Тромбоз воротной вены хирургия

Трансплантация печени у пациентов с тромбозом воротной вены

Тромбоз воротной вены (ТВВ) — это частое осложнение терминальной стадии печеночных заболеваний. Он встречается от 0,6% до 16% случаев наблюдений. Это осложнение чаще встречается у пациентов со злокачественными образованиями печени в исходе циррозов.

Большинство клиник не считают частичный ТВВ противопоказанием к трансплантации печени. Однако тотальный ТВВ некоторые центры считают относительным противопоказанием. Более того, результаты трансплантации печени от живого донора были не очень хорошие у реципиентов с ТВВ, поэтому факт ТВВ считали относительным противопоказанием к трансплантации.

Поскольку трансплантату для хорошей функции необходим качественный и адекватный кровоток по воротной вене, состояние воротной вены у реципиента должно быть хорошо известно до выполнения операции. Если есть данные о ТВВ, о его степени, то это может быть полезным для планирования операции. Необходим колоссальный хирургический опыт для разрешения тромбоза воротной вены, который может распространяться на висцеральные вены.

В Самсунг Медикал Центре (СМЦ) решили не ставить ограничения к трансплантации у пациентом с тромбозом воротной вены, причем с различной степени тяжести тромбоза. Были сравнены результаты трансплантаций с пациентами, у которых не было тромбозов, были тромбозы легкой степени и пациенты с тяжелой степенью тромбоза воротной вены.

Материалы и методы.

С января 2004 года по декабрь 2009 года в СМЦ было выполнено 570 трансплантаций взрослым реципиентам. 99 пациентов были исключены из исследования, поскольку это были трупные трансплантации, а остальные 471 были включены в исследования. Этим 471 пациентам выполнена трансплантация правой доли печени от живого донора.

Пациенты, которым обнаружили ТВВ интраоперационно были включены в группу ТВВ. Пациенты, у которых не было организованных тромбов в воротной вене, были исключены из исследования.

ТВВ классифицировали по четырем стадиям. Использовалась классификация Йердел.

Рис. 1. Классификация Йердел (Yerdel) тромбозов воротной вены.

Технические особенности модифицированной эверсионной тромбэктомии.

Эверсионная тромбэктомия выполнялась с некоторыми важными особенностями. Во первых, для того, чтобы максимально скелетировать воротную вену, соединительную ткань вокруг воротной вены рассекали как можно ниже, до верхнего края поджелудочной железы. Затем, вместо того, чтобы накладывать сосудистый зажим на воротную вену с целью контроля кровотока, средний палец оператора используется для прижатия воротной вены напротив поджелудочной железы, чтобы оценить кровоток пальпаторно. Эти технические особенности помогают хирургу выделить зону тромбоза на 10 сантиметров глубже, по сравнению с методом, когда используют сосудистый зажим. Также это позволяет более прецизионно контролировать кровотечение при тромбэктомии, а еще хирург имеет возможность пальпаторно оценивать тромб внутри портальной вены, что позволяет выбрать более безопасный способ рассечения тканей при тромбэктомии. Во время тромбэктомии авторы не использовали острые инструменты, использовали изогнутый зажим Келли с тупыми кончиками, чтобы предотвратить травматизацию стенок воротной вены. Диссекция осуществлялась постепенно и циркулярно, сначала выделяется передняя часть воротной вены, затем левая часть, затем задняя, затем правая и так далее по кругу. Стенка воротной вены приподнималась вверх даже когда хирург доходил до нижней части тромба, находящийся возле бифуркации верхней брыжеечной и селезеночной вен. Авторы считают, что эта манипуляция очень важна, тк она помогает исключить подтекания крови из воротной вены в нижней части, тк использование острых инструментов может привести к перфорации стенки воротной вены и привести к массивной кровопотере (рис. 2-3). Тотальная тромбэктомия проводилась в каждом случае, но если был риск подтекания крови из воротной вены (tearing) во время тромбэктомии, и адекватный кровоток был восстановлен без выполнения полной тромбэктомии, выполнялась реконструкция воротной вены при остаточном тромбозе. Также в случаях недостаточного кровотока по воротной вене при успешной тромбэктомии, при наличии коллатеральных венозных сетей, коллатерали лигировались для усиления кровотока по воротной вене. Авторы не проводили флоуметрию портального кровотока ввиду того, что портальный кровоток не имеет широких диапазонов у одного и того же пациента.

Также все пациенты после трансплантации получали НМГ, простагландин Е1, и габексат месилат в течение 7 суток. В послеоперационном периоди кровотоки оценивались на 1, 3, 7 день при помощи УЗИ + доплеровского картирования. Если подозревали снижение скорости кровотока — выполняли КТ-ангиографию. В течение 1 недели таким пациентам давали аспирин 100 мг. Другой антикоагулянтной терапии не использовали.

Рисунок 2. Метод выделения воротной вены.

Рисунок 3. Метод выделения воротной вены.

Результаты.

У 56 пациентов выявлен ТВВ. Из них тромбоз 1 стадии выявлен у 17 пациентов, 2 стадии — у 26, 3 стадии — у 11, 4 стадии — у 2-х пациентов.

Эверсионная тромбэктомия успешно выполнена всем пациентам с четвертой стадией тромбоза. У этих пациентов реконструкция воротной вены была выполнена из криоконсервированной подвздошной вены, которая была вшита в верхнюю подвздошную вену.

Средняя скорость кровотока по воротной вене к концу операций составляла 85.4 см/сек., а скорость кровотоков была больше 20 см/сек во всех случаях. Тотальная тромбэктомия была выполнена в 72 % случаев (40 пациентов), а не полная тромбэктомия только в 15 случаях. Среди пациентов, которым выполнили неполную тромбэктомию, остаточный тромбоз исчез в 7 случаях по данным КТ. Из этого следует, что полностью редуцировать ТВВ удалось у 84% пациентов.

Осложнения воротной вены получены у 19 пациентов из 471. Осложнения разделились следующим образом: тромбоз воротной вены (8 случаев), стриктура анастомоза воротной вены (11 случаев). 5-м пациентам со стриктурой сделали баллонную ангиопластику, 4-м пациентам с тромбозами — тромбэктомию.

Обсуждения.

Согласно литературе, ТВВ можно разрешить реваскуляризацией при эверсионной тромбэктомии, причём такая реваскуляризация будет успешной в 31-95% случаев. Согласно опыту авторов, эверсионная тромбэктомия выполнялась всем пациентам с тромбозами и при этом успешность операций составила 98% случаев, но при этом использовалась модифицированная методика выделения воротной вены и тромбэктомии. Причём у всех пациентов 3 стадии тромбоза операции выполнены успешно. Авторы считают, что все тромбозы воротной вены должны разрешаться подобным способом эверсионной тромбэктомии у всех больных со степенью тромбоза ниже третьей степени.

Авторы считают, что такой успех лечения был получен в результате использования ими модифицированной техники тромбэктомии. Авторы выделяют два основных преимущества своего метода: минимальная кровопотеря и расширенный доступ при тромбэктомии. Авторы указывают на то, что количество переливаний крови и длительность операций были значительно ниже, нежели в других исследованиях. Если применять сосудистый зажим во время тромбэктомии, из-за положения зажима очень трудно достичь тромба в зоне впадения верхней брыжеечной и селезеночной вен, что крайне важно при тромбозах 3 стадии. Поэтому авторы отмечают, что лучше использовать придавливание средним пальцем, это позволит и предотвратить кровотечение, и расширить уровень тромбэктомии вплоть до зоны впадения селезеночной и верхней брыжеечной вен. Также, по мнению авторов, важно оттягивать стенку воротной вены вверх, чтобы снизить подтекание крови с ВВ, при этом выделять воротную вену нужно очень бережно и нежно. Важно, чтобы данную процедуру выполнял опытный хирург, чтобы избежать тяжелых последствий.

Несмотря на преимущества данной техники, авторы отмечают, что использование такой операционной методики у пациентов с 4-й стадией тромбоза сомнительно. В исследовании фигурируют два пациента с 4-й степенью тромбоза. Первый пациент умер на 199 день после операции из-за билиарного сепсиса и печеночной недостаточности на фоне несостоятельности портального анастомоза, а второй — на 35 день от сепсиса.

Помимо всего прочего, авторы считают весьма интересным фактом, что у некоторых пациентов, которым была выполнена субтотальная тромбэктомия, тромбы рассосались на фоне антиагрегантной терапии. Также отмечается довольно таки неплохая скорость кровотоков по воротным венам — менее 20 см/сек авторы не наблюдали.

Резюмируя всё вышесказанное, авторы приходят к выводу, что тромбоз воротной вены 3-й стадии не является противопоказанием для трансплантации печени от живого донора при использовании должного хирургического пособия.

Авторский коллектив: Song S, Kwon CH, Kim JM, Joh JW, Lee SK.

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.

Особенности тромбоза воротной вены

Тромбоз портальной вены представляет собой состояние, которое сопровождается образованием кровяных сгустков в системе воротной вены, способных спровоцировать закупорку просвета данного сосуда. Как известно, портальная вена относится к числу самых важных сосудистых структур, обеспечивающих нормальных отток крови от органов пищеварительного тракта. Именно поэтому ее тромбоз является серьезным патологическим процессом, способным вызвать острое нарушение функционирования органных элементов брюшной полости. Заболевание диагностируется преимущественно у пациентов преклонного возраста, у которых имеется склонность к повышенной свертываемости крови и внутрисосудистому образованию тромбов.

Патологический процесс и первые его проявления требуют немедленного реагирования со стороны человека и обращение за медицинской помощью. В противном случае прогрессирование этого состояния может осложниться полной закупоркой портальной вены и летальным исходом.

Основные причины тромбоза

Обсуждая этиологические аспекты развития тромбоза воротной вены, не будет лишним перечислить основные причины возникновения данного патологического состояния:

• генетическая предрасположенность человека к образованию тромбов в венозных сосудах;
• врожденные аномалии развития воротной вены;
• наличие в организме очагов хронической инфекции;
• острый гнойный пилефлебит или бактериальное поражение стенки портальной вены;
• повышенная свертываемость крови;
• кистозное поражение вены;
• опухоль сосуда или соседних к нему органных структур;
• проведенные незадолго до тромбоза оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
• цирроз печени;
• беременность;
• стрессовые ситуации.

Истинные причины развития недуга остаются неизвестными практически в половине клинических случаев тромбоза воротной вены.

Клиническая картина заболевания

В большинстве клинических случаев симптомы патологического состояния развиваются постепенно, с характерной симптоматикой для каждой из стадий недуга. Реже тромбоз воротной вены печени имеет острое начало. Независимо от причины возникновения процесса образования кровяных сгустков в портальных сосудах, заболевание сопровождается сужением просвета вены, что способствует стремительному нарастанию признаков портальной гипертензии. Это ведет к обширным кровоизлияниям из расширенных вен пищевода и дисфункции нормального оттока крови от органов пищеварительного тракта.

Среди основных симптомов тромбоза портальной вены следует выделить:

• вздутие кишечника;
• отсутствие аппетита, нарушение эвакуаторной функции;
• увеличение печени в размерах;
• спленомегалия или увеличение селезенки;
• нарушение температурного режима;
• желтушность кожных покровов.

В ряде клинических случаев единственным симптомом тромбоза в системе портальных вен является эктеричность склер, которая должна подтолкнуть пациента к мысли о возможных нарушениях со стороны воротного сосуда. Со временем у человека начинают появляться тупые боли в области печени, а сам орган при пальпации становится увеличенным в размерах, плотным на ощупь и бугристым. При любом варианте развития событий не стоит заниматься самолечением, а в обязательном порядке обращаться к врачам для детальной диагностики патологического состояния и решения основных терапевтических задач относительно его устранения.

Что поможет подтвердить диагноз?

Заподозрить развитие патологического процесса врачу позволяют характерные симптомы недуга, наличие портальной гипертензии без выраженных проявлений цирроза печени, присутствие в анамнезе пациента факта оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Подтвердить диагноз тромбоза портальной вены можно только с помощью современных методов инструментальной диагностики, среди которых:

• контрастная флебография, которая в настоящее время является одним из самых эффективных и информативных методов определения тромбов в вене;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и воротной вены;
• компьютерная томография с получением объективных снимков, которые дают реальную возможность подтвердить наличие сгустков крови в системе портальных вен;
• МРТ с контрастным усилением, позволяющее определить точную локализацию тромба, его размеры и расположение по отношению к просвету вены.

Диагностика заболевания может проводиться амбулаторно или в условиях стационара. Дополнительно человеку могут быть назначены лабораторные обследования. С помощью коагулограммы удается оценить состояние свертывающей системы крови и подтвердить наличие ее дисфункции.

Как лечат тромбоз?

Лечение заболевания в настоящее время реализуется путем применения консервативных и оперативных методик. Целесообразность назначения того или иного метода терапии зависит от степени тяжести патологического процесса, индивидуальных особенностей организма пациента и наличия у него противопоказаний к разного рода манипуляциям. В любом случае, лечение тромбоза должно быть квалифицированным и немедленным, так как его отсутствие может привести к развитию осложнений и летальному исходу.

Консервативное лечение преследует несколько целей:

• предупреждение повышения активности свертывающей системы крови;
• разжижение крови;
• уменьшение проявлений портальной гипертензии.

Как правило, подобная терапия имеет место на начальных этапах заболевания и состоит в назначении человеку антикоагулянтов и антиагрегантов, которые позволяют купировать приступы. В редких случаях, когда тромб в печени сопровождается пилефлебитом, пациенту показаны курсы антибактериальной терапии, которые должны проводиться под строгим контролем лечащего врача.

При развитии кровотечения с расширенных вен пищевода больного следует немедленно госпитализировать. В условиях стационара таким пациентам вводят кровоостанавливающие средства и вводят зонд с целью остановки кровотечения. Отсутствие эффекта от таких мероприятий является абсолютным показанием к оперативной коррекции патологического состояния.

Хирургическое лечение применяется по отношению к пациентам, у которых закупорка вен спровоцировала возникновение острого тромбоза, а также больных с тяжелыми и осложненными формами недуга. С помощью современных оперативных методик хирурги протезируют пораженный тромбом участок вены или создают венозные анастомозы, позволяющие крови двигаться в обход закупоренного сосуда. Такое лечение является очень сложным в техническом плане. Пациенты, перенесшие подобные операции, нуждаются в длительной реабилитации, которая не гарантирует полного выздоровления.

Как предупредить недуг?

Предупредить развитие данного патологического состояния можно, если следовать рекомендациям специалистов. В первую очередь внимание на профилактику тромбоза следует обратить людям, которые относятся к группе риска или недавно перенесли оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Среди профилактических мероприятий выделяют:

• нормализация режима питания с ограничением продуктов, которые вызывают патологическое свертывание крови;
• исключение из меню алкоголя, кофеина и шоколада;
• отказ от курения;
• укрепление стенки сосудов с помощью известных науке средств;
• активный образ жизни;
• выполнение упражнений, позволяющих тонизировать организм и предупредить возникновение застойных явлений;
• пешие прогулки на свежем воздухе;
• регулярные профилактические осмотры у врача.

Но даже выполнение всех рекомендаций не дает гарантии, что у человека не возникнет тромбоз воротной вены. Поэтому следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья и при возникновении тревожных симптомов немедленно отправляться на прием к специалисту.

Посмотрите видео про портальную гипертензию, к которой приводит тромбоз воротной вены:

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены – заболевание, для которого характерно образование кровяного сгустка, полностью или частично перекрывающего кровоток. Наиболее часто подобные состояния диагностируется у лиц пожилого возраста, и требуют немедленного начала лечения. Со временем тромбоз воротной вены приводит к развитию опасных осложнений, в том числе кишечных кровотечений.

Особенности заболевания

Воротная вена обеспечивает транспортировку крови от органов пищеварения к печени, где происходит удаление токсинов. Формы тромбоза портальной вены отличаются локализацией закупорки и размером сгустка, а также проявлениями нарушения кровообращения. В результате затруднения венозного оттока патологические изменения возникают не только в органах брюшной полости, но и во всем организме.

Основные причины портального тромбоза — заболевания печени: цирроз, новообразования. Кроме того, обструкции может способствовать инфекционная патология. Также существуют предрасполагающие факторы, наличие которых значительно повышает риск развития болезни:

• сердечная недостаточность;
• гипотония;
• новообразования в органах брюшной полости;
• пожилой возраст;
• застойные процессы, вызванные сниженной двигательной активностью;
• хронические воспалительные процессы;
• многоплодная беременность может спровоцировать передавливание портальной вены.

В 50% случаев причину развития тромбоза воротной вены установить не удается.

Основные виды портального тромбоза: острый и хронический. Острая закупорка развивается в течение нескольких минут, высок риск летального исхода вследствие возникновения осложнений. Хроническая форма характеризуется постепенным ухудшением кровотока, первое время симптомы могут быть не явными, поскольку формируются коллатерали.

Симптомы острого тромбоза портальной вены:

• острая боль;
• вздутие живота;
• диарея;
• кишечное кровотечение;
• тошнота, рвота;
• лихорадка.

При хронической форме тромбоза возникают симптомы портальной гипертензии: первым признаком может быть кровотечение из расширенных сосудов пищевода и желудка, в других случаях отмечается боль в животе – билиарная колика, развивается желтуха, воспаление желчных протоков и желчного пузыря, увеличивается селезенка. Часто подобная форма заболевания не имеет симптомов и обнаруживается при ультразвуковом исследовании или при обращении пациента к врачу по поводу возникших осложнений.

Лечение пациентов с тромбозом воротной вены направлено на устранение патологического процесса, купирование симптоматики, профилактику осложнений, восстановление кровообращения. В зависимости от тяжести и характера заболевания назначается консервативная терапия или проводится операция.

Консервативное лечение тромбоза воротной вены основано на использовании медикаментозных препаратов:

• прямые и непрямые антикоагулянты (Гепарин, Варфарин);
• тромболитики (Стрептокиназа);
• плазмозамещающие препараты (Реополиглюкин);
• гепатопротектры (Гепатобене);
• глюкокортикостероиды (Преднизолон);
• натрия хлорид и глюкоза для устранения явлений интоксикации;
• антибиотики для борьбы с бактериальной инфекцией (Цефтриаксон);
• диуретики для устранения асцита (Фуросемид).

Медикаментозная терапия проводится в течение 3 суток. Если за этот срок не наступает облегчение состояния больного, решается вопрос о проведении хирургического вмешательства. Возможно выполнение одного из вариантов операции:

• использование зонда Сенгстакена-Блэкмора, который вводится в полость желудка, данное приспособление позволяет нагнетать воздух и прижимать вены пищевода, воздействие продолжается в течение 2 суток, причем каждые 6 часов давление снижается;
• введение в расширенные сосуды пищевода склерозирующих средств;
• создание анастомозов: спленоренального или мезентерико-кавальногой;
• операция Таннера при длительном, непрекращающемся кровотечении.

Лечение тромбоза воротной вены проводится в стационарных условиях, под контролем врача. После хирургического вмешательства обязательно следует курс реабилитации с назначением поддерживающих средств, при достижении стабильного состояния пациента выписывают, однако требуется наблюдение.

Профилактика

Для профилактики тромбоза воротной вены следует поддерживать нормальный уровень физической активности, правильно питаться, отказаться от вредных привычек, укреплять сердечно-сосудистую систему. Однако даже выполнение всех рекомендаций по ведению здорового образа жизни не может полностью исключить развитие тромбоза воротной вены печени. Необходимо внимательно следить за состоянием своего здоровья, периодически проходить медицинские осмотры и обращаться к врачу при возникновении тревожных симптомов.

Источники: http://doctorsemash.com/transplantaciya-pecheni-u-pacientov-s-trombozom-vorotnoj-veny/, http://ritmserdca.ru/bolezni-sosudov/tromboz-vorotnoy-veny.html, http://bloodvessel.ru/tromboz/tromboz-vorotnoj-veny