Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей

Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей

Билет 13..1. эмболии и тромбозы аорты и артерий конечностей. Клиника, диагностика, лечение.

Под эмболией понимают попадание в артериальное русло постороннего тела, приводящего к его закупорке. Чаще всего эмболами служат кусочки организованного тромба, скопления жира или газа, другие инородные тела. Основными источниками эмболии периферических артерий в настоящее время принято считать заболевания сердца. При этом более половины из них приходится на атеросклеротические кардиопатии: инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризмы сердца. Приобретенный порок сердца и врожденные пороки. При атеросклеротических кардиопатиях тромб обычно локализуется в левом желудочке, а при пороках сердца в левом предсердии или его ушке. Из внесердечных источников эмболий первое место занимает аневризма аорты, затем аневризма подключичной артерии, тромбоз вен большого круга крообращения (при дефектах сердечных перегородок), пневмония, опухоли легких. Основным симптомом артериальной эмболии является боль в пораженной конечности. Она возникает внезапно и носит сильнейший характер. Иногда больные падают, не выдерживая этой сильной боли. Наряду с болью, больные часто отмечают чувство онемения конечности. При осмотре бросается в глаза изменение цвета кожных покровов конечности: от выраженной бледности до «мраморной» окраски. В поздней стадии ишемии, когда происходит тромбоз венозного русла, окраска кожи становится цианотичной. При сравнительной пальпации заметна разница в кожной температуре, особенно в дистальных отделах конечности. Имеется также расстройство всех видов чувствительности (болевой, тактильной, глубокой). Граница расстройства чувствительности не совпадает с уровнем окклюзии артерии, а находится ниже, что не должно вводить диагноста в заблуждение. Не менее характерным симптомом является нарушение активных движений в суставах конечности, которые различаются по степени от ограничения до полной плегии. В поздней стадии тяжелой ишемии могут отсутсвовать и пассивные движения, обусловленные регидностью мышц и суставов. Контрактура суставов является неблагоприятным признаком, указывающим на нежизнеспособность конечности. Отсутствие пульса на артериях, расположенных дистальнее от уровня закупорки также один из важных симптомов эмболии. При выраженном отеке конечности иногда возникают затруднения в определении пульса. Замедленное заполнение подкожных вен или симптом «канавки», также указывают на нарушение кровообращения. Иногда отмечается усиленная пульсация на артериях расположенных проксимальнее от окклюзии, определяемая при сравнительной пальпации. В запущенных случаях наблюдается резкая болезненность мышц при пальпации, ригидность и субфасциальный отек.

Классификация острой артериальной недостаточности (В. С. Савельев)

I стадия ишемии — стадия функциональных нарушений (чувствительность и движения конечности сохранены, острые боли в конечности, бледность и похолодание кожи, отсутствие пульса на периферических артериях).

I А стадия — чувство похолодания, онемения, парестезии.

I Б стадия — присоединяется боль в дистальных отделах конечности.

II стадия ишемии — стадия органических изменений. Ее продолжительность 12—24 ч. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная.

II А стадия — расстройства чувствительности и движений — парез.

II Б стадия — расстройства чувствительности и движений — плегия.

II В стадия — субфасциальный отек.

III стадия ишемии — некротическая. Продолжительность стадии 24-48 часов. Утрачены все виды чувствительности и движений. В исходе развивается гангрена конечности.

III А стадия — парциальная мышечная контрактура.

III Б стадия — тотальная мышечная контрактура.

Лечение. Исключить всякие местные согревающие или охлаждающие средства (компрессы, лед и т.д.). Создается покой конечности, при транспортировке необходимо шинирование с мягкой подкладкой. Снятие болей достигается введением наркотиков или анальгетиков. введение антикоагулянтов (10 тыс. ед. гепарина) для предотвращения продолженного тромбоза. При необходимости назначаются кардиотонические средства. Основным методом лечения эмболии аорты и периферических артерий должен быть хирургический, направленный на восстановление кровотока у всех больных, у которых нет абсолютных противопоказаний к операции: 1. агональное состояние больного, 2. гангрена конечности. Относительными противопоказаниями являются: 1. ишемия напряжения или 1 степени у больных пожилого возраста (70-80 лет) с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, 2. при эмболии концевых отделов верхней или нижней конечности, 3. при эмболии верхней конечности с относительной компенсацией кровообращения и тяжелым общим состоянием.

Операцией выбора является эмболэктомия. Наилучшие результаты получаются в ранние сроки (6-8 часов) после развития эмболии. Однако сами по себе сроки не определяют показания к операции. Надежным ориентиром служит тяжесть ишемии конечности, которая зависит от нескольких факторов: 1. уровня окклюзии, 2. размеров продолженного тромба, 3. состояния предсформированных коллатералей, 4. центральной гемодинамики. Таким образом, эмболэктомия может быть успешно выполнена даже через несколько несколько суток, если конечность остается еще жизнеспособной. В тактическом отношении требуется неотложная операция (в течение 12 часов с момента поступления больного) при ишемии 2-3 степени. При эмболии протекающей с ишемией 1 степени операция может быть отсрочена на 1 или несколько суток. В большинстве случаев операция может быть произведена подместным обезболиванием, однако с обязательным присутствием врача-анестезиолога. В процессе операции он поддерживает центральную гемодинамику, кислотно-щелочное состояние, дыхательную функцию и др. У части больных, особенно с тяжелой степенью ишемии, после восстановления кровотока в конечности, развиваются местные и общие нарушения, известные под названием «турникетный синдром». Все они имеют много общих признаков с синдромом длительного сдавления. Местные проявления постишемического синдрома связаны с развитием отека конечности, который может быть сегментарным или тотальным. Отек конечности обусловлен повышенной клеточной проницаемостью и тромбозом венозного русла. После включения кровотока в конечности в общее кровеносное руло поступает большое количество недоокисленных продуктов обмена (лактат, пируват и др.), что приводит к развитию метаболического ацидоза. Нарушение кислотно-щелочного состояния отрицательно влияет на центральную гемодинамику, приводя к гипотонии, уменьшению ударного объема сердца и др. На этом фоне сопутствующая гиперкапния гиперкалиемия может привести к нарушению ритма сердца, вплоть до асистолии. Метаболические и сердечные нарушения приводят к дыхательной недостаточности. Попадание в общий кровоток миоглобина, который образуется в большом количестве в результате гибели мышечных клеток, ведет к блокаде канальцевой системы почек. Развитию острой почечной недостаточности способствует также гипотония.

Острый артериальный тромбоз крайне редко развивается в здоровых артериях. он возникает у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий атеросклеротического (в основном) или эндангиитического генеза. Более редкими причинами тромбоза являются нарушение свертывающей системы крови и замедление кровотока. В той или иной степени они присутствуют у больных с хроническими облитерирующими пора жениями артерий. Болеют чаще мужчины, чем женщины. Симптомы заболевания те же, что и при эмболии артерий и зависят от степени тяжести ишемии и быстроты ее развития. В общем считается, что развитие ишемии при тромбозе более медленное и не такое яркое, как при эмболии. Опорным признаком может служить предшествующее хроническое заболевание сосудов и отсутствие эмбологенных источников (заболевание сердца, аневризма и др.). Из дополнительных методов обследования нужно, прежде всего, указать на анегиографию, которая позволяет установить локализацию и протяженность тромбированного сегмента, а главное, состояние артерий, расположенных дистальнее тромбоза. На ангиограммах видны характерные признаки хронического облитерирующего поражения артерий: сегментарные стенозы, изъеденность (неровность) контуров артерии, сформированные коллатерали. При эмболии, напротив, граница окклюзии имеет характерную вогнутую поверхность и резко обрывается, вышележащие сосуды имеют гладкие стенки, коллатерали слабо выражены. Лечение 1 экстренная или отсроченная до 24 часов эмболэктомия (для обследования и стабилизации общего состояния) антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование (ангиография, уздс, уздг). в зависимости от динамики заболевания и данных обследования проводить консервативную терапию, тромболизис, реваскуляризирующую операцию* 2а экстренная операция антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование (ангиография, уздс, уздг), тромболизис, РОТ, реваскуляризирую1дая операция в первые 24 часа* 2б экстренное оперативное лечение 2в экстренная реваскуляризация + фасциотомия + отсроченная ампутация 3а экстренная реваскуляризация, некрэктомия, отсроченная ампутация 3б первичная ампутация Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения при 1-й и 2-й степени ишемии служит покаэанием к экстренной операции. При остром тромбозе срочная операция показана только в тех случаях, которые сопровождаются тяжелой ишемией, угрожающей жизнеспособности конечности. Но и в этих случаях все усилия должны быть напрвлены на предварительное уточнение местной операбельности (допплерография, ангиография). У тех больных, у которых после тромбоза ишемия конечности не носит тяжелой степени, восстановление кровообращения лучше производить в отсроченном периоде. В этот период проводится консервативная терапия и всестороннее обследование больного. Многие авторы выдвигают следующие аргументы в пользу отсроченной операции: 1) уточнение местной операбельности (состояние артерий), 2) развитие коллатерального кровообращения, 3) улучшение состояния мягких тканей, 4) плановая операция всегда предпочтительнее экстренной (подготовленная бригада хирургов, пластический материал, и др.). Консервативное лечение 1) гепаринотерапия с первых часов поступления из расчета 30000-40000 ед. в сутки через каждые 4 часа под контролем коагулограммы, 2) Реополиглюкин 400-800 мл. в/в капельно, 3) трентал по 5.0 мл. х 2 раза в/в, 4) аспирин по 100 мг. в сутки через 2 дня, 5) препараты никотиновой кислоты в/в и в таблетках (никошпан, ксантинол никотионат, галидор и др.). В некоторых случаях прибегают к фибринолитической терапии. При этом в ранние сроки возможен лизис тромба путем эндоваскулярного подведения тромболитических препаратов к тромбированному сегменту или в/системного введения тромболитиков. Из тромболитических препаратов назначают стрепто или урокиназу, фибринолизин и др.

После пункции и канюлирования подкожной вены больному вводится от 50 до 100 мг. преднизолона, после чего вводится врачом начальная доза 250.000 МЕ стрептазы в 20 мл. физ. Раствора в течение 15 минут. Затем через 4 часа дополнительно 750.000 МЕ стрептокиназы в 250 мл. физиологического раствора (65 мл. в час), затем через каждые 8 часов вводят дважды стрептокиназу в той же дозе, после чего вводится препарат ежедневно на дольше 6 дней (на курс 3.5 милл. МЕ). В течение 3 суток вводится дополнительно гепарин по 30.000 ед. в сутки. Проводится постоянный лабораторный контроль тромбинового времени, которое должно в 23 раза превышать исходное. Противопоказания: больные моложе 60 лет, свежая травма, язва желудочнокишечного тракта, опухоли, гипертензия, инфекция (особенно стрептококковая), повышенная чувствительность к стрептокиназе, поллинозы. Хирургическое лечение: при тромбозе не может ограничиваться тромбэктомией. Необходимы реконструктивные операции типа шунтирования, тромбэндартерэктомии и др. В п/о периоде проводится консервативная терапия, как указано выше.

2. доброкачественные опухоли молочной железы. Дифференциальная диагностика, методы лечения.

Опухоль молочной железы характеризуется разрастанием железистой ткани, которое возникает вследствие нарушений нормального роста клеток и их естественного размножения. Доброкачественные опухоли молочных желез обычно растут медленными темпами, не способны проникать в соседние ткани и не дают метастазов. К ним относят миомы, фибромы, ангиомы и прочее.

Клетки опухоли груди, носящей доброкачественный характер склонны бесконтрольно делиться и расти. Опухоль может быть образована не только из эпителиальных тканей и мышц, но и из соединительных участков.

Причины возникновения заболевания.

В каждом конкретном случае причины заболевания сугубо индивидуальны, однако общей их чертой является нарушение гормонального фона. Развитие опухоли припадает на 30-50 летний возраст, когда проявляться первые симптомы проблем с гормонами. Часто развитию доброкачественных опухолей предшествуют поздние беременность и роды, а так же грудное вскармливание ребенка, при котором в молочной железе образуется застой молока.

Виды доброкачественных опухолей груди.

К доброкачественным опухолям молочной железы относят фиброаденомы, папилломы , липомы, мастопатии.

Под мастопатией врачи подразумевают доброкачественных новообразований груди понятие « мастопатия » имеет собирательную структуру. Мастопатия может быть как узловой (фиброаденомы, кисты), так и диффузной. Причиной болезни является нарушение гормонального фона женского организма, проявляется усилением боли к приближению к критическим дням.

Фиброаденома встречается, в основном, среди женщин 25-30 лет. Она представляет собой, чаще всего, единичную опухоль с четкими ровными краями. Причиной возникновения заболевания считают нарушение гормонального фона и травмы груди. Сама по себе фиброаденома не перерастает в злокачественную опухоль, а вот ее разновидность, так называемая листовидная фиброаденома, всегда перерождается в рак.

Внутрипротоковая папиллома является разновидностью узловой мастопатии. Причинами заболевания считаются нарушение гормонального обмена. Симптоматика выражается в возникновении болевых ощущений при сдавливании молочной железы, выделением из соска полупрозрачной жидкости, а так же наличие кровянистых выделений из протоков молочной железы. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани.

Листовидная опухоль молочной железы является разновидностью перика-наликулярной фиброаденомы. Она имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет. Часто она спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюшность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие органы. ри малых размерах производят секторальную резекцию, при новообразованиях диаметром более 8-10 см. — простую мастэктомию. Удаленная опухоль подлежит срочному гистологическому исследованию. При злокачественном перерождении производят радикальную мастэктомию по Пейти.

Киста молочной железы представляет собой доброкачественное новообразование в тканях железы, наполненное жидким компонентом. Заболевание встречается крайне часто, коварство которого заключается в бессимптомном протекании. Выявить кисту можно исключительно компьютерной диагностикой.

Липома состоит из жировой ткани и в молочной железе возникает достаточно редко. Рост опухоли очень медленный, заболевание течет бессимптомно. Иногда липома может перерождаться в саркому молочной железы.

Внутрипротоковая папиллома – разновижность узловой мастопатии, доброкачественная опухоль протоков молочной железы. Среди причин возникновения называют нарушение гормонального обмена, может появиться в любом возрасте, характеризуется неприятными и иногда даже болевыми ощущениями в груди (при сдавливании), а так же прозрачными, коричнево-зелёными и кровянистыми выделениями из соска, которые оставляют след на белье. Внутрипротоковая папиллома может быть одиночной, но иногда встречаются и множественные папилломы. Диагностировать внутрипротоковую папиллому помогает дуктография – рентгенография молочной железы с введением контрастного вещества в молочные протоки. Лечение папилломы только оперативное;

Липома – доброкачественная опухоль, редко возникает в молочной железе, состоит из жировой ткани, растёт медленно. Ни болевых ощущений, ни каких-либо других симптомов она не даёт, может причинять неудобство. Крайне редко, но всё же случалось, что липома молочной железы переходила в саркому. Липома может быть множественной, вызывать физические или косметические недостатки: в этом случае её удаляют хирургически.

3. флегмоны шеи. Причины, клиника, тактика лечения.

Флегмона шеи — гнойное воспаление в области клетчаточных пространств шеи. Источником инфекции являются воспалительные процессы полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы и др. Инфекция попадает в клетчаточные пространства шеи как путем непосредственного контакта, так и лимфогенно или гематогенно. Наличием большого количества лимфатических узлов в области шеи объясняется наиболее часто встречающаяся форма флегмоны в области шеи — аденофлегмона.

Скопление гноя при флегмонах шеи чаще всего наблюдается:

1) в подбородочной области; 2) в подчелюстной области; 3) поверхностно по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы; 4) в пространстве между поверхностной и глубокой пластинкой второй шейной фасции; 5) у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы по ходу сосудисто-нервного пучка; 6) в области передней и боковой поверхности шеи; 7) над рукояткой грудины в виде треугольника; ) впереди трахеи; 9) позади трахеи и пищевода; 10) в боковом шейном треугольнике, ограниченном краями грудино-ключично-сосковой, и трапециевидной мышц и ключицей; 11) в области передней поверхности шеи соответственно расположению щитовидной железы; 12) в области боковой поверхности шеи при нагноениях бронхиогенных кист.

Локализация процесса в области задней поверхности шеи встречается сравнительно редко и обычно является следствием остеомиелита шейных позвонков или затылочной кости. Гной располагается между затылочными мышцами. Возбудителями флегмон шеи чаще являются стафилококки и стрептококки, а также гнилостная инфекция (если ее источник — кариозные зубы). .

Симптоматология и клиника во многом зависят от стадии развития и локализации процесса. Вначале, обычно в области шеи, появляется воспалительная припухлость, плотная, иногда бугристая. При глубоком расположении процесса кожа не изменена, имеет обычную окраску и температуру, отек выражен слабо. Общее состояние вначале бывает удовлетворительным, температура субфебрильной. При прогрессировании процесса нарастает отек, повышается температура, движения шеи резко ограничиваются, контуры воспалительной припухлости сглаживаются, флюктуация выявляется только через большие сроки. Общее состояние больных резко ухудшается, температура повышается до 39—40°, в крови нарастает лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ. Заболевание принимает характер септического процесса.

Осложнения : сепсис, распространение процесса по клетчаточным пространствам и развитие медиастинита, прорыв гноя в полый орган (пищевод, трахею и др.), нарушение дыхания вследствие сдавления воспалительным инфильтратом дыхательных путей вплоть до асфиксии, кровотечение из аррозированных сосудов, гнойные затеки в подкожной и межмышечной клетчатке и т. д., тромбофлебит, менингит и др.

а) Консервативное лечение: покой (постельный режим челюстной стол), внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Местно рекомендуется тепло в виде грелки, согревающего компресса, УВЧ. До появления воспалительного инфильтрата иногда применяют холод. В начальных стадиях развития процесса (стадия серозного пропитывания) может быть эффективно обкалывание тканей раствором антибиотиков в новокаине. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство.

б) Оперативное лечение заключается во вскрытии флегмоны и обеспечении оттока гноя путем дренирования и тампонирования раны с применением гипертонических растворов.

При выполнении операции необходимо учитывать, что в большинстве случаев флегмоны шеи располагаются подфасциально. Осторожное послойное рассечение тканей позволяет избежать повреждения важных, образований (сосуды, нервы и др.).

Разрез при подбородочных флегмонах производят строго по средней линии от подбородка до уровня подъязычной кости, при подчелюстных флегмонах — поперечным разрезом под краем нижней челюсти. При расположении гноя под верхней частью грудино-ключично-сосковой мышцы применяются продольные разрезы вдоль заднего края этой мышцы в месте наибольшей флюктуации. При гнойниках, расположенных сзади и вдоль грудино-ключично-сосковой мышцы, разрез проводят вдоль переднего края этой мышцы. При флегмонах задней поверхности шеи разрез делают с учетом локализации ее глубоко между мышцами затылка. .

в) Послеоперационное лечение: постельный режим, антибиотики, обеспечение оттока гнойного содержимого, обильное питье, введение больших количеств жидкости (глюкоза, физиологический раствор и др.), обезболивающие, сердечные средства, оксигенотерапия

4. понятие о политравме. Комплексность и очередность реанимационных мероприятий, профилактика осложнений при транспортировке. Тактика, лечение.

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

1) обеспечить проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких;

2) при остановке сердца – непрямой массаж сердца;

3) экстренная остановка кровотечения;

4) начало инфузионной терапии;

5) временная иммобилизация поврежденной области;

6) транспортировка в стационар при продолжающихся реанимационных мероприятиях.

Больных с множественными повреждениями опорнодвигательного аппарата в сочетании с легкой и среднетяжелой черепномозговой травмой госпитализируют в травматологическое отделение; больные с повреждениями органов брюшной полости, ранениями и повреждениями органов грудной полости подлежат госпитализации в отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепномозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейрохирургическое отделение и т. д.

Распознавание доминирующей травмы при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физиональных, различных инструментальных диагностических методик и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей (пункция плевральная, перикарда, лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, лапароскопию, компьютерную томографию и др.). Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего.

Все терапевтические, хирургические и диагностические мероприятия, как правило, проводятся в палате интенсивной терапии реанимационного отделения.

1) немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, трепанацию черепа (при открытых переломах черепа, сдавление головного мозга), трахеостомию относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными наружными повреждениями проводят временный гемостаз до нормализации артериального давления и только потом – окончательный гемостаз;

2) восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является искуственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому). Гиповолемию, расстройства гемодинамики, перегрузки тканей кровью, нарушения метаболизма коррегируют массивной многокомпонентной инфузионной терапией;

3) лечение локальных повреждений органов движения и опоры.

ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Эмболии и тромбозы магистральных артерий конечностей — одна из распространенных сосудистых патологий. Эмболия возникает вследствие внезапной закупорки артерии, принесенным с током крови эмболом; тромбоз — в результате острого прекращения артериального кровотока из-за развития обтурирующего тромба в зоне измененной по причине заболевания (атеросклероз и др.) или травмы сосудистой стенки.

Э ТИОЛОГИЯ

Основной (в 96%) источник эмболий — пристеночные тромбозы левых отделов сердца, образующиеся при инфаркте миокарда (в зоне гиполибо дискинезии), нарушениях ритма; ревматических поражениях клапанов сердца, аневризме желудочка. При ревматических пороках тромботические массы чаще локализуются в полости левого предсердия либо ушка, реже — в желудочке. В последние два десятилетия возросла доля эмболий, связанных с бактериальным эндокардитом, а также развивающихся у больных с протезами клапанов сердца.

Реже причинами острого ишемического эпизода становятся фрагменты изъязвленных атеросклеротических бляшек, атероматозные и тромботические массы аневризм аорты и крупных артерий (наиболее часто подколенной, подключичной или подмышечной), тромбы из глубоких вен нижних конечностей (парадоксальная эмболия), частички опухоли сердца (миксома).

Среди всех диагностируемых артериальных эмболий 15% приходится на сосуды верхних конечностей и 60–70% — на нижние. Наиболее типичные места окклюзий — бифуркации сосудов, в частности, общей подвздошной, общей бедренной, подколенной (в области ее трифуркации), плечевой либо места отхождения крупных ветвей: в подмышечной артерии — на уровне подлопаточной артерии, в плечевой — глубокой артерии плеча.

Нередко (у 1/3–1/4 больных) наблюдаются множественные эмболии сосудов одной и той же конечности. Возможны также комбинированные (поражаются сосуды 2 конечностей), «этажные» (окклюзия артерии одной конечности на разных уровнях), сочетанные (одновременное поражение артерий конечности и внутренних органов) эмболии.

Наиболее частой причиной острых тромбозов являются поражения стенки артерий вследствие атеросклероза, реже — воспалительные изменения сосудистой стенки (артериит, тромбангит), а также различного рода нарушения гемостаза (гиперкоагуляция, дефицит АТ-III, гепарин-индуцированная тромбоцитопения и др.).

Возникновение тромбоза у ряда больных связано с пункцией или катетеризацией артерии, например, после проведения ангиографического исследования.

Причиной острого тромбоза может быть также травма магистральных сосудов в результате ушиба, сдавления либо перелома конечности. Частота этого этиологического фактора колеблется по данным различных авторов от 15 до 25%.

К редким формам тромбоза относят закупорку мелких артерий. Она возникает обычно при первичных изменениях крови (повышение свертываемости, тромбоцитопения, врожденные нарушения гемостаза, аутоимунные заболевания).

С развитием реконструктивной сосудистой хирургии появился новый вид острой ишемии конечностей, связанный с окклюзией протезов. Основная причина его — гиперплазия интимы в области проксимального или дистального анастомозов с возникновением в этой зоне тромбоза; немаловажен и фактор гиперкоагуляции.

Симптоматика острой артериальной непроходимости зависит от уровня и степени обструкции сосуда, а также выраженности коллатерального кровотока. Последний определяется хронической сопутствующей окклюзионно-стеноти- ческой патологией и в меньшей степени — зоной окклюзии.

Острая окклюзия нормальной неизмененной артерии приводит к развитию классического синдрома ишемии конечности, проявляющегося сочетанием следующих симптомов: боли в ноге, отсутствие пульса, потеря чувствительности, бледность кожных покровов, похолодание конечности, парестезии (онемение, чувство «ползания мурашек»). В англоязычной литературе этот синдром получил название «пять Р» (pulselessness, pain, pallor, paresthesia, paralysis). Ос-

новной патогномоничный признак острой артериальной окклюзии — отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии (определяется путем сравнения со здоровой конечностью на симметричных уровнях). Это единственный клинический признак, позволяющий определить локализацию эмбола или тромба. Наряду с ним, нередко выявляют болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка проксимальнее зоны ишемии.

Боль — первый и самый распространенный признак острой артериальной непроходимости. Она локализуется в дистальных отделах пораженной конечности, наиболее интенсивна при эмболии. По мере прогрессирования ишемии выраженность болевого синдрома падает, что может привести к диагностической ошибке.

Почти во всех случаях острой ишемии отмечается выраженная бледность кожных покровов конечности, развивающаяся вследствие прекращения кровотока и генерализованного артериального спазма. Через некоторое время по мере прогрессирования ишемических изменений бледность сменяется синюшным оттенком, цианозом, являющимся результатом вазодилатации и углубления расстройства кровообращения. Сочетание этих кожных изменений дает характерную для острой артериальной непроходимости картину «мраморной» конечности.

Чувство онемения, похолодания, парастезии конечности — также достаточно патогномоничные симптомы острой ишемии конечности. Пациенты жалуются на ощущение «ползания мурашек» и т. д.

Снижение температуры кожных покровов конечности наиболее выражено в ее дистальных отделах. Параллельно регистрируют расстройства поверх-

ностной (тактильной) и глубокомышечной чувствительности. Тщательное исследование последней помогает установить глубину ишемии.

Ограничение активных движений в конечности — более поздний симптом заболевания (обусловлен ишемией скелетной мускулатуры и нервов). Проявляется он снижением мышечной силы (парез) или отсутствием активных движений (паралич) сначала в дистальных, а затем и в проксимальных суставах вплоть до полной обездвиженности конечности.

Пальпация мышц в раннюю стадию заболевания выявляет болезненность, сменяющуюся ригидностью, считающуюся неблагоприятным прогностическим признаком (гибель мышц). Чаще регистрируют болезненность мышц предплечья, задней группы голени, реже (в случае высокой окклюзии) — мышц плеча, бедра.

Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависит от многих факторов и прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.

При эмболии начало заболевания в большинстве случаев внезапное, острое, особенно сильные боли наблюдаются в момент окклюзии сосуда («артериальная» колика). Важную информацию о сопутствующей сердечной патологии и функциональном состоянии конечности накануне эпизода острой ишемии дает тщательно собранный анамнез. У более чем 70% больных с этой патологией отмечается та либо иная болезнь сердца (инфаркт миокарда, порок, нарушение ритма). На эмболическую природу острой артериальной непроходимости указывают и отсутствие симптомов перемежающейся хромоты и реконструктивных операций на артериях.

У пациентов с острым тромбозом ишемия развивается на фоне хронического облитерирующего поражения артерий (чаще атеросклеротического генеза), ведущий признак которого — перемежающаяся хромота. Поэтому начало заболевания не столь бурное, как при эмболии.

Д ИАГНОСТИКА

Распознавание острой артериальной непроходимости конечностей основывается на клинической картине, данных физикального осмотра (пальпация, осмотр, аускультация) и применении специальных методов исследования.

Физикальное обследование. Тщательное физикальное обследование чрезвычайно важно в оценке глубины ишемии и выборе тактики лечения, прежде всего в определении характера оперативного вмешательства. Обследование может выявить начинающиеся ишемические нарушения в другой конечности. Точный уровень острой артериальной непроходимости определяют исходя из клинической картины ишемии, прежде всего по отсутствию пульса. Наряду с выявлением пульсации артерий на разных уровнях необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Обнаружение систолического шума указывает на наличие стеноза в проксимальном сегменте и наиболее вероятную причину ишемии — тромбоз артерии.

Боль и пониженная температура кожных покровов локализуются дистальнее уровня обструкции. Бледная восковидная окраска конечности харак-

терна для ранней стадии ишемии. Парез конечности — также ранний симптом заболевания. Пятнистая окраска кожи, исчезающая при подъеме конечности либо надавливании на нее пальцем, свидетельствует об обратимости ишемических расстройств и требует срочной реваскуляризации. Напротив, ригидность мышц указывает на глубокую ишемию.

Инструментальная диагностика. В распознавании острой артериальной непроходимости конечностей применяют такие современные методы диагностики, как УЗДГ, ДС, ангиография. В задачи инструментального обследования входят определение уровня, характера и распространенности окклюзии, состояния проксимального (по отношению к тромбу или эмболу) и дистального сегментов артериального русла конечности.

УЗДГ-диагностика складывается из анализа кровотока и измерения систолического давления на различных уровнях конечности. В зависимости от стадии заболевания кровоток может определяться, быть сниженным либо полностью отсутствовать. Более полную информацию дает ДС, при котором удается определить точный уровень окклюзии. К тому же этот метод идентифицирует причину обструкции (эмболия или тромбоз).

Ангиографию как инвазивный метод исследования применяют с целью уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью, а также при подозрении на сочетанную либо «этажную» эмболии. На ангиограммах определяется симптом обрыва тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. В острую стадию болезни эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом.

Эхо-КГ сердца помогает выявить причину возникновения эмболии, более чувствительным методом в диагностике источника тромбоэмболии считается чреспищеводная эхокардиография.

Дифференциальная диагностика. Острую артериальную недостаточность нижних конечностей приходится дифференцировать с венозным илиофеморальным тромбозом, протекающим по типу синей флегмазии. Отличительным признаком последнего является выраженный отек конечности. Острое расслоение аорты также может симулировать эмболию бифуркации аорты. Одним из отличий этой патологии от эмболии являются внезапно возникающие резкие боли с преимущественной локализацией в области спины, поясницы и, как правило, иррадиирующие в нижние конечности.

Помимо этого острую артериальную непроходимость необходимо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной системы, сопровождающейся параличом конечности. Точный диагноз позволяют установить анамнез и исследование пульсации артерий, которая всегда сохранена.

К ОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель консервативной терапии, которую следует начинать сразу, как только заподозрено острое нарушение кровообращения, — устранение рефлекторной вазоконстрикции, что улучшает периферический и окольный кровоток. Для этого применяют различные спазмолитики (но-шпа, папаверин, барал-

XI. Острый тромбоз и эмболия аорты и магистральных артерий конечностей

1. Для острой окклюзии магистральных артерий конечности типично: 1. Бледность; 2. Боли; 3. Отеки; 4. Парастезии; 5. Исчезновение пульса. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,2,4,5; Б) 4,5; В) 2,3; Г) 1,2,3; Д) Все верно.

2. К проявлениям острого ишемического синдрома нижних конечностей относится все, кроме: А) Отсутствие пульса; Б) Парастезий; В) Трофических язв голеней; Г) Паралича конечностей; Д) Бледности кожных покровов и болей.

3. При отсутствии у больного с эмболией бедренной артерии какого-либо заболевания сердца в качестве причины эмболии можно заподозрить: 1. Аневризму аорты; 2. Аневризму подвздошной артерии; 3. Атероматоз аорты с пристеночным тромбом; 4. Тромбоз верхней брыжеечной вены; 5. Добавочное шейное ребро с сдавлением подключичной артерии. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,2,5; Б) 3,4,5; В) 1,2,3; Г) 4,5; Д) Все верно.

4. Для эмболии бедренной артерии характерно: 1. Отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой; 2. Отсутствие пульсации бедренной артерии в Гунтеровом канале; 3. Отсутствие пульсации подколенной артерии; 4. Усиление (по сравнению с другой конечностью) пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой; 5. Ослабление пульсации подколенной артерии. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,2,5; Б) 2,3,4; В) 3,4,5; Г) 2,5; Д) 1,5.

5. При решении вопроса о тактике лечения больного с тяжелой ишемией конечности неизвестного генеза оптимальным является следующее сочетание инструментальных методов исследования: 1. Сфигмография; 2. Аорто — артериография; 3. Термография; 4. Ультразвуковая доплерография; 5. Окклюзионная плетизмографиия. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,2,3; Б) 2,3; В) 4,5; Г) 2,4; Д) 1,3,5.

6. При эмболии бедренной артерии, ишемии III-В степени (контрактура конечности) методом выбора является: А) Экстренная эмболэктомия; Б) Тромболитическая терапия; В) Антикоагулянтная терапия; Г) Симптоматическая терапия; Д) Первичная ампутация конечности.

7. Причиной эмболии плечевой артерии может явиться любое заболевание, кроме: А) Митрального стеноза; Б) Острого инфаркта миокарда; В) Аневризмы сердца; Г) Аневризмы брюшного отдела аорты; Д) Компрессионого сдавления подключичной артерии добавочным шейным ребром.

8. Для больного с острой ишемией нижней конечности на почве артериальной эмболии характерны следующие нарушения системы гемостаза: 1. Гиперкоагуляция; 2. Гипокоагуляция; 3. Угнетение фибринолиза; 4. Гиперагрегация тромбоцитов; 5. Гипоагрегация тромбоцитов. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,4; Б) 2,3,5; В) 1,3,4; Г) 2,3; Д 3,4.

9. О жизнеспособности ишемизированной конечности на почве артериальной эмболии можно судить по данным: А) Сфигмографии; Б) Реовазографии; В) Сцинтиграфии с Тс99 (технецием) — пирофосфатом; Г) Плетизмографии; Д) Термографии.

10. Наиболее совершенным инструментом для эмболэктомии из магистральной артерии является: А) Сосудистое кольцо Вольмара; Б) Вакуум — отсос; В) Баллонный катетер Фогарти; Г) Катетер Дормиа; Д) Окончатые щипцы.

11. Наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения является: А) Атеросклероз дуги аорты; Б) Ишемическая болезнь сердца; В) Тромбоз вен большого круга кровообращения; Г) Аневризма аорты; Д) Аневризма сердца.

12. Для острой ишемии конечности I-Б степени, развившиеся на почве эмболии бедренной артерии, характерны признаки: 1. Чувство онемения и похолодания конечности; 2. Парастезии; 3. Боли в покое; 4. Ограничение активных движений в суставах конечности; 5. Субфасциальный мышечный отек. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,2,3,4; Б) 1,2,3; В) 3,4,5; Г) 1; Д) Все верно.

13. В дифференциальной диагностике острого тромбоза бедренной артерии с острым илиофеморальным венозным тромбозом важную роль играют следующие критерии: 1. Пол; 2. Возраст; 3. Наличие резкого отека бедра и голени; 4. Отсутствие пульсации артерий конечности; 5. Похолодание конечности. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,2,3; Б) 2,3; В) 3,4,5; Г) 1; Д) Все верно.

14. Операция эмбол — и тромбэктомия при острой непроходимости бифуркации аорты и артерий конечности при тяжелой ишемии показана во всех случаях, кроме: А) Случаев развития острого инфаркта миокарда; Б) Случаев острого ишемического инсульта; В) Случаев абсцедирующей пневмонии; Г) Случаев развития тотальной контактуры пораженной конечности; Д) Все неверно.

15. При эмболэктомии из бифуркации аорты наиболее часто применяется оперативный доступ: А) Нижнесрединная лапаротомия; Б) Забрюшинный по Робу; В) Односторонний бедренный; Г) Двусторонний бедренный; Д) Торакофренолапаротомия.

16. В зоне острой ишемии при эмболии магистральных артерий нижней конечности наблюдаются следующие патологические процессы: 1. Метаболический алкалоз; 2. Метаболический ацидоз; 3. Деструкция миоцитов; 4. Уменьшение вязкости крови; 5. Гиперагрегация тромбоцитов. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,3,5; Б) 2,4; В) 2,3,5; Г) Все верно; Д) Все неверно.

17. Для острой ишемии конечности III-В степени, развившейся при эмболии бедренной артерии, характерны следующие признаки: 1. Боль в конечности; 2. Похолодание конечности; 3. Отсутствие активных движений в суставах конечности; 4. Резкая болезненность при попытке пассивных движений в суставах конечности; 5. Тотальная мышечная контрактура. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,2,3; Б) 3,4,5; В) 1,2,4; Г) Все верно; Д) Все неверно.

18. В топической диагностике острой артериальной непроходимости наиболее информативным методом исследования является: А) Сфигмография; Б) Реовазография; В) Аорто-артериография; Г) Плетизмография; Д) Термография.

19. При развитии острого тромбоза подколенной артерии, ишемии I-A степени у больного с геморрагическим инсультом необходима: А) Экстренная тромбэктомия; Б) Тромболитическая терапия; В) Антикоагулянтная терапия; Г) Симптоматическая терапия; Д) Первичная ампутация конечности.

20. Наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних конечностей является: А) Облитерирующий тромбангиит; Б) Облитерирующий атеросклероз; В) Пункция и катетеризация артерии; Г) Экстравазальная компрессия артерии; Д) Полицитемия.

21. При острой ишемии конечности II-Б степени, развившейся вследствие эмболии бедренной артерии, не характерно: А) Боль в конечности; Б) «Мраморный» рисунок кожных покровов; В) Похолодание конечности; Г) Отсутствие активных движений в суставах конечности; Д) Мышечная контрактура.

22. В дифференциальной диагностике острых артериальных тромбозов от эмболии важную роль играют следующие критерии: 1. Пол; 2. Возраст; 3. Отсутствие пульсации артерий конечности; 4. Мерцательная аритмия; 5. Перемежающаяся хромота. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,3; Б) 2,4; В) 3,4; Г) 4,5; Д) Все верно.

23. При эмболии бедренной артерии, ишемии конечности II-Б степени, методом выбора является: А) Тромболитическая терапия стрептазой; Б) Антикоагулянтная терапия; В) Экстренная восстановительная операция; Г) Первичная ампутация конечности; Д) Чрескожная интраваскулярная дилатация артерии.

24. При эмболии бедренной артерии и развившейся контрактуре конечности в голеностопном и коленном суставах методом выбора является: А) Экстренная эмболэктомия с последующей гемосорбцией; Б) Тромболитическая терапия; В) Антикоагулянтная терапия; Г) Симптоматическая терапия; Д) Первичная ампутация конечности.

25. При проведении дифференциальной диагностики между острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом и тромбоэмболией бедренной артерии необходимо учитывать следующие признаки: 1. Характер отека; 2. Окраску кожи; 3. Состояние поверхностных вен; 4. Мышечную контрактуру; 5. Пульсацию артерий. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 2,3,4; Б) 3,4,5; В) 1,2,3; Г) 1,3,5; Д) Все ответы правильные.

26. Для выраженного постишемического синдрома, развившегося после эмболэктомии из бедренной артерии, характерны: 1. Метаболический ацидоз; 2. Гиперкалиемия; 3. Миоглобинурия; 4. Гиперагрегация тромбоцитов; 5. Микроэмболия ветвей легочной артерии. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1,2; Б) 1,2,3; В) 1,2,4; Г) 1,4,5; Д) Все ответы правильные.

27. У больного 60 лет, ранее перенесшего инфаркт миокарда, за 6 часов до госпитализации внезапно появились боли в левой ноге, наблюдалось ее похолодание, активные движения в голеностопном суставе стали ограничены, пульсация артерий конечности определяется только на уровне пупартовой связки. Какой диагноз следует поставить? А) Эмболия левой подколенной артерии, ишемия I степени. Б) Эмболия левой бедренной артерии, ишемия II степени. В) Эмболия артерий левой голени, ишемия II степени. Г) Острый илиофеморальный венозный тромбоз. Д) Начинающаяся венозная гангрена.

28. Во время оперативного вмешательства по поводу эмболии правой бедренной артерии с ишемией тканей III-Б у больного с острым инфарктом миокарда полностью восстановлен кровоток по артериям пораженной конечности. Через 10 часов после операции состояние больного резко ухудшилось — появились признаки сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночной недостаточности, а состояние оперированной конечности заметно улучшилось. Укажите наиболее вероятные причины ухудшения состояния больного: 1. Гиперкалиемия; 2. Эмболия главных легочных артерий; 3. Миоглобинурия; 4. Эмболия почечных артерий; 5. Метаболический ацидоз. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 2,4; Б) 3,4,5; В) 2,3; Г) 1,3,5; Д) 1,4.

29. У больного 26 лет диагностирована тромбоэмболия левой плечевой артерии. При клиническом осмотре обращает на себя внимание сглаживание надключичных ямок, исчезновение пульса на лучевой артерии при поднятии и отведении правой руки в сторону (проба Айлена). О каком источнике тромбоэмболии можно думать? А) Тромб в левом предсердии при митральном стенозе. Б) Постстенотическая травматическая аневризма подключичной артерии при добавочном шейном ребре. В) Тромбоз нижней полой вены. Г) Синдром Педжета-Шреттера. Д) Парадоксальная эмболия.

30. Больной 49 лет доставлен в хирургическое отделение с клиникой тромбоэмболия бифуркации аорты, развившегося отека легких. Какую тактику ведения больного вы выберите? А) Учитывая тяжесть состояния больного, от экстренной операции воздержаться и проводить симптоматическую терапию. Б) Попытаться купировать отек легких в условиях отделения реанимации, после чего выполнить эмболэктомию из бифуркации аорты. В) Несмотря на отек легких, выполнить непрямую эмболэктомию из бифуркации аорты с одновременным проведением интенсивной терапии. Г) Выполнить прямую эмболэктомию из бифуркации аорты под интубационным наркозом. Д) Выполнить экстренную ангиографию с попыткой фрагментации тромбоэмбола.

31. Больная 70 лет, страдающая ИБС и мерцательной аритмией, жалуется на резкие боли в ногах, выраженную отдышку, которые появились 7 часов назад. Состояние больной крайне тяжелое, имеются признаки отека легких, артериальная гипертензия 190/100 мм рт. ст. Обе нижние конечности и ягодицы с выраженным мраморным рисунком, холодные на ощупь. Активные движения отсутствуют, пассивные — сохранены. Определяется полная анестезия конечностей. Пульсация бедренных артерий отсутствует. Чем обусловлено данное состояние больной? 1. Острая левожелудочковая недостаточность; 2. Острая правожелудочковая недостаточность; 3. Острый тромбоз нижней полой вены; 4. Синдром Лериша; 5. Тромбоэмболия легочной артерии; 6. Эмболия бифуркации аорты. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 2,3,4; Б) 2,3,5; В) 1, 5; Г) 2,6; Д) 1,6.

32. (продолжение). Какое тактическое решение в этой ситуации будет наиболее правильным? А) Отсроченная эмболэктомия из бифуркации аорты после купирования отека легких. Б) Экстренная эмболэктомия из бифуркации аорты параллельно с реанимационными мероприятиями. В) Эмболэктомия из легочной артерии и пликации нижней полой вены. Г) Аорто-бедренное шунтирование после купирования отека легких. Д) Установка кава-фильтра и тромболитическая терапия.

33. (продолжение). Какой доступ наиболее целесообразен для оперативного вмешательства? А) Продольная стернотомия и лапаротомия. Б) Лапаротомия. В) Левосторонний бедренный доступ. Г) Двухсторонний бедренный доступ. Д) Пункция левой подключичной вены и ее катетеризация.

34. Инфаркт кишечника вследствие эмболии верхней брыжеечной артерии обычно возникает у больных: 1. Страдающих митральным стенозом. 2. Страдающих ИБС и мерцательной аритмией. 3. Перенесших инфаркт миокарда. 4. Страдающих неспецифическим аорто-артериитом. 5. Страдающих атеросклерозом висцеральных ветвей аорты. Укажите правильную комбинацию ответа: А) 1,4; Б) 1,2; В) 1,2,3; Г) 3,4; Д) Все ответы правильные.

35. При подозрении на инфаркт тонкого кишечника лучшими методами диагностики будут: 1. Лапароскопия. 2. Ультрасонография. 3. Ангиография брыжеечных артерий. 4. Обзорная рентгенография брюшной полости. 5. Ирригоскопия. Правильным будет: А) 1,3; Б) 1,2,4; В) 1,3,5; Г) 2,3,4; Д) Все верно.

36. При обследовании больного Вы заподозрили неосложненную аневризму брюшного отдела аорты. Какие методы могут дать наиболее полную диагностическую информацию о характере заболевания? 1. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. 2. Лапароскопия. 3. Ультразвуковое сканирование брюшной полости и забрюшинного пространства. 4. Экскреторная урография. 5. Аорто-артериография. Выберите правильный ответ: А) Только 2; Б) 1,2,3; В) 3,4; Г) 3,5; Д) Все ответы правильные.

37. У больного 65 лет диагностирован разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты. Состояние больного тяжелое. АД — 110/70. Мочи – 400 мл. Ваша лечебная тактика? А) Экстренная операция. Б) Отказ от операции, проведение управляемой гипотензии в условиях реанимационного отделения. В) Показана операция при длительности заболевания не более 2-х часов. Г) Показана операция при неэффективности консервативного лечения. Д) Показана операция в случае стабилизации уровня артериального давления и диуреза.

38. При эмболии верхней брыжеечной артерии выполняют следующие виды оперативных вмешательств: 1. «Чистую» эмболэктомию на верхней брыжеечной артерии. 2. Эмболэктомию в сочетании с резекцией тонкой кишки. 3. Эмболэктомию в сочетании с резекцией левой половины толстой кишки. 4. Резекцию тощей и подвздошной кишки, правой половины ободочной кишки. 5. Тотальную резекцию тощей и подвздошной кишки, правой половины ободочной кишки. Выберите правильную комбинацию ответов: А) Только 1; Б) 1,2,4; В) 1,2,3; Г) 1,5; Д) Все перечисленные операции.

39. Для эмболии подколенной артерии характерны клинические признаки: 1. Отсутствие пульсации бедренной артерии. 2. Отсутствие пульсации подколенной артерии. 3. Отсутствие пульсации артерий на стопе. 4. Усиление пульсации подколенной артерии. 5. Ослабление пульсации подколенной артерии. Выберите правильную комбинацию ответа: А) 2,3; Б) 3,4; В) 1,5; Г) 1,2,3; Д) Только 3.

40. У больного 40 лет, с эмболией правой плечевой артерии, ишемией I степени, внезапно появились резкие боли в животе, жидкий стул. Что следует предпринять в данной ситуации? Укажите оптимальный вариант решения: А) Произвести ректороманоскопию; Б) Произвести эмболэктомию из плечевой артерии, а затем обследовать желудочно-кишечный тракт; В) Произвести экстренную мезентерикографию; Г) Произвести экстренную колоноскопию; Д) Экстренно произвести лапаротомию.

41. У больного 65 лет, поступившего в клинику с жалобами на пульсирующее образование в брюшной полости, при ангиографическом исследовании обнаружено аневризматическое расширение инфраренального отдела аорты, распространяющееся на обе общие подвздошные артерии. Магистральные артерии нижних конечностей проходимы. Оптимальным методом лечения в этой клинической ситуации будет: А) Строго консервативное лечение; Б) Операция в случае расслоения аневризмы; В) Плановая операция — резекция инфраренального отдела аорты, аорто-подвздошное протезирование; Г) Плановая операция — двухстороннее аорто-бедренное протезирование, резекция аневризмы; Д) Плановая операция — двухстороннее аорто-бедренное шунтирование и бедренно-подколенное шунтирование.

42. Внутрипредсердный тромбоз у больной митральным пороком сердца может привести к: 1. Венозному инфаркту тонкой кишки. 2. Артериальному инфаркту тонкой и толстой кишки. 3. Тромбозу бедренной артерии. 4. Эмболии подколенной артерии. 5. Инфаркту легкого. Правильным будет: А) 1,2,3; Б) 2,4,5; В) 2,4; Г) 1,2,5; Д) 2,3,5.

43. К вам обратился больной 63 лет. Его беспокоят резкие боли в животе и левой поясничной области, слабость, головокружение. Заболел 10 часов назад, когда была кратковременная потеря сознания. При осмотре живот мягкий, болезненный в левой половине, где пальпируется плотное, пульсирующее образование размерами 18 х 12 см. Перитонеальных симптомов нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Пульсация бедренных артерий сохранена. Ваш диагноз? А) Перфорация опухоли толстой кишки; Б) Геморрагический панкреонекроз; В) Заворот тонкой кишки; Г) Забрюшинный разрыв аневризмы брюшного отдела аорты; Д) Инфаркт кишечника.

44. Больная 34 лет, страдающая ревматическим митральным стенозом, поступила в хирургический стационар с признаками эмболии правой плечевой артерии (ишемия I-А степени) через 6 часов с момента заболевания. Какое тактическое решение будет наиболее правильным? 1. Комплексная антитромботическая терапия. 2. Тромболитическая терапия. 3. Экстренная эмболэктомия из плечевой артерии. 4. Экстренная митральная комиссуротомия. 5. Митральная комиссуротомия в плановом порядке. Выберите правильное сочетание ответов: А) 1,5; Б) 2,4; В) 3,4; Г) 3,5; Д) 2,5.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Источники: http://mirrorref.ru/ref_rnaujgbewjgepol.html, http://studfiles.net/preview/1468835/page:2/, http://cyberpedia.su/12x164c.html