. [1].

90681 0

Введение

Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни [2]. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев [3]. Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии [4]. Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу [5].

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома [6].

Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) [1].
По этиологии выделяют венозные тромбозы:
• застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);
• воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергичес­кие);
• при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).
По локализации:
• тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания);
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).
По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:
• окклюзивный тромбоз,
• пристеночный тромбоз,
• флотирующий,
• смешанный.

Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спон­танный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.
Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически [7].
Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.

Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей

Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебо­сцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока [8]. На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1).

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–ре­конструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.
Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы.
С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восхо­дящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–аг­регационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток.
Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредо­ван­ную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода [9].

Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Трояно­ва–Трен­дел­лен­бур­га или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троя­нова–Тренделленбурга заключается в приустьевой пе­ревязке большой подкожной вены и пересечении ее ство­ла в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Трояно­ва–Трендел­ленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось.

Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флоти­рующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%).

В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС.

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей: признаки, особенности и лечебные методики

Тромбофлебитом подкожных, или поверхностных вен называют патологию сосудов, которая проявляется в стенке вены воспалительным процессом одновременно с формированием тромба, закупоривающего просвет сосуда.

Болезнь является следствием неполадок в работе лимфатической и сердечно-сосудистой систем с одновременными проблемами кроветворения и свертывания крови. Действие этих факторов в течение долгого времени и отсутствие лечения приводят к печальным последствиям, одно из которых тромбофлебит.

Причины и факторы риска

Тромбы образуются, если присутствуют три группы факторов:

Повреждена венозная стенка. Подкожные вены из-за своего расположения часто подвергаются механическим воздействиям, а если в них тонкая стенка, травма более вероятна.

Иногда бывает пагубное действие медиков при нежелательном влиянии на вены при операциях, инфузиях концентрированных растворов, таких как глюкоза, или установка внутривенного катетера.
Замедление кровяной циркуляции. Этот фактор риска актуален при продолжительном постельном режиме, сдавливании вены посторонними предметами или травмах конечностей при раздавливании.

Кроме того, есть состояния, при которых циркуляция крови нарушается. К примеру, сердечная недостаточность, при котором нужный объем крови не перекачивается, и начинаются застойные явления.

Обычно отек вены безмикробный, и является следствием повреждения сосуда с образованием тромба. Но нередко к тромбозу добавляются гнойные процессы из-за присутствующих микроорганизмов в крови или снаружи. Тогда диагностируют гнойный тромбофлебит.

В сочетании трех условий образуется тромб и отечная реакция стенки сосуда, после чего процесс развивается по двум вариантам:

• Рост закупорившего сосуд сгустка крови сам по себе или при лечении может остановиться, а отечность пройти. Тромб уменьшается, и может полностью или частично закрыть вену. При полном перекрытии кровоток спадает, и сосуд становится пустой, при этом вероятность того, что сгусток оторвется, наименьшая.
• Второй вариант характерен продолжающимся воспалением. Один конец растущего тромба прикрепляется к вене, а другой находится в просвете, его состояние становится нестабильным.

Если тромб остается стабильным, его рост направлен вверх. Проникая через вены, он разрушает клапаны, провоцируя флеботромбоз, который переходит в хроническую венозную недостаточность. Почти во всех случаях проблемы случаются с большой подкожной веной.

Формы и стадии

• Острой формы, развивающийся за 2-3 дня с отеком в месте тромба и повышением температуры;
• Хронической формы, по причине осложнения венозного варикоза. Характерна вялая форма воспаления, при нажатии на участок с тромбом, он увеличивается. Заметный болевой синдром и отек конечности;
• Гнойной формы – возникает при наличии на коже очага инфекции. Протекание сопровождается температурой и интоксикацией, иногда является причиной сепсиса;
• Негнойной формы – вызывается сгущением крови или нарушением ее движения. Общее состояние удовлетворительное, но на коже могут быть болезненные красноватые полосы. Данная фаза проходит при рассасывании тромба или переходит в хроническую стадию.

По месту воспаления болезнь классифицируется на:

• Эндофлебит, когда отекает внутренняя оболочка вен;
• Тромбофлебит, при воспалении самой вены;
• Перфлебит, при отеке окружающих тканей;
• Гнойный флебит, при котором образуется нагноение.

Опасность и последствия

Чем опасен тромбофлебит нижних конечностей? Главной опасностью заболевания является возможный отрыв тромба, который неизбежно попадает в жизненно важные органы. Если это произошло в легочной артерии, возникает тромбоэмболгия, которая в большинстве случаев оканчивается летальным исходом.

Симптоматика

Первый, и остро ощущаемый симптом – это резкое болевое ощущение в икроножной мышце. Попытки его унять массированием приводят только к усилению. На ногах становятся заметными покраснения и отеки, а под глазами появляются мешки. По мере развития заболевания и в зависимости от места расположения тромба в признаках могут быть различия.

Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей характеризуется сильно вздувшейся веной, которая очень болезненна при касании. На ощупь она плотная, сверху покрыта отечной вздувшейся кожей. Температура тела в такие моменты достигает 38 и выше градусов. Озноб, слабость.

Простые варикозные вены отличаются от тромбированных отсутствием возле них болезненности, покраснения, и более высокой температуры. Если придать ногам горизонтальное положение, то в таких венах напряжение спадает, и кровь уходит в более глубокие венозные сосуды. Сосуд с тромбом при развитии болезни может только вырасти в размере.

Хроническая форма тромбофлебита продолжается долго, периодически обостряясь. В периоды ремиссии внешние признаки могут пропадать. Больше о симптоматике тромбофлебита глубоких и поверхностных вен нижних конечностей читайте тут (+ фото).

Диагностика

Диагностировать заболевание несложно. С первых часов возникновения оно проявляет характерные симптомы, характеризующиеся болью, покраснением и уплотнением вены, перекрытой тромбом. Для острой формы свойственный резкий сильный болевой синдром. Диагноз болезни ставится после осмотра и сбора данных анамнеза.

Методы исследования направлены на подтверждение предполагаемого диагноза, определение расположения и размеров тромба и оценки риска его отрыва. Для этого УЗИ ног бывает достаточно. Чтобы подтвердить диагноз, проводят цветовое ультразвуковое дуплексное сканирование.

Кроме клинических данных могут использоваться и другие методы диагностики венозной системы. При венографии можно определить тромбоз. Лабораторными исследованиями устанавливаются отдельные важные факторы свертываемости крови.

Методы лечения

Все стадии болезни должны лечиться комплексно. Для этого используют консервативный и операционный методы, выбор которого зависит от расположения очага, протяженности тромбоза и расположения эмбола. Консервативное лечение применяют при остром тромбофлебите подкожных вен нижних конечностей, а при сегментарном тромбозе и эмболе проводится операция.

Консервативные методы включают:

1. Применение мазей на основе гепарина, замедляющего свертывание крови.
2. Физиотерапию, состоящую их следующих форм воздействия:

• Ультрафиолетовое облучение, которое имеет противовоспалительный и заживляющий эффект.
• Инфракрасное излучение, снимающее отек, повышающее защитные свойства клетки, и снижающее болевые ощущения.
• Электрофорез с применением гипокоагулянтов и дезагрегантов, которые активизируют ферменты, улучшающие метаболизм, снимая воспаление и делая жиже кровь.
• Магнитотерапию, стимулирующую мышечную стенку вены, которая в результате сокращений выталкивает застоявшуюся кровь.
• Лазеротерапию, улучшающую клеточное питание и ускоряющее восстановление тканей.
• Баротерапию, при которой методом изменения окружающего давления улучшается питание клеток и устраняются отеки, а также излечиваются трофические язвы.

Иногда врачи разрешают прибегать к народным методикам.

Оперативное вмешательство считается самым эффективным методом борьбы с тромбофлебитом. Врачи проводят лечение наименее травматичным способом, при этом удаляя весь поврежденный участок вены. Разработано много видов операций, которые зависят от состояния сосуда и расположения тромба.

Операция при поверхностном тромбофлебите делается при:

• Опасности легочной тромбоэмболгии;
• Восходящем тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей;
• Локализации тромба в большой или малой подкожной вене;
• Опасности ухода тромба в глубокую вену;
• Наличии приступов острой фазы болезни;
• Забросе крови из глубоких вен в подкожные.

Прогноз и меры профилактики

У пациентов с поверхностным тромбофлебитом в большинстве случаев прогноз благоприятный. Хуже положение больных с невосстановленным кровотоком вен. В этом случае прогрессирует венозная недостаточность, выраженный воспалительный и болевой синдром, трофические язвы, что может привести к полной утрате трудоспособности.

Самым тяжелым следствием болезни является легочная эмболия. Если она случилась в крупной ветви – наступает летальный исход, в небольшой ветви при верном своевременном лечении прогноз может быть благоприятный.

К неспецифическим мерам профилактики относят своевременное лечение недугов, которые осложняются тромбофлебитом, а также восстановление водного баланса в околооперационный период, профилактику дыхательных расстройств и занятия лечебной физкультурой.

Ноги желательно держать на возвышении и применять медикаменты, корректирующие систему гомеостаза и реологические кровяные свойства. Кроме того, не допускать появление лишнего веса, носить обувь на невысоком каблуке, правильно питаться, употреблять витаминные комплексы, особенно весной. И главное – помнить, что лечиться всегда труднее, чем предупредить заболевание.

Источники: http://bib.social/terapiya_1014/tromboz-glubokih-ven-tromboemboliya-lgochnoy-118966.html, http://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Trombozy_i_tromboflebity_ven_nighnih_konechnostey__etiologiya_diagnostika_i_lechenie/, http://oserdce.com/sosudy/tromboflebity/poverxnostnyx-ven.html