Тромбоз при раке поджелудочной железы

Рак и тромбоз

Мнения большинства упомянутых авторов сходятся на том, что тромботический процесс может осложнять опухоль любой локализации. Все они считают, что тромбофлебит как осложнение рака склонен к миграции и рецидивированию, протекает со слабо выраженной воспалительной реакцией, часто служит источником эмболий и плохо поддается антикоагулянтной терапии. Они обращают внимание врачей на то, что при отсутствии видимых причин (инфекция, сердечно-сосудистая недостаточность, травма, операции, варикозное расширение вен и др.) при возникновении и рецидивировании тромбофлебита необходимо тщательно обследовать больного с целью исключения висцеральной карциномы. Keil (1957) указывает, что при колебаниях в диагностике заболеваний пищеварительного тракта наличие повторных тромбофлебитов, часто множественных или мигрирующих, может иногда служить достоверным признаком рака и являться показанием к пробной лапаротомии.

Объяснения причин столь частых тромбозов при злокачественных новообразованиях разнообразны. Sproul (1938) к главным причинам этого осложнения при раке поджелудочной железы относит прямую инвазию венозной стенки или сдавление сосудов опухолью. Наряду с этим автор допускает, что пораженная опухолью поджелудочная железа может выделять в увеличенном количестве трипсин и липазу, которые при наличии желчи могут способствовать повышению всасывания витамина К и тем самым усиливать протромбинообразовательную функцию печени, а в случае попадания в кровоток опухолевых клеток — вести к развитию тромбозов.

М. Г. Сердюков и Б. А. Егоров (1934), а также Я. Я. Бондаренко и Е. Е. Елизарова (1958) считают, что продукты распада опухоли действуют сенсибилизирующе на эндотелий вен, а возникновение множественных тромбозов носит характер аллергической реакции. Б. И. Мигунов (1951) полагает, что, кроме влияния на эндотелий вен, эти продукты ведут и к изменению качества крови.

Кеппеу (1943), Jennings и Russel (1948), а также McKay с сотрудниками (1953) видят основную причину тромбообразования при раке поджелудочной железы в повышении свертывающей способности крови. В описанных ими наблюдениях всегда имела место слизепро-дуцирующая аденокарцинома, которая, по их мнению, вырабатывает вещества, ускоряющие свертывание крови, особенно при прорастании опухоли в кровеносный сосуд. Fisher и Baird (1956) обнаружили у больного муцинообразующую аденокарциному при гистологическом исследовании бронхогенного рака, сочетавшегося с мигрирующим тромбофлебитом, артериальным и капиллярным тромбозом. Gore (1958) предполагает, что возникновение тромбозов при раке поджелудочной железы зависит от повышения свертываемости крови, обусловленного вы-хождением в кровь трипсина и снижением антитриптической активности, и не зависит от гистологической структуры опухоли. Smith и Jates (1955) объясняют возникновение тромбоза у больных раком поджелудочной железы снижением фибринолитической активности крови, a Neumayr и Parzer (1956) обнаружили снижение антитромбинового титра у больных с карциномой тела поджелудочной железы. Мнение этих авторов совпадает с мнением Л. Г. Фишман (1962), который считает, что тромбообразование при злокачественных опухолях обусловлено нарушением равновесия между тромбином и антитромбином. Указание на то, что опухоли образуют тромбогенные вещества, находим также у Zahnert (1956).

На прямое тромбогенное действие раковой опухоли указали Fisher с сотрудниками (1951), Wright (1952), так как после хирургического удаления опухоли тромбообразовательный процесс прекращался. Toledo с сотрудниками (1957) показали, что у больных флебитами в сочетании с висцеральным раком свертываемость крови была повышенной. Ведущую роль в возникновении тромбозов при раке желудка Р. Райчев с сотрудниками (1960) отводит нарушениям в системе свертывания крови.

Мысль о возможности выделения тромбопластической субстанции опухолью в связи с некрозом ее ткани разделяют Tremontales (1954), Rapoport и Chapman (1959). Наличие тромбопластических веществ в ткани злокачественной опухоли экспериментально показали Lawrence с сотрудниками (1952), которые внутривенно вводили кроликам взвеси перевиваемой карциномы, что приводило к гибели от внутрисосудистого свертывания крови. Предварительное же введение гепарина предотвращало гибель животных.

Рак поджелудочной железы

Опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли — липомы, миомы, миксомы, шванномы, хондромы, аденомы, гемангиомы, лимфангиомы — встречаются редко.

Клиническая картина зависит от величины и локализации опухоли. Опухоль небольших размеров может не давать клинических проявлений и обнаруживается случайно. Опухоль значительных размеров может проявляться тянущей болью, не связанной с приемом пищи; сдавливая соседние органы, она может симулировать заболевание других органов, в частности желчного
пузыря, желудка, кишечника.

Диагноз представляет большие трудности. Правильный диагноз обычно ставят после гистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение только хирургическое.

Злокачественные опухоли — рак, саркома, карциносаркома и злокачественные кисты поджелудочной железы.

Наиболее часто встречается рак. Он может быть первичным или вторичным вследствие перехода опухолевого процесса с других органов (желудок, желчные пути) или же метастатическим (рак пищевода, двенадцатиперстной или толстой кишки и других органов).

Рак поджелудочной железы составляет в среднем от 2 до 3—5% всех раковых заболеваний. Чаще болеют мужчины в возрасте старше 50 лет. Он рано дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину, надпочечники, кости и другие органы.

Клиническая картина. Рак поджелудочной железы отличается сравнительно быстрым течением; от начала первых симптомов до наступления смерти в среднем проходит 6—8 мес.

Рак головки поджелудочной железы встречается примерно в 60% случаев.
Основные симптомы в ранней стадии: боль в верхней половине живота, больше слева, иногда опоясывающего характера, метеоризм, снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запоры; с развитием недостаточности функции внешней секреции могут быть поносы.
Если опухоль в головке располагается вблизи от общего желчного протока и сдавливает его, ранними симптомами могут быть механическая желтуха, увеличение желчного пузыря и печени, обесцвеченного кала, зуд, стеаторея. В поздней стадии характерны мучительные боли, иррадиирующие чаще в правую половину грудной клетки, за грудину, в поясничную область, часто усиливающиеся в положении на спине.
Нарастают диспепсические явления: рвота, отсутствие аппетита, возникает отвращение к мясу, нарастают общая слабость, похудание. При пальпации живота часто обнаруживаются увеличенные печень и желчный пузырь (симптом Курвуазье), селезенка увеличивается редко. Опухоль головки поджелудочной железы пальпируется также довольно редко. При сдавлении опухолью воротной вены или ее закупорке, метастазировании опухоли в лимфатические узлы, а также при обсеменении брюшины развивается асцит. При прорастании опухоли в желудок, двенадцатиперстную кишку могут развиться симптомы их сдавления, а при распаде опухоли — гастродуоденальные кровотечения.
Прорастание опухоли и метастазирование ее в другие органы изменяют клинику рака головки поджелудочной железы и симулируют клинику злокачественного новообразования другого органа.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы по клинической симптоматике имеет некоторое отличие от рака головки. Обычно раком тела и хвоста железы чаще болеют мужчины в возрасте 55—60 лет.
Одним из ранних и постоянных симптомов являются очень сильные боли (ноющие, сверлящие). Иногда они носят характер приступообразных, напоминающих печеночную колику. Возникают они обычно в эпигастрии, левом подреберье, иррадиируют в спину, левую половину грудной клетки, левое плечо, левую руку, в низ живота, а иногда распространяются на всю верхнюю часть живота и спины. Обычно они усиливаются ночью в положении на спине.
Диспепсические нарушения при этой локализации опухоли сильнее выражены (особенно метеоризм). Характерны быстро нарастающая слабость и истощение больных. Желтуха появляется при вовлечении в процесс всей железы.
Мигрирующие тромбофлебиты в конечностях наблюдаются чаще при раке тела и хвоста железы и нередко предшествуют развитию основных клинических симптомов. Опухоль может достигать значительных размеров и тогда пальпируется обычно в левом подреберье или в эпигастрии, или слева от пупка. При раке тела и хвоста железы чаще развивается «вторичный» сахарный диабет. При сдавлении опухолью селезеночной вены и прорастании ее в сосуды воротной вены может прощупываться увеличенная селезенка и развивается асцит. В поздней стадии исчезают некоторые клинические различия между раком головки и раком тела и хвоста железы.

Диагноз рака поджелудочной железы представляет большие трудности. Это объясняется разнообразием клинических симптомов, обусловленных величиной и расположением опухоли, а также ее взаимоотношением с другими органами брюшной полости. Диагноз основывается на оценке клинической картины болезни, данных лабораторного, рентгенологического, ангиографического исследований, а также данных сцинтиграфии железы. При установлении диагноза следует учитывать основные клинические симптомы, характер боли в верхней половине живота (больше слева), диспепсические нарушения, быстро нарастающие слабость и кахексию.

При рентгенологическом исследовании в ранней стадии рака головки поджелудочной железы в основном наблюдаются признаки, обусловленные нарушением двигательной функции двенадцатиперстной кишки (спазм, дуоденостаз, расширение и пр.), а также изменение рельефа слизистой оболочки.

При больших опухолях головки железы, а также в поздней стадии болезни диагностическую ценность приобретают косвенные рентгенологические признаки:
1) расширение и смещение дуги двенадцатиперстной кишки;
2) сужение просвета на любом уровне двенадцатиперстной кишки или в области привратника с явлениями стаза;
3) деформация привратника или двенадцатиперстной кишки;
4) смещение желудка при объемных опухолях головки железы влево и вверх;
5) дефект наполнения в препилорическом и пилорическом отделах желудка, особенно четко в горизонтальном положении больного.

Характерными лабораторными данными являются изменения крови: умеренная анемия, увеличенная СОЭ, при присоединении вторичной инфекции или распаде опухоли — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, при наличии желтухи — гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции билирубина, иногда наличие эфирорастворимого билирубина, гиперхолестеринемия. Для рака головки характерно быстро прогрессирующее истощение функции внешней секреции; значительное снижение активности или отсутствие ферментов в дуоденальном содержимом; в испражнениях много нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон.

Рак головки поджелудочной желе зы следует дифференцировать от псевдоопухолевой формы хронического панкреатита, рака большого дуоденального сосочка, желчных протоков, печени, желудка, от камня и воспаления общего желчного протока, в отдельных случаях (при затяжном течении) от болезни Боткина.

Диагноз рака тела и хвоста поджелудочной железы поставить значительно труднее. Основными клиническими симптомами являются постоянные и жесточайшие боли в верхней половине живота, чаще слева, или боли опоясывающего характера, быстро нарастающие слабость и похудание. Опухоль пальпируется чаще. Желтуха отсутствует или наблюдается в поздней стадии. Следует придавать значение мигрирующим тромбофлебитам нижних конечностей и тромбозу сосудов различных органов. Диагностика рака тела и особенно хвоста железы облегчается с развитием диабетического синдрома. Изменения красной крови не характерны, анемия возникает всегда. Чаще имеет место лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и значительно увеличенная СОЭ. Но эти изменения характерны для поздней клиники рака поджелудочной железы независимо от его локализации. При рентгенологическом исследовании выявляются косвенные признаки (смещение желудка книзу, дефект наполнения на малой кривизне желудка или задней стенке, сужение в различных отделах поперечной ободочной кишки). При установлении диагноза иногда используют панкреатопневмографию, спленопортографию, а также радиоизотопные методы. В отдельных случаях показана пробная лапаротомия.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы следует дифференцировать от рака желудка, пищевода, печени, различных отделов толстой кишки, левой почки и надпочечника, первичного рака брюшины и гениталий, нагноительного процесса в брюшной полости, радикулита, тромбофлебита, аневризмы брюшной аорты, язвы желудка и пр.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения рака поджелудочной железы является хирургический (радикальный или паллиативный). Рентгенотерапия и химиотерапия дают временный терапевтический эффект.
Назначают лечебное питание, заместительную и симптоматическую терапию.
Среди противоопухолевых препаратов эффективны 5-фторурацил (15 мг/кг в/в через день, 3 — 5 доз), фторафур (1,2-2 г перорально ежедневно в течение 3 — 4 нед), 5-фторурацил в сочетании с метомицином С и адриамицином. После проведенного лечения временные ремиссии отмечены у 20 — 40% больных.

опухоли поджелудочной

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра онкологии с курсом лучевой терапии

Реферат на тему

«Рак поджелудочной железы и рак печени»

Рак поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы (РПЖ) относится к локализациям рака, заболеваемость и смертность от которых во всем мире неуклонно растет. Рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (после рака желудка, рака толстой кишки и рака пищевода) и составляет 2-3% от всех раковых опухолей.

В России заболеваемость раком поджелудочной железы увеличивается в среднем на 1,2% в год. В 1992 году интенсивный показатель заболеваемости составлял 8 на 100000, в 2001 году – 9,1 на 100000. Прирост показателя за 10 лет составил 11%. В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак поджелудочной железы составляет от 1,5 до 5,4%. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5%.

Доказано, что возникновение рака поджелудочной железы связано с :

1) табакокурением (у курильщиков заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих);

2) сахарным диабетом;

3) контактом с промышленными канцерогенами (воздействием асбеста);

4) хроническим панкреатитом, с частыми рецидивами и кистообразованием;

7) злоупотреблением крепкими алкогольными напитками и при хроническом алкоголизме;

8) приемом острой и жирной пищи.

Риск рака поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.

Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными. Они зависят от локализации ракового узла (головка, тело, хвост или диффузное поражение железы), его величины, отношения опухоли к близлежащим органам, от первоначального места ее развития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островки Лангенрганса), а также от длительности заболевания.

Опухоли наиболее часто располагаются в головке поджелудочной железы (75% случаев), реже поражают ее тело и хвост. В этих случаях клиническая симптоматика рака головки поджелудочной железы может быть разделена на два периода. В ранней стадии болезнь мало беспокоит больных и они не обращаются за медицинской помощью. Первым настораживающим симптомом болезни чаще всего является боль в эпигастральной области и подреберьях иногда с иррадиацией в спину (опоясывающие боли), с нарастанием интенсивности ночью. В дальнейшем характерно прогрессирующее снижение массы тела без ясной причины, тяжесть в подложечной области после еды, общая слабость и потеря трудоспособности. При прогрессирующем увеличении опухоли появляется ведущий признак рака головки поджелудочной железы – желтуха – следствие сдавления опухолью общего желчного протока. Она начинается внезапно, без предшествующего болевого приступа, затем быстро нарастает. Присоединяются кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Помимо желтухи могут возникать тяжелые расстройства пищеварения: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, понос, нарастают обезвоживание организма, кахексия (резкое снижение массы тела).

Клинические проявления будут другими при поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы или при диффузном ее поражении. Опухоли в области тела и хвоста поджелудочной железы свойственны другие симптомы. Рост опухоли длительно протекает абсолютно бессимптомно, если она не продуцирует гормоны и гуморальные факторы.

Некоторые редкие формы опухолей исходят из клеток, секретирующих гормоны поджелудочной железы, что в значительной степени определяет клиническую картину болезни. Так, опухоль, выделяющая глюкагон, приводит к повышению уровня сахара в крови и дерматиту. Опухоль, выделяющая инсулин, приводит к тяжелому снижению сахара в крови, что проявляется слабостью, холодным потом, потерей сознания, а при длительном течении – нарушением работы головного мозга.

Как правило, опухоль тела и хвоста поджелудочной железы распознается поздно, часто уже больших размеров. Нередко наблюдаются симптомы сахарного диабета, кахексия, выраженный болевой синдром, часто уже имеются отдаленные метастазы. Рак тела железы быстро прорастает в брыжеечные сосуды, воротную вену. В 10-20% случаев, в связи с разрушением клеток, вырабатывающих инсулин, развивается сахарный диабет. Опухоль, прорастая селезеночные сосуды, приводит к развитию тромбоза воротной вены и развитию портальной гипертензии с увеличением селезенки и другими характерными симптомами. При локализации опухоли в хвосте и теле железы особенно выражен болевой синдром, в связи с прорастанием опухолью окружающих железу многочисленных нервных сплетений. Зачастую первым и единственным симптомом рака тела и хвоста поджелудочной железы могут быть множественные венозные тромбозы.

На клинической картине заболевания также отражается величина опухоли: ее легче распознать при больших опухолях и трудно выявить при малых. Клинические проявления рака поджелудочной железы зависят также от его вида (аденокарцинома, кистаденокарцинома): в одних случаях течение заболевания медленное, в других быстро прогрессирующее.

Наконец, ряд симптомов при раке поджелудочной железы определяется соотношением опухоли с окружающими органами. При раке в головке поджелудочной железы, расположенной вблизи желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, часто и быстро присоединяются симптомы со стороны этих органов. При сдавлении общего желчного протока опухолью развивается интенсивная механическая желтуха, при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку может наступить ее сужение, а при распаде возникнуть профузное кровотечение.

Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерны следующие симптомы:

1) боли в верхней половине живота;

2) быстро развивающееся похудание, приводящее к раковой кахексии;

3) диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);

4) механическая желтуха;

5) увеличение печени с наличием симптома Курвуазье;

6) прощупывание опухоли поджелудочной железы;

7) развитие асцита;

8) множественные тромбозы;

9) желудочное или кишечное кровотечения в случаях прорастания опухоли в желудок или двенадцатиперстную кишку;

10) появление глюкозурии;

11) функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы.

Диагностика опухолей поджелудочной железы

Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны — боли в эпигастральной области, похудание, ноющие боли в спине. Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов). Симптомы, проявляющиеся ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе.

Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в ее головке (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха.

Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределенный дискомфорт в эпигастрии. Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение ее опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании. При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности. Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчевыводящих протоков. При этом желчный пузырь пальпируется менее чем у 50% пациентов.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы встречается реже и проявляется на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10%случаев.

Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.

Неинвазивные диагностические методы

КТ и УЗИ – наиболее точные методы исследования для диагностики рака поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см. Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.

Инвазивные диагностические методы

1. Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы. Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист.

3. При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей. После катетеризации расширенных внутрипеченочных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокий уровень билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Возможные осложнения этой процедуры – крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения.

Инструментальное и расширенное обследование больного

Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ часто является первым из назначаемых видов исследования, однако это малоинформативный метод для диагностики опухолей поджелудочной железы. Бесспорно, компьютерная томография является лучшим из исследований для диагностики рака поджелудочной железы. Однако при этом можно не распознать опухоли размером менее 2 см. Компьютерная томография также позволяет обнаружить, кроме опухоли, расширение Вирсунгова канала, перипанкреатической аденопатии, что может свидетельствовать о метастатическом поражении, и обнаружить возможные метастазы в печень. Однако канцероматоз брюшины на ранних стадиях неразличим.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Направлена на поиск метастазов в легкие или плевру. Компьютерная томография органов грудной клетки является более информативным методом для обнаружения легочных метастазов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот вид исследования более долгий, дорогостоящий и не имеет особых достоинств по сравнению с компьютерной томографией, если не брать во внимание аппараты последнего поколения, которые позволяют выполнить исследование типа «все в одном». В ходе исследования одновременно визуализируются поджелудочная железа, Вирсунгов проток, желчевыводящие пути, перипанкреатические сосуды с оценкой наличия опухолевой инвазии в верхнюю брыжеечную и воротную вену.

Эндоскопическое УЗИ. Все более часто применяемый метод для оценки желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы. Эта методика, как и УЗИ, во многом зависит от опыта исследователя и степени разрешения используемого оборудования. С ее помощью можно обнаружить опухоли небольших размеров и выполнить диагностическую пункцию. Это самый чувствительный метод для обнаружения опухолей поджелудочной железы размером менее 2 см. Также с его помощью можно оценить наличие подозрительных аденопатий и инвазию рака в сосуды.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это более инвазивный метод исследования, который сложно выполним, может повлечь за собой ошибки и осложнения. Так, риск невозможности катетеризации БДС, ввиду наличия опухоли, располагающейся на этом уровне, оценивается в 10%. У опытного персонала достаточно редко, но все же встречаются септические осложнения. Этот метод исследования позволяет выявить стеноз Вирсунгова протока либо в виде резкого прекращения заполнения контрастом, либо в виде постепенного сужения в проксимальном направлении. Как особый вариант необходимо рассматривать кистообразное расширение Вирсунгова протока, картина которого полностью соответствует интраканаликулярному раку поджелудочной железы. Данные, получаемые при ретроградной панкреатографии, совершенно неспецифичны. Например, обструктивная форма хронического панкреатита может симулировать рак. Не нужно забывать, что хронический панкреатит может сочетаться, примерно в 5% случаев, с маленьким раком поджелудочной железы.

В настоящее время для диагностических целей применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Однако эндоскопические исследования остаются актуальными в лечебном плане, в частности выполнение папиллосфинктеротомии либо эндоскопическая установка стента в желчный проток.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография. Используется реже, например в случае механической желтухи с расширением желчных путей, и позволяет установить разгрузочный дренаж.

Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Этот метод исследования имеет достаточно узкие показания и применяется только перед хирургическим вмешательством для определения инвазии опухоли в сосуды либо топографии этой инвазии. Еще он позволяет выявить артериальные аномалии печени и оценить состояние системы кровоснабжения перед выполнением ПДР.

Лапароскопия. Имеет ограниченную диагностическую ценность для выявления рака поджелудочной железы, однако позволяет оценить степень его распространенности. В частности позволяет выявить канцероматоз брюшины либо мелкие субкапсулярные метастазы в печень, не видимые при других методах исследования.

На практике выполнение предоперационной лапароскопии представляет практический интерес только в 15% случаев. Иногда позволяет избежать бесполезной лапаротомии. В клинике даже при наличии нерезектабельной опухоли эндоскопическое наложение двух обходных анастомозов (билиодигестивного и гастроэнтероанастомозов) позволяет получить хороший паллиативный результат.

Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% – высокие уровни амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркера СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность – 90%). Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочных артерий или артерий двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезеночной вен. Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

Онкомаркеры. На сегодняшний день ни один из известных онкомаркеров не позволяет проводить раннюю диагностику рака поджелудочной железы, однако некоторые из них используют для контроля состояния пациентов после лечения. Для этих целей обычно используют: РЭА, СА 19-9, гораздо реже АФП. Онкофетальный панкреатический антиген малоприменим в клинике. Его специфичность и чувствительность низка и не позволяет проводить раннюю диагностику рака. Однако увеличение его количества коррелирует с объемом опухоли и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Определение уровня онкомаркеров применяется для контроля лечения пациентов с раком поджелудочной железы. В настоящее время среди различных предложенных маркеров наиболее применим СА 19-9.

2.8. Классификация рака поджелудочной железы по TNM

Первичная опухоль (Т) (рис. 22а).

Т₀ — первичная опухоль не определяется.

Т₁ — опухоль ограничена поджелудочной железой.

Т_1а — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т_1б — опухоль более 2 см в наибольшем измерении.

Т₂ — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: двенадцатиперстную кишку, желчный проток, ткани около поджелудочной железы.

Т₂ — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды.

Регионарные лимфатические узлы (N) (рис. 22б).

N_Х — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N₀ — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

Отдаленные метастазы (М).

Принципы лечения рака поджелудочной железы

Единственный метод лечения, доказавший свою эффективность, – это хирургическая резекция поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы требует выполнения ПДР (панкреатодуоденальной резекции), в течение последних десятилетий послеоперационная летальность заметно снизилась и в настоящее время в специализированных отделениях составляет менее 5%.

Необходимо иметь представление о способах паллиативного лечения ввиду того, что на момент постановки диагноза большинство пациентов уже имеют запущенные формы рака и эти виды лечения могут значительно улучшать качество жизни.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Это классическая радикальная операция при лечении опухоли головки поджелудочной железы (рис. 23, 24). Выполняется удаление головки поджелудочной железы, подковы двенадцатиперстной кишки, антро-пилорического отдела, дистальной порции желчевыводящего протока и позадиворотной фасции.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТПДЭ). В онкологии такой объем операции может быть выполнен при наличии опухоли по линии разреза, при наличии множественных очагов опухолевого роста, при возможном возникновении панкреатических свищей в послеоперационном периоде.

Расширенная панкреатэктомия является дополнением к ПДР и ТПДЭ в виде расширенной лимфоаденэктомии и резекции сосудов. Эти вмешательства увеличивают резектабельность опухоли и создают более высокое качество жизни, чем паллиативные вмешательства. Эти операции остаются прерогативой узкоспециализированных центров ввиду тяжелого послеоперационного периода и высокой смертности.

2.10.2. Паллиативная хирургия

Целью этих вмешательств является устранение токсических явлений, связанных с желтухой (в частности кожного зуда), сохранение пассажа пищи (при сдавлении двенадцатиперстной кишки) и, конечно, уменьшение болей.

Во всех случаях включает в себя отведение желчи и иногда отведение желудочного содержимого.

Разгрузка желчных путей. Предпочтительно использование общего желчного протока, выполняется наложение холедохо-дуоденального анастомоза бок в бок либо, чаще, наложение холедохо-билиарного анастомоза на петле РУ.

Разгрузка пищеварительного тракта заключается в наложении гастро-энтероанастомоза, что позволяет обойти стенозированный опухолью участок двенадцатиперстной кишки.

Пересечение симпатического нервного ствола. Цель этой операции — выделить симпатический ствол, расположенный в тесном контакте с аортой. Возможно выполнить либо через лапаротомный доступ, либо в ходе торакоскопии. Химический невролиз с использованием чистого спирта дает аналогичные результаты.

Химиотерапия имеет обманчивые результаты. У 10-20% возникает ответ на лечение, однако продолжительность жизни не увеличивается. Множество рандомизированных исследований показали, что лечение гемцитабином позволяют улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность по сравнению с простым паллиативным лечением. В некоторых случаях ответ настолько хорош, что позволяет выполнить удаление первично – нерезектабельной опухоли.

Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые состояния печени

Опухоли печени разделяются на три категории: доброкачественные, первичные злокачественные опухоли, метастатические опухоли печени.

Доброкачественные. Самые распространенные – это гемангиомы. Частота встречаемости 2-3% от общей популяции. В большинстве случаев они не требуют никакого лечения.

Первичные злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных протоков. Изредка в строении опухоли имеются признаки обоих видов – смешанный рак. В отдельных случаях клетки мало дифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).

Метастатические опухоли печени. Являются самыми распространенными злокачественными новообразованиями и могут быть первичным проявлением онкологического заболевания.

Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно — при УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными кистами, абсцессами.

В зависимости от условий выявления для постановки диагноза иногда достаточно назначения неинвазивных методов визуализации печени (УЗИ, КТ, МРТ), но в определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с помощью пункционных методов забора материала или открытой биопсии. Такой способ диагностики ввиду высокой информативности и определяющего значения для последующей лечебной тактики в последние годы используется все более широко.

Первичный рак печени

Неопластическая пролиферация гепатоцитов является самым частым первичным раком печени. После двадцати-тридцати лет течения хронического заболевания печени в 90% возникает злокачественное перерождение. В России заболеваемость первичным раком печени не превышает 3-5% среди всех злокачественных опухолей. Ежегодно регистрируются более 8000 новых случаев заболевания. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины. В 1992 году интенсивный показатель заболеваемости раком печени и внутрипеченочных желчных протоков составил 5,7, а в 2001 году – 4,9 на 100 000 населения. Убыль показателя за 10 лет составила 14,6 %. Наибольшие показатели заболеваемости первичным раком печени в 2001 году были в Ханты-Мансийске – 22,7 (Тюменская область) и республике Саха (Якутия) – 11,0 на 100000 населения.

Ежегодно в России регистрируется 40000 заболеваний раком толстой кишки. От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень. Наибольшая частота метастазирования рака печени – это колоректальный рак.

К сожалению, до настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводя им симптоматическую терапию или назначая малоэффективные лекарственные препараты.

Фактор риска – это то, что влияет на вероятность возникновения заболевания. При различных опухолях существуют различные факторы риска. От некоторых факторов риска, например курения, можно избавиться. Такие факторы риска, как возраст или семейный анамнез, изменить нельзя. Наличие одного или нескольких факторов риска еще не означает обязательного развития болезни.

Наличие предшествующей патологии печени, чаще всего цирроза, вне зависимости от этиологии.

Вирусы гепатита В, С и D (Hbs антиген обнаруживают у 70-90% больных первичным раком печени); по данным ВОЗ, в течение 8 лет после заражения гепатитом С эта форма рака развивается у каждого шестого больного. Подобной зависимости от вируса гепатита А не существует. Таким образом, профилактика гепатоцеллюлярного рака печени включает в себя вакцинацию групп повышенного риска.

Алкоголь. Алкогольный цирроз является одним из факторов риска возникновения рака печени. Атрофическая клеточная дегенерация ведет к развитию признаков клеточной атипии.

Описторхозная инвазия. Болезнь отличается очаговостью – в речных бассейнах, при употреблении сырой или термически плохообработанной рыбы карповых пород. Кошачья двуустка длительно паразитирует в желчных путях, вызывая дегенеративные изменения в протоках, резко усиливая риск развития холангиокарциномы.

Промышленные продукты — поливинилхлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители (например, тетрахлористый углерод, нитрозамины), органические хлорсодержащие пестициды.

Анаболические стероиды — мужские гормоны используются некоторыми спортсменами. Длительное применение анаболических гормонов может несколько повысить риск развития рака печени.

Употребление в пищу продуктов, приготовленных из сельскохозяйственных зерновых культур, зараженных грибком Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин В, (земляные орехи, пшеница, соевые бобы, кукуруза, рис), с которым связывают высокий уровень заболеваемости в странах Юго-Восточной Азии и Южной Африки.

Врожденный гемохроматоз (повышенное содержание железа в ткани печени). Реже первичный билиарный цирроз. Тирозинемия, редкое состояние, приводящее к перерождению здоровой печеночной ткани в опухолевую у детей.

Источники: http://www.medical-enc.ru/4/gemostaz/rak-i-tromboz-2.shtml, http://10doctorov.ru/rak-podjeludochnoi-jelezi.html, http://studfiles.net/preview/6065817/