Артериальный тромбоз у новорожденных

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей.

Эпидемиология тромбозы у детей

Возрастной пик: самая высокая частота тромбозов у новорожденных и недоношенных детей (второй возрастной пик — пубертат).

Частота составляет 5/100 000 живорожденных.

У 24/10 000 новорожденных, получающих лечение в отделениях реанимации, развивается тромбоз.

Диагностика вытекает из клинических симптомов, сонографии, допплер-/дуплекс-сонографии, возможно флебо-/ангиографии, МРТ-ангиографии.

Причины тромбозы у детей

Врожденные причины (редко являются единственной причиной тромбозов):

Редко — дефицит ингибиторов: антитромбина, протеина С, протеина S.

Чаще — генетические дефекты:

• мутация фактора У-Лейдена-С1691 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• мутация в гене протромбина-020210 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• полиморфизм метилтетрагидрофоллатредуктазы (MTHFR-), гомозигота Т677Т.
• повышение липопротеинов (окончательный уровень устанавливается только после 1-го года жизни).

Приобретенные причины: центральный венозный катетер (тромбоз верхней полой вены), сердечный катетер, перипартальная асфиксия, шок, сепсис, полицитемия, пороки сердца, эксикозы, диабетическая фетопатия и антифосфолипидный синдром у матери.

Симптомы тромбозы у детей

Венозные тромбозы: припухлость и синюшный цвет, иногда видны коллатерали.

Артериальные тромбозы: бледность, отсутствие пульса, невозможность измерить давление и сатурацию.

Центральный блок: например, приступ судорог.

Диагностика тромбозы у детей

Минимальная диагностика:

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, Д-димеры, (антитромбин).

Расширенная диагностика:

• может и должна проводиться в более поздние сроки.
• генетический анализ (дефекты, обозначенные): не ранее 2—3 дней после трансфузий. 1 мл крови в пробирку с ЭДТА. письменное согласие родителей.
• влияет на длительность реокклюзионной профилактики.
• зависимость показателей от возраста — необходим контроль в динамике.

Лечение тромбозы у детей

На сегодняшний день нет исследований, статистически доказывающих эффективность различных видов терапии.

Перед началом терапии обязательно выполнение нейросонографии.

Терапия выбора для новорожденных и недоношенных детей — гепаринизация.

При артериальных тромбозах должно обсуждаться вмешательство сосудистых хирургов (при периферических тромбозах это в большинстве случаев невозможно из-за недостаточной ширины сосудов и высокого Риска вазоспазма).

Обязательно привлечение гемостазиолога.

Тромболизис рекомбинантным активатором тканевого плазминогена или урокиназой

Внимание: всегда взвешивать необходимость и риск применения препарата!

• Жизнеугрожающие состояния (возможно также при синдроме верхней полой вены).
• Угрожающая потеря органа.
• Двусторонний тромбоз почечных вен (но: уровень эффективности при тромбозе почечных вен очень низкий, чаще — развитие «сморщенной почки», несмотря на результативный лизис).
• Угрожающая потеря конечности.

Внимание: тромбоз венозного синуса не является показанием для лизиса!

• Кровоизлияние в мозг (давностью менее 1 месяца).
• Операция или состояние после постановки центрального венозного катетера без возможности компрессии (
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

  Артериальный тромбоз у новорожденных

  Выделяют следующие состояния, способствующие развитию тромбозов у новорождённых:

  • аномалии сосудистой стенки (например, замедленное закрытие артериального протока) и её повреждения (прежде всего сосудистыми катетерами);

  • расстройства (замедление) кровотока (например, при инфекциях; тяжёлой гипоксии, ацидозе);

  • изменения реологических свойств крови (например, при поли- цитемии; тяжёлой дегидратации, гипоксии, врождённом дефиците антикоагулянтов).

  Наиболее частые причины, вызывающие тромбозы у новорождённых:

  • наличие сосудистых катетеров (особенно опасны артериальные катетеры);

  • гипертромбоцитозы (например, при неонатальных кандидозах);

  • шок и тяжёлое течение бактериальных и вирусных инфекций с вторичными васкулитами;

  • антифосфолипидный синдром у матери;

  Формирование тромбозов происходит также при ряде наследственных тромбофилических состояний:

  • дефицит и/или дефекты физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S, тромбомодулина, ингибиторов внешнего пути активации свёртывания, кофактора II гепарина, активатора плазминогена), избыток ингибитора протеина С и/или ингибитора комплекса «антитромбин Ш-гепарин»;

  • дефицит и/или дефекты прокоагулянтов [фактора V (Лейден), протромбина, плазминогена, фактора XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена], а также тромбогенные дисфибриногенемии;

  Клиническая картина

  Клинические признаки тромбозов у новорождённых приведены в табл. 10-3.

  Диагностика

  При подозрении на тромбоз привлекают все диагностические средства для определения локализации тромба или исключения этой патологии. Используют различные варианты ультразвукового обследования, контрастной ангиографии.

  Лечение тромбозов у новорождённых, предлагаемое разными авторами, достаточно противоречиво, поскольку в данном случае практически невозможны рандомизированные исследования и сделанные на их основе рекомендации с позиций доказательной медицины. Прежде всего, необходима коррекция факторов высокого риска развития тромбозов. При полицитемии выполняют кровопускание (10—15 мл/кг) с заменой выведенной крови фактором свёртывания крови VIII или изотоническим раствором натрия хлорида, назначают дезагреганты (никотиновую кислоту или пен- токсифиллин, пирацетам, аминофиллин, дипиридамол и др.). По возможности убирают сосудистые катетеры. При поверхностных тромбах кожу над ними смазывают гепариновой мазью4 (МНН: Гепарин натрия + Бензокаин + Бензилникотинат). К специальной антитромботической терапии прибегают редко. Для её выполнения чаще применяют гепарин натрия.

  Таблица 10-3. Клиника тромбоэмболической болезни у новорождённых

  Тромбоз сосудов пуповины

  При диагностике такой патологии, как тромбоз сосудов пуповины, долгожданная беременность может обернуться катастрофой. Светлые ожидания сменяются горечью, разочарованием, ужасом от возможной или реальной потери малыша.

  Строение и функции пуповины

  По своей форме пуповина похожа на канат длиной до 70 см. Толщина у новорожденного достигает 2 см.

  Состоит пуповина из одной вены и двух артерий. Последние ответвляются от материнских подвздошных артериальных сосудов. По ним кровь, наполненная углекислым газом и продуктами метаболизма, идет к плаценте. По свидетельствам ученых, на девятнадцатой-двадцатой неделе по ним протекает примерно 35 мл в минуту. Постепенно кровоток увеличивается до 240 мл.

  Артерии задействованы только при беременности. После рождения ребенка, из них образуются пупочные складки.

  Изначально вен тоже две, постепенно правая закрывается. По вене от пуповины двигается кровь, богатая питательными веществами. Основной принцип кровообращения – объем крови в артериях должен соответствовать объему крови в вене.

  Кроме сосудов в структуру пуповины входит желточный проток, урахус и вартонов студень. Последний защищает сосуды от внешних повреждающих воздействий.

  Отмечают, что он насыщен собственными кровеносными сосудами с рецепторами, чувствительными к окситоцину. При родах содержание этого гормона повышается, что ведет к сужению и перекрытию сосудов пуповины.

  Система кровоснабжения обеспечивает развитие и рост плода. Кровоток в пуповинных сосудах после рождения ребенка сохраняется еще до 20 минут.

  Тромбоз пуповины

  Медицина свидетельствует о наличии большого количества аномалий пуповины. Она может быть короткой, длинной, перекрученной. На ней могут образоваться короткие или длинные узлы, опухоли, кисты.

  Среди огромного количества патологий пуповины выделяют тромбоз. Заболевание это диагностируют в одном случае из 1.300.

  Патологию связывают с закупоркой сосудов тромбами. Появление их отмечают как в вене, так и в артериях. Количество закупоренных сосудов не имеет большого значения для клиники. Важен сам процесс, размер образовавшегося тромба, степень закупорки сосуда. Артериальная патология считается самой опасной.

  Тромб, появившийся в кровеносном сосуде, нарушает или полностью блокирует кровоток. При перекрытии просвета больше чем на 75% развивается гипоксия, происходит аккумуляция продуктов обмена веществ. Если тромб закрывает 90%, кровоток практически прекращается.

  Тромбоз пуповины у плода вызывает гипоксию и замедление неврологического и физического развития. Неполная блокировка впоследствии проявляется детским церебральным параличом и неврологическими заболеваниями.

  Последствия тяжелых форм:

  • кровопотеря у плода, связанная с кровоизлияниями;
  • дивертикул Меккеля;
  • пузырно и кишечно-пупочный свищ;
  • киста желточного протока.

  

  Тромбоз сосудов пуповины

  Полная закупорка вызывает гибель плода.

  На самочувствие матери тромбоз пупочной вены плода практически не влияет, и по ее состоянию заподозрить о патологии невозможно. В некоторых случаях возможно развитие преэклампсии из-за попадания в ее организм токсинов.

  Заболевание, тем не менее, влияет на прохождение беременности и вызывает следующие осложнения:

  • отслойка плаценты;
  • большая кровопотеря при родах;
  • долгий процесс родов, сопровождаемый слабыми схватками.

  О развитии патологии говорят следующие симптомы со стороны плода:

  • частое сердцебиение;
  • повышенная активность;
  • появление мекония в амниотических водах.

  Со временем состояние плода ухудшается. Сердцебиение становится медленным, активность его заметно снижается, отмечается задержка развития.

  Обычно целый комплекс факторов приводит к формированию кровяных сгустков и закупорке одного или даже нескольких сосудов, не всегда позволяя выделить ведущий.

  Основные причины тромбоза вены пуповины плода делятся на 3 группы: патологии матери, неправильное развитие плода, особенности протекания беременности.

  Патологии матери

  Среди причин тромбоза сосудов пуповины выделяют патологические особенности организма матери:

  • атеросклероз;
  • гипертония;
  • гормональные нарушения;
  • варикоз;
  • пороки сердца, в том числе некорректное формирование митрального клапана;
  • травмы в области живота;
  • сахарный диабет;
  • ситуации сильного психоэмоционального напряжения.

  Считается, что большую роль в развитии заболевания играет повышенная вязкость крови матери. Это явление часто встречается у женщин. Обусловлено оно биологическими факторами и объясняется подготовкой организма к родам.

  Неправильное развитие плода

  Некоторые патологические особенности плода ведут к образованию тромба в пуповине.

  Причины этого следующие:

  • хромосомные аномалии;
  • водянка;
  • пороки сердца;
  • трансфузионный синдром близнецов.

  Отмечено, что у детей с синдромом Дауна частота возникновения тромбоза составляет 1,2%.

  Особенности беременности

  Важную роль в развитии патологии играют особенности течения беременности:

  • многоводие;
  • многоплодная беременность;
  • образование узлов пуповины;
  • аневризма в артерии;
  • киста пуповины;
  • перекрут.

  Диагностика

  Обычно о признаках патологии можно заподозрить при прослушивании сердца плода по время обычного гинекологического приема. Женщина должна обращать внимание на отсутствие шевелений.

  При обнаружении признаков нарушения развития плода показано проведение нескольких видов исследования:

  1. УЗИ с допплерографией. При проведении исследования ультразвуковой луч отражается от клеток крови. Сигналы, получаемые от сосудов, воспроизводятся в частоте, соответствующей кровотоку. В дальнейшем они преобразовываются в звуковые сигналы. Изменение частоты позволяет увидеть скорость, объем, направление крови, просвет сосудов, сопротивление стенок.
  2. Исследование с контрастным веществом. Проводится рентген или компьютерная томография с введением контрастного вещества. Его продвижение в сосудах показывает кровоток, его особенности. При наличии препятствий – замедление. Метод считается крайне опасным для плода, т.к. связан с введением контрастного вещества, а в случае рентгена – с облучением.
  3. Магнитно-резонансная томография. Не несет риска ни для беременных, ни для плода. Дает четкую картину кровотока и строения сосудов.
  4. Кардиотокография. Направлена на одновременную запись сокращений сердца плода, шевелений и сокращений матки. В некоторых случаях женщины получают портативные кардиомониторы. Мониторинг проводится дважды в день, результаты предоставляются лечащему врачу.

  Дополнительно проводится коагулограмма, анализ крови, мочи.

  Терапия зависит от срока беременности и состояния матери и малыша. Лечение проводится только в условиях стационара. На поздних сроках показано кесарево сечение.

  Если признаки гипоксии незначительные, а ребенок еще слишком мал для жизни вне утробы, беременность продлевается. Проводится терапия, направленная на улучшение процессов кровотока и микроциркуляции.

  Профилактика

  Основной способ профилактики образования тромбов – отслеживание уровня вязкости крови матери и прием антикоагулянтов.

  Среди других мер:

  • Подготовка к беременности, лечение хронических заболеваний.
  • Регулярное посещение гинеколога.
  • Своевременное прохождение скрининга беременных.
  • Наблюдение за малейшими изменениями шевелений, развитием малыш, обострением заболеваний матери.
  • Отказ от курения и других вредных привычек.
  • Рациональное здоровое питание.

  В некоторых случаях рекомендуется выполнение анализа на мутации генов гемостаза.

  При обнаружении признаков уменьшения шевелений плода, снижения частоты сердцебиения показано проведение ряда исследований с целью исключения тромбоза сосудов.

  Тромбоз пупочной вены опасен для здоровья плода и без срочных мер по лечению может привести к задержке развития и даже его гибели.

  Источники: http://www.sweli.ru/deti/do-goda/bolezni-detey-do-goda/trombozy-u-novorozhdennykh-i-nedonoshennykh-detej.html, http://for-medic.info/2010/12/trombozy/, http://trombanet.ru/tromboz-sosudov-pupoviny/