Формулировка диагноза тромбоз глубоких вен
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ;
Острый тромбофлебит поверхностных вен конечностей – заболевание, характеризующееся формированием тромботических масс в просветах поверхностных вен с признаками локального воспалительного процесса; поражаются в основном нижние конечности.
Диагностика:
Ø боль по ходу тромбированной, часто варикозной, вены;
Ø повышение температуры тела;
Ø отёк и гиперемия в области поражённой вены (перифлебит);
Ø пальпируется болезненный тяж в виде шнура по ходу тромбированной вены;
Ø повышение местной кожной температуры;
Ø отёк стопы и голени отсутствует или незначительный.
Вопросы к пациенту:
· когда возникло заболевание и с чем его связывает;
· какие изменения в проявлении болезни отмечены в динамике (гиперемия, нарастает отёк);
· принимал ли ЛС, какие, их эффективность;
· были ли раньше подобные явления, какое проводилось обследование, лечение;
· бывает ли одышка, кровохарканье, боли в груди, терял ли сознание.
Что определить и обследовать:
· оценить общее состояние, сознание, лёгкие (исключить ТЭЛА), измерить пульс, АД, температуру тела;
· сравнить конечности: цвет кожи (цианоз, гиперемия, пигментация, язвы), венозный рисунок по ходу большой и малой подкожной вены (варикоз), уровень тромбоза (при восходящем тромбозе – до паховой области);
· пальпаторно определить температуру кожи конечностей (тёплая, прохладная), наличие отёка, его выраженность и распространенность (измерить диаметр с помощью ленты), болезненность и локальные инфильтраты;
· проверить артериальную пульсацию на всех уровнях, чувствительность, объём движений.
Формулировка диагноза:
· указать основное заболевание, его локализацию и осложнение;
· осложнения тромбоза (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА);
Например: варикозная болезнь системы большой подкожной вены правой ноги, осложнённая острым восходящим тромбозом в верхней трети бедра, тромбоз нижней полой вены, ИБС.
Тактика:
· уложить пациента с возвышенным положением поражённой конечности;
· наложить эластичный бинт на конечность, осуществить местную гипотермию;
· при небольшом сроке заболевания (до 5-7 дней) и при восходящем процессе (локализация головки тромба в верхней трети бедра) запретить ходьбу, активные движения ногой;
· ввести анальгетики, спазмолитики, антигистаминные ЛС в/м или в/в;
· ввести гепарин 5-10 000 ЕД в/в или в/м;
· ввести фибринолитики – целиаза 250 000 ЕД в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в;
· ввести сердечные ЛС, анитибиотики по показаниям;
· транспортировать пациента лёжа на носилках с возвышенным положением конечности в хирургический стационар.
Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Общая информация
Краткое описание
Определение [1]:
Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.
Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.
Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики.
Классификация
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
· ОАК.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· Б/х крови;
· ЭКГ;
· флюорография и/или рентгенография грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· D-димер;
· КТ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы:
· отек конечностей;
· появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
· усиление венозного рисунка;
· цианоз конечности;
· болезненность при нагрузке;
· боли при прикосновении.
Анамнез:
· чаще начало острое;
· длительное неудобное положение;
· наличие внутривенных инъекций;
· наличие оперативных вмешательств;
· коагулопатии;
· прием гормональных препаратов;
· наличие травм конечностей;
· малоподвижный образ жизни;
· варикозное расширение вен;
· резкая непривычная нагрузка;
· ранее перенесенный тромбоз;
· беременность.
Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиление венозного рисунка;
· отек;
· наличие расширенных вен;
· эритема над пораженным участком;
пальпация:
· боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
· боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
· напряжение мягких тканей;
· болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
· локальная гипертермия;
Лабораторные исследовании:
ОАК:
· Лейкоцитоз
· Повышение СОЭ
Коагулограмма:
· гиперкоагулция.
· Появление D-димера
Инструментальные исследования.
УЗАС:
· наличие тромбов;
· утолщение стенки вен;
· ригидность участка вен;
· отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
· наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
· патологическое расширение, увеличение вен.
Флебография, каваграфия:
· отсутствие контрастирования сосуда;
· появление коллатералей;
· наличие пристеночных тромбов.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.
Дифференциальный диагноз
Цели лечении:
· фиксация и рассасывание тромбов;
· профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
· улучшение качества жизни.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия
Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
· НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
· гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
· дабигатран — после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней — 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
· апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.
Тромболизисная терапия:
· урокиназа — в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
· стрептокиназа — в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).
Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
· кроссэктомия;
· флебоцентез;
· тромбэктомия;
· стриппинг;
· пликация вен;
· диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
· механическая тромбэктомия;
· катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
· имплантация кава-фильтра;
· стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.
Показания к операции:
· подтвержденная флотация тромба;
· угроза развития «синей» флегмазия;
· восходящий тромбофлебит;
· рецидивирующая ТЭЛА;
Противопоказания к операции:
· агональное состояние пациента.
Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование раз в год.
Индикаторы эффективности лечения:
· регрессия клинических проявлений;
· подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
· предотвращение риска развития ТЭЛА.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Лебедев А.К., Кузнецова О.Ю.
В клинических рекомендациях представлены классификация, эпидемиология, факторы и группы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей . Описаны основные принципы клинической и инструментальной диагностики в амбулаторных условиях, диагностические критерии, принципы дифференциальной диагностики. Представлены рекомендации по медикаментозному и немедикаментозному лечению в условиях общей врачебной практики , показания к хирургическому лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей . Клинические рекомендации утверждены на заседании профильной комиссии Минздрава России по ОВП 13.10.2015.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Лебедев А.К., Кузнецова О.Ю.,
DEEP VENOUS TROMBOSIS OF LOWER EXTREMITIES
The guidelines present the classification, epidemiology, risk factors and risk groups of deep venous thrombosis of lower extremities . Basic principles of clinical and instrumental diagnostics in general practice , diagnostic criteria, and principles of differential diagnosis are presented. The guidelines also present recommendations for pharmacological and nonpharmacological treatment in general practice and indications for surgical treatment of deep venous thrombosis of lower extremities . Clinical guidelines were approved at the meeting of the profile committee on general practice of the Ministry of Health of Russia on 13.10.2015.
Текст научной работы на тему «Тромбоз глубоких вен нижних конечностей»
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
А. К. Лебедев, О. Ю. Кузнецова
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
DEEP VENOUS TROMBOSIS OF LOWER EXTREMITIES
A. K. Lebedev, O. Yu. Kuznetsova North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St.Petersburg, Russia
© А. К. Лебедев, О. Ю. Кузнецова, 2015 г.
В клинических рекомендациях представлены классификация, эпидемиология, факторы и группы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Описаны основные принципы клинической и инструментальной диагностики в амбулаторных условиях, диагностические критерии, принципы дифференциальной диагностики. Представлены рекомендации по медикаментозному и немедикаментозному лечению в условиях общей врачебной практики, показания к хирургическому лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Клинические рекомендации утверждены на заседании профильной комиссии Минздрава России по ОВП 13.10.2015.
Ключевые слова: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, общая врачебная практика. The guidelines present the classification, epidemiology, risk factors and risk groups of deep venous thrombosis of lower extremities. Basic principles of clinical and instrumental diagnostics in general practice, diagnostic criteria, and principles of differential diagnosis are presented. The guidelines also present recommendations for pharmacological and non- pharmacological treatment in general practice and indications for surgical treatment of deep venous thrombosis of lower extremities.
Clinical guidelines were approved at the meeting of the profile committee on general practice of the Ministry of Health of Russia on 13.10.2015.
Keywords: deep venous thrombosis of lower extremities, general practice.
Настоящие рекомендации включают следующие уровни доказательности (табл. 1).
American College of Chest Physicians (АССР) для научно-доказательных клинических рекомендаций разделил доказательства на сильные (класс 1) и слабые (класс 2) рекомендации, ос-
нованные на высоком качестве исследовании (класс A), на исследованиях умеренного качества (В класс) и доказательствах низкого качества (класс С). В результате были сформированы следующие классы рекомендаций (табл. 2).
Описание уровней доказательности
Категория доказательности Источники Определение
А Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Большое количество данных Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ, которые предоставляют данные, соответствующие данным в популяции, для которой представлены рекомендации. Категория А требует проведения значительного количества исследований с участием большого количества пациентов
В Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Ограниченное количество данных Доказательность основана на результатах исследований, включающих вмешательства в ход заболевания (интервенционные исследования), с ограниченным числом участников; на post hoc анализе; анализе подгрупп РКИ или метаана-лизе РКИ. В целом к категории В относятся данные небольшого количества рандомизированных исследований, небольших по размеру, проведенных с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой даются рекомендации, или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы
C Нерандомизированные исследования. Наблюдательные исследования Доказательность основана на исходах неконтролируемых или нерандомизированных исследований или наблюдательных исследованиях
Окончание табл. 1
Категория доказательности Источники Определение
D Заключения экспертов Данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются обоснованными, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить утверждение в одну из вышеизложенных категорий. Заключение экспертов основано на клиническом опыте или знаниях, которые не соответствуют вышеперечисленным критериям
1А — Сильная рекомендация, высокое качество доказательств Преимущества явно перевешивают риски или наоборот Доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых испытаний без значимых ограничений или исключительно убедительные доказательства на основе обсервационных исследований Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве случаев. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке эффекта
1В — Сильная рекомендация, среднее качество доказательств Преимущества явно перевешивают риски или наоборот Данные из рандомизированных контролируемых испытаний со значительными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, неточности) или очень убедительные доказательства из обсервационных исследований Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве случаев. Высококачественные исследования могут изменить оценку
1С — Сильная рекомендация с низким или очень низким качеством доказательств Преимущества явно перевешивают риск или наоборот Доказательства получены на основе по крайней мере одного обсервационного исследования, серии случаев или рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками или на основе косвенных доказательств Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих случаях. Высококачественные исследования, скорее всего, повлияют на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
2А — Слабая рекомендация, высокое качество доказательств Преимущества тесно сбалансированы с рисками и недостатками Доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых испытаний без значимых ограничений или исключительно убедительные доказательства из обсервационных исследований Рекомендации могут зависеть от обстоятельств, пациента или социальных ценностей. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке
2В — Слабая рекомендация, среднее качество доказательств Преимущества тесно сбалансированы с рисками и недостатками Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточных) или очень убедительные доказательства из наблюдательных исследований Рекомендации могут зависеть от обстоятельств, пациента или социальных ценностей. Высококачественные исследования могут оказать влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить ее
2С — Слабая рекомендация с низким или очень низким качеством доказательств Неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени; преимущества, риск и бремя могут быть тесно сбалансированы Доказательства получены по крайней мере на основе одного критического исхода из обсервационных исследований, серии случаев или рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками или на основе косвенных доказательств Другие варианты могут быть в равной степени разумными. Исследования высокого качества, скорее всего, будут иметь сильное влияние на оценку эффекта и могут изменить оценку
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей.
Исторически в нашей стране по патогенетическому механизму принято выделять флебо-тромбоз и тромбофлебит. Флеботромбоз — первичный тромбоз вен нижних конечностей с непрочной фиксацией тромба к стенке вены. Тромбофлебит — вторичный тромбоз, обуслов-
ленный воспалением внутренней оболочки вены с прочной фиксацией тромба к стенке сосуда. Тромбофлебит реже вызывает осложнения, однако клиника, диагностика, лечение и профилактика этих состояний сходны. В МКБ-10 понятие «флеботромбоз» отсутствует, однако в нашей стране этот термин часто используют для обозначения поражения глубоких вен, в то время как под тромбофлебитом подразумевают локализацию тромботического процесса в подкожных венах.
2. Коды по МКБ-10
180 — Флебит и тромбофлебит.
180.1 — Флебит и тромбофлебит бедренной вены.
180.2 — Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей.
180.2 — Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный.
Частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) в общей популяции ежегодно составляет порядка 1 — 1,5 случая на 1000 взрослого населения с частотой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) до 60 случаев на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается до 200 случаев на 1000 населения в год. Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек. Более 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА происходит непосредственно при различных оперативных вмешательствах. ТГВ является одной из главных причин послеоперационной летальности (5 % после общехирургических и 24 % — после ортопедических вмешательств). В Великобритании от потенциально предотвратимых эмболий ежегодно погибает около 25 тыс. человек. 71 % пациентов с умеренным и высоким риском ТГВ не получают ни механической, ни фармакологической профилактики ТГВ [1-3].
4. Факторы и группы риска [1, 4-6]
Еще в 1865 г. R. Virchow описал сочетание патологических факторов, являющихся основным пусковым механизмом внутрисосудистого образования тромбов и известных как триада Вирхова. Она включает в себя изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции), травму стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз).
Стаз и повреждение эндотелия: катетеризации и иные внутривенные манипуляции, операции (особенно ортопедические и на тазовых органах), значительные травмы и переломы, иммобилизация конечности или другое вынужденное обездвиживание тела, например при длительных переездах, перелетах, параличах, наркозе (более 60 мин) с использованием миорелаксантов.
Тромбофилии: наследственные или приобретенные нарушения свертываемости крови со склонностью к тромбозам, такие как резистентность к активированному протеину С, генетическая аномалия коагуляционного фактора V (Лейден), мутация 020210А протромбинового гена, гипергомоцистеинемия, антикардиолипи-новые антитела, антифосфолипидный синдром, наличие волчаночного антикоагулянта, повышенный уровень фактора VII, недостаточность
протеина С, дефицит протеина S, дисфибрино-генемия, диспластиногенемия, антитромбиновая недостаточность.
Медицинские состояния: новообразования (солидные опухоли и миелопролиферативные заболевания или другие злокачественные новообразования в активной фазе и нехирургические методы лечения рака, например, гормональная терапия), беременность и послеродовый период, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, ожирение, воспалительные заболевания толстой кишки, нефроти-ческий синдром, тромбоэмболии в анамнезе, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, па-роксизмальная гемоглобинурия.
Лекарственные препараты: использование оральных контрацептивов, гормональная заместительная терапия, химиотерапия (в том числе тамоксифеном).
Прочие факторы: возраст старше 40 лет, курение, дегидратация организма, перенесенный ТГВ в анамнезе, ТГВ у родственников.
Скрининг ТГВ не следует проводить у пациентов высокого риска (А). У таких больных профилактика ТГВ более эффективна, чем скрининг (А) [7].
У пациентов, уже получающих низкомолекулярный гепарин или варфарин, профилактику следует продолжить.
Для выявления ТГВ у пациентов высокого риска, которым противопоказаны антикоагулянты из-за опасности кровотечения, проводят УЗИ вен нижних конечностей.
По локализации ТГВ подразделяют на:
— проксимальный (поражение бедренных, подвздошных и нижней полой вен);
— дистальный (вены голени, подколенная вена).
По степени фиксации проксимальной части
тромба к венозной стенке выделяют:
— эмболоопасный (флотирующий тромб);
— неэмболоопасный (пристеночный и окклю-зивный тромбы).
Пример формулировки диагноза
Рак поджелудочной железы (Т4ШМ0). Правосторонний илеофеморальный флеботромбоз. Тромбоэмболия легочной артерии.
Тромбоз глубоких вен левой голени. Ожирение 2 ст. Медицинский аборт от 25.08.2009 (срок 12-14 нед.)
7. Принципы диагностики заболевания
Анамнез и физикальное исследование
При подозрении на ТГВ необходимо собрать детальный анамнез заболевания, оценить факторы риска и семейный анамнез, провести осмотр.
Собирая анамнез, важно выяснить жалобы, указывающие на возможный ТГВ:
— отек голени или всей нижней конечности;
— боль или болезненность в покое;
— боль в икроножной мышце при ходьбе;
— сочетание боли или болезненности с отеком существенно повышает вероятность ТГВ (59 %).
Каждый симптом по отдельности обеспечивает вероятность ТГВ 11-22 % (В) [7].
ТГВ часто протекает бессимптомно. Бессимптомное течение наиболее характерно для пациентов, находящихся на постельном режиме. Первым симптомом ТГВ может быть ТЭЛА. У пациентов с переломом бедренной кости ТГВ может локализоваться изолированно в области пораженного бедра.
Необходимо активно выявлять состояния, которые могут оказать влияние на тактику ведения пациента:
— рецидивирующие венозные тромбозы и ТЭЛА (А);
— нарушения свертываемости крови (В);
— нарушения свертываемости крови у родственников первой степени родства (С);
— прием пероральных контрацептивов (В);
— беременность в настоящий момент или в недавнем прошлом (В) [7].
В ходе физикального обследования при ТГВ наиболее часто определяются [8, 9]:
— отек лодыжки или голени; при тромбозе подвздошных вен — отек всей ноги с возможным распространением отека даже на брюшную стенку;
— пальпаторная болезненность в проекции пораженного сосудистого пучка нижней конечности;
— положительные симптомы Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы; Мозеса — болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении; Ло-венберга — боли в мышцах голени при давлении до 150 мм рт. ст., создаваемом манжеткой сфигмоманометра. Применение этих тестов ограничено в связи с их невысокой диагностической значимостью и опасностью развития ТЭЛА;
— цианоз кожи нижних конечностей, заметно увеличивающийся в вертикальном положении пациента и после ходьбы; сеть расширенных подкожных вен на голени;
— повышение температуры кожи пораженной конечности по сравнению со здоровой конечностью.
Важно оценить артериальную пульсацию на всех уровнях, чувствительность, объем активных и пассивных движений в суставах.
Для определения вероятности наличия ТГВ применяют клинические критерии (шкала Велса, табл. 3) (А) [7, 10].
Онкологическое заболевание в активной фазе (пациент проходит курс лечения, заболевание диагностировано в предшествующие 6 мес., или пациент получает паллиативное лечение) + 1
Паралич, парез или гипсовая иммобилизация нижней конечности + 1
В недавнем прошлом строгий постельный режим в течение 3 дней и более или обширное хирургическое вмешательство в последние 4 нед. + 1
Местная болезненность в проекции глубоких вен + 1
Отек голени и бедра + 1
Окружности голеней на уровне, расположенном на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости, различаются более чем на 3 см + 1
Отек только на пораженной стороне + 1
Расширение (но не варикозное) коллатеральных вен + 1
Альтернативный диагноз настолько же вероятен, как и ТГВ, или даже более вероятен -2
Оценка претестовой вероятности ТГВ: 0 или менее — низкая, 1-2 — умеренная, 3 или более — высокая [13].
Частота тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска, определяемой по клиническим критериям (по данным объективных тестов) [8]
Степень риска Тромбоз вен голени Тромбоз проксимальных вен Смертельная легочная эмболия
Высокая 40-80 % 10-30 % 1-5 %
Умеренная 10-40 % 2-10 % 0,1-0,7 %
Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970
Источники: http://studopedia.su/13_173413_ostriy-tromboflebit-poverhnostnih-ven-konechnostey.html, http://diseases.medelement.com/disease/венозные-тромбозы-и-тромбофлебиты-посттромбофлебитический-синдром/14288, http://cyberleninka.ru/article/n/tromboz-glubokih-ven-nizhnih-konechnostey
Загрузка...
