Тромбоз вен нижних конечностей при раке

Рак и тромбоз

Осложнение течения злокачественных новообразований тромботическими процессами замечено давно. Еще в 1865 г. Troussen сообщил о сочетании рака желудка с тромбозами вен. По его мнению, тромбофлебиты и флеботромбозы могут быть первым признаком скрыто протекающей, но не выявленной в организме злокачественной опухоли, а тромбоз сосудов вообще присущ злокачественным новообразованиям. Osier и МсCrae (1900) также наблюдали сочетание венозного тромбоза с метастазирующей карциномой желудка. М. Г. Сердюков и Б. А. Егоров (1934) описали больную, у которой спустя 2 года после операции по поводу рака матки возник тромбофлебит на фоне обширного ракового инфильтрата в малом тазу.

На секционном материале И. П. Васильев (1929) показал, что у 44 больных из 226, погибших от тромбозов и эмболии, обнаружен рак внутренних органов. О сочетании рака различных органов с тромбозом говорила также Sproul (1938). Автор выявила на вскрытиях (4528) тромбы в сердце, артериях и венах у 616 умерших, из них у 551 обнаружены злокачественные новообразования. Наиболее часто сочетание злокачественной опухоли с тромбозом сосудов было обнаружено при раке поджелудочной железы, особенно при поражении тела и хвоста этого органа (56,2%). Характерно, что на 108 больных со злокачественными и доброкачественными опухолями поджелудочной железы ни в одном случае не найдено множественных тромбозов и лишь у 20 имели место единичные тромбы в сосудах. При раке печени тромбоз наблюдался в 27,2%, раке желудка — в 21,8%, раке легких — в 14,8% случаев.

Как показывают сообщения Е. М. Тареева (1951), Е. Д. Семеновой (1955), А. А. Шелагурова (1960), Jennings и Russel (1948), Pryde (1949), Smith и Albrigt (1952), Thompson и Rodgers (1952), Strang и Walton (1953), Smith и Jates (1955) и др., осложнение рака поджелудочной железы тромбозом сосудов наблюдается довольно часто, особенно при поражении ее тела и хвоста.

О значительной частоте тромботических осложнений при злокачественных новообразованиях говорят также данные А. А. Наумовой (1961). Из 89 тромбозов различного происхождения 18 были осложнениями рака. По данным Fowler и Bollinger (1954), около 10% больных с карциномой внутренних органов погибли от тромбоэмболии легочной артерии. Anlyan с сотрудниками (1956) у 44 больных с венозными тромбоэмболиями обнаружил злокачественные новообразования. Б. П. Кушелевский и Е. Д. Шмидт (1958) установили, что около 40% венозных тромбозов приходится на злокачественные новообразования. Последние после сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто осложняются тромбозами и эмболиями. А. И. Струков и Н. Н. Васильева (1958) на 951 вскрытии умерших от опухолей обнаружили 160 (16,8%) тромбозов и эмболий. По их данным, наиболее часто осложняются тромбоэмболиями опухоли, локализующиеся в органах брюшной полости и малого таза (28 из 34 случаев), а из опухолей брюшной полости (17 случаев) чаще всего осложняются тромбоэмболиями опухоли желудка (12 случаев). А. В. Мельников (1960) на 216 умерших от рака желудка у 22 установил тромбоз вен, у 4 отметил сочетание тромбоза вен и артерий и у 12 — тромбозы артерий и эмболии. Из 185 больных, оперированных по поводу рака кардиального отдела желудка и пищевода, у 21 в послеоперационном периоде Ю. Е. Березов с сотрудниками (1960) отметил тромбоэмболии. Д. П. Павловский (1963) на 1600 аутопсий умерших от злокачественных новообразований тромбоз вен нашел у 91 человека, а смертельную эмболию легочной артерии — у 31. Из 83 больных с легочными эмболиями, описанными М. И. Теодори (1963), у 23 были злокачественные новообразования, из них у 9 — рак желудка. Часты тромбозы и эмболии у больных злокачественными новообразованиями также по данным М. П. Беляева (1963); из 117 больных с тромбоэмболиями у 35 были злокачественные новообразования, в том числе у 29 — рак желудка.

Особенно часто возникают тромбозы и эмболии у больных раком желудка после оперативного вмешательства (Г. М. Минц, 1936; И. Н. Ершова, 1958; В. Е. Млынчик, 1959; А. В. Мельников, 1960; А. И. Саенко, 1962; М. Л. Майзель, 1963; М. П. Беляев, 1963).

Я. Д- Бондаренко и Е. Е. Елизарова (1958) считают, что тромбофлебит нередко является маской злокачественного поражения внутренних органов. Оценку этого симптома различные авторы дают по-разному. Если А. Н. Сынчук (1956), И. Г. Туровец (1958), (1961), Т. В Бугословская, Е. С. Ром-Бугословская (1962), Rizzo (1957), Bastaroli с сотрудниками (1960), Lieberman с сотрудниками (1961) и другие видят в тромбофлебите ранний признак скрыто протекающего рака, то В. А. Германов и Е. Д. Зиновьев (1961), С. А. Малхасян (1961), James и Matheson (1935), Edwars (1949), Perlov и Daniels (1956), Anlyan и Hart (1957) и др. относят его к поздним признакам заболевания. В то же время Jennings и Russel (1948), Hubay и Holden (1954) и др. указывают, что тромбофлебит может возникнуть как в ранних, так и в поздних стадиях рака.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может быть предвестником рака

Ученые заметили давно, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей может быть ранним симптомом рака.

Примерно у 10% людей вслед за первым эпизодом тромбоза в течении ближайших 12 месяцев развивается рак. Другие ученые говорят, что треть случаев тромбоза глубоких вен нижних конечностей связаны с онкологическим заболеванием.

• Венозный тромбоз чаще ассоциирован с раком: панкреаса, яичников, мозга, легких
• Также достаточно часто встречается при раке: почек, желудка, костей, миеломе
• Редко отмечается тромбоз при раке простаты и молочной железы.

В случае уже диагностированного рака, тромбоз как правило ассоциирован со стадией и тяжестью рака. В частности, четко прослеживается связь между тромботическими осложнениями и метастазами.

Мигрирующий тромбофлебит поверхностный вен также часто является ранним признаком злокачественных опухолей. Впервые описан Жадо (Jadioux) в 1845 году, но связь мигрирующего тромбофлебита с раком была обнаружена Армандом Труссо (Armand Trousseau) в 1856 году. Труссо связал этот симптом с раком поджелудочной железы. История говорит, что, волею рокового случая, сам доктор имел этот симптом в то время, как заболел раком желудка.

Злокачественные опухоли провоцирующие мигрирующий тромбофлебит чаще всего:

• рак желудка и поджелудочной железы;
• карцинома легких;
• ходжкинская лимфома;
• множественная миелома

Тромбоз глубоких вен, в том числе нижних конечностей, может возникать на всех стадиях рака и носит название рак-ассоциированный тромбоз. Химиотерапия увеличивает риск тромбообразования.
В тех случаях, когда тромбоз или мигрирующий тромбофлебит предшествуют диагностике опухоли, это предвещают плохой прогноз.

Среди врачей мнения расходятся относительно того, как глубоко обследовать пациента, если у него диагноза злокачественного заболевания нет, а тромбоз или мигрирующий тромбофлебит есть.
С гуманистических принципов больному надо назначить всестороннее обследование. Однако страховая медицина смотрит на это совсем иначе.

New England journal of Medicne, опубликовал результаты исследований, в которых делается заключение, что назначать всем пациентам с диагнозом глубокого тромбоза вен компьютерную томографию живота и таза нецелесообразно, достаточно ограничиться рутинными тестами:

• общим биохимическим и клиническим анализом крови;
• рентгеном грудной клетки;
• маммографией у женщин;
• анализом PSA у мужчин

Авторы статьи считают, что тщательный опрос больного, наружное исследование, обследование у гинеколога достаточны, далее рекомендуется наблюдать пациента в течении 12-24 месяцев. Компьютерная томографию может быть назначена выборочно, например, если у больного есть потеря массы тела.

Страховые компании, опирающиеся на статистику доказательной медицины, вынуждают пациентов проходить дополнительное обследование за собственный счет.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии у онкологических больных

ТЭЛА — закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), которое ведет к резкому уменьшению кровотока в легких.

Эпидемиология

Послеоперационные тромбоэмболии у онкологических больных развиваются в 5 раз чаще, чем у больных общехирургического профиля.

Причины тромбоза глубоких вен

Оперативные вмешательства у онкологических больных провоцируют возникновение тромба независимо от локализации опухоли и объема операции. В настоящее время доказана целесообразность профилактики тромбоза глубоких вен у больных, подвергаемых хирургическому лечению.

Вероятность венозных тромбозов зависит от нозологических форм опухолей. У больных раком лёгкого тромбозы обнаруживают в 28% случаев, при раке желудка, толстой кишки и поджелудочной железы их частота составляет 17, 16 и 18% соответственно. При раке предстательной железы, раке матки и яичников венозные тромбы отмечены в 7% случаев. Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза выявляют у 60-70% оперированных больных, и в 70% случаев тромбоз протекает бессимптомно.

Симптомы тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

При тромбозе глубоких вен после операции выявляют нарастающий отек конечности, плотность при пальпации икроножных мышц и болезненность по ходу поражённых вен, однако возможно и бессимптомное течение.

Клинически ТЭЛА следует заподозрить при внезапном появлении одышки, болей в грудной клетке, гипоксемии, тахикардии и снижении АД вплоть до шока ТЭЛА характеризуют как тяжелую при наличии артериальной гипотонии или шока средней тяжести (при ультразвуковых признаках снижения сократительной способности правого желудочка) и нетяжелую.

Классификация

Тромбоз глубоких вен классифицируют на проксимальный (выше подколенной ямки) и дистальный (ниже подколенной ямки).

Диагностика

Лабораторные исследования

Определение уровня О-димера в крови. Проведенные исследования показали, что у больных с ТЭЛА содержание D-димера возрастает в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений. Наиболее высокую концентрацию D-димера (12-15 мкг/мл) наблюдают у больных с массивной тромбоэмболией, у пациентов с тромбозом уровень D-димера составляет 3,8-6,5 мкг/мл.

Инструментальные исследования

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ при ТЭЛА малоинформативны.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводится 1 раз в 3-4 дня после операции у больных с хронической венозной недостаточностью. Метод обладает средней чувствительностью, особенно при дистальном тромбозе глубоких вен (30-50%).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — неинвазивный, достаточно информативный (90%) метод диагностики ТЭЛА.

УЗИ вен нижних конечностей проводят в предоперационный период при:

• отёке голени или всей нижней конечности,
• болях в икроножной мышце при ходьбе,
• наличии варикозных узлов,
• болезненности при пальпации сосудистого пучка нижней конечности,
• ТЭЛА и тромбоз глубоких вен в анамнезе,
• ожирении,
• недостаточности кровообращения.

Немедикаментозиее лечение

При выявлении тромбоза глубоких вен показано внедрение кава-фильтра до операции.

Медикаментозное лечение

В качестве медикаментозного лечения показана антитромботическая и тромболитическая терапия.

Антитромботическая терапия — основа патогенетической фармакотерапии тромбоза глубоких вен, которая уменьшает его последствия, предотвращает дальнейшее прогрессирование и развитие осложнений. Показано назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

В качестве антикоагулянтов прямого действия назначают НФГ или НМГ.

• НФГ назначают при лечении венозных тромбозов в первоначальной дозе 5000 ЕД в/в или п/к, последующие введения осуществляют в/в капельно до 30 000 ЕД в сутки, дозу препарата контролируют преимущественно определением АЧТВ. При неосложненном венозном тромбозе терапию НФГ продолжают 5 сут. Применение препарата в течение 10-14 сут у больных с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США. В европейских странах длительность терапии гепарином натрия короче и составляет 4-5 сут. В России рекомендуют вводить гепарин натрия не менее 7 сут по схеме: НФГ в/в болюсом по 3000-5000 ЕД, затем п/к по 250 ЕД/кг, 2 раза в сутки, всего 5-7 дней. Дозу препарата подбирают следующим образом НФГ в/в болюсом по 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно по 18 ЕД/кгхч), но не менее 1250 ЕД/ч, 5-7 сут. Дозировать препарат необходимо таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальное его значение для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбора дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч, при устойчивых терапевтических значениях показателя — 1 раз в сутки. Необходимо учесть, что потребность в гепарине выше в первые несколько суток после возникновения тромбоза.
• Применение НМГ не требует лабораторного контроля, однако при лечении тяжелой ТЭЛА предпочтение следует отдать НФГ, так как эффективность НМГ до конца не изучена. Препараты НМГ далтепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий. Далтепарин натрий вводят под кожу живота по 200 анти-Ха МЕ/кг, максимально 18 000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки, при повышенном риске кровотечений по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки, 5-7 сут. Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки или 171 анти-Ха МЕ/кг, максимально 17 100 анти-Ха ME раз в сутки, 5-7 сут Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти-Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг, максимально 180 мг) 1 раз в сутки или по 100 анти-Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки, 5-7 сут.
• Антикоагулянты непрямого действия широко применяют при лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Как правило, препараты назначают после стабилизации процесса с помощью гепаринов и одновременно с началом гепаринотерапии или в ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения которого составляют 2,0-3,0. Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямого действия кумаринового ряда (варфарин, аценокумарол) из-за лучших фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянтного эффекта. Аценокумарол назначают внутрь по 2-4 мг в сутки (начальная доза), а поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО. Варфарин принимают внутрь по 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза), поддерживающую дозу подбирают аналогично. Гепарины отменяют не ранее чем через 4 сут после начала приема антикоагулянтов непрямого действия и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение двух последовательных дней. Длительность применения антикоагулянтов непрямого действия не менее 3-6 мес.

Тромболитическая терапия

В настоящее время нет очевидных доказательств преимущества тромболитической терапии перед применением гепарина натрия. Проведение тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск оправдан лишь в случаях угрозы жизни больного при массивной ТЭЛА. Тромболитические ЛС показаны пациентам с тяжелой ТЭЛА и артериальной гипотонией, шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточностью. Тромболитическая терапия ускоряет процесс восстановления проходимости окклюзированной легочной артерии, уменьшения выраженности лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек по сравнению с эффектом введения гепарина натрия. Однако убедительных доказательств того, что быстрое улучшение гемодинамических показателей улучшает клинические исходы при тяжёлой ТЭЛА, нет. Остаётся неясным, оправдан ли при этом более высокий риск развития геморрагических осложнений. Период эффективного применения тромболитической терапии составляет 14 с после появления её симптомов. Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве монотерапии. Введение алтеплазы сочетают с применением гепарина натрия, её можно назначить (или возобновить введение) после окончания тромболизиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное нормальное значение. Назначают одно из следующих средств:

• алтеплаза в/в инфузионно по 100 мг в течение 2 ч,
• стрептокиназа в/в инфузионно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч,
• урокиназа в/в инфузионно по 4400 МЕ/кгхч) за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕ/кгхч) в течение 12-24 ч.

Хирургическое лечение

В специализированных ангиохирургических отделениях выполняют тромбэктомию в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах устраняет опасность массивной ТЭЛА и улучшает отдалённый прогноз венозного тромбоза.

Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев. Вот почему возникновение тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Метод выбора у послеоперационного контингента больных — имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Источники: http://www.medical-enc.ru/4/gemostaz/rak-i-tromboz.shtml, http://trombozy.ru/bolezni/tromboz-i-rak.html, http://m.ilive.com.ua/health/tromboz-glubokih-ven-i-tromboemboliya-lyogochnoy-arterii-u-onkologicheskih-bolnyh_108849i15957.html