Венозный мезентериальный тромбоз мкб 10
Код по мкб 10 тромбоз мезентериальных сосудов
Что относится к симптомам мезентерального тромбоза, риск и компоненты терапии
Такая болезнь в большинстве случаев приводит к смерти, если вовремя не оказать помощь и не провести оперативную терапию. Симптомы мезентериального тромбоза, причины его развития и лечение – информация, которую полезно знать каждому.
Характеристика заболевания
В традиционной медицине диагноз #171;мезентериальный тромбоз#187; обозначается кодом по МКБ-10 К-55.0, сюда же включены сосудистые патологии кишечника.
Патология поражает верхнюю брыжеечную артерию и всего в 10% случаев #8212; нижнюю. Диагноз #171;тромбоз кишечника#187; встречается в одинаковом соотношении у мужчин и у женщин. Развивается преимущественно в возрасте от 50 лет.
Рекомендация! В среднем и пожилом возрасте проходить полный профилактический осмотр не реже одного раза в год.
Классификация
На данный момент заболевание делят на несколько групп:
Каждый тип патологии имеет характерные клинические проявления. Мезентериальный тромбоз по симптоматике схож с острыми расстройствами желудочно-кишечного тракта. И в большинстве случаев нуждается в экстренной медицинской помощи.
К тромбообразованию могут привести два процесса: эмболия тромба, который сформировался не в кишечнике, а в другой области кровотока, либо развитие тромба из сгустка крови или атеросклеротической бляшки. Выделяются факторы, которые могут спровоцировать развитие заболевания:
Для снижения рисков развития патологии необходимо сократить или исключить большую часть вышеперечисленных факторов и регулярно проходить профилактические осмотры.
Симптоматика
Тромбоз сосудов брыжеечных артерий имеет яркую клиническую картину, к числу основных признаков заболевания относят:
- интенсивный резкий болевой синдром в области живота, локализация зависит от этапа развития патологии и от степени поражения;
Совет! При отсутствии движений или в положении лежа на спине боль облегчается.
Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов
Облегчает выявление патологии характерное для брыжеечного тромбоза сочетание с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В современных больницах при подозрении на патологический процесс в сосудах кишечника в обязательном порядке назначается ряд лабораторных и клинических исследований.
После проведения комплекса диагностических мер лечащий врач поставит точный диагноз и назначит подходящий терапевтический курс.
Дифференциальная форма диагностики
Тромбоз необходимо дифференцировать от:
- язвы двенадцатиперстной кишки и желудка;
- острого аппендицита;
- непроходимости кишечника по механическому типу;
- острого течения холецистита, панкреатита.
Именно поэтому при поступлении больного с симптоматикой, схожей с тромбозом, его госпитализируют в хирургическое отделение.
Для лечения мезентерального тромбоза только в редких случаях назначается консервативный метод, в основном – хирургический.
Назначаются препараты из группы дезагрегантов: трентал, гемодез. Консервативное лечение проходит под контролем лечащего врача.
На более поздних стадиях диагностики, когда болезнь запущена или произошел некроз кишечника, то обязательно проводится операции. Хирургическое вмешательство такого рода проходит под общим наркозом.
Если некротические изменения кишечника не выявлены:
- Тромбоэктомия – устранение тромба, нормализация кровообращения.
- Эндартерэктомия, в ходе которой происходит вычищение артерий от атеросклеротических бляшек.
При некрозе кишечника единственный выход – резекция омертвевшей области, сшивание неповрежденных частей. После оперативного вмешательства все пациенты помещаются в реанимацию. На послеоперационном этапе питание больного производится через капельницы.
Прогноз тромбоза при своевременном обращении, правильной диагностике и качественное лечении, как правило, положительный.
Следует отметить, что из-за сложности выявления и поздних обращений смертность при тромбозе данной формы составляет порядка 70%.
Профилактика тромбоза
Меры по предотвращению развития патологии и дополнительные рекомендации при мезентеральном тромбозе схожи и заключаются в следующем:
Что относится к симптомам мезентерального тромбоза, риск и компоненты терапии
Такая болезнь в большинстве случаев приводит к смерти, если вовремя не оказать помощь и не провести оперативную терапию. Симптомы мезентериального тромбоза, причины его развития и лечение – информация, которую полезно знать каждому.
Характеристика заболевания
В традиционной медицине диагноз #171;мезентериальный тромбоз#187; обозначается кодом по МКБ-10 К-55.0, сюда же включены сосудистые патологии кишечника.
Патология поражает верхнюю брыжеечную артерию и всего в 10% случаев #8212; нижнюю. Диагноз #171;тромбоз кишечника#187; встречается в одинаковом соотношении у мужчин и у женщин. Развивается преимущественно в возрасте от 50 лет.
Рекомендация! В среднем и пожилом возрасте проходить полный профилактический осмотр не реже одного раза в год.
Классификация
На данный момент заболевание делят на несколько групп:
Каждый тип патологии имеет характерные клинические проявления. Мезентериальный тромбоз по симптоматике схож с острыми расстройствами желудочно-кишечного тракта. И в большинстве случаев нуждается в экстренной медицинской помощи.
К тромбообразованию могут привести два процесса: эмболия тромба, который сформировался не в кишечнике, а в другой области кровотока, либо развитие тромба из сгустка крови или атеросклеротической бляшки. Выделяются факторы, которые могут спровоцировать развитие заболевания:
Для снижения рисков развития патологии необходимо сократить или исключить большую часть вышеперечисленных факторов и регулярно проходить профилактические осмотры.
Симптоматика
Тромбоз сосудов брыжеечных артерий имеет яркую клиническую картину, к числу основных признаков заболевания относят:
- интенсивный резкий болевой синдром в области живота, локализация зависит от этапа развития патологии и от степени поражения;
Совет! При отсутствии движений или в положении лежа на спине боль облегчается.
Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов
Облегчает выявление патологии характерное для брыжеечного тромбоза сочетание с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В современных больницах при подозрении на патологический процесс в сосудах кишечника в обязательном порядке назначается ряд лабораторных и клинических исследований.
После проведения комплекса диагностических мер лечащий врач поставит точный диагноз и назначит подходящий терапевтический курс.
Дифференциальная форма диагностики
Тромбоз необходимо дифференцировать от:
- язвы двенадцатиперстной кишки и желудка;
- острого аппендицита;
- непроходимости кишечника по механическому типу;
- острого течения холецистита, панкреатита.
Именно поэтому при поступлении больного с симптоматикой, схожей с тромбозом, его госпитализируют в хирургическое отделение.
Для лечения мезентерального тромбоза только в редких случаях назначается консервативный метод, в основном – хирургический.
Назначаются препараты из группы дезагрегантов: трентал, гемодез. Консервативное лечение проходит под контролем лечащего врача.
На более поздних стадиях диагностики, когда болезнь запущена или произошел некроз кишечника, то обязательно проводится операции. Хирургическое вмешательство такого рода проходит под общим наркозом.
Если некротические изменения кишечника не выявлены:
- Тромбоэктомия – устранение тромба, нормализация кровообращения.
- Эндартерэктомия, в ходе которой происходит вычищение артерий от атеросклеротических бляшек.
При некрозе кишечника единственный выход – резекция омертвевшей области, сшивание неповрежденных частей. После оперативного вмешательства все пациенты помещаются в реанимацию. На послеоперационном этапе питание больного производится через капельницы.
Прогноз тромбоза при своевременном обращении, правильной диагностике и качественное лечении, как правило, положительный.
Следует отметить, что из-за сложности выявления и поздних обращений смертность при тромбозе данной формы составляет порядка 70%.
Профилактика тромбоза
Меры по предотвращению развития патологии и дополнительные рекомендации при мезентеральном тромбозе схожи и заключаются в следующем:
Тромбоз мезентериальных сосудов кишечника
Тромбоз в венах встречается реже, чем в мезентериальных артериях. Смешанная форма, при которой происходит закупорка и вен, и артерий, наблюдается редко в слишком запущенных случаях.
Заболевание представляет трудности в диагностике. 1/10 часть летальных случаев от инфаркта кишечника приходится на лиц моложе 40 лет. Женщины более подвержены этому виду патологии, чем мужчины.
Особенности кровоснабжения кишечника
- Верхняя мезентериальная артерия несет кровь к тонкому кишечнику, слепой, восходящей и большей части поперечно-ободочной кишкам. Она выполняет 90% поставок крови, поэтому поражение более распространенное и клинические тяжелое.
- Нижняя брыжеечная артерия питает значительно меньший участок (30% поперечно-ободочной кишки, нисходящую, сигмовидную, прямую).
Венозный отток из кишечника направляется в воротную вену. Затруднение наступает при ее сужении от болезней печени. Коллатеральное кровообращение образуется группой портокавальных анастомозов между воротной и полыми венами. В худшем положении находится тонкий кишечник. Он не имеет развитой коллатеральной сети.
Откуда поступают тромбы и эмболы?
По артериальной системе эмбол может дойти до брыжейки:
Венозная кровь, имея обратное направление и наклонность к снижению скорости и повышению вязкости, более подвержена образованию собственных тромботических масс. К образованию тромбов в венах ведут:
Виды поражения сосудов кишечника
Классификация патологии включает разные стороны механизма поражения.
По причинам различают:
- артериальный тромбоз и эмболию;
- венозный тромбоз;
- вторичный тромбоз мезентериальных сосудов при болезнях аорты;
- нарушение проходимости сосудов из-за сдавления прорастающими опухолями;
- последствие перевязки сосудов при хирургическом вмешательстве.
В зависимости от степени нарушения кровотока выделяют стадии:
Патологическими последствиями тромбоза могут быть:
- ишемия кишечной стенки;
- участок инфаркта;
- разлитой перитонит.
Светлые участки — жизнеспособные ткани, темные — зона инфаркта
В хирургии выделяется стадия функциональной острой непроходимости мезентериальных сосудов, при которой нет органического поражения, а патологию вызывает временный спазм.
Максимальным поражающим фактором является травма живота. Компенсация не успевает развиться в полной мере. Включаются защитные механизмы повышения свертываемости крови, что утяжеляет состояние пациента.
Стадии и формы нарушения кровоснабжения
Любые нарушения кровообращения вызывают ишемию кишечника.
В компенсированную стадию происходит полное замещение нарушенного просвета сосуда поступлением крови по коллатералям. Такая форма характерна для хронической ишемии с постепенным течением заболевания.
Субкомпенсация тоже зависит от коллатералей, но имеет клинические проявления.
При декомпенсации весь период делится на 2 фазы:
- в первые 2 часа возможны обратимые изменения с полным восстановлением кровоснабжения поврежденного участка;
- через 4–6 часов наступает необратимая фаза гангренозных изменений.
Клинические признаки тромбоза
Симптомы проявления острого тромбоза мезентериальных сосудов определяются уровнем перекрытия кровообращения и формой ишемии.
Внимания требуют любые, даже кратковременные, боли в животе
Признаки преддтомбоза, вызванного артериальной недостаточностью, можно выявить при расспросе и уточнении жалоб пациента:
- боли в животе по ходу кишечника становятся интенсивнее после еды, длительной ходьбы;
- наклонность к неустойчивому стулу, чередованию поноса и запора;
- неясное похудение.
Тромбоз мезентериальных вен протекает мягче и медленнее. Чаще является хроническим процессом.
Диагностика
Чтобы правильно поставить диагноз, врачу важно получить ответы на вопросы о начальных проявлениях, длительности болей, характеристике стула.
Решающим способом является диагностическая лапароскопия, которая позволяет осмотреть кишечник и уточнить стадию ишемических изменений, локализацию участка.
Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево не дает определенной информации, поскольку он присущ многим заболеваниям. Повышенный уровень фермента лактатдегидрогиназы указывает на наличие некротизированных тканей.
Определенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать УЗИ живота, рентгеноскопия. Готовить пациента и тратить время на ангиографию не рационально.
Проведение ревизии кишечника позволяет обнаружить тромб или участок ишемии
При отсутствии возможности в проведении лапароскопии врачи приступают к лапаротомии — операции с большим разрезом по средней линии живота:
- осматривают (проводят ревизию) органы брюшной полости, кишечник;
- пальпируют сосуды брыжейки с целью выявления тромба;
- оценивают достаточность пульсации артерий;
- определяют границы жизнеспособных тканей.
При тромбозе вен показана фибринолитическая терапия в первые 6 часов.
В ходе операции врач должен найти способы:
- при отсутствии некротических изменений восстановить проходимость кровотока по сосуду для снятия ишемии с пораженного участка кишечника;
- удалить измененную кишку или ее часть и сшить верхний и нижний концы.
Восстановление кровоснабжения проводится таким путем:
- выдавливание тромба пальцами;
- создание обводного шунта между верхним и нижним уровнем стеноза, минуя затромбированный участок.
В послеоперационном периоде больному назначаются большие дозы Гепарина для разжижения крови.
Ангиограмма кишечных артерий в экстренном случае затруднена, поскольку требует подготовки пациента
Как проявляется хроническая форма тромбоза
О хронической форме тромбоза следует думать у пациентов с сердечной недостаточностью, осложненным инфарктом миокарда. В клинике выделяют 4 стадии:
Смертельных случаев, по информации патологоанатомов, – 1–2,5% в общебольничной летальности. Это тромбозы в стадии инфаркта и разлитого перитонита. Позднее проведение операции (после 12 часов) означает высокую смертность (до 90%).
Тромбоз мезентериальных сосудов
Мезотромбоз, или тромбоз мезентериальных сосудов, — это процесс закупорки сосудов брыжейки (мезентерия). В результате образования тромба ухудшается кровообращение в сосудах мезентериальной пленки, покрывающей органы брюшной полости. Из-за нарушения кровоснабжения в пораженных участках происходят необратимые изменения и некроз этих отделов брыжейки. При тромбозе мезентериальных сосудов требуется немедленное удаление сгустка крови.
Наиболее часто мезентериальный тромбоз локализуется в верхней брыжеечной артерии, реже – в мезентеральных венах и в нижней брыжеечной артерии. Поражение артерий брыжейки происходит чаще, чем поражение вен. Смешанная форма тромбоза мезентерия встречается в запущенных случаях.
По МКБ-10 это заболевание имеет код K55.0, включенный в интервал «острые сосудистые заболевания кишечника». Чаще всего оно возникает у пациентов пожилого возраста, у женщин немного чаще, чем у мужчин. В редких случаях мезентериальный тромбоз диагностируется у новорожденных с врожденными патологиями кишечника и у лиц моложе 40 лет.
Брыжейка фиксирует петли кишечника в «подвешенном» состоянии. Между ее листками проходят вены, нижняя и верхняя брыжеечная артерия.
Распределение кровоснабжения между сосудами брыжейки:
Верхняя брыжеечная артерия (на 90 % обеспечивает кровоснабжение ЖКТ) – питает тонкий кишечник, слепую, восходящую, 70 % поперечно-ободочной кишки;
Нижняя мезентериальная артерия – питает 30 % поперечно-ободочной кишки, прямую, сигмовидную, нисходящую кишку;
Коллатеральные сосуды (анастомозы) – перекачивают кровь из верхней брыжеечной в нижнюю мезентериальную артерию, при тромбозе верхней артерии кишечные коллатерали не в состоянии обеспечить кровоснабжение мезентерия.
Венозный отток крови из кишечника происходит через воротную вену. В результате закупорки сосуда тромбом развивается острое нарушение кровоснабжения кишечника, ишемия его стенок. Дальнейшее развитие процесса приводит к необратимой деструкции тканей, геморрагическому некрозу стенок кишечника. Патологию отличает тяжелое течение, высокая вероятность летального исхода.
Пути поступления тромбов в брыжейку
Движение сгустка крови по артериальной системе:
Из сердца – при отрыве от стенки аневризмы аорты, возникшей в результате инфаркта;
Из грудного или брюшного отдела аорты – при расслоении сосуда;
Отрыв атеросклеротической бляшки;
Непосредственно из мезентериальной артерии – как следствие ее поражения в результате травмы (например, при ударе в живот).
Образование сгустка крови в венозной системе:
Воспалительные патологии кишечника, затрагивающие вены (тромбофлебит);
Снижение ад на фоне ухудшения деятельности сердечной мышцы;
Портальная гипертония, как осложнение гепатитов;
Застой крови при тромбозе воротной вены;
Заболевания и состояния, повышающие вязкость крови – последствия спленэктомии, длительный прием гормональных оральных контрацептивов, патологии органов кроветворения.
При пороке сердца, характеризующемся сообщением его камер, тромб может из сосудов ноги попасть в мезентериальные артерии через полую вену, правое предсердие, левый желудочек, брюшную аорту.
Классификация мезентериального тромбоза
В зависимости от локализации и распространенности поражения различают следующие формы тромбоза брыжейки:
Компенсация – функциональность кишечника полностью восстанавливается;
Субкомпенсация – в результате не до конца восстановленного кровотока развиваются такие патологии кишечника, как колит, энтерит, брюшная жаба;
Декомпенсация — приводит к развитию гнойного перитонита и абдоминального сепсиса.
Симптомы тромбоза мезентериальных сосудов
Перед началом проявления острых симптомов тромбоза могут проявляться такие предвестники, как брюшная жаба, или хроническая окклюзия брыжеечных сосудов. Ее симптомы – поносы, боль в животе после еды, заметное снижение веса.
Симптомы острого тромбоза в первые 6-12 часов:
Внезапный дебют, острые схваткообразные боли в животе;
Общее беспокойство больного, он находится в вынужденной позе с прижатыми к животу ногами;
Тошнота, рвота с кровью, с желчью, с запахом кала;
Частый жидкий стул с кровью;
Симптом блинова – повышение ад на 60-80 мм рт. Ст;
В начале патологии симптомы раздражения брюшины отсутствуют, живот остается мягким и почти безболезненным.
Симптомы тромбоза в стадии инфаркта (спустя 6-12 часов):
Ухудшение общего состояния;
Снижение интенсивности болевого синдрома;
Увеличение боли при пальпации зоны поражения;
Симптом мондора – появление припухлости тестовидной консистенции между лобком и пупком;
Сохранение выделительной функции кишечника.
Симптомы тромбоза брыжейки в стадии перитонита (спустя 18-36 часов):
Выраженное ухудшение состояния;
Сильная боль при движении;
Паралич кишечника, непроходимость.
Важно отличать мезентериальный тромбоз от острого панкреатита, прободной язвы 12-перстной кишки, непроходимости кишечника, острого аппендицита. Основное отличие тромбоза – нет боли при пальпации живота в проекции поджелудочной железы, имеется жидкий стул, у рвоты присутствует оттенок кофейной гущи.
Диагностика
Диагностируя патологию, врач изучает анамнез больного, наличие у него заболеваний сердца и сосудов, анализирует клинические симптомы, наличие острого болевого симптома.
Лабораторные и инструментальные диагностические методы:
Анализ крови на коагулограмму;
Анализ крови на холестерин;
Определение количества тромбоцитов;
Рентген брюшной полости;
Селективная мезентрикография, определяющая наличие или отсутствие кровотока в артериях брыжейки;
Магнитно-резонансная томография сосудов брыжейки;
Диагностическая лапароскопия для обнаружения признаков инфаркта кишечника, изменений в брюшной полости.
Лечение тромбоза мезентериальных сосудов
Единственно возможный метод устранения мезентериального тромбоза – экстренная операция.
Цель хирургического вмешательства:
Оценка жизнеспособности кишечника;
Удаление участков некроза кишечника;
Ревизия мезентеральных сосудов;
Профилактика сепсиса и перитонита.
Существует несколько методов оперативного устранения мезентериального тромбоза. Хирург реконструирует магистральные сосуды, восстанавливая их кровоснабжение. В области стеноза кишечника создаются условия для шунтирования. При некрозе выполняется резекция гангренозного участка, далее восстанавливается кровоснабжение, проводятся мероприятия по предупреждению пареза кишечника. Спустя 1-2 суток выполняется повторная лапаротомия для повторной ревизии брюшной полости.
Введение антитромботических препаратов для предупреждения повторного образования тромба;
Восстановление общей циркуляции крови;
Лечение последствий интоксикации;
Стабилизация функционирования сердечной мышцы;
Стимуляция метаболизма тканей;
Санация брюшной полости;
Антибактериальная терапия для профилактики сепсиса и перитонита.
Прогноз развития
Если больному оказать помощь в первые 4-6 часов после нарушения кровотока в сосудах брыжейки, можно полностью восстановить функционирование кишечника и предотвратить его инфаркт. При оказании помощи на более поздних стадиях нарастает количество необратимых изменений, летальность возрастает до 90 %. Наличие в анамнезе основного заболевания, пожилой возраст больного ухудшает прогноз.
Чтобы предупредить развитие тромбоза сосудов брыжейки, нужно своевременно лечить основное заболевание, становящееся источником образования тромбов – аневризм, ревматический порок сердца, атеросклероз.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Тромбоз – это образование плотного сгустка крови в просвете венозной кровеносной системы. Сформировавшийся тромб нарушает кровоснабжение различных участков человеческого организма, меняет размер и структуру сосуда. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, лишь в 20% случаев может отмечаться боль и ограничение амплитуды движений.
Большинство людей просто садятся за стол и употребляют пищу, согласно требованиям своего организма. При этом практически никто не задумывается, что уже сейчас поджелудочная железа превышает свой нормальный размер в 2 раза, а иммунитет работает без перерыва на отдых, помогая желудку переварить и усвоить пищу.
Густая кровь часто является следствием множества заболеваний. Чтобы избавиться от них, необходимо добиться разжижения крови. Сделать это можно, употребляя в пищу определенные продукты питания, либо принимая лекарственные препараты. Густая кровь влечет за собой множество проблем для здоровья.
Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков.
Большинство людей узнают о том, что такое тромб только после гибели близкого человека. Лишь впоследствии становится понятно, что страшной трагедии можно было бы избежать, если хоть немного проявить интерес к своему здоровью и прислушиваться к реакциям собственного организма. В то время, когда тромб отрывается, человек.
Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника
Синонимы: инфаркт кишечника, мезентериальный тромбоз, острая мезентериальная ишемия, острое нарушение брыжеечного кровообращения, острые сосудистые болезни кишечника. Это группа сходных по течению и прогнозу патологических состояний, обусловленных нарушениями кровотока в артериальном, венозном или микроциркуляторном русле брыжеечных сосудов.
Данная патология относится к разряду тяжелейших заболеваний, с которыми приходится сталкиваться хирургу в своей практической деятельности, и сопровождается в настоящее время крайне высокой летальностью (67-92%). Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены, в первую очередь, поздней диагностикой и неадекватной хирургической тактикой.
КОД ПО МКБ-10
К55.0. Острые сосудистые болезни кишечника.
Эпидемиология
Острые нарушения мезентериального кровообращения чаще встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста. Хотя средний возраст больных составляет около 70 лет, это не исключает возможность развития заболевания и у молодых людей. Доля умерших от инфаркта кишечника в возрасте до 40 лет составляет около 10%, причём половина умерших моложе 30 лет. Среди больных заметно преобладают женщины. В последние годы острые нарушения мезентериального кровообращения стали встречаться чаще, что связано как с увеличением продолжительности жизни людей, так и с распространением врождённых и приобретённых тромбофилических состояний.
Профилактика
Предотвратить возникновение тромбоэмболии артериального русла кишечника можно путём своевременного хирургического лечения аортальных и митральных пороков сердца, адекватной антиаритмической терапии и длительным применением непрямых антикоагулянтов у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. Профилактика атеротромбоза заключается в постоянном приёме дезагрегантных средств. Для предупреждения венозного мезентериального тромбоза необходимо выявлять и коррегировать тромбофилические состояния.
Классификация
Основные черты патологии
Среди практических хирургов до настоящего времени бытует два мифа относительно острых нарушений мезентериального кровообращения. Первый: «Такое заболевание существует, но встречается оно крайне редко». Второй: «Если у больного развился мезентериальный тромбоз, то шансов на выздоровление практически нет». Обе точки зрения, безусловно, имеют определённые основания, однако далеко не всегда соответствуют действительности.
Почему эти представления не отвечают реальному положению вещей, хотя и очень похожи на правду? Действительно, острые нарушения мезентериального кровообращения долгие годы относили к крайне редким заболеваниям. Если анализировать отчёты хирургических стационаров общего профиля, то доля больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения составляет только 0,10-0,39%. В то же время хорошо известно, что этих больных госпитализируют с подозрением на различные иные заболевания не только в хирургические и сосудистые отделения, но и в терапевтические, инфекционные, кардиореанимационные и пр. Анализ общебольничной летальности по данным вскрытий показывает, что процент летальных исходов от нарушений мезентериального кровотока значительно выше — от 1,0 до 2,5%. Число умерших от инфаркта кишечника превышает число летальных исходов от такого распространённого заболевания, как острый аппендицит. К этим цифрам необходимо приплюсовать благоприятные исходы лечения и случаи наступившей спонтанно или под действием консервативной терапии компенсации или субкомпенсации мезентериального кровотока и тогда становится ясно, что эта патология вовсе не относится к разряду казуистических.
Существование второго мифа проистекает из первого и обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой. Нередко упускают время для правильных действий только потому, что, проводя дифференциальную диагностику в неясной клинической ситуации, хирург просто не включает данную патологию в перечень анализируемых причин тяжёлого состояния больного.
Кроме того, надо учитывать ещё один важный момент. Существует такой метод постановки диагноза в неясной ситуации, как динамическое наблюдение, которым в экстренной хирургии все клиницисты постоянно и с успехом пользуются и привыкли ему доверять. В случае же острого нарушения мезентериального кровообращения такой метод может лишить пациента последних шансов на жизнь, поскольку необратимые изменения стенки кишки наступают уже через 6-8 ч. Когда врач, наконец, придёт к мысли о правильном диагнозе, он уже не сможет помочь больному с развившимся тотальным некрозом кишечника.
Для понимания патогенеза острых нарушений мезентериального кровообращения, характера и объёма поражения различных участков желудочно-кишечного тракта необходимо рассмотреть особенности его кровоснабжения.
Кровоснабжение кишечника
Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты — верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), непарная, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, тотчас ниже чревного ствола, идёт вниз и вперёд. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии делает её своеобразной «ловушкой» для эмболов. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, артерия ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке, разветвляясь на свои конечные ветви. Верхняя брыжеечная артерия отдаёт следующие ветви: нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, анастомозирующую с одноимённой верхней артерией, 18-24 кишечных артерий, идущих в брыжейке к петлям тощей и подвздошной кишок, подвздошно-ободочную артерию, правую и среднюю ободочную артерии. Таким образом, она имеет огромную «зону ответственности», кровоснабжает всю тонкую и правую половину толстой кишки, участвует в кровоснабжении двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Вблизи устья средний диаметр артерии — около 9 мм (от 6 до 15 мм), далее по мере отхождения ветвей просвет её постепенно сужается, а после отхождения подвздошно-ободочной артерии уменьшается вдвое.
Левую половину ободочной кишки кровоснабжает нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior), непарная, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше её бифуркации. Артерия разделяется на левую ободочную, сигмовидные артерии и верхнюю прямокишечную. Она имеет мощные коллатеральные связи с верхней брыжеечной по анастомозам между левой ободочной и средней ободочной артериям (Риоланова дуга) и с внутренними подвздошными артериями по анастомозам между верхней, средними и нижними ректальными артериями.
Система анастомозов между верхней и нижней брыжеечными артериями способна эффективно функционировать лишь в одном направлении — из бассейна верхней брыжеечной в бассейн нижней брыжеечной артерии. Иначе говоря, верхняя брыжеечная артерия способна скомпенсировать окклюзию нижней и взять на себя кровоснабжение её бассейна, а наоборот — нет. Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в большинстве случаев её ишемического повреждения при окклюзии устья нижней брыжеечной артерии. Если некроз и развивается, то зона повреждения ограничивается обычно сигмовидной кишкой. Таким образом, говоря об остром нарушении артериального мезентериального кровоснабжения, как правило, подразумевают окклюзию верхней брыжеечной артерии.
Венозный отток от кишечника осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам в воротную и через ректальное сплетение — в систему нижней полой вены. Окклюзия воротной вены обычно не приводит к нарушениям жизнеспособности кишечника, так как отток осуществляется через портокавальные анастомозы. Условия оттока значительно ухудшаются, если блокированы пути в верхнюю или нижнюю полую вену. Примером подобной ситуации может служить состояние, развивающееся у больных с хронической окклюзией нижней полой вены. В таких условиях портальная система служит путём коллатерального оттока венозной крови из нижней половины туловища. С течением времени это вызывает дилатацию и венозную трансформацию брыжеечных вен, что на фоне тромбофилического состояния может привести к их тромбозу. В худших условиях оказывается тонкая кишка, так как она не имеет коллатералей с другими венозными системами.
При тромбозе верхней брыжеечной вены отток через нижнюю брыжеечную вену наблюдается редко, поскольку число путей коллатерального оттока не так велико, как в венозном русле конечностей, и венозные бассейны в системе воротной вены оказываются разобщены. Венозный тромбоз столь же губителен для кишки, как и острая артериальная окклюзия.
Источники: http://www.otvet-medika.ru/zdorovye-sosudy/kod-po-mkb-10-tromboz-mezenterialnyh-sosudov.html, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_tromboz_mezenterialnih_sosydov.php, http://medbe.ru/materials/khirurgiya-kishechnika/ostrye-narusheniya-mezenterialnogo-krovoobrashcheniya-infarkt-kishechnika/
Загрузка...
