Артериальное давление при тэла

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — причины, диагностика, лечение

Понятие тромбоэмболии легочной артерии

Частота развития и смертность от тромбоэмболии легочной артерии

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

В настоящее время участились случаи развития тромбоэмболии легочной артерии в следующих случаях:

• на фоне тяжелой патологии;
• в результате проведения сложного оперативного вмешательства;
• после полученной травмы.

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой патологию с крайне тяжелым течением, большим количеством разнородных симптомов, высоким риском смерти больного, а также с затрудненной своевременной диагностикой. Данные аутопсии (посмертного вскрытия) показали, что тромбоэмболия легочной артерии не была своевременно диагностирована у 50-80% людей, умерших по данной причине. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии протекает стремительно, становится понятной важность быстрой и правильной диагностики и, как следствие, проведение адекватного лечения, способного спасти жизнь человека. Если тромбоэмболия легочной артерии не была диагностирована, смертность вследствие отсутствия адекватной терапии составляет около 40-50% больных. Смертность среди больных тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватное лечение вовремя, составляет только 10%.

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Общая причина всех вариантов и типов тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромбов в сосудах различной локализации и размера. Такие тромбы впоследствии отрываются и заносятся в легочные артерии, закупоривая их, и прекращая поступление крови дальше этого участка.

Самое распространенное заболевание, приводящее к ТЭЛА — это тромбоз глубоких вен ног. Тромбоз вен ног встречается довольно часто, а отсутствие адекватного лечения и корректной диагностики данного патологического состояния значительно увеличивает риск развития ТЭЛА. Так, ТЭЛА развивается у 40-50% больных с тромбозами бедренных вен. Любое оперативное вмешательство также может осложниться развитием ТЭЛА.

Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии

Классификация тромбоэмболий легочной артерии

Тромбоэмболия легочных артерий имеет множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов и т.д. Поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов:

• место закупорки сосуда;
• величина закупоренного сосуда;
• объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии;
• протекание патологического состояния;
• наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация тромбоэмболий легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии. В первую очередь течение ТЭЛА может быть острым, хроническим и рецидивирующим. Согласно объему пораженных сосудов, ТЭЛА подразделяется на массивную и не массивную.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации тромба основана на уровне поражаемых артерий, и содержит три основных типа:
1. Эмболия на уровне сегментарных артерий.
2. Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
3. Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Распространено деление ТЭЛА, согласно уровню локализации в упрощенном виде, на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии.
Также, в зависимости от локализации тромба, выделяют стороны поражения:

• правая;
• левая;
• с обеих сторон.

В зависимости от особенностей клиники (симптомов), тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на три вида:
I. Инфарктная пневмония – представляет собой тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, усиливающейся в вертикальном положении, кровохарканьем, высокой частотой сердечных сокращений, а также болями в груди.
II. Острое легочное сердце – представляет собой тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, низким давлением, кардиогенным шоком, болями стенокардического характера.
III. Немотивированная одышка – представляет собой рецидивирующую ТЭЛА мелких ветвей. Проявляется одышкой, симптомами хронического легочного сердца.

Степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Степени нарушения кровоснабжения легких при тромбоэмболии легочной
артерии

Степени нарушения кровотока в зависимости от значений желудочкового давления в сердце и легочном стволе представлены в таблице.

Симптомы различных видов тромбоэмболий легочной артерии

Чтобы вовремя поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии, необходимо четко представлять себе симптомы заболевания, а также быть настороженным в отношении развития данной патологии. Клиническая картина тромбоэмболий легочной артерии весьма разнообразна, поскольку определяется степенью тяжести заболевания, скоростью развития необратимых изменений в легких, а также признаками основного заболевания, приведшего к развитию данного осложнения.

Общие для всех вариантов тромбоэмболий легочной артерии признаки (обязательные):

• одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине;
• увеличение числа сердечных сокращений более 100 в минуту;
• бледность кожи с серым оттенком;
• боли, локализованные в различных отделах грудной клетки;
• нарушение перистальтики кишечника;
• раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота);
• резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты;
• шум в сердце;
• сильно пониженное артериальное давление.

Данные признаки всегда обнаруживаются при тромбоэмболии легочной артерии, однако ни один из них не является специфическим.

Могут развиваться следующие симптомы (необязательные):

• кровохарканье;
• лихорадка;
• боль в грудной клетке;
• жидкость в грудной полости;
• обморок;
• рвота;
• коматозное состояние;
• судорожная активность.

Характеристика симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Рассмотрим особенности данных симптомов (обязательных и необязательных) более подробно. Одышка развивается внезапно, без каких-либо предварительных признаков, причем явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, звучит тихо, с шелестящим оттенком, причем присутствует постоянно. Помимо одышки тромбоэмболию легочной артерии постоянно сопровождает увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т.д. При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание). Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени.

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т.д.). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии).

В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию. При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием.

В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для тромбоэмболии легочной артерии, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов. Однако тромбоэмболия легочной артерии обязательно сопровождается развитием одышки, увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди. Если эти четыре симптома отсутствуют, то у человека не тромбоэмболия легочной артерии. Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Основные осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

• инфаркт легкого;
• парадоксальная эмболия сосудов большого круга;
• хроническое повышение давления в сосудах легких.

Следует помнить, что своевременное и адекватное лечение позволит свести к минимуму риск развития осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает серьезные патологические изменения, приводящие к инвалидизации и серьезным нарушениям в функционировании органов и систем.

Основные патологии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии легочной артерии:

• инфаркт легкого;
• плеврит;
• пневмония;
• абсцесс легкого;
• эмпиема;
• пневмоторакс;
• острая почечная недостаточность.

Закупорка крупных сосудов легких (сегментарных и долевых) в результате развития ТЭЛА часто приводит к инфаркту легкого. В среднем инфаркт легкого развивается в течение 2-3 суток от момента закупорки сосуда тромбом.

Инфаркт легкого осложняет ТЭЛА при сочетании нескольких факторов:

• закупорка сосуда тромбом;
• уменьшение кровоснабжения участка легкого вследствие снижения такового в бронхиальном дереве;
• нарушения нормального прохождения струи воздуха по бронхам;
• наличие сердечнососудистой патологии (сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана);
• наличие хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ).

Типичные симптомы данного осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

• острая боль в груди;
• кровохарканье;
• одышка;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• хрустящий звук при дыхании (крепитация);
• хрипы влажные над пораженной областью легкого;
• лихорадка.

Боль и крепитация развиваются вследствие пропотевания жидкости из легких, причем данные явления становятся более выраженными при совершении движений (кашель, глубокий вдох или выдох). Жидкость постепенно рассасывается, при этом боль и крепитация уменьшаются. Однако возможно развитие иной ситуации: длительное нахождение жидкости в грудной полости приводит к воспалению диафрагмы, и тогда присоединяется острая боль в животе.

Плеврит (воспаление плевры) является осложнением инфаркта легкого, который обусловлен пропотеванием патологической жидкости из пораженного участка органа. Количество пропотеваемой жидкости обычно небольшое, однако достаточное, чтобы вовлечь в воспалительный процесс плевру.

В легком в области развития инфаркта пораженные ткани подвергается распаду с образованием гнойника (абсцесса), эволюционирующего в большую каверну (полость) или эмпиему плевры. Такой гнойник может вскрываться, а его содержимое, состоящее из продуктов распада тканей, попадает в плевральную полость или в просвет бронха, через который и удаляется наружу. Если тромбоэмболии легочной артерии предшествовало наличие хронической инфекции бронхов или легких, площадь поражения вследствие инфаркта будет большей.

Пневмоторакс, эмпиема плевры или абсцесс развиваются достаточно редко после инфаркта легкого, вызванного ТЭЛА.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Вся совокупность процессов, протекающих при закупорке сосуда тромбом, направление их развития, а также возможные исходы, в том числе осложнения, называется патогенезом. Рассмотрим подробнее патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка сосудов легкого приводит к развитию различных дыхательных нарушений и патологии кровообращения. Прекращение кровоснабжения участка легкого возникает из-за закупорки сосуда. В результате закупорки тромбом кровь не может проходить дальше этого участка сосуда. Поэтому все легкое, которое осталось без кровоснабжения, образует так называемое «мертвое пространство». Вся площадь «мертвого пространства» легкого спадается, а просвет соответствующих бронхов сильно суживается. Вынужденная дисфункция с нарушением нормального питания дыхательных органов усугубляется уменьшением синтеза специального вещества – сурфактанта, которое поддерживает альвеолы легкого в неспадающемся состоянии. Нарушение вентиляции, питания, и малое количество сурфактанта – все эти факторы являются ключевыми в развитии ателектаза легкого, который может полностью сформироваться в течение 1-2 суток после тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка легочной артерии также существенно сокращает площадь нормальных, активно функционирующих сосудов. Причем мелкие тромбы закупоривают мелкие сосуды, а большие – крупные ветви легочной артерии. Данное явление приводит к повышению рабочего давления в малом круге, а также к развитию сердечной недостаточности по типу легочного сердца.

Часто к непосредственным последствиям закупорки сосудов присоединяются эффекты рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции. Весь комплекс факторов в совокупности приводит к развитию тяжелых сердечнососудистых нарушений, которые не соответствуют объему пораженных сосудов. Данные рефлекторные и гуморальные механизмы саморегуляции включают в себя, в первую очередь, резкое сужение сосудов под действием биологически активных веществ (серотонина, тромбоксана, гистамина).

Тромбообразование в венах ног развивается на основании наличия трех основных факторов, объединённых в комплекс под названием «триада Вирхова».

«Триада Вирхова» включает в себя:

• участок поврежденной внутренней стенки сосуда;
• снижение скорости кровотока в венах;
• синдром повышенного свертывания крови.

Данные составляющие приводят к избыточному образованию тромбов, способных приводить к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшую опасность представляют тромбы, которые плохо прикреплены к стенке сосуда, то есть флоттирующие.

Достаточно «свежие» тромбы в легочных сосудах могут быть подвергнуты растворению, причем с небольшими усилиями. Такое растворение тромба (лизирование), как правило, начинается с момента его фиксации в сосуде с закупоркой последнего, а протекает данный процесс в течение полутора-двух недель. По мере рассасывания тромба и восстановления нормального кровоснабжения участка легкого, орган восстанавливается. То есть, возможно полное выздоровление с восстановлением функций дыхательного органа после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Рецидивирующая ТЭЛА – закупорка мелких ветвей легочной артерии.

К сожалению, тромбоэмболия легочной артерии может повторяться несколько раз в течение жизни. Такие повторяющиеся эпизоды данного патологического состояния называются рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Рецидивам ТЭЛА подвержены 10-30% больных, которые уже страдали данной патологией. Обычно один человек может переносить различное количество эпизодов ТЭЛА, варьирующее от 2 до 20. Большое количество перенесенных эпизодов ТЭЛА обычно представлено закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Таким образом, рецидивирующая форма течения ТЭЛА представляет собой морфологически закупорку именно мелких ветвей легочной артерии. Такие многочисленные эпизоды закупорки мелких сосудов обычно приводят впоследствии к эмболизации крупных ветвей легочной артерии, что формирует массивную ТЭЛА.

Развитию рецидивирующей ТЭЛА способствует наличие хронических заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, а также онкологических патологий и оперативных вмешательств на органах живота. Рецидивирующая ТЭЛА обычно не имеет четких клинических признаков, что обуславливает ее стертое течение. Поэтому данное состояние редко верно диагностируется, поскольку в большинстве случаев невыраженные признаки принимают за симптомы других заболеваний. Таким образом, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии трудно диагностируется.

Наиболее часто рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии маскируется под ряд иных заболеваний. Обычно данная патология выражается в следующих состояниях:

• рецидивирующие пневмонии, возникающие по неустановленной причине;
• плевриты, протекающие в течение нескольких суток;
• обморочные состояния;
• сердечнососудистый коллапс;
• приступы удушья;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• затрудненное дыхание;
• повышенная температура, которая не снимается антибактериальными препаратами;
• сердечная недостаточность на фоне отсутствия хронических заболеваний сердца или легких.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии приводит к развитию следующих осложнений:

• пневмосклероз (замещение легочной ткани на соединительную);
• эмфизема легких;
• повышение давления в малом круге кровообращения (гипертензия легких);
• сердечная недостаточность.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что очередной эпизод может пройти с внезапным летальным исходом.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии достаточно затруднительна. Чтобы заподозрить именно данное заболевание, следует иметь в виду возможность его развития. Поэтому всегда следует обращать внимание на факторы риска, предрасполагающие к развитию ТЭЛА. Подробный расспрос пациента представляет собой жизненно важную необходимость, поскольку указание на наличие инфарктов, операций или тромбозов, поможет правильно определить причину ТЭЛА и область, из которой был принесен тромб, закупоривший легочной сосуд.
Все остальные обследования, проводимые для выявления или исключения ТЭЛА, делят на две категории:

• обязательные, которые назначают всем пациентам с предположительным диагнозом ТЭЛА для его подтверждения (ЭКГ, рентген, эхокардиография, сцинтиграфия легких, УЗИ вен ног);
• дополнительные, которые проводятся в случае необходимости (ангиопульмонография, илеокаваграфия, давление в желудочках, предсердиях и легочной артерии).

Рассмотрим ценность и информативность различных диагностических методов для выявления ТЭЛА.

Среди лабораторных показателей, при ТЭЛА изменяются значения следующих:

• увеличение концентрации билирубина;
• увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в плазме крови (в основном D-димеров).

В диагностике тромбоэмболии нужно учитывать развитие различных рентгенологических синдромов, отражающих поражение сосудов определенного уровня. Частота некоторых рентгенологических признаков в зависимости от разнообразных уровней закупорки легочных сосудов при ТЭЛА представлена в таблице.

Обзор тромбоэмболии легочной артерии: что это, симптомы и лечение

Из этой статьи вы узнаете: что такое тромбоэмболия легочной артерии (сокращенно ТЭЛА), какие причины приводят к ее развитию. Как проявляется и чем опасно это заболевание, как его лечить.

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

При тромбоэмболии легочной артерии происходит перекрытие тромбом артерии, несущей венозную кровь из сердца в легкие для обогащения кислородом.

Эмболия бывает разной (например, газовой – когда сосуд закупоривается пузырьком воздуха, бактериальной – закрытие просвета сосуда сгустком микроорганизмов). Обычно просвет легочной артерии блокируется тромбом, сформировавшимся в венах ног, рук, таза или в сердце. С током крови этот сгусток (эмбол) переносится в малый круг кровообращения и блокирует легочную артерию или одну из ее веток. Это нарушает кровоток в части легкого, из-за чего страдает обмен кислорода на углекислый газ.

Если тромбоэмболия легочной артерии тяжелая, то организм человека получает мало кислорода, что и вызывает клинические симптомы болезни. При критической нехватке кислорода появляется непосредственная опасность для жизни человека.

Проблемой ТЭЛА занимаются врачи различных специальностей, включая кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов.

Причины ТЭЛА

Патология развивается вследствие тромбоза глубоких вен (ТГВ) в ногах. Тромб в этих венах может оторваться, перенестись в легочную артерию и блокировать ее. Причины образования тромбоза в сосудах описывает триада Вирхова, к которой принадлежат:

1. Нарушение кровотока.
2. Повреждение сосудистой стенки.
3. Усиление свертываемости крови.

1. Нарушение кровотока

Основной причиной нарушений кровотока в венах ног является малоподвижность человека, которая приводит к застою крови в этих сосудах. Обычно это не является проблемой: как только человек начинает двигаться, кровоток усиливается, и тромбы не образуются. Однако длительная иммобилизация приводит к значительному ухудшению циркуляции крови и развитию тромбоза глубоких вен. Такие ситуации встречаются:

• после перенесенного инсульта;
• после операции или травмы;
• при других тяжелых заболеваниях, которые становятся причиной лежачего положения человека;
• при длительных перелетах в самолете, путешествиях в автомобиле или поезде.

2. Повреждение сосудистой стенки

При повреждении стенки сосуда его просвет может быть сужен или перекрыт, что приводит к формированию тромба. Кровеносные сосуды могут быть повреждены при травмах – при переломе костей, во время операций. Повреждать сосудистую стенку могут воспаление (васкулит) и определенные медикаменты (например, средства, применяемые для химиотерапии при раке).

3. Усиление свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии очень часто развивается у людей, имеющих заболевания, при которых кровь сворачивается легче, чем в норме. К таким болезням принадлежат:

• Злокачественные новообразования, применение химиотерапевтических препаратов, проведение лучевой терапии.
• Сердечная недостаточность.
• Тромбофилия – наследственное заболевание, при котором кровь человека имеет усиленную склонность к образованию тромбов.
• Антифосфолипидный синдром – заболевание иммунной системы, которое вызывает увеличение густоты крови, из-за чего легче образуются тромбы.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Существуют другие факторы, повышающие риск развития ТЭЛА. К ним принадлежат:

1. Возраст старше 60 лет.
2. Ранее перенесенный тромбоз глубоких вен.
3. Наличие родственника, который в прошлом имел тромбоз глубоких вен.
4. Избыточный вес или ожирение.
5. Беременность: риск ТЭЛА увеличен до 6 недель после родов.
6. Курение.
7. Прием противозачаточных таблеток или проведение гормональной терапии.

Характерные симптомы

У тромбоэмболии легочной артерии симптомы следующие:

• Боль в груди, имеющая обычно острый характер и ухудшающаяся при глубоком дыхании.
• Кашель с кровянистой мокротой (кровохарканье).
• Одышка – человек может иметь затрудненное дыхание даже в состоянии покоя, а при физической нагрузке одышка ухудшается.
• Увеличение температуры тела.

В зависимости от величины перекрытой артерии и количества легочной ткани, в которой нарушен кровоток, жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и частота дыхания) могут быть нормальными или патологическими.

Классические признаки ТЭЛА включают:

• тахикардию – повышенная частота сердечных сокращений;
• тахипноэ – увеличенная частота дыхания;
• снижение насыщения крови кислородом, которое приводит к цианозу (изменению цвета кожи и слизистых оболочек на синий);
• гипотензия – падение артериального давления.

Дальнейшее развитие болезни:

1. Организм пытается компенсировать нехватку кислорода путем повышения частоты сердечных сокращений и дыхания.
2. Это может стать причиной слабости и головокружения, так как органам, особенно головному мозгу, недостаточно кислорода для нормального функционирования.
3. Тромб больших размеров может полностью перекрыть кровоток в легочной артерии, что приводит к немедленной смерти человека.

Так как большинство случаев легочной эмболии вызвано тромбозом сосудов в ногах, врачи обязательно обращают особое внимание на симптомы этого заболевания, к которым принадлежат:

• Боль, отек и повышенная чувствительность в одной из нижних конечностей.
• Горячая кожа и покраснение над местом тромбоза.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии устанавливают на основании жалоб пациента, врачебного осмотра и с помощью дополнительных методов обследования. Иногда легочную эмболию очень трудно диагностировать, так как ее клиническая картина может быть очень разнообразной и подобной другим заболеваниям.

Для уточнения диагноза проводят:

1. Электрокардиографию.
2. Анализ крови на Д-димер – вещество, уровень которого увеличивается при наличии тромбоза в организме. При нормальном уровне Д-димера тромбоэмболия легочной артерии отсутствует.
3. Определение уровня кислорода и углекислого газа в крови.
4. Рентгенографию органов грудной полости.
5. Вентиляционно-перфузионное сканирование – используется для изучения газообмена и кровотока в легких.
6. Ангиографию легочной артерии – рентгенологическое обследование сосудов легких с помощью контрастирования. С помощью этого обследования можно выявить эмболы в легочной артерии.
7. Ангиографию легочной артерии с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
8. Ультразвуковое обследование вен нижних конечностей.
9. Эхокардиоскопию – ультразвуковое исследование сердца.

Методы лечения

Выбор тактики лечения легочной эмболии осуществляет врач на основании наличия или отсутствия непосредственной опасности для жизни пациента.

При ТЭЛА лечение главным образом осуществляется с помощью антикоагулянтов – лекарственных средств, которые ослабляют сворачиваемость крови. Они предотвращают увеличение размеров тромба, благодаря чему организм медленно их рассасывает. Антикоагулянты также уменьшают риск дальнейшего образования тромбов.

В тяжелых случаях необходимо лечение, направленное на устранение тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков (препараты, расщепляющие тромбы) или хирургического вмешательства.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют кроверазжижающими препаратами, но они на самом деле не обладают способностью разжижать кровь. Они оказывают влияние на факторы свертываемости крови, благодаря чему предотвращают легкое образование тромбов.

Главными антикоагулянтами, которые применяются при легочной эмболии, являются гепарин и варфарин.

Гепарин вводится в организм с помощью внутривенных или подкожных инъекций. Этот препарат применяется в основном на начальных этапах лечения ТЭЛА, так как его действие развивается очень быстро. Гепарин может вызвать следующие побочные эффекты:

• повышение температуры тела;
• головные боли;
• кровотечения.

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией необходимо лечение гепарином в течение как минимум 5 дней. Затем им назначают пероральный прием таблеток варфарина. Действие этого препарата развивается медленнее, его назначают для длительного приема после прекращения введения гепарина. Этот препарат рекомендуют принимать не менее 3 месяцев, хотя некоторым пациентам нужно более длительное лечение.

Так как варфарин действует на сворачиваемость крови, пациентам нужно тщательно контролировать его действие с помощью регулярного определения коагулограммы (анализ крови на сворачиваемость). Эти анализы проводят амбулаторно.

В начале курса лечения варфарином может понадобиться 2–3 раза в неделю сдавать анализы, это помогает определить подходящую дозу препарата. После этого частота определения коагулограммы – примерно 1 раз в месяц.

На действие варфарина влияют различные факторы, включая питание, прием других лекарственных средств, функционирование печени.

4 вида ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)

Если для больного звучит формулировка диагноза «тромбоэмболия легочной артерии ( ТЭЛА )», то имеется в виду патологическое состояние организма, при котором легочные артерии или их ответвления закупориваются скоплениями крови. Чаще всего процесс образования тромбов сперва начинается в венах малого таза или ног.

Нередко данное заболевание возникает у людей, страдающих от порока развития клапанов сердца, сбоев работоспособности сердечной и сосудистой систем. Высок риск образования тромба после проведенной хирургической операции на малом тазу или органах пищеварительной системы.

Классификация

1. тромб находится в основном стволе или же главных ветвях артерии легких (массивная ТЭЛА);
2. эмболия происходит в долевых и промежуточных артериях;
3. тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

1. малый (размер поражения сосудов органов респирации составляет долю менее двадцати пяти процентов). При этом начинается одышка, но функционирование правого желудочка остается нормальным.
2. Субмассивная ТЭЛА ( поражение составляет от тридцати до пятидесяти процентов ). У больного наблюдается одышка, маловыраженная недостаточность правого желудочка, нормальное давление в артериях.
3. Массивная ТЭЛА (размер пораженных сосудов составляет больше пятидесяти процентов). Пациент может потерять сознание, у него возможно сильное понижение или повышение артериального давления, высокая частота сердечных сокращений, недостаточность правого желудочка острого характера.
4. Смертельный (кровоток отключен на более, чем семьдесят пять процентов).

Степени тяжести

Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего вызывается обструкцией нескольких сосудов, которая может быть различных размеров, локализироваться в разных местах. Именно поэтому становится важным уметь определять функциональное положение органов респирации.

• 1 степень (лёгкая). Ангиографический индекс оставляет менее шестнадцати баллов, перфузионный дефицит — менее двадцати девяти.
• 2 степень (средняя). Индекс — от семнадцати до двадцати одного, дефицит — от тридцати до сорока четырёх.
• 3 степень (тяжёлая). Индекс — от двадцати двух до двадцати шести, дефицит — от сорока пяти до пятидесяти девяти.
• 4 степень (крайне тяжёлая). Индекс — свыше двадцати семи, дефицит — больше шестидесяти.

Перфузионный дефицит демонстрирует процентное соотношение пораженных сосудов (оставшихся без снабжения кровью) к здоровым. Ангиографический индекс показывает то же самое, но в баллах.

У ТЭЛА этиология и патогенез различны, однако существует всего несколько вариантов, могущих стать результатом данного недуга,

1. венозная кровь застаивается;
2. кровь начинает свертываться гораздо быстрее;
3. воспаляется венозная стенка.

1. варикоз ног;
2. излишний вес (жир дает дополнительную нагрузку на сердечную мышцу, поскольку и ему необходимо получить какое-то количество кислорода, а сердцу не так-то просто прокачать кровь сквозь весь объем образовавшихся жировых отложений);
3. недостаточность сердца (насосная функция сердца нарушается, вследствие чего возникает застой);
4. у пациента образовалась опухоль, киста или увеличилась матка, что мешает свободному течению крови;
5. курение (вследствие негативного воздействия никотина сосуды спазмируются, также повышается артериальное давление);
6. сахарный диабет (при наличии данной болезни у больного нарушается жировой обмен, по итогу – повышенное содержание холестерина в крови, который впоследствии откладывается на сосудистых стенках).

1. некоторых кровяных опухолях, к примеру, полицитемии;
2. если пациент принимает медикаменты, повышающие свертываемость, вроде контрацептивов, гормональных средств;
3. если женщина беременна, то по естественным причинам происходит ускоренная кровяная свертываемость;
4. наличии заболеваний, связанных с указанным нарушением и передавшихся по наследству;
5. наличии рака, который повышает свертываемость крови. Бывает, что именно ТЭЛА становится самым первым признаком развивающейся патологии.

1. обезвоживании;
2. если больной принимает много мочегонных препаратов, выводящих жидкость из организма;
3. эритроцитоз, характеризующийся повышенным числом эритроцитов, одновременно с этим сосуды переполняются кровью, что увеличивает нагрузку на сердечную мышцу и повышает кровяную вязкость.

1. врачами проводится операция, не требующая разрезов, предполагающая введение специального катетера в сосуды, но работа была неаккуратной, и было нанесено повреждение;
2. хирургом устанавливаются протезы в вены;
3. случается нехватка кислорода в крови пациента;
4. человек заболевает вирусной или бактериальной инфекцией;
5. происходят реакции воспалительного и системного характера.

Для своевременного установления наличия синдрома тромбоэмболии артерий легких необходимо знать симптомы данного патологического процесса. Стоит отметить, что для каждой стадии болезни существует ряд собственных признаков, также на проявления влияет то, насколько быстро прогрессирует тромбоэмболия, какое заболевания было первичным и спровоцировало развитие текущего.

Тем не менее, несмотря на обширный список факторов, влияющих на появление тех или иных симптомов, можно выделить ряд общих, присутствующих при любом типе течения болезни,

• внезапная, беспричинная одышка. Появляется при вдохе воздуха, звучит достаточно тихо и слегка шелестяще, слышна постоянно.

• Увеличенное ЧСС (число сердечных сокращений) – составляет больше ста за минуту. Сопровождается падением артериального давления (чем тяжелее протекает тромбоэмболия, тем сильнее падает давление).
• Кожа пациента бледнеет, приобретает серый оттенок. Происходит по причине недостаточности обращения крови.
• Болевые ощущения локализуются в разнообразных частях груди. На характер и степень проявления боли влияет то, насколько далеко зашел патологический процесс.
• Кишечная перистальтика нарушается.
• Брюшина раздражается (напрягается стенка брюха, ощущается боль при пальпации).
• Шейные вены резко наполняются кровью, то же происходит с венами солнечного плетения, при этом наблюдается выбухание и пульсация аорты. Все это вызывается застаиванием крови.
• Прослушивается сердечный шум.
• При обследовании обнаруживается, что артериальное давление сильно понижено.

Ни один из перечисленных проявлений нельзя назвать специфичным для тромбоэмболии, все они выявляются при диагностике больных.

• пациент начинает харкать кровью. Данный симптом возникает примерно у трети или половины заболевших.
• У него проявляется лихорадка, которая способна продержаться на протяжении различных сроков: как несколько суток, так и пару недель.
• Возникают болезненные ощущения в груди.
• В грудной полости скапливается транссудат.
• Он может упасть в обморок, у него начинаются судороги вследствие произошедших сбоев кровяного обращения в мозгу человека.
• Больного начинает рвать.

Диагностика

Тромбоэмболия легочной артерии довольно-таки трудно диагностируется, вот почему важно помнить про все возможные факторы, оказывающие влияние на организм и могущие спровоцировать возникновение данного заболевания.

Поэтому большое значение имеет обычный разговор с врачом, в ходе которого последнего необходимо будет проинормировать обо всех проведенных операциях, перенесенных инфарктах, случившихся тромбозов. Вся перечисленная информация поможет выявить место локализации тромба, закупорившего сосуд.

В современной медицине для точного определения, есть ли у пациента тромбоэмболия легочной артерии,

• электрокардиография (ЭКГ). Суть данной процедуры заключается в фиксировании электроимпульсов, которые возникают в процессе функционирования сердца и по итогу становятся похожими на кривую линию.

1. учащенное сердцебиение;
2. проявления перегруженного правого предсердия;
3. произошла ли перегрузка правого желудочка, нет ли в нем недостаточности О2;
4. сбои в проводке электроимпульсов к стенке правого желудочка сердца;
5. бывают признаки фибрилляции обоих предсердий.

Подобные трансформации могут возникнуть и при иных болезнях, таких как воспаление органов респирации, астма бронхиального типа.

Но бывают и такие ситуации, когда электрокардиограмма не показывает никаких тромбоэмболических признаков при наличии самой болезни у пациента.

1. смещен ли диафрагмальный купол вверх (с пораженной стороны);
2. расширены ли правый желудочек, правое предсердие;
3. расширены ли легочные корни (на рентгенограммах они видны темными бронхиальными и сосудистыми пучками);
4. расширена ли правая артерия легкого, нисходящая вниз, являющаяся ветвью ствола органа дыхания;
5. стал ли рисунок органов респирации менее интенсивным;
6. заметны ли участки легкого, где спала его ткань;
7. присутствует ли жидкость в плевральной полости.

• Компьютерная томография. Если врач подозревает наличие тромбоэмболии легких у пациента, он назначает спиральную КТ-ангиографию. В ходе данной процедуры внутрь вены больному вводится контрастное средство, затем осуществляется само сканирование.

Введенный препарат помогает точно выявить месторасположение тромба, закупорившего сосуд, а также пострадавшую ветку артерий.

• Магнитно-резонансная томография. Данная мера также дает возможность показать на снимке артериальные ветви в органах респирации и локализацию тромба.
• Ангиопульмонография. Суть этой процедуры заключается во введении контрастного раствора в артерию легкого, благодаря чему на снимках будут показаны покрашенные сосуды, один из которых будет оборван, что означает наличие в нем тромба. Именно поэтому эта мера называется рентгеноконтрастным обследованием.

1. расширен ли правый желудочек;
2. замедлились ли правожелудочковые сокращения;
3. выбухла ли перегородка между желудочками в сторону левого;
4. происходит ли нормальное движение крови (из предсердия в желудочек) или нет;
5. нет ли тромба в предсердиях или желудочках.

• УЗИ вен. С его помощью выявляется сосуд, куда попал тромб. Очевидным симптомом наличия тромба является неспадание вены при надавливании на нее датчиком.
• Сцинтиграфия. Данная мера применяется только в случае наличия противопоказаний к КТ. Она показывает, где происходит движение воздуха, но наличествует нарушение кровяного притока.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии обычно направлено на то, чтобы тромб рассосался полностью, а также чтобы патология не вернулась. Для этого возможно применение как медикаментозной терапии, включая тромболизис при ТЭЛА , то есть растворение тромба с помощью лекарственных средств, так и хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

• у пациента происходит массивная тромбоэмболия;
• состояние больного ухудшается, хоть и проводится лекарственная терапия;
• резко прекращает поступать кровь к органам респирации;
• резко снижается давление в артериях.

В случае необходимости оперативного вмешательства температуру тела больного понижают до двадцати восьми градусов, после чего медик разрезает грудную клетку, добираясь до артерии легкого. Затем происходит само удаление тромба.

Помимо прочего, врач может в полой вене установить кава-фильтр, который, по сути своей, является сеткой, не позволяющей тромбам проходить сквозь нее и попадать в сосуды или сердце.

Медикаментозная терапия

При тромбоэмболии легочной артерии лечение с помощью лекарственных средств предполагает использование

1. гепарин. Это вещество возникает в человеческом организме сам по себе, способно подавить тромбин, запустить процесс к нужному состоянию.
2. Фраксипарин. Он добывается из оболочки слизистой кишечника свиней, позволяет подавить процесс, помимо прочего, имеет противовоспалительный эффект.
3. Варфарин. Средство блокирует процесс белкового синтеза в печени, которые так необходимы для свертывания крови.
4. Фондапаринукс. Препарат синтетического происхождения, не дающий нормально функционировать веществам, участвующим при свертывании крови.

1. стрептокиназа. Данный препарат запускает плазмин, способный расщепить тромб. Особенность этого средства состоит в его способности не только действовать снаружи, но и проникнуть в сам тромб и разрушить его изнутри.
2. Урокиназа. Получается из почечной культуры человека. Также запускает плазмин, действие его сходно со Стрептокиназой, однако при применении данного средства реже случается аллергическая реакция.
3. Альтеплаза. Добывается из тканей человека, запускает плазмин, разрушает тромб как снаружи, так и внутри, не вызывает никакой аллергии, поэтому возможна повторная процедура.

Осложнения

• у больного развивается легочный инфаркт, плеврит, воспаление и нагноение лёгких, недостаточность почек острого характера;
• эмболия сосудов большого круга парадоксального типа;
• у пациента начинает повышаться давление на постоянной основе.

• происходит тромболитическая обструкция сосудов;
• уменьшается снабжение кровью определённой части органа дыхания из-за того, что оно уменьшилось и в самом дереве бронхов;
• нарушается беспрепятственное прохождение воздуха по бронхам;
• возникает патология сердечно-сосудистого характера;
• начинает развиваться хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Стоит отметить, что плеврит возникает при выпоте небольшого количества вредоносной жидкости из поразившейся части органа, что и провоцирует начало воспалительного процесса.

При легочном абсцессе формируется гнойник, вся опасность которого кроется во внезапном его вскрытии, после чего содержимое гнойника переходит в полость плевры или бронхиальный просвет.

Видео — ТЭЛА

Профилактика

Необходимо понимать, что предотвратить появление заболевания всегда намного проще, чем потом пытаться его вылечить.

• ультразвуковое исследование вен нижних конечностей;
• тугая бинтовка нижних конечностей;
• сдавливание вен голени с помощью особых манжет;
• перевязка крупных вен нижних конечностей;
• хирургическая операция по установлению кава-фильтров. Несмотря на то, что операция довольно трудная, при удачном установлении фильтра вероятность возникновения тромбоэмболии снижается практически до нуля.

Согласно данным статистики, от тромбоэмболии легочной артерии в течение одного года погибает примерно 24% ; при не оказанном своевременно лечении – 30% ; от рецидивов – 45% .

Стоит отметить, что основной причиной летального исхода все-таки является развитие осложнений в сердечно-сосудистой системе, а также возникшее воспаление органов респирации.

Источники: http://www.tiensmed.ru/news/tromboembolia-q7n.html, http://okardio.com/bolezni-sosudov/tehla-324.html, http://pnevmonet.ru/drugie-bolezni-lyogkih/tromboemboliya-legochnoj-arterii/