Тромбоз при онкологических заболеваниях

Тромбоз глубоких вен при онкологии

Вторая по распространенности причина смертности среди онкологических больных, это тромбоз. Образование тромбов связано как с самим онкологическим заболеванием, так и с химиотерапией, увеличивающей риск тромбоза.

Накопившиеся данные заставили врачей задать вопрос, не стоит ли назначать таким больным профилактическое лечение противотромбатическими препаратами, особенно людям, проходящим химиотерапию.

Изучением данного вопроса занялось крупномасштабное исследование, опубликованное в престижном журнале New England Journal of Medicine и обсуждавшееся на международной конференции по гематологии при участии больниц «Рамбам» и «Шаарей Цедек».

В исследовании, длившемся 3,5 месяца, принимали участие больные, проходившее амбулаторное химиотерапевтическое лечение. Половина из них в то же время получала профилактическое лечение противотромботическим препаратом «Семолофрин», который в настоящий момент находится на стадии регистрации в американском агентстве по контролю за фармацевтическими препаратами FDA.

В группе, не получавшей препарат, у 3,4% больных (55 человек) образовались тромбы в легких или ногах. В группе, принимавшей препарат, риск развития тромбоза снизился до 1,2% (20 человек). То есть, благодаря профилактическому лечению риск развития тромбоза снизился на 64%.

«Если без кроверазжижающего препарата в течение 3,5 месяцев у 3,4% больных развился тромбоз, — говорит профессор Биньямин Бренер, глава гематологического отделения свертываемости крови в больнице «Рамбам», — это значит, что в течение года подобное случится у 10% больных. Снижение риска такого осложнения на две трети очень важно».

Новое лекарство пока не разрешено к применению. В связи с выводами исследования, значит ли это, что следует давать онкологическим больным, проходящим химиотерапию, уже существующие противотромботические препараты? В настоящий момент нет однозначного ответа. Решение принимается в связи с состоянием больного и уровнем риска возникновения тромбоза в каждом конкретном случае. Когда этот риск велик, обязательно нужно взвесить возможность профилактического лечения такими препаратами как «Клексан».

Рак и тромбоз

Осложнение течения злокачественных новообразований тромботическими процессами замечено давно. Еще в 1865 г. Troussen сообщил о сочетании рака желудка с тромбозами вен. По его мнению, тромбофлебиты и флеботромбозы могут быть первым признаком скрыто протекающей, но не выявленной в организме злокачественной опухоли, а тромбоз сосудов вообще присущ злокачественным новообразованиям. Osier и МсCrae (1900) также наблюдали сочетание венозного тромбоза с метастазирующей карциномой желудка. М. Г. Сердюков и Б. А. Егоров (1934) описали больную, у которой спустя 2 года после операции по поводу рака матки возник тромбофлебит на фоне обширного ракового инфильтрата в малом тазу.

На секционном материале И. П. Васильев (1929) показал, что у 44 больных из 226, погибших от тромбозов и эмболии, обнаружен рак внутренних органов. О сочетании рака различных органов с тромбозом говорила также Sproul (1938). Автор выявила на вскрытиях (4528) тромбы в сердце, артериях и венах у 616 умерших, из них у 551 обнаружены злокачественные новообразования. Наиболее часто сочетание злокачественной опухоли с тромбозом сосудов было обнаружено при раке поджелудочной железы, особенно при поражении тела и хвоста этого органа (56,2%). Характерно, что на 108 больных со злокачественными и доброкачественными опухолями поджелудочной железы ни в одном случае не найдено множественных тромбозов и лишь у 20 имели место единичные тромбы в сосудах. При раке печени тромбоз наблюдался в 27,2%, раке желудка — в 21,8%, раке легких — в 14,8% случаев.

Как показывают сообщения Е. М. Тареева (1951), Е. Д. Семеновой (1955), А. А. Шелагурова (1960), Jennings и Russel (1948), Pryde (1949), Smith и Albrigt (1952), Thompson и Rodgers (1952), Strang и Walton (1953), Smith и Jates (1955) и др., осложнение рака поджелудочной железы тромбозом сосудов наблюдается довольно часто, особенно при поражении ее тела и хвоста.

О значительной частоте тромботических осложнений при злокачественных новообразованиях говорят также данные А. А. Наумовой (1961). Из 89 тромбозов различного происхождения 18 были осложнениями рака. По данным Fowler и Bollinger (1954), около 10% больных с карциномой внутренних органов погибли от тромбоэмболии легочной артерии. Anlyan с сотрудниками (1956) у 44 больных с венозными тромбоэмболиями обнаружил злокачественные новообразования. Б. П. Кушелевский и Е. Д. Шмидт (1958) установили, что около 40% венозных тромбозов приходится на злокачественные новообразования. Последние после сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто осложняются тромбозами и эмболиями. А. И. Струков и Н. Н. Васильева (1958) на 951 вскрытии умерших от опухолей обнаружили 160 (16,8%) тромбозов и эмболий. По их данным, наиболее часто осложняются тромбоэмболиями опухоли, локализующиеся в органах брюшной полости и малого таза (28 из 34 случаев), а из опухолей брюшной полости (17 случаев) чаще всего осложняются тромбоэмболиями опухоли желудка (12 случаев). А. В. Мельников (1960) на 216 умерших от рака желудка у 22 установил тромбоз вен, у 4 отметил сочетание тромбоза вен и артерий и у 12 — тромбозы артерий и эмболии. Из 185 больных, оперированных по поводу рака кардиального отдела желудка и пищевода, у 21 в послеоперационном периоде Ю. Е. Березов с сотрудниками (1960) отметил тромбоэмболии. Д. П. Павловский (1963) на 1600 аутопсий умерших от злокачественных новообразований тромбоз вен нашел у 91 человека, а смертельную эмболию легочной артерии — у 31. Из 83 больных с легочными эмболиями, описанными М. И. Теодори (1963), у 23 были злокачественные новообразования, из них у 9 — рак желудка. Часты тромбозы и эмболии у больных злокачественными новообразованиями также по данным М. П. Беляева (1963); из 117 больных с тромбоэмболиями у 35 были злокачественные новообразования, в том числе у 29 — рак желудка.

Особенно часто возникают тромбозы и эмболии у больных раком желудка после оперативного вмешательства (Г. М. Минц, 1936; И. Н. Ершова, 1958; В. Е. Млынчик, 1959; А. В. Мельников, 1960; А. И. Саенко, 1962; М. Л. Майзель, 1963; М. П. Беляев, 1963).

Я. Д- Бондаренко и Е. Е. Елизарова (1958) считают, что тромбофлебит нередко является маской злокачественного поражения внутренних органов. Оценку этого симптома различные авторы дают по-разному. Если А. Н. Сынчук (1956), И. Г. Туровец (1958), (1961), Т. В Бугословская, Е. С. Ром-Бугословская (1962), Rizzo (1957), Bastaroli с сотрудниками (1960), Lieberman с сотрудниками (1961) и другие видят в тромбофлебите ранний признак скрыто протекающего рака, то В. А. Германов и Е. Д. Зиновьев (1961), С. А. Малхасян (1961), James и Matheson (1935), Edwars (1949), Perlov и Daniels (1956), Anlyan и Hart (1957) и др. относят его к поздним признакам заболевания. В то же время Jennings и Russel (1948), Hubay и Holden (1954) и др. указывают, что тромбофлебит может возникнуть как в ранних, так и в поздних стадиях рака.

Тромбозы в онкологии

Взаимосвязь тромбозов и онкологических заболеваний дли­тельное время привлекали к себе внимание врачей.

В связи с ростом канцерофобии все знают, что онкологические заболева­ния являются одной из главных причин смерти. Одна­ко, даже среди врачей мало кому известно, что второй по частоте непосредственной причиной смерти у онкобольных есть тромбозы.

Исследования, проведенные у онкобольных, показа­ли, что тром­бозы на различном уровне выявляются у 10-15% пациентов. Посмертные исследования показали, что частота тромбозов у больных с раком достигает 40-50%.

Наиболее весомыми факторами, которые повышают риск развития тромбозов у онкобольных пациентов, есть:

длительная иммобилизация (лежание в постели) пациентов ;
хирургические вмешательства;
химиотерапия или гормонотерапия;
локализация опухоли в области таза;
длительная установка центрального венозно­го катетера для введения лекарств.

Для профилактики тромбозов в настоящее время используются несколько методов. Ус­ловно их можно разделить на специфические (лекарственные) и неспецифические. Специфические мето­ды включают применение антикоагулянтов.

К группе неспецифических профилактических ме­роприятий относятся методы, позволяющие воздей­ствовать на наиболее тромбогенные зоны — поверхно­стные и глубокие вены ног. В основе этих методов лежит уменьшение объема периферичес­кого венозного русла в сочетании с повышением ско­рости кровотока и тонуса мышц — применение электростимуляции мышц, эластичное бинтование голени, применение пневмокомпрессии голени.

Наиболее эффективны в профилактике и лечении тромбозов антикоагулян­ты. Причем эта группа также может быть разделена на две под­группы:

гепарин — нефракционированный (НФГ);
низкомолекулярные гепарины (НМГ).

Тромбозы являются «сосудистым проявлением» развития опухоли, протекая параллельно тече­нию основного заболевания, или даже предшествуя симптомам злокачественной опухоли. Причем отмечается достаточно оче­видная связь степени злокачественности опухо­ли и характера и распространенности тромбозов. Но к сожалению известно, что сочетание факторов местной распространенности опухоли (местнораспространенные формы рака составляют до 80% случаев) и хирур­гического либо комбинированного лечения лишь усиливают «тромбогенный эффект».

Существует ли реально эффективный выход из это­го порочного круга? Опыт, который накоплен на сегодняшний день, позволя­ет положительно ответить на данный вопрос. Основным залогом проведения успешного лечения является разра­ботка и стандартизация комплексной терапии тромботических осложнений, включающей медикаментозные и неспецифические методы профилактики тромбозов.

На современном этапе развития медицины стандартом проведения меди­каментозной коррекции системы свертывания крови и профи­лактики тромбозов является приме­нение низкомолекулярных гепаринов (один из лучших препаратов — клексан) в адекватных дозах, с учетом риска развития тромбозов. Такой подход, соединяющий в себе знания и опыт, способен снизить до минимума частоту развития этих зачастую смертельных осложнений и сохранить жизни многих тысяч пациентов.

Задать вопрос врачу онкологу

Если у вас есть вопросы к врачам онкологам вы можете задать у нас на сайте в разделе консультации

Диагностка и лечение онкологии в медицинских центрах Израиля подробная информация

Подпишитесь на рассылку Новости онкологии и будьте в курсе всех событий и новостей в мира онкологии.

Источники: http://isramedinfo.ru/articles/12/5398/, http://www.medical-enc.ru/4/gemostaz/rak-i-tromboz.shtml, http://alloncology.com/articles/4/20/