Влияние наркоза на артериальное давление

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь — одно из наиболее частых сопутствующих заболеваний у лиц, нуждающихся в хирургическом лечении. Не вдаваясь в рассмотрение патогенеза этого состояния, коротко обсудим те опасные последствия, к которым может привести гипертония во время наркоза и операции. Их несколько: 1) повышенная кровоточивость, увеличивающая операционную кровопотерю, 2) высокая чувствительность сердечно-сосудистой системы к различным, в том числе фармакологическим, воздействиям, 3) возможность возникновения кровоизлияния в мозг до, во время и после операции, 4) склонность к развитию острой или прогрессирующей сердечной слабости, особенно если гипертонии сопутствует коронарная недостаточность.

Высокое артериальное давление ставит перед анестезиологом два требования: а) не применять веществ и воздействий, усиливающих гипертонию; б) оградить сердечно-сосудистую систему от рефлекторных влияний, повышающих артериальное давление. Именно высокой активностью сосудистых рефлексов и объясняется та легкость, с которой возникают тяжелые гипертонические кризы. Начавшийся во время наркоза и операции острый подъем давления может стать причиной инсульта, острой слабости сердца. Особенно склонны к инсультам больные с так называемой гипертонической энцефалопатией и мозговыми расстройствами в прошлом.

Из специальных терапевтических воздействий для расширения сосудов мозга используют эуфиллин (синтофиллин), эффективность которого, однако, оспаривается. Лассен (Lassen, 1959) приводит данные о том, что эуфиллин вызывает у людей отчетливое снижение церебрального кровотока примерно на 25%. Поэтому основным путем профилактики спазма церебральных сосудов и инсульта, очевидно, должно быть снижение тонуса сосудов в целом, и исключение гипертензивных кризов.

Наконец, гипертонические кризы опасны еще в одном отношении. Резкое, обычно внезапное возрастание сосудистого сопротивления может вызвать перегрузку сердца и острую левожелудочковую недостаточность. Таким образом, борьба с повышенным кровяным давлением вообще, и нарастанием гипертонии в ходе операции в особенности, стоит в центре усилий анестезиолога. В предоперационном периоде с участием терапевта предпринимаются меры к снижению артериального давления и ликвидации кризов. Для этой же цели в ходе наркоза и операции используются ганглиолитики, допускающие возможность управления уровнем артериального давления. Дозировка этих веществ строго индивидуальна и во всяком случае заведомо меньше той, которая считается оптимальной для больных с нормальным давлением. Так, начальная доза гексония обычно составляет 20—25 мг, пентамина 30—50 мг. Арфонад вводится капельно в виде 0,1% раствора со скоростью 60—100 капель вначале и 10—15 капель в последующем в зависимости от избранного уровня артериального давления. Иногда начальные дозы гексония и пентамина оказываются недостаточными и их приходится увеличивать, руководствуясь уровнем артериального давления.

Этот путь пока что представляется наиболее реальным и действенным из всех имеющихся. Но не будем забывать и о теневых сторонах этого направления. При гипертонической болезни клеточный обмен адаптирован к высокому артериальному давлению и всякое значительное снижение его быстро приводит к симптомам кислородного голодания. Тем не менее, ганглионарный блок выгоден в связи с защитой сердечно-сосудистой системы от чрезмерных рефлекторных влияний. Только он может полностью и с наименьшим риском предупредить гипертонические кризы. Отсюда напрашивается следующий логический вывод: снижение артериального давления должно быть умеренным (не более чем на 30—40 мм от исходного высокого уровня), а перерыв передачи в ганглиях, по возможности, полным. Если вдуматься в приведенные мотивы, то не может не прийти в голову мысль о целесообразности ганглионарного блока без гипотонии (точнее с умеренной гипотонией) при вмешательствах у этих больных.

Сугубо анестезиологические вопросы. Так же как и в предыдущих главах, попытаемся теперь уточнить общие требования к анестезии для больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

1. Избранный метод обезболивания должен обеспечивать усиленную подачу кислорода в кровь и адекватное удаление углекислоты на всех этапах вмешательства. Крайне необходима хорошая управляемость наркозом.

2. Для премедикации и анестезии могут применяться лишь те средства, которые не вызывают резких колебаний кровяного давления, не угнетают миокард и не повышают его раздражимость.

3. Все факторы, создающие повышенную нагрузку на циркуляторную систему (психическое напряжение перед операцией, возбуждение в периоде индукции, избыточные внутривенные вливания и др.) крайне опасны и должны быть исключены.

4. Своими мероприятиями анестезиолог должен поддерживать стабильный состав и объем крови (своевременное и полноценное возмещение кровопотери, учет и компенсация сдвигов рН, и электролитного состава крови), обеспечивать питание миокарда и защищать его от вредных влияний рефлекторного порядка.

С точки зрения выбора наркотика, средств премедикации и дополнительных фармакологических воздействий, возможности анестезиолога ограничены, тогда как задачи, стоящие перед ним, весьма многообразны. Из большого арсенала средств годны лишь те, которые не угнетают миокард, не вызывают гипотонии и не задерживают пробуждения больного. По этой причине приходится значительно сокращать дозу тиопентала и отказываться от той техники наркотизации, которая предусматривает повторное введение этого вещества. Вместе с тем, тиопентал и здесь остается препаратом выбора для вводного наркоз. Опасен не столько сам препарат, сколько неумелое применение его. Медленное введение его в минимальной дозе (0,2—0,25 г в 2% растворе) на фоне избыточной подачи кислорода через маску или катетер позволяет избежать гипотонии, угнетения дыхания и гипоксии. Три агента — закись азота, эфир и циклопропан более всего отвечают требованиям как средства поддержания наркоза. Неглубокий интубационный эфирный наркоз (I уровень III стадии) или ингаляция закиси азота после легкой премедикации, проводимые на фоне полного мышечного расслабления, ганглионарного блока без гипотонии с управляемым дыханием наиболее доступны и вполне безопасны у разбираемой категории больных. Несмотря на продолжающееся повсеместное господство эфира, против которого нет веских возражений и у этой группы больных, следует помнить о гипергликемии, ацидотических сдвигах и возможном нарушении функции печени. По этим мотивам, а также в виду длительной посленаркозной депрессии закиси азота отдается предпочтение. Разумеется, наркоз закисью азота не должен быть гипоксическим. В последнем случае неустойчивая компенсация функций сердечно-сосудистой системы переходит в явную, а явная в угрожающую.

Оптимальным соотношением закиси азота и кислорода в наркотической смеси для анестезии больных с патологией сердца нужно считать 1:1. Такую пропорцию газов удается легко поддерживать, если вслед за интубацией в течение 3— 5 минут гипервентилировать легкие высокими концентрациями эфира, а после восстановления самостоятельного дыхания (когда действие дитилина закончится) перейти на полуоткрытый контур с подачей больному I л кислорода и 1 л веселящего газа В условиях ганглионарного блока в спокойные этапы операции нам удается поддерживать наркоз ингаляций 1,5 л кислорода и 1 л закиси азота без кураризации. Хорошим дополнением к закиси азота является внутривенное введение местных анестетиков или виадрила, о чем мы уже говорили прежде. При обширных чревосечениях и торакотомиях наши симпатии всегда на стороне закиси азота особенно когда речь идет о рискованных операциях у лиц пожилого возраста и пациентов, имеющих, кроме сопутствующих заболеваний сердца, недостаточность функции печени и почек. Благоприятно протекают под газовым наркозом неотложные .вмешательства по поводу «острого живота» у больных с явлениями перитонита и интоксикации на почве кишечной непроходимости, о чем будет речь дальше.

При введении наркоза циклопропаном практически не ограничивается подача кислорода (75—80 об,% O₂). Однако способность его повышать артериальное давление и возбудимость миокарда не позволяет рекомендовать этот наркотик для больных с сердечно-сосудистой патологией. Впрочем на этот счет есть и другие мнения. Циклопропан в сочетании с закисью азота и кислородом находит применение (по методу Шейна—Ашмана) с хорошими результатами.

Анестезия у больных с гипертонической болезнью

Артериальная гипертензия встречается у 25 % пациентов, которым проводятся оперативные вмешательства. Выраженное повышение артериального давления чревато развитием ишемии или инфаркта миокарда, аритмии, сердечной недостаточности, отека легких, увеличением интраоперационной кровопотери, разрывами сосудистых швов, повышением внутричерепного давления, гипертензионной энцефалопатией или внутримозговыми кровоизлияниями.

При сборе анамнеза выявляют тяжесть и длительность артериальной гипертонии. Считается, что гипертоническая болезнь первой и второй стадии не увеличивает риск осложнений в периоперационном периоде (АД систолическое не превышает 180 мм рт ст., а АД диастолическое ниже 110 мм рт ст). Уточняют наличие и выраженность патологических изменений, сопутствующих гипертонической болезни и увеличивающих риск развития осложнений: патологию со стороны почек, наличие ИБС, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, поражение органов зрения. Обращают внимание на патологию со стороны почек, надпочечников, щитовидной железы, исключая вторичный характер гипертензии. Следует выяснить, какими гипотензивными препаратами пользуется пациент. Центральные ?-агонисты (клофелин), ?-блокаторы могут вызывать симптом рикошета при их отмене. Кроме того, центральные адреномиметики обладают седативным эффектом и снижают потребность в анестетиках. Диуретики, часто назначаемые таким больным, способствуют развитию электролитных нарушений, в частности гипокалиемии, а калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен) – гиперкалиемии. Эти препараты заведомо снижают объем циркулирующей крови, что без адекватной инфузионной терапии может быть причиной выраженной гипотензии, особенно при индукции анестезии. Имеются данные, что блокаторы ангиотензинпреващающего фермента, в частности каптоприл, иногда вызывают трудно корригируемую гипотензию и гиперкалиемию. Применение ?-блокаторов способствует возникновению брадикардии, АV-блокаде, снижению тонуса миокарда, усилению тонуса бронхов, депрессии.

Брадикардия, депрессия миокарда при применении ?-блокаторов во время анестезии обычно хорошо корригируется атропином, хлористым кальцием, в редких случаях возникает необходимость применения адреномиметиков

Нежелательные последствия приема блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) заключаются в снижении сократительной способности миокарда, брадикардии, нарушении проводимости, потенцирование действия недеполяризующих миорелаксантов.

При физикальном обследовании определяют границы сердца с целью уточнения выраженности гипертрофии желудочков. Во время аускультации часто выслушивается пресистолический ритм галопа, связанный с выраженной гипертрофией левого желудочка. При развитии сердечной недостаточности определяются хрипы в легких, протодиастолический ритм галопа. Обращают внимание на наличие периферических отеков (проявление сердечной или почечной недостаточности), возможны признаки гиповолемии: сухость кожных покровов, языка. Измерение артериального давления, по возможности, проводят в положении лежа и стоя.

Если органные изменения не выражены (гипертоническая болезнь I, II стадии), проводят общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Обращают внимание на уровень электролитов крови, креатинина, наличие протеинурии, электрокардиографические изменения, рентгенограмму грудной клетки (с целью определения степени гипертрофии левого желудочка).

При наличии функциональных изменений со стороны внутренних органов следует уточнить их выраженность. Для этого проводят исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ с нагрузочными пробами, ИРГТ с пробой на толерантность к физической нагрузке, Эхо-КГ, которая часто позволяет выявить изменения, которые незаметны при ЭКГ и рентгенологическом исследованиях. Если при предварительном обследовании возникло подозрение на наличие почечной недостаточности, проводят углубленное обследование функции почек, включающее определение скорости клубочковой фильтрации, УЗИ почек и т.д. У больных с ранее недиагностированной гипертензией о длительности и тяжести процесса можно судить по степени изменений глазного дна. Чаще всего используют классификацию Кит-Вагнера, предусматривающую разделение больных на 4 группы: 1) констрикция артериол ретины. 2) констрикция и склероз артериол ретины. 3) геморрагии и эксудат в дополнение к первым двум признакам. 4) отек соска зрительного нерва (злокачественная гипертензия).

Относительными противопоказаниями к проведению плановой операции являются диастолическое давление выше 110 мм рт.

ст. особенно в сочетании с поражением органов-мишеней (сердце, почки, ЦНС). В таких случаях должна быть проведена медикаментозная коррекция гипертензии.

В предоперационном периоде пациенты, как правило, продолжают прием гипотензивных средств по обычной схеме. С целью уменьшения чувства тревоги, страха и, следовательно, гемодинамических сдвигов, непосредственно перед оперативным вмешательством назначают седативные препараты. В премедикацию чаще всего включают бензодиазепины, по показаниям используют нейролептики, центральные ?-агонисты. У пациентов с артериальной гипертензией широко используются ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин). Возможно применение следующей методики: до операции у больного определяют реакцию артериального давления на внутривенное введение гексония или пентамина в дозе 0,2 мг/кг. Если при этом не изменялась величина артериального давления, то такая же доза вводится во время начала анестезии и операции; при наличии гипотензивной реакции доза препарата уменьшается вдвое. Затем повторяют введение такой же дозы и, наконец, вводят «остаток» адаптирующей дозы – 0,35 мг/кг. Инъекции производят через 5 – 7 мин. Для закрепления тахифилаксии и усиления ганглиоплегии ганглиолитик вводят еще раз одномоментно в дозе 0,75 – 1 мг/кг. При необходимости в ходе операции можно повторно вводить препарат в дозе 1 – 3 мг/кг. Таким путем достигается надежная ганглионарная блокада при сохранении артериального давления на нормальном уровне.

В экстренной анестезиологии бывают ситуации, когда у пациента на фоне острой хирургической патологии развивается гипертонический криз. В таком случае до начала операции необходимо попытаться снизить АД до рабочего уровня. Если гипертензия обусловлена стрессовой ситуацией, возможно применение бензодиазепинов (сибазон 5-10 мг), нейролептиков (дробное введение дроперидола по 2,5-5 мг через 5-10 мин). В случае если необходимо добиться быстрого эффекта (гипертоничесий криз с развитием приступа стенокардии, сердечной недостаточности) применяют нитраты, начиная с 25 мкг/мин до достижения желаемого уровня АД. Следует помнить, что чаще всего у пациентов с экстренной хирургической патологией имеется состояние гиповолемии, на фоне которой возможно резкое снижении АД, поэтому гипотензивная терапия должна сочетаться с устранением гиповолемии.

Для проведения анестезии у больных гтпертонической болезнью могут использоваться все известные методики и препараты (исключение составляет кетамин). Выключение сознания во время вводной анестезии осуществляют барбитуратами. Кроме того, хорошо себя зарекомендовала анестезия с применением дипривана, клофелина (150 мкг за 15 мин до операции). Возможно применение нейролептаналгезии. При экстренном оперативном вмешательстве часто используется атаралгезия. В любом случае, учитывая лабильность гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией, требуется адекватная инфузионная терапия в периоперационный период с комбинацией кристаллоидных и коллоидных препаратов. Необходимо обеспечить достаточно глубокий уровень анестезии до проведения травматичных манипуляций (интубации, катетеризации мочевого пузыря, разреза кожи и т.д.). По ходу анестезии АД желательно сохранять на уровне рабочих цифр, однако снижение АД на 20-25% от исходного обычно не вызывает нарушений церебрального кровотока и почечной фильтрации.

Функцию почек контролируют с помощью почасового диуреза. При возникновении во время анестезии гипертензии, необходимо найти ее причину (недостаточная аналгезии, гипоксия и т.д.) и предпринять соответствующие действия. Если нет результата, необходимо воспользоваться гипотензивными средствами — нитропруссидом натрия, нитроглицерином, фентоламином, ганглиоблокаторами, ?-блокаторами (возможно усиление отрцательного инотропного действия ингаляционных анестетиков).

В послеоперационном периоде также необходим тщательный мониторинг АД, по возможности ранняя экстубация. При необходимости проведения продленной вентиляции легких используются седативные препараты. По мере восстановления функционального состояния пациента после операции следует стремиться к более раннему назначению привычной для него схемы терапии. Если гипертензия выявляется впервые, то следует назначить лечение с учетом стадии гипертонической болезни.

Давление при наркозе

Оперативное вмешательство оказывает серьезную нагрузку на организм человека. Повышенное давление после наркоза также опасно, как и пониженное, так как может привести к летальному исходу. Если существует гипертоническая болезнь, то пациенту проводят подготовительную терапию, которая должна снизить риск развития серьезных осложнений в процессе операции.

Как сказывается наркоз на АД?

При повышенном давлении

Существуют случаи, когда уровень артериального давления остается высоким, даже с учетом действия на нервную систему угнетающего средства. В таком состоянии может развиться ряд осложнений, которые несут угрозу для жизни человека:

• кровоизлияние в мозг;
• сердечная недостаточность;
• резкий скачок давления;
• критическое изменение сердечного ритма.

Больному со стабильной гипертонической болезнью проводят предварительный лечебный курс для нормализации уровня АД.

При пониженном давлении

Если у гипертоников существует риск повышения уровня АД, то у гипотоников эффект может быть обратным. Действие наркоза может привести к резкому снижению давления в процессе операции, поэтому жизненные показатели человека тщательно фиксируются. Но также возможны серьезные отклонения во время хирургического вмешательства, а именно:

• острая гипоксия мозга;
• внезапная остановка сердечной мышцы.

Вернуться к оглавлению

Осложнения после введения наркоза

Как и любое медикаментозное воздействие на организм, наркоз может привести к серьезным последствиям, а именно:

• Передозировка. Это приводит к остановке дыхательной функции, вследствие чего наступает смерть.
• Гипертонический криз. Состояние наступает, если обезболивающее было введено при пониженном уровне АД.
• Анафилактический шок. Происходит, когда почки не справляются со своей работой.

Вернуться к оглавлению

Высокое давление после наркоза

Когда применяется общий наркоз, то показатели уровня АД всегда понижены. Это происходит из-за принципа действия медикаментов, которые применяют для устранения боли. Они воздействуют на работу нервной системы и замедляют ее, что приводит к снижению активности всех процессов в организме. Впервые 24 часа после проведения хирургических манипуляций, уровень АД будет ниже привычного на 15—20 ед.

Такой симптом чаще всего может быть у людей, изначально страдавших гипертонической болезнью.

Высокий показатель давления наблюдается у людей, давно страдающих гипертонической болезнью. Это объясняется тем, что нарушается эластичность сосудистой системы, происходит снижение гибкости и быстроты отклика на раздражители. После окончания действия наркоза, тонус сосудов резко повышается, т. е. возвращается в нормальное состояние. Из-за продолжительности пребывания сосудов в пониженном ритме их стенки подвергаются повышенной нагрузке, поэтому наблюдается повышение уровня давления, вместо привычного снижения.

Когда наркоз запрещен?

В случае когда существует угроза для жизни человека и требуется экстренное вмешательство, применяется наркоз, который больше всего подходит в этой ситуации. Если же оперативный метод выбран заблаговременно, и в процессе обследования выявлены противопоказания, то врач откладывает операцию. К главным факторам, на которые обращают внимание, относятся:

• патологии гормонального типа;
• невротические и психологические отклонения;
• затрудненное поступление крови к мозгу;
• инфаркт полугодовалой давности;
• стенокардия;
• высокое давление (диастолическое) >110 мм рт. ст.;
• некомпенсированная недостаточность миокарда;
• тяжелая стадия стеноза митрального или аортального клапана;
• астма тяжелого течения;
• острые патологии дыхательных путей;
• сильное воздействие наркотиков или алкоголя.

Уровень артериального давления (АД) может серьезно меняться под воздействием наркоза. Показатели падают из-за замедления всех процессов, однако при систематической гипертонической болезни показатели остаются неизменными или резко повышаются. Это может привести к серьезным осложнениям, а также угрожать жизни человека.

Источники: http://www.medical-enc.ru/1/anesthesiology/gipertonicheskaya-bolezn.shtml, http://xn--80ahc0abogjs.com/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/anesteziya-bolnyih-gipertonicheskoy.html, http://vsedavlenie.ru/zabolevania/priznaki/narkoz-i-davlenie.html