Венозный тромбоз нижних конечностей лечение

Венозный тромбоз нижних конечностей лечение

У людей, страдающих варикозным расширением вен, велика вероятность тромбоза. Тромб — это сгусток форменных элементов крови, который образуется в просвете сосуда. Создается угроза полной закупорки вены тромбом, а оторвавшись, тромб может с током крови попасть в легкие, сердце, головной мозг и привести к летальному исходу.

Венозный тромбоз и его катастрофические осложнения остаются доминирующими в сосудистой патологии и вот уже на протяжении полутора веков привлекают внимание исследователей. В последние годы неуклонный рост тромботических осложнений при поражении вен связан со все чаще встречающимися наследственными и приобретенными нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови, с отсутствием жесткого контроля при приеме гормональных препаратов (например, гормональные пероральные противозачаточные средства), с высоким распространением онкологических заболеваний и травм венозных магистралей.

Венозный тромбоз опасен, в первую очередь, своими осложнениями: тромбоэмболия легочной и мозговой артерий, посттромбоэмболическая болезнь, хроническая венозная недостаточность.

Образование тромбов имеет свои патологические звенья — повышается свертываемость крови (состояние гиперкоагуляции), повреждается внутренняя стенка сосуда (повреждение эндотелия), замедляется ток крови (стаз).

Венозный тромбоз — не статическое состояние, а довольно динамичный процесс, который имеет прогрессирующее течение. Возникнув в каком-либо сегменте, он претерпевает постоянную трансформацию, от характера которой зависит функция пораженной конечности, а порой и жизнь пациента.

Первично образовавшийся тромб представляет собой микроскопическое скопление тромбоцитов. Постепенно увеличиваясь в размерах вследствие отложения фибрина и тромбоцитов он распространяется по току крови. От протяженности тромбоза в венозном русле, его локализации и характера зависит и выраженность клинической симптоматики.

Проблемы подразделяют на: окклюзивный — полностью закрывающий просвет сосуда; флотирующий — закрывающий не полностью просвет вены, растущий вдоль внутренней стенки вены; пристеночный.

К клиническим симптомам венозного тромбоза нижних конечностей относятся:

• спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе;
• боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
• усиление боли при переднезаднем сжатии мышц голени (симптом Мозеса);
• болезненность при пальпации по ходу магистральных вен;
• наличие видимого отека голени и стопы, выявление асимметрии окружности голеней и бедер.

Необходимо отметить, что большинство тромбозов глубоких вен голени вовремя не диагностируются в связи со стертой клинической картиной.

Диагноз венозного тромбоза устанавливается на основании результатов проведенных инструментальных методов исследования: ультразвукового цветового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной флебографии, радионуклидного исследования с меченым фибриногеном, сонографии.

Признаки тромбоза при ультразвуковом сканировании — увеличение диаметра вены, невозможность сдавить ее при компрессии датчиком, повышенная эхогенность содержимого сосуда по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде.

В случае необходимости оперативного вмешательства, имплантации кавафильтра необходима рентгеноконтрастная флебография. Она позволяет четко определить границы тромба, его характер.

Окклюзивный тромб рентгенографически характеризуется отсутствием контрастирования магистральной вены и ее «ампутацией» на уровне расположения тромба, имеющего практически ровную границу. Такой тромб не угрожает развитием тромбоэмболии легочной артерии. При флотирующем тромбозе отмечается отсутствие контрастирования магистральной вены, из проекции которой исходит верхушка тромба, обтекаемая контрастом со всех сторон. Кроме того, во время исследования возможен переход диагностической процедуры в лечебную — проведение имплантации кавафильтра.

Рентгеноконтрастная флебография — одна из старых методик диагностики — имеет ряд недостатков, обусловленных длительностью процедуры, ее дороговизной, инвазивностью, «агрессивным» действием контрастного вещества на стенку вены.

Получить информацию о наличии очага тромбообразования можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном.

Меченый фибриноген сам «разыскивает» скрытый источник тромбообразования и «сообщает» врачу о его местонахождении. Из лабораторных исследований информативными являются экспресс-тесты, позволяющие определить избыточное количество фибриномономера, продуктов деградации фибрина и фибриногена в плазме.

Основные задачи лечения острого венозного тромбоза:

• предотвращение прогрессирования тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии и развития венозной гангрены;
• сохранение функции венозных клапанов (предотвращение посттромботической болезни);
• недопущение рецидива венозного тромбоза.

Для лечения острого венозного тромбоза применяют: оперативные вмешательства (тромбэктомию, пликацию нижней полой вены, перевязку магистральных вен); тромболизис (растворение тромбов лекарственными средствами); антикоагулянты (препараты, препятствующие образованию тромбов).

Тромбэктомия — радикальная хирургическая операция, направленная на удаление тромба из просвета вены. Показанием к операции являются эмболоопасные тромбы, проксимально расположенные тромбы и угроза развития венозной гангрены.

Перевязка одной из глубоких (магистральных) вен выше тромба — это паллиативная (не решающая в корне проблему) операция, направленная на предотвращение попадания тромба в кровоток и возникновения связанных с этим осложнений.

После удаления тромба производят пликацию нижней полой вены — разделение просвета вены на несколько каналов, не позволяющих крупным эмболам (оторвавшимся тромбам) мигрировать в малый круг кровообращения (легочную артерию).

В настоящее время эффективны операции с использованием эндоваскулярной хирургии. При данной методике операция проводится без большого разреза, в вену вводится инструментарий, при помощи которого выполняются манипуляции на любом участке сосудистой системы. Среди эндоваскулярных операций установка в нижней полой вене кава-фильтра с целью предотвращения тромбоэмболии ветвей легочной артерии нашла широкое применение в клинической практике.

В 80—90-е годы прошлого века активно начали внедрять тромболизис. Но со временем появились грозные осложнения, сопутствующие тромболизису, — тяжелые, иногда смертельные кровотечения, поскольку препараты, которые растворяют тромбы, также препятствуют остановке кровотечения.

Отдаленные результаты такие же, как и при использовании антикоагулянтной терапии. Все это обусловило отход от активной хирургической тактики и «сдвиг» в сторону антикоагулянтной терапии.

Современные методики лечения

На сегодняшний день можно выделить следующие современные методики лечения: селективный «катетероуправляемый» тромболизис (введение лекарства, растворяющего тромб, непосредственно в сам тромб); чрескожная механическая тромбэктомия; сонолизис (воздействие на тромб с помощью ультразвука).

Все эти методики, безусловно, прогрессивны. Однако чисто механические подходы в сосудистой хирургии, без учета патогенетических особенностей процесса тромбообразования, а также процессов, его вызвавших, не могут коренным образом решить важную и тяжелую проблему лечения венозного тромбоза.

Современная антитромбическая терапия сегодня представлена тремя классами препаратов: тромболитиками, ингибиторами агрегации тромбоцитов и антикоагулянтами. Тромболитики оказывают прямое растворяющее действие на тромбы, активируя тромболитическую систему.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов блокируют агрегацию (прилипание друг к другу тромбоцитов). Антикоагулянты ингибируют образование тромбина и формирование фибринового сгустка, препятствуя образованию тромбов.

Антикоагулянтная терапия получила широкое распространение в лечении больных острыми венозными тромбозами и предполагает последовательное применение прямых антикоагулянтов (нефракционного и низкомолекулярного гепарина) и непрямых антикоагулянтов (антивитамины К). Кроме того, используются геморреологические (улучшающие свойства крови) и флеболимфотропные препараты (детралекс), дезагреганты, противовоспалительные средства, препараты местного применения и компрессы.

Первичная профилактика для пациентов с низким риском развития острого венозного тромбоза заключается в максимально ранней активизации больных после травм или операций, сокращении длительности постельного режима, применении эластической компрессионной терапии (бинтование нижних конечностей эластичными бинтами), проведении специальной интермиттирующей пневмокомпрессии и в использовании лечебной физкультуры.

При средней и высокой степени риска оптимальным способом специфической антикоагуляционной профилактики послеоперационного венозного тромбоза является использование низкомолекулярных гепаринов в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями.

Фото и описание симптомов, методы лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – острое заболевание, поражающее вены, расположенные под мышцами. В венах образуются сгустки крови, сужающие просвет сосуда вплоть до его полной закупорки. Закупорка сосудов отмечается в 15% случаев. Иногда венозный тромбоз развивается стремительно, может привести к инвалидности и даже летальному исходу.

Наиболее подвержены тромбозу глубокие сосуды голени. Образовавшиеся сгустки прикрепляются к стенкам сосудов. В течение первых 3-4 суток тромбы слабо удерживаются, могут отрываться и мигрировать с током крови.

Постепенно сгусток крови затвердевает и прочно закрепляется на стенке вены, провоцируя воспаление глубоких вен нижних конечностей – воспаление венозной стенки в области тромба. Воспаление приводит к образованию новых тромбов, которые оседают выше первичного сгустка. Переход тромбоза в воспалительную стадию происходит примерно в течение недели.

Причины развития патологии

Основные причины заболевания – повышенная свертываемость крови, замедление венозного кровотока и повреждения стенок сосудов (триада Вирхова). Развитие тромбоза могут спровоцировать:

• Врожденные аномалии строения вен;
• Онкологические заболевания;
• Эндокринные нарушения;
• Беременность;
• Инфекции;
• Травмы и хирургические вмешательства;
• Паралич конечностей;
• Прием препаратов, увеличивающих свертываемость крови;
• Длительный постельный режим;
• Ожирение;
• Варикозное расширение вен.

К дополнительным факторам риска относятся курение, сильные физические нагрузки, длительное нахождение в положении сидя или стоя, связанное с особенностями профессиональной деятельности, возраст более сорока лет.

Признаки и симптоматика

Тромбоз глубоких вен на ранних стадиях может протекать бессимптомно и его первым проявлением бывает легочный тромбоз (тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА). Типичное развитие болезни встречается примерно у каждого второго пациента.

Классическими симптомами тромбоза глубоких вен являются:

• Локальное повышение температуры в области поражения.
• Повышение общей температуры до 39 градусов и более.
• Распирающая боль по ходу пораженной вены.
• Тяжесть в ногах.
• Отек ниже области прикрепления сгустка.
• Глянцевая или синюшная кожа.
• Часть объема крови из тромбированной вены направляется в поверхностные сосуды, которые становятся хорошо видимыми.

В течение первых двух суток после образования тромбоза глубоких вен голени или бедра симптомы выражены слабо. Как правило, это несильные боли в икроножной мышце, усиливающиеся во время движения и при пальпации. Отмечается незначительная отечность в нижней трети голени.

При подозрении на тромбоз проводятся тесты Ловенберга и Хоманса. Пациента просят согнуть стопу кверху. Подтверждением диагноза служит боль в голени. При сдавливании пораженной ноги тонометром при значениях АД 80/100 мм рт. ст. возникает боль. Болезненность при сдавливании здоровой конечности ощущается при значении АД 150/180 мм рт. ст.

Выраженность и локализация симптомов зависят от расположения тромбированного участка. Чем выше расположена зона поражения, тем сильнее проявляются цианоз, отечность и боль. При этом возрастает риск отрыва тромба и развития ТЭЛА.

При тромбировании бедренной вены отек локализован в области бедра, тромбирование на уровне подвздошной и бедренной вены (илеофеморальный тромбоз) сопровождается отеком всей конечности, начиная от паховой складки. Кожный покров пораженной конечности приобретает молочно-белый или синюшный цвет.

Развитие болезни зависит от расположения тромба. Илеофеморальный тромбоз развивается стремительно, появляются боли, затем нога отекает, меняется цвет кожи.

Тромбирование сосудов в нижней части голени проявляется несильными болями. Интенсивность боли во время движения и физической нагрузки увеличивается. Пораженная нога отекает ниже места локализации тромба, кожа бледнеет, становится глянцевой, позже приобретает выраженный синюшный оттенок. В течение нескольких суток после образования тромба проступают поверхностные вены.

Для большего понимания, что ждет пациента при игнорировании симптомов и признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей и отсутствия лечения, взгляните на фото:

Когда обращаться к врачу

Венозный тромбоз – коварное и смертельно опасное заболевание. Наиболее серьезный повод для визита к флебологу — повышенная свертываемость крови безотносительно травм, хирургических вмешательств, ранений и др.

Не стоит откладывать посещение врача и при появлении характерных болей в ногах на фоне одного или нескольких факторов риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Настораживать должны и изменения цвета кожи, характерные для тромбирования вен.

Диагностика

Основные методы диагностики поражения сосудов – дуплексное сканирование и анализ крови на Д-димер. Если у врача возникают сомнения в результатах дуплексного исследования или тромб располагается выше паховой складки, используется метод рентгеноконтрастной флебографии.

В венозное русло вводят рентгеноконтрастный препарат и делают обычный рентгеновский снимок. Этот метод дает более достоверные данные, чем ультразвуковое исследование и позволяет точно определить место локализации тромба.

Клиническая картина заболевания напоминает развитие других патологий, в том числе и не связанных с поражениями сосудов. Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Бюргера, кистой Бейкера, острой эмболией подвздошно-бедренных артерий.

Причиной болей в икроножных мышцах могут быть невриты седалищного нерва различной этиологии. Боли неврологического происхождения имеют постоянный характер и зачастую сопровождаются нарушениями чувствительности, двигательных реакций или трофики тканей.

Клиническая картина, напоминающая поражения глубоких вен нижних конечностей, может развиваться при лимфостазе, артритах, миалгиях, миозите, травмах, сдавлении вен извне (включая опухолевые процессы), патологиях поверхностных вен, артериальной или венозной недостаточности и ряде других заболеваний.

При выявлении заболевания лечение начинают незамедлительно. В зависимости от особенностей конкретного клинического случая, тяжести состояния пациента и стадии развития заболевания лечение проводится амбулаторно или в стационаре хирургического отделения консервативно или оперативным методом.

Консервативная терапия

При первичном выявлении тромбоза лечение длится до 6 месяцев, при рецидивах – до года и более. В остром периоде заболевания пациента помещают в стационар и назначают 10 дней постельного режима. Кровать в изножье приподнимается примерно на 20 градусов, для улучшения оттока крови из дистальных отделов конечностей.

Пациентам назначают гепариновую терапию, тромболитические и нестероидные противовоспалительные препараты. Тромболитики назначают на ранних стадиях развития патологии, пока нет риска фрагментации сгустков. В курс лечения включают препараты простагландинового ряда, глюкокортикоиды, антикоагулянты. При необходимости пораженная нога может быть иммобилизована, в ряде случаев пациентам назначается ношение компрессионного трикотажа.

Хирургическое лечение

Оперативному лечению подлежат случаи флотирующих тромбозов, т. е. таких, при которых существует большая вероятность отрыва тромба, а также полная закупорка просвета сосудов.

В практике хирургического лечения тромбированных вен применяют:

• Кава-фильтр. Устанавливается в нижней полой вене для улавливания оторвавшихся тромбов или их фрагментов и служит профилактикой закупорки сосудов.
• Пликация нижней полой вены. Стенку пораженного сосуда прошивают металлическими скрепками.
• Катетер Фогарти. Применяется для удаления слабо зафиксированных тромбов в течение первых пяти дней после образования сгустка.
• Тромбэктомия. Операция по удалению тромбов на ранних стадиях развития. При переходе тромбоза в воспаление вен, вызванного тромбом, тромбэктомия противопоказана.

Больше о методах лечения глубоких вен от тромбоза узнайте из отдельной публикации.

При своевременном адекватном лечении прогноз течения заболевания благоприятный. При отсутствии лечения примерно в 20% случаев приводят к тромбоэмболии легочной артерии, в 10-20% случаев ТЭЛА фиксируется летальный исход. Среди возможных осложнений нелеченого тромбоза вен – гангрена, инсульт, инфаркт миокарда. Недолеченный венозный тромбоз приводит к развитию ТЭЛА в течения трех месяцев примерно у половины пациентов.

Больше по теме смотрите на видео:

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен – состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы), препятствующие нормальному току крови. В клинической практике тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается чаще, чем венозные тромбозы других локализаций. Клиническая симптоматика тромбоза глубоких вен включает распирающие боли, отечность, синюшность кожи, поверхностную гипертермию, болезненность при пальпации пораженной вены, набухание поверхностных вен. Окончательный диагноз устанавливается по данным УЗДГ вен нижних конечностей и дуплексного сканирования; для оценки микроциркуляции проводится реовазография. Лечение тромбоза глубоких вен проводится гепарином под контролем коагулограммы; при необходимости осуществляется хирургическое удаление образовавшегося тромба.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен – состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы), препятствующие нормальному току крови. В клинической практике тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается чаще, чем венозные тромбозы других локализаций.

Тромбы могут образовываться не только в глубоких, но и в поверхностных венах, однако тромбоз поверхностных вен (поверхностный тромбофлебит) редко становится источником серьезных проблем. В отличие от тромбофлебита, тромбоз глубоких вен требует неотложной медицинской помощи в связи с риском развития опасных для жизни пациента осложнений.

Причины тромбоза глубоких вен

Для развития заболевания необходимо сочетание нескольких факторов:

• повреждение внутренней выстилки венозной стенки в результате воздействия механического, химического, аллергического или инфекционного агента;
• нарушение системы свертывания крови;
• замедление тока крови.

При некоторых обстоятельствах вязкость крови увеличивается. Если на стенках вены есть препятствия для нормального тока крови, увеличивается риск образования тромбов. Мелкий тромб, образующийся на венозной стенке, вызывает воспаление и дальнейшее повреждение стенки вены, которое становится причиной образования других тромбов.

Возникновению тромбоза глубоких вен способствуют застойные явления в венах нижних конечностей. Причиной застоя становится неподвижность или малоподвижность человека в течение долгого времени.

Пусковые факторы при тромбозе глубоких вен:

• травма, операция, чрезмерное физическое напряжение;
• инфекционное заболевание;
• длительная неподвижность при состояниях после хирургического вмешательства, неврологических и терапевтических заболеваниях;
• период после родов;
• прием пероральных гормональных контрацептивов;
• злокачественные опухоли (особенно – рак желудка, легких и поджелудочной железы);
• ДВС-синдром.

Риск развития заболевания увеличивается при продолжительном неподвижном положении с опущенными вниз ногами. Так, на Западе существуют термины «синдром экономического класса» и «телевизионный тромбофлебит». В первом случае речь идет о людях, у которых тромбоз глубоких вен развился после длительного перелета. Во втором – о пожилых пациентах, у которых заболевание появилось после долгого сидения перед телевизором. И в том и в другом случае пусковым фактором стало длительное пребывание в позе сидя с согнутыми ногами, при котором создаются препятствия нормальному венозному оттоку.

Возврат крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. После операций и при некоторых хронических заболеваниях пациент долгое время остается практически неподвижным. В результате в нижних конечностях развиваются застойные явления, приводящие к тромбозу глубоких вен.

При приеме оральных контрацептивов, болезнях крови, злокачественных опухолях тромбоз в значительной степени обусловлен гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови). В отдельных случаях нарушение кровотока в глубоких венах может свидетельствовать о болезни Бюргера (облитерирующем тромбангиите аллергического генеза).

Как правило, тромбоз глубоких вен развивается в области нижних конечностей. Однако, иногда наблюдаются и тромбозы глубоких вен в области рук, которые возникают при воздействии следующих пусковых факторов:

• катетеризация вен верхних конечностей. Катетер, находящийся в вене длительное время, вызывает раздражение венозной стенки и приводит к образованию тромба;
• имплантированный кардиофибриллятор или электрокардиостимулятор;
• злокачественное новообразование в области вены;
• чрезмерная нагрузка на верхние конечности у спортсменов (бейсболистов, пловцов, тяжелоатлетов). Заболевание развивается из-за сдавления глубоких вен верхних конечностей натренированными мышцами плечевого пояса.

Симптомы тромбоза глубоких вен

Симптомы зависят от локализации тромба. Примерно в половине случаев кровь через систему коммуникантных вен оттекает в подкожные вены, кровоток частично восстанавливается, и тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдается один или несколько следующих симптомов в различных сочетаниях:

• — распирающие боли в пораженной конечности;
• — боль при пальпации, усиливающаяся по ходу вены, в которой образовался тромб;
• — отеки;
• — местная гипертермия;
• — синюшность кожных покровов пораженной конечности;
• — набухшие поверхностные вены.

О перенесенном тромбозе могут свидетельствовать развитые венозные коллатерали в нижней части живота, в области тазобедренных суставов, бедра и голени.

Осложнения тромбоза глубоких вен

Исходом тромбоза глубоких вен может стать хроническая венозная недостаточность, в результате которой развиваются отеки нижних конечностей и нарушения трофики (липодерматосклероз, экзема, трофические язвы).

Самым опасным осложнением тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии. Оторвавшиеся кусочки тромбов вместе с током крови двигаются в легкие, попадают в легочную артерию и вызывают ее эмболию (закупорку). Нарушение кровотока в легочной артерии приводит к развитию острой дыхательной и сердечной недостаточности и может стать причиной смерти пациента. В случае, когда кусочком тромба закупоривается мелкая ветвь легочной артерии, развивается инфаркт легкого.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Современная флебология располагает хорошей технической базой для проведения оценки венозного кровотока и диагностики тромбоза глубоких вен. Как правило, диагноз устанавливает флеболог. Он проводит жгутовые пробы (эластическое бинтование ног по специальной методике), в том числе – маршевую пробу, при которой на ногу больного от пальцев до паха накладывается эластический бинт. Затем пациент некоторое время ходит. Распирающие боли и не спавшиеся после проведения пробы подкожные вены указывают на тромбоз.

Для оценки кровотока в глубоких венах применяется флебография, дуплексное сканирование и УЗДГ вен нижних конечностей и радионуклидное сканирование. Оценка состояния микроциркуляции проводится по данным реовазографии нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен

В связи с риском развития опасных осложнений больные с тромбозом глубоких вен обязательно госпитализируются. Назначается строгий постельный режим. Пораженной конечности придают возвышенное положение. Чтобы предотвратить образование новых тромбов, пациенту назначают гепарин (обычно – в течение недели). Затем больного переводят на «мягкие» антикоагулянты (варфарин). Курс лечения варфарином продолжается 6 месяцев. Для контроля за состоянием системы свертываемости крови пациенту периодически проводится коагулограмма.

Тромболитические препараты эффективны только на ранних стадиях формирования тромба. В поздние сроки тромболитическая терапия опасна из-за возможной фрагментации тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии. При выраженных нарушениях кровообращения в конечности показана тромбэктомия.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза глубоких вен, заключаются в исключении факторов риска, использовании эластических чулок, ранней двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде. В ряде случаев после операции назначают малые дозы ацетилсалициловой кислоты и гепарина, уменьшающих свертываемость крови.

Источники: http://health-medicine.info/venoznyj-tromboz-nizhnix-konechnostej/, http://oserdce.com/sosudy/trombozy/simptomy-i-lechenie-nog.html, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_phlebology/thrombosis