Тромбоз воротной вены классификация

Алгоритм диагностики и лечения тромбоза воротной вены

Тромбоз воротной вены – состояние человеческого организма, которое сопровождается острым возникновением тромботического поражения воротной венозной магистрали. Просвет портальной вены, так ее называют медицинские работники, закрывается тромботическими массами полностью или частично. Из-за закупоривания просвета вены нарушается приток крови от желудочно-кишечного тракта к печени. Давайте рассмотрим, что представляет портальная вена и почему происходит тромбоз воротной вены.

Тромбоз воротной вены

Воротная (портальная, venaportae) –это особая кровеносная магистраль сердечно-сосудистой системы человека. Полезные вещества и различные токсины всасываются в кишечнике через специальные ворсинки, а затем попадают в кровеносное русло к воротной вене. Мелкие венозные сосуды собирают кровь от органов ЖКТ (желудок, кишечник, селезенка, панкреатическая железа). Собранная кровь направляется к главной фабрики очистки от различных токсических соединений — печени. Проникнув внутрь органа, вены распадаются на несколько мелких ветвей.

На всем протяжении сосуда может наступить тромбообразующий процесс. По статистическим данным, тромбоз воротной вены сопровождает заболевания печени в половине всех случаев. Закупоривание венозных путей у детей и взрослых встречается одинаково часто. Беременные относятся в определенную группу риска. В третьем триместре беременности плод сдавливает сосуды печени, чем усугубляет возникшую ситуацию.

Причины развития патологического очага

На образование тромбов в воротной вене играет множество факторов. Даже в детском возрасте существует огромный риск образования сгустка в сосуде. Некоторые патологии могут привести к нарушению прохождению крови через систему портальной вены. Причины тромбоза воротной вены:

• травматическое поражение, удар в живот. После чего была удалена селезенка;
• увеличенная свертываемость крови (гиперкоагуляция);
• новообразование печени, поджелудочной железы, которое сдавливает вену;
• цирротическое поражение;
• эхинококкоз (паразитарное поражение);
• осложненная беременность или многоплодие;
• острое поражение панкреатической железы;
• сердечная недостаточность, которая имеет хронический характер;
• состояния, которые увеличивают свертываемость крови, что может привести к тромбозу воротной вены;
• сифилис;
• инфекционные болезни, поражающие печеночные вены, венозные магистрали.

Классификация

По МКБ-10 (международная классификация болезней) относиться к классу I81 «Закупорка портальной вены». На данный момент разрабатывается 11 выпуск МКБ, что поможет точнее кодировать диагнозы. Выделяют различные виды тромбоэмболий и ее проявлений. Классифицируют по временному фактору:

• острый тромбоз воротной вены печени — болезнь начинается мгновенно и почти всегда заканчивается летально. Продолжительность такого состояния не бывает дольше нескольких минут. Поражается желудок, тонкий и толстый кишечник, поджелудочная железа, печень, селезенка;
• хронический тромбоз воротной вены –заболевание имеет постепенное развитие. Кровоток в портальном сосуде не закрывается полностью. Закупоривание носит частичный характер, и кровь доходит к печени и ее долей (правой и левой).

Выделяют стадийность тромботического процесса:

1. образование кровяного сгустка (тромба). Происходит прилипание тромбоцитов (форменные элементы крови) на кровеносную стенку вены. После чего активируется процесс прошивания нитями фибрина (фактор крови, принимающий участие в ее свертывании). К сгустку присоединяются соли кальция. Тромботический сгусток становится больше в размерах и через некоторое время полностью перекрывает просвет венозной магистрали.
2. Реканализация тромба. Происходит разрушение тромба, и кровоток по сосудам восстанавливается.

Существует еще одна стадийность:

1. ток крови по венам не нарушается. Сгусток располагается на участке соединения селезеночной магистрали и портального сосуда.
2. Процесс переходит на брыжеечные вены.
3. Кровоток нарушается частично, но тромбообразование занимает все сосуды брюшной полости.
4. Нарушается кровообращение на всей протяженности сосуда или определенного участка. Это завершительная стадия.

Необходимо помнить, что каждый случай индивидуальный для каждого человека и процесс может иметь различную продолжительность.

Клиническая картина

В медицинской практике выделяют объективные и субъективные жалобы. Пациент может говорить врачу, что его беспокоят такие симптомы: общее недомогание, беспричинное исчезновение аппетита, ломота в теле, боль в животе, вздутие живота. Это и есть субъективные жалобы (пациент их чувствует, а врач не видит).К другим явным признакам относят:

1. метеоризм (вздутие кишечника).
2. Рвота кровью, понос.
3. Снижение артериального давления, которое нарастает постепенно.
4. При циррозе печени, симптомами тромбоза воротной вены может быть желтуха.
5. Гепатомегалия (увеличение печени в размерах). Во время пальпация орган становится болезненным и имеет определенную бугристость. Не следует путать с циррозом. В таком случае происходит уменьшение печени.
6. При закупоривании селезеночной ветви происходит увеличение селезенки в размерах. У детей встречается чаще, чем у взрослых.

При обнаружении у себя таких симптомов, необходимо немедленно обратится за медицинской помощью. Ведь любой из этих признаков может указывать на возникновение тромбоза воротной вены.

Обследование и методы диагностики пациента

После обращения за медицинской помощью, доктор должен поставить правильный диагноз. Необходимо тщательно собрать жалобы больного и предположить возможную патологию. Врач назначит необходимые исследования. Выделяют лабораторные и инструментальные методы обследования. К лабораторной диагностике относят:

• общий анализ крови. Врач обнаружит снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя. Явные признаки анемии;
• коагулограмма. Специальное исследование на свертываемость крови. Наблюдается увеличение протромбинового индекса, снижение времени свертываемости крови. Это очень ценная информация для врача.

К инструментальным видам диагностики относят:

1. ультразвуковое исследование органов брюшной полости и печени в том числе. Обнаруживается нарушение кровотока воротной вены и возникновение тромбоза. В просвете магистральных сосудов обнаруживается и сам тромб. При наличии соответствующего оборудования и квалификации специалиста, можно описать точную локализацию сгустка, его размеры форму, а также проверить прохождение крови по сосудам и ее скорость течения.
2. Ангиография. Метод исследования, который позволяет окончательно поставить точный диагноз. Контрастное вещество вводится в сосуд. С помощью аппарата врач наблюдает за прохождением “окрашенной” крови по сосуду. На мониторе устройства, где имеется тромб, будет наблюдаться нарушение прохождение контраста. Методика позволяет определить место тромба, размер, скорость прохождения крови. Наличие обходных путей, особенно если есть поражение тромбозом воротной вены и циррозом печени.

Терапевтические подходы, операции

Необходимо помнить, что никакое народное лечение, как метод терапии, при наличии тромбоза не поможет быть, но в профилактических целях иногда можно прибегнуть. Острый тромбоз заканчивается летально, в большинстве случаев.Различают медикаментозную терапию. Таким больным назначают:

• гепаринотерапию. Вводят гепарин и его производные по специальной схеме на протяжении 4-х часов;
• применяют медикаменты, которые активируют тромболизис (рассасывание сгустка);
• проводят инфузионную терапию;
• дополнительно, при наличии гнойных очагов, назначается лечение антибиотиками.

Если через 1-3 дня назначения медикаментов не принесло облегчения, то проводят хирургическое вмешательство. Хирургами разработано множество методик. Принцип у всех один –создать обходные пути для прохождения крови по сосудам. Если этого не сделать из-за нарушения прохождения крови произойдет отмирание участка.Так как причины тромбоза воротной вены различные и лечение соответственно назначается индивидуально.

Прогноз и профилактика

Прогноз развития тромбоза воротной вены возможен, если имеются незначительные тромбы в просвете сосудов. При наличии правильного и вовремя поставленного диагноза и проведенного лечения с положительным эффектом. Прогноз относительно жизни благоприятный. При наличии множественных тромбозов воротной вены и полного нарушения прохождения крови по ним — летальный исход.

Тромбоз воротной вены — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Тромбоз воротной вены — процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов ЖКТ. Частота. Точных статистических данных не существует. Известно, что тромбоз воротной вены поражает до 30% больных гепатоцеллюлярной карциномой и до 5% больных портальной гипертензией на фоне цирроза печени.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I81 Тромбоз портальной вены

Патогенез. Возникновение заболевания, как и иных венозных тромбозов, может быть объяснено триадой Вирхова, включающей следующие элементы:

• Травма стенки вены во время хирургической операции.

• Снижение скорости потока крови воротной вены •• Сдавление сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком •• Хроническая сердечная недостаточность •• Констриктивный перикардит •• Синдроме Бадда–Киари (тромбоз печёночных вен).

• Повышение свёртываемости крови либо изменение соотношения её клеточных элементов •• В послеоперационном периоде, особенно у онкологических больных, а также после спленэктомии •• При воспалительных процессах ••• Гнойный пилефлебит (тромбофлебит воротной вены), наиболее часто возникающий как осложнение острого аппендицита. Реже пилефлебит возникает при гнойных холангите и лимфадените гепатодуоденальной связки либо язвенном колите ••• Панкреонекроз ••• Умбиликальная инфекция в неонатальном периоде (неонатальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови) •• При осложнениях беременности (в частности, эклампсии) •• При некоторых гематологических заболеваниях, обусловливающих повышение свёртываемости крови (например, псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе).

Симптомы (признаки)

Клиническая картина зависит от локализации и протяжённости тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжёлое проявление заболевания — инфаркт печени либо атрофия её сегмента. Сочетание тромбоза воротной вены с тромбозом брыжеечных вен в большинстве случаев летально. Однако в одной трети случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Тем не менее даже при относительно благоприятном течении развивается портальная гипертензия.

• Клинические проявления зависят от предрасполагающего заболевания.

• Тромбоз воротной вены проявляется кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Кровотечение переносится относительно хорошо, т.к. у многих больных функции гепатоцитов сохранены.

• Характерно увеличение селезёнки, особенно у детей.

• Нарушения кровотока по брыжеечным венам обусловливают паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и последующий гнойный перитонит.

• При гнойном пилефлебите возникают признаки абсцессов печени (повторные потрясающие ознобы, болезненность при пальпации увеличенной печени, на поверхности которой прощупывают узлы — абсцессы).

• Асцит (для пилефлебита нехарактерен).

• Энцефалопатия и другие признаки печёночной недостаточности.

• Послеоперационный тромбоз воротной вены чаще всего возникает в период гиперкоагуляции (3–8 день).

Диагностика

Диагностика • Тромбоз воротной вены следует заподозрить в любом случае портальной гипертензии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени • Коагулограмма: повышение содержания фибриногена, появление активированного фибриногена Б, увеличение ПТИ, уменьшение времени свёртывания крови • УЗИ: в просвете воротной вены можно выявить эхогенный тромб. При цветном допплеровском картировании сигнал от кровотока либо отсутствует, либо он определяется пристеночно вокруг тромба, частично окклюзирующего вену, либо в сети узких коллатералей. Возможны кавернозные мальформации вены, спонтанные портокавальные и спленоренальные шунты. Могут быть найдены первопричины тромбоза вортной вены: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования пожделудочной железы и др. При пилефлебите обнаруживают абсцессы печени • КТ: обнаруживается тромб как дефект наполнения в просвете воротной вены, не усиливающий сигнала • При МРТ в просвете воротной вены выявляются участки патологического сигнала, не отличающегося по интенсивности от окружающих тканей на Т₁ — взвешенных изображениях и имеющие повышенную интенсивность на Т₂ — взвешенных изображениях • Ангиография (метод окончательного подтверждения диагноза). Из соображений безопасности чаще исследуется венозная фаза верхнебрыжеечной артериографии, реже выполняется спленопортография. В воротной вене выявляют дефект наполнения, либо она вообще не контрастируется.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия

• Антикоагулянты •• Неотложная терапия: гепарин 40 000–60 000 ЕД в/в капельно в течение 4–6 ч, затем по 40 000 ЕД/сут (с 1 — го по 8–10 — й день) в/м. Дозу препарата подбирают по времени свёртывания крови, толерантности плазмы к гепарину и результатам тромбоэластографии •• Поддерживающая терапия: за 1–3 дня перед окончанием введения гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фениндион, этил бискумацетат, аценокумарол), дозу подбирают индивидуально (снижение ПТИ до 40%). Например, дозы фениндиона: в 1 — й день — 0,12–0,18 г/сут (в 3–4 приёма), во 2 — й день — 0,09–0,06 г/сут, в последующие дни — 0,03–0,06 г/сут (в зависимости от ПТИ) •• Противопоказания к назначению антикоагулянтов ••• Абсолютные противопоказания: тяжёлое кровотечение, недавно (в течение 1 мес) перенесённые нейрохирургические операции, беременность, реакции непереносимости ••• Относительные противопоказания: недавно перенесённые тяжёлые кровотечения, хирургические операции (кроме нейрохирургических), язвенная болезнь в анамнезе или недавно перенесённый инсульт (не связанный с эмболией).

• Тромболитические препараты, например фибринолизин (20 000–40 000 ЕД с добавлением гепарина по 10 000 ЕД на каждые 20 тыс. ЕД фибринолизина) в/в в течение 3–4 ч, стрептокиназа, стрептодеказа.

• Реополиглюкин, реоглюман (в/в по 400–800 мл/сут в течение 3–5 дней).

• При пилефлебите — антибиотики широкого спектра, например имипенем+циластатин до 4 г/сут в/в в 3–4 приёма.

Хирургическое лечение

• Консервативные методы •• Применение зонда Сенгстакена–Блэйкмора. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены кардии и нижней трети пищевода. Во избежание пролежней баллоны каждые 5–6 ч освобождают от воздуха на 5–10 мин. Общая продолжительность применения зонда не должна превышать 48 ч •• Инъекционная склерозирующая терапия: во время эзофагоскопии в варикозно расширенные вены пищевода вводят склерозирующий препарат децилат (тромбовар), приводящий к их тромбозу.

• Оперативное лечение применяют при безуспешности консервативного •• При сохранении проходимости селезёночной вены операция выбора — наложение спленоренального анастомоза •• В противном случае создают мезентерико — кавальный анастомоз при помощи сосудистого протеза большого диаметра (16–18 мм) между верхней брыжеечной и нижней полой венами •• При продолжающемся пищеводном кровотечении может быть выполнено прошивание варикозных вен пищевода, например операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок «конец в конец») •• При пилефлебите — вскрытие и дренирование абсцессов печени.

Осложнения • ОПН • Инфаркт кишечника • Подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс • Разлитой гнойный перитонит • Массивное кровотечение.

МКБ-10 • I81 Тромбоз портальной вены

Тромбоз воротной вены

Воротная вена – это крупный сосуд, транспортирующий в печень кровь от органов пищеварения для ее очищения от токсинов. В печени крупный сосуд разделяется на менее крупные вены, подходящие к печеночным долькам. При тромбозе воротной вены сгусток крови перекрывает сосудистый просвет, вызывая его полную или частичную закупорку (окклюзию). Заболевание локализуется в любой части воротной вены.

Возрастная категория больных, наиболее подверженная патологии, – пожилые пациенты, реже новорожденные. Отдельная категория – беременные женщины, у которых на поздних сроках гестации развилась эклампсия. Характерный признак эклампсии – сворачивание крови во всех крупных сосудах, в том числе, и в воротной вене.

Причины развития

Поводом для образования кровяного сгустка в воротной вене становится нарушение тока крови. В половине случаев в основе патологии лежит функциональное нарушение деятельности печени. Другие причины могут быть связаны с инфекционными и соматическими расстройствами.

Тромбоэмболия печеночных вен;

Онкологическое поражение печени;

Инфекция культи пуповины у новорожденных;

Опухоли брюшной полости любой этиологии;

Синдром бадда-киари – тромбоз вен печени;

Операции на органах пищеварения;

Последствия удаления селезенки;

Пилефлебит в анамнезе;

Повышенная густота крови;

Инфицирование пупочной вены у плода;

Острое бактериальное (констриктивное) воспаление сердечной сумки.

Классификация тромбоза воротной вены

Заболевание классифицируется по нескольким основаниям.

По времени возникновения:

Острый тромбоз – развитие патологического процесса происходит молниеносно, в течение 5-7 минут больной погибает из-за некроза органов ЖКТ (печень, селезенка, кишечник, желудок, поджелудочная железа);

Хронический тромбоз – кровоток в вене прекращается не сразу, из-за растущего тромба он постепенно снижается, при этом формируется альтернативный путь течения крови в обход закупоренного участка.

Стадии развития тромбоза:

Локализация тромба – переход воротной вены в селезеночную, площадь распространения – менее 50 % сосудистой системы.

Локализация тромба – участок до брыжеечного сосуда.

Площадь распространения на третьей стадии – все вены брюшины.

На четвертой стадии происходит обширное нарушение кровообращения.

Симптомы тромбоза воротной вены

У этой разновидности тромбоза нет специфических, присущих только ей симптомов. Проявления заболевания могут быть похожи на симптомы гепатита, рака или цирроза печени, гастрита, панкреатита, колита, энтерита. Они зависят от локализации кровяного сгустка, перекрывающего кровоток в различных частях системы воротной вены.

Симптомы стволового тромбоза:

Боль в левом подреберье, в области эпигастрия;

Источники: http://kakiebolezni.ru/serdtse-sosudyi-krov/tromboz/tromboz-vorotnoj-veny.html, http://gipocrat.ru/boleznid_id35480.phtml, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_tromboz_vorotnoii_veni.php