Исследования тромбоз центральной вены сетчатки

Что такое тромбоз центральной вены сетчатки, чем опасен

Тромбоз центральной вены сетчатки глаза – это нарушение проходимости сустава, приводящее к прогрессирующему снижению зрения. Часто возникает как осложнение других патологий. Рассмотрим основные причины данного заболевания, его разновидности, признаки, способы лечения и профилактики.

Что это за болезнь, чем опасна

Тромбоз вен сетчатой оболочки глаза развивается по причине закупорки кровеносного сосуда кровяным сгустком. При этом происходит обратный заброс крови в сосуды-капилляры указанного участка глаза. Из-за этого в капиллярах повышается кровяное давление, способствующее кровоизлиянию в сетчатую оболочку и значительному отеку.

Если не заниматься лечением тромбоза, неизбежно развитие глаукомы – болезни, приводящей к потере зрения.

Тромбоз может сопровождаться снижением зрения, иногда вплоть до слепоты. Степень зрительных нарушений зависит от того, какая часть вены поражена патологическим процессом.

Исход болезни наиболее благоприятен, если поражена боковая вена: в таком случае зрение будет медленно восстанавливаться. При закупорке в центральной вене ситуация не настолько благополучна, так как зрение восстанавливается хуже. При запущенной патологии восстановление зрения происходит лишь в редких случаях.

Причины недуга

Главная причина возникновения болезни – тромбоз (закупорка) центральной вены сетчатой оболочки, нижней ветви или верхневисочной ветви ЦВС (центральной вены сетчатки).

Закупорка возникает по следующим причинам:

1. Атеросклероз артерий. Он часто приводит к тому, что у больного развивается тромбоз центральной артерии сетчатки. Такое нарушение неизбежно приводит к окклюзии вен.
2. Артериальная гипертензия.
3. Сахарный диабет инсулинозависимого или инсулиннезависимого типа. Особенно опасны резкие скачки гликемии, плохая компенсация сахарного диабета.
4. Грипп.
5. Заражение крови.
6. Распространение инфекций из ротовой полости и пазух носа.
7. Стойкое повышение давления крови внутри глаза (возникает в результате глаукомы и некоторых других заболеваний.
8. Отечность зрительного нерва.
9. Опухоли.

К факторам, способствующим возникновению тромбоза вены сетчатой оболочки, относят:

• гиподинамию (малоподвижный образ жизни);
• повышение массы тела;
• сердечно-сосудистые болезни;
• нарушения работы желез внутренней секреции;
• неправильное лечение гипертонии, диабета и прочих болезней.

Такая патология очень опасна тем, что при позднем обращении к специалисту может вызвать абсолютную потерю зрения.

Главные признаки заболевания

Для этой патологии характерно то, что ее проявления становятся заметными только на стадии, когда процессы разрушения сетчатки достигают определенного уровня.

Вначале больные не жалуются на ухудшение зрения, хотя это самый главный симптом болезни. Иногда больные отмечают искажение видимости предметов, некоторое затуманивание зрения. Но если область макулы не вовлечена в патологический процесс, пациентов не беспокоят и эти признаки.

Процесс постепенного ухудшения зрения может длиться очень долго – от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако и на протяжении этого длительного времени зрение у человека может оставаться относительно высоким.

Опасность патологии в том, что человек не уделяет внимания опасным признакам понижения зрения. Ведь часто неполный тромбоз может не беспокоить человека и не проявляться заметными нарушениями зрительной функции.

Стадии болезни

Тромбоз ЦВС развивается у человека постепенно. Если лечение начато слишком поздно, то у человека может развиться потеря зрения. Иногда абсолютный или частичный тромбоз может быть обнаружен случайно во время профилактического осмотра.

Закупорка бывает неишемического типа (в этом случае острота зрения сохраняется на уровне выше 0,1). При ишемическом тромбозе развиваются массивные кровоизлияния, отмечаются признаки нарушения функций капилляров.

Существует несколько стадий тромбоза вен сетчатой оболочки глаза:

1. Претромбоз. При этом наблюдается наличие извитых, расширенных, патологически измененных вен, имеющих неравномерный диаметр. Иногда отмечается отек макулы. Обычно больные на этой стадии не предъявляют никаких симптомов. В ряде случаев несущественно снижается острота зрения. Нередко могут затуманиваться видимые предметы.
2. На стадии окклюзии вен или ее ветвей часто заметны кровоизлияния различного размера. Если разрушается центральная вена, то они есть на всей сетчатке. Отмечаются и случаи, когда очаги кровоизлияний появляются только в области одной ветви вены. На осмотре обычно границы нерва не различаются или же нечеткие. В области макулы развивается отек. Характерные симптомы – значительное снижение остроты зрения, скотома (потеря части зрительного поля). Нередко больной отмечает характерную пелену в зрительном поле.
3. Через некоторое время после тромбоза развивается посттромботическая ретинопатия. Зрение пациента возобновляется очень медленно. На дне глаза заметны экссудаты, сгустки крови. Отмечается васкуляризация, то есть неестественные образования капилляров (в норме они вовсе не визуализируются).

Наконец, возможен и рецидивирующий тромбоз, когда окклюзия вен происходит повторно.

Особенности диагностики

Определение диагноза не представляет сложности для опытного офтальмолога. Иногда бывает вполне достаточно провести офтальмоскопию глазного дна. Для более точного определения степени поражения глаза применяется ангиография. Особенно внимательно следует продиагностировать передние участки глаз.

Осмотр дна глаза проводится, как правило, с использованием линзы Гольдмана. Дополнительно проводятся:

• измерение кровяного давления;
• определение степени свертываемости крови;
• общие клинические обследования – анализы урины и крови (плюс биохимия);
• дополнительно назначаются обследования у невропатолога, эндокринолога, кардиолога.

Общие принципы терапии болезни

Лечение тромбоза сетчатки глаза должно начинаться немедленно после того, как врач поставит диагноз. Обязательна медикаментозная терапия окклюзии вен. Пациенту назначаются средства нескольких фармакологических групп:

1. Препараты, понижающие кровяное давление. Для этого больному назначается Нифедипин, Фенигидин (сублингвально). Внутривенно вводится Дибазол, внутримышечно – Лазикс. Последний препарат не только понижает артериальное давление, но и уменьшает отек, что при тромбозе очень важно. Тимолол закапывается в глаз для снижения внутриглазного давления.
2. Для восстановления нормального кровотока в пораженном сосуде назначаются средства из группы фибринолитиков. В течение одной–двух недель под глаз вводится инъекционно Плазминоген. Кроме того, предпочтительно введение прямых антикоагулянтов (также под глаз).
3. Антиагреганты показаны для профилактики рецидивов болезни. Наиболее часто из этой группы лекарств назначается Ацетилсалициловая кислота или Плавикс. Лекарства указанной группы вводятся обязательно под контролем системы свертывания крови.
4. Для уменьшения отеков и воспаления назначаются гормональные препараты (в виде инъекций и таблеток). Дексон вводится под глаз. Возможно использование указанного препарата в виде внутривенных капельниц.
5. Реополиглюкин и Трентал применяются для улучшения кровообращения в капиллярах глаза.
6. Назначаются и ангиопротекторы, такие как Дицинон, Эмоксипин.
7. Из спазмолитиков предпочтительно применение Но-шпы, Папаверина.
8. Наконец, показано использование витаминов – аскорбиновой кислоты, группы В.

После медикаментозной терапии желательно провести лазерную коагуляцию сетчатой оболочки глаза.

А вот лечение народными средствами в большинстве случаев не приносит пользы, так как для достижения необходимого терапевтического эффекта необходим комплекс высокоэффективных медицинских препаратов.

Последствия тромбоза

В некоторых случаях могут появляться побочные явления в результате проводимых терапевтических мер.

• Некоторые пациенты могут очень плохо переносить определенные лекарственные препараты.

• При применении средств тромболитического действия существует высокий риск развития кровотечения.
• В результате лазеротерапии может возобновиться отек макулярного отдела.
• Редчайшие осложнения лечения тромбоза вен – отслоение сетчатой оболочки, кровоизлияния (такие состояния грозят человеку полной слепотой).

Прогноз заболевания благоприятный, но при условии рано начатого лечения. В большинстве случаев удается сохранить высокую остроту зрения и работоспособность. В запущенных случаях последствия такой болезни чаще неблагоприятные, однако течение каждого конкретного случая индивидуально. Хорошее зрение удается сохранить и при условии отсутствия осложнений.

Профилактика заболевания

Тромбоз вен сетчатой оболочки глаза можно предупредить. Для этого следует выполнять такие рекомендации:

1. Ведение здорового образа жизни – отказ от курения и употребления алкоголя.
2. Коррекция питания с целью ограничения потребления продуктов, повышающих артериальное давление.
3. Предупреждение низкой двигательной активности (для этого желательно заниматься спортом).
4. Необходимо выполнять упражнения для развития цилиарной мышцы.
5. Крайне важно проходить регулярные осмотры у офтальмолога.
6. Необходимо качественно и полноценно лечить заболевания сердечно-сосудистой системы, контролировать артериальное давление.

Предупредить тромбоз вен сетчатой оболочки намного легче, чем лечить его. Помните об этом, ведь глаза являются важнейшими органами чувств организма, и часто только от самого человека зависит сохранение зрения.

Тромбоз вен и артерий сетчатки глаза

Тромбоз сосудов глаза – состояние, для которого характерно формирование закупорки центрального сосуда сетчатки или его ветвей. В результате нарушается кровообращение, начинаются застойные процессы. Тромбоз сетчатки глаза в настоящее время является одной из причин прогрессирующей потери зрения. В большинстве случаев болезнь поражает пожилых людей, однако возможно развитие патологии в любом возрасте.

Тромбоз глаза. Что это?

Тромбоз центральной артерии сетчатки – острое нарушение кровотока по ретинальной артерии или ее ветвям, приводящее к развитию ишемии. Именно это состояние имеет стремительное развитие и представляет опасность для зрительной функции.

При закупорке центральной вены сетчатки и ее ответвлений нарушается отток крови. Переполненность сосудов избыточным количеством крови провоцирует их перерастяжение и деформацию. Стенка утолщается, становится плотнее. Кровоток замедляется, в сосуде формируется тромб.

В результате застоя крови повышается проницаемость сосудистой стенки, это способствует формированию обратного тока крови в капилляры и дальнейший выход ее в ткани, окружающие сосуд. Внутриглазное давление повышается, в результате может произойти кровоизлияние, формируется отек. Более чем в 80% случаев закупорка происходит в верхневисочной ветви центральной вены сетчатки.

Тромбоз вен сетчатки подразделяется на:

• ишемическая — отмечается значительное нарушение кровообращения, зрительная функция нарушена, на сетчатке обнаруживаются кровоизлияния, ткань отечна, требуется незамедлительное лечение;
• неишемический – поражение сетчатки менее выражено, острота зрения снижена или остается на прежнем уровне.

Причины развития

Тромбоз глаза редко формируется как самостоятельное заболевание. Чаще он является следствием развития сопутствующей патологии. Среди основных причин развития заболевания:

• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• системный васкулит;
• нарушение свертывающей системы крови;
• гипертоническая болезнь;
• тиреотоксикоз;
• инфекционные процессы в полости рта и пазухах носа;
• повышенное внутриглазное давление;
• внутриглазные новообразования.

Особенно часто тромбоз ЦВС формируется при резких изменениях концентрации глюкозы, а также при перепадах артериального давления. Кроме того, можно выделить факторы, наличие которых создает предрасположенность к патологии:

• лишний вес;
• возраст;
• эндокринные болезни, прием гормональных препаратов;
• неактивный образ жизни.

Стадии развития

Тромбоз ЦВС и ее ветвей проходит несколько стадий в своем развитии:

• 1 стадия (претромбоз): начинаются застойные процессы, вены становятся темными, расширенными, формируются артериовенозные перекресты и извитости, отмечается замедление кровотока, возникают небольшие кровоизлияния, периодически затуманивается зрение;
• 2 стадия (тромбоз): сосудистые стенки напряжены, формируются обширные кровоизлияния в сетчатке, стекловидном тело, проницаемость повышена, отмечается отечность по ходу вены, формируется тромбоз, пациент жалуется на ухудшение зрения, пропадание поля видимости в местах поражения;
• 3 стадия (посттромботическая ретинопатия): наступает через 1-2 месяца после тромбоза, кровоизлияния рассасываются, начинается атрофия и дегенеративные изменения в сетчатке, зрение восстанавливается, но не до начального уровня, новые сосуды разрастаются, причем даже в тех местах, где их не должно быть, это создает повышенный риск повторного тромбоза вен сетчатки.

На ранних этапах развития болезни большинство пациентов не отмечает выраженного нарушения зрительной функции. Редко могут появляться затуманенность и небольшое снижение остроты зрения. Наибольшая выраженность симптомов наблюдается в утренние часы, после пробуждения. Это связано с тем, что во время сна усиливаются все застойные процессы. Интенсивные симптомы начинаются при закупорке более 70% просвета сосуда.

Симптоматика определяется расположением тромба и степенью стеноза сосуда. При закупорке центральной вены повреждается не менее 75 % сетчатки. Возникают множественные кровоизлияния, зрение ухудшается, нарушается цветоощущение. При закупорке ответвления центральной вены функции нарушаются медленно, зачастую такие изменения не взывают тревоги у пациента. В поле зрения обнаруживаются расплывчатые темные пятна, зрение затуманено. Выраженной симптоматикой отличается полная окклюзия центральной вены, при таком состоянии просвет сосуда перекрывается не менее чем на 95%, однако подобное встречается редко.

Диагностика

При появлении малейших признаков тромбоза нужно как можно скорее обратиться к офтальмологу. Если произошла полная закупорка центральной вены, помощь должна быть оказана в течение часа. Если кровоток за это время восстановлен, можно избежать нарушения зрительной функции.

Для диагностики этого состояния врач уточняет жалобы пациента, анамнез и проводит осмотр. Также используются инструментальные методы исследования:

• визометрия – проверка остроты зрения с использованием таблицы или счета количества пальцев;
• периметрия — определение скотом в поле зрения;
• биомикросокпия — выявление помутнений в стекловидном теле;
• офтальмоскопия – исследование, которое позволяет оценить состояние глазного дна, определить наличие кровоизлияний, при тромбозе обнаруживается характерная картина «раздавленного томата»;
• флюоресцентная ангиография (ФАГ) – исследование сосудов сетчатки, которое дает возможность выявить степень тромбоза, размер зоны поражения и состояние сосудов;
• томография сетчатки отображает наличие тромбов в сосуде, позволяет диагностировать отслоение сетчатки, обнаружить кровоизлияния в сетчатку, воспалительные процессы.

Лабораторные исследования включают проведение общего и биохимического анализа крови. Также всем пациентам проводится электрокардиография и изменяется артериальное давление.

Терапевтические мероприятия проводятся в несколько этапов:

• восстановление кровообращения;
• снижение отечности сетчатки;
• ликвидация кровоизлияний при их небольшой площади;
• восстановление микроциркуляции.

Консервативная терапия

Если тромбоз сетчатки диагностирован на начальных стадиях, хороший эффект оказывает медикаментозная терапия:

• фибринолитики (Фибринолизин) растворяют тромботические массы, вводятся парабульбарно (под глазное яблоко) с помощью шприца, но их использование возможно не позднее чем через 2 часа после начала симптоматики;
• гормоны (Дексаметазон) снижают отечность, воспаление и болевой синдром, вводятся в область вокруг глаза;
• антикоагулянты (Гепарин, Варфарин) используются для профилактики повторного тромбоза;
• антиагреганты (Аспирин) снижают свертываемость крови;
• ангиопротекторы (Эмоксипин) восстанавливают структуру и функцию сосудов;
• гипотензивные средства (Нефидипин) снижают артериальное давление;
• витаминные комплексы.

В острой фазе тромбоза ЦВС глаза лечение проводится в офтальмологическом стационаре, далее – в условиях поликлиники, под контролем врача.

Лечение закупорки центральной артерии сетчатки должно быть начато в первые часы развития патологии, в противном случае восстановление зрения будет невозможно. Неотложная помощь заключается в проведении массажа глазного яблока, это способствует восстановлению кровотока. Для понижения внутриглазного давления используются глазные капли и диуретики.

Хирургическое лечение

После проведения курса консервативной терапии проводится лазерная коагуляция сетчатки – прижигание. Цель этой процедуры – разрушение тромба и восстановление нормального кровообращения. Эта операция проводится амбулаторно – госпитализация в стационар не требуется. Процедура безболезненна, она выполняется под местной анестезией и является высокоэффективной. Однако существуют противопоказания:

• катаракта;
• отслойка сетчатки;
• кровоизлияния в глазном дне;
• низкая прозрачность сред глаза.

После операции пациент должен ограничить физическую нагрузку, избегать резких движений, носить солнцезащите очки, контролировать давление. Смотреть телевизор и работать за компьютером запрещено.

Осложнения и прогноз

Ишемический тромбоз ЦВС может осложняться неоваскулярной глаукомой, рецидивирующим кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, устойчивым понижением остроты зрения. Неишемическая форма патологии в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз: постепенно улучшается состояние и восстанавливается зрение. Однако после выздоровления остается риск рецидива, поэтому людям, перенесшим тромбоз вены сетчатки, следует наблюдаться у офтальмолога в течение 6 месяцев. Периодически они должны проходить обследование.

При тромбоэмболии ЦАС сетчатки прогноз зависит от своевременности начала лечения. Зрение восстанавливается через 2-3 месяца после лечения, отек снижается, кровоизлияния рассасываются. При несвоевременной терапии или не соблюдения рекомендации возможно развитие осложнений:

• вторичная глаукома;
• атрофия зрительного нерва;
• гемофтальм;
• дистрофические процессы в сетчатке;
• рецидивирующие кровоизлияния;
• оптическая нейорпатия

Профилактика

Тромбоз центральной вены сетчатки глаза можно предотвратить. Для этого нужно следить за своим здоровьем и ежегодно проходить обследование. Снижает риск развития болезни исключение патогенетического фактора:

• при гипертонической болезни следует принимать средства для нормализации артериального давления;
• при сахарном диабете контролировать уровень глюкозы: соблюдать диету, нормализовать вес и принимать рекомендованные эндокринные препараты;
• при наличии ретинопатия пациенты должны раз в 6 месяцев посещать офтальмолога;
• эндокринологические заболевания, особенно патология щитовидной железы, также требует коррекции, женщинам следует помнить, что пероральные контрацептивы повышают риск тромбообразования – ими не стоит увлекаться;
• людям, страдающим сердечно-сосудистой патологией, следует принимать антикоагулянты: например, Аспирин ежедневно.

В настоящее время разработано большое количество специальные упражнений, которые не только профилактируют ухудшение состояния глаз, но и повышают остроту зрения.

Тренировка для зрения:

• 5 раз резко открыть и закрыть глаза, по очереди направлять взгляд влево и вправо, затем вверх и вниз;
• в течение 2 минут быстро моргать;
• легко надавливать на закрытое веко в течение пары секунд, повторить 10 раз.

Помимо выполнения упражнений, важно вести здоровый образ жизни. Умеренная физическая нагрузка, исключение стрессов необходимы для здоровья организма, в том числе и глаз. Соблюдение диеты является важным компонентом профилактики тромбообразования любой локализации. Хороший эффект дает употребление черники: это могут быть свежие ягоды, замороженные или аптечные препараты.

Пациентам с предрасполагающими факторами следует понимать, что тромбоз глаза способен привести к необратимым последствиям, которые не сможет ликвидировать никакие препараты и операции. Именно поэтому необходимо проводить профилактику тромбообразования постоянно, вести здоровый образ жизни, при первых симптомах болезни обращаться к врачу.

Тромбоз артерии сетчатки. Как не потерять зрение

Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей

Владельцы патента RU 2337656:

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения тромбозов центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей. Под офтальмоскопическим контролем однократно в эпиретинальное пространство глаза ближе к месту обтурации вены тромбом вводят гемазу в дозе 500 ME. Через 14-16 дней проводят аргонлазеркоагуляцию сетчатки. При этом сначала осуществляют барраж макулярной зоны в виде подковы, раскрытой в сторону диска зрительного нерва. Коагуляты наносят на расстоянии не менее 2500 мкм от центральной ямки в режиме единичных вспышек при мощности 300-400 мВт, времени экспозиции 0,1-0,2 сек и диаметре светового пучка 50 мкм. Количество аппликаций 20-30. Затем лазер переводят в автоматический режим работы и проводят коагуляцию остальных отделов сетчатки, за исключением папилломакулярного пучка. Используют те же параметры излучения, изменяя только диаметр светового пучка до 100 мкм. Наносят в общей сложности до 500 аппликаций, расположенных друг от друга на расстоянии 2000 мкм. В случае наличия тромбоза ветви ЦВС проводят фокальную лазеркоагуляцию только в квадранте поврежденной ветви путем нанесения до 150 аппликаций. Технический результат заключается в получении высокого и стойкого лечебного эффекта при щадящей методике проведения лазеркоагуляции, снижении осложнений во время лечения и после. 4 ил., 6 табл.

Изобретение относится к области клинической медицины, конкретно к способам лечения тромбозов центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей.

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения является способ лечения тромбоза ЦВС путем интравитреального введения гемазы [2, 3] в дозе 500 ME. Манипуляция выполняется после местной анестезии путем инстилляции 0,5% раствора дикаина. После наложения векорасширителя производится вкол инсулиновой иглы в склеру в 5 мм от лимба (преимущественно, в одном из косых меридианов). Далее игла проводится к центральным отделам стекловидного тела и вводится препарат. При клинической необходимости манипуляцию повторяют через несколько дней.

Однако данный метод не обеспечивает необходимой степени биодоступности лекарственного препарата к хориоретинальным структурам. Максимальная концентрация препарата в сетчатке при интравитреальной инъекции составляет всего 12,4-13,2% от вводимой дозы [2, 3]. В связи с этим обстоятельством возникает необходимость повторного введения препарата. Необходимость разработки новых методов лечения тромбозов ЦВС и ее ветвей обусловлена недостаточной эффективностью традиционной фармакотерапии и высокой частотой развития осложнений.

Новая техническая задача — получение более стойкого лечебного эффекта, сокращение сроков лечения пациентов, снижение количества рецидивов и осложнений, расширение области применения.

Для решения поставленной задачи в способе лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей, заключающимся в проведении фармакотерапии и введении гемазы в дозе 500 ME, гемазу вводят однократно в эпиретинальное пространство глаза под офтальмоскопическим контролем ближе к месту обтурации вены тромбом, после этого через 14-16 дней проводят «щадящую» аргонлазеркоагуляцию сетчатки, для чего на первом этапе осуществляют барраж макулярной зоны в виде подковы, раскрытой в сторону диска зрительного нерва (ДЗН), коагуляты наносят на расстояние не менее 2500 мкм от центральной ямки, при мощности 300-400 мВт, времени экспозиции 0,1-0,2 сек, диаметре светового пучка 50 мкм, количестве аппликаций 20-30, причем барраж выполняют в режиме единичных вспышек, затем лазер переводят в автоматический режим работы и проводят коагуляцию остальных отделов сетчатки, за исключением папилломакулярного пучка с теми же параметрами излучения, используя диаметр светового пучка до 100 мкм, всего наносят до 500 аппликаций, расположенных друг от друга на расстоянии 2000 мкм, при наличии тромбоза ветви ЦВС проводят фокальную лазеркоагуляцию квадранта сетчатки поврежденной ветви, при этом наносят до 150 аппликаций.

Способ осуществляют следующим образом. Лечение проводят в условиях процедурного кабинета под контролем налобного бинокулярного офтальмоскопа (НБО-2) с линзой +20,0 Д. Ферментный препарат гемаза предварительно разводят в дозировке 500 ME в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Далее раствор набирают в инсулиновый шприц, на который надевают одноразовую иглу от двухмиллилитрового шприца размером 0,6 мм×30 мм. После достижения максимального мидриаза пациенту трехкратно инсталлируют анестетик (0,5% раствор дикаина или 0,4% раствор инокаина) с интервалом 3-5 минут. Глаз фиксируют с помощью векорасширителя, затем конъюнктивальную полость обрабатывают 0,02% водным раствором фурациллина и 0,25% раствором левомицетина. Вкол иглы производят через склеру в 5 мм от лимба в одном из косых меридианов (Фиг.1). Далее под офтальмоскопическим контролем иглу проводят в эпиретикальное пространство и вводят фермент максимально близко к месту обтурации вены тромбом.

Лечение предлагаемым способом проводится на фоне традиционной фармакотерапии тромбоза ЦВС и ее ветвей, включающей местное (парабульбарное) введение фибринолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции.

На фиг.1 приведена схема эпиретинального введения гемазы.

Через 14-16 дней после эпиретинального введения гемазы, после частичной резорбции ретинальных кровоизлияний и уменьшения отека сетчатки, выполняют аргонлазеркоагуляцию с использованием зеленой составляющей спектра излучения офтальмологического аргонового лазера VISUAL — 2 OPTON или COGERENT в условиях медикаментозного мидриаза. Нанесение лазерных коагулятов осуществляют через панфундус линзу или трехзеркальную линзу Гольдмана после предварительной анестезии 0,5% раствором дикаина.

На первом этапе осуществляют барраж макулярной зоны в виде подковы, раскрытой в сторону ДЗН. Коагуляты наносят на расстояние не менее 2500 мкм от центральной ямки.

Барраж выполняют в режиме единичных вспышек. Затем лазер переводят а автоматический режим работы и проводят коагуляцию остальных отделов сетчатки, за исключением папилломакулярного пучка. Используют вышеприведенные параметры излучения, изменяя только диаметр светового пучка до 100 мкм. Всего наносят до 500 аппликаций, расположенных друг от друга на расстоянии 2000 мкм (Фиг.2, где 1 — расстояние от центральной ямки до коагулята 2500 мкм; 2 — коагулят диаметром 50 мкм; 3 — расстояние между коагулятами 1500 мкм, диаметр коагулятов 100 мкм).

Если имел место тромбоз ветви ЦВС, то проводят фокальную лазеркоагуляцию только квадранта сетчатки соответственно поврежденной ветви, при этом наносят до 150 аппликаций.

Предлагаемый режим осуществления способа подобран на основании анализа результатов клинических исследований. Клинические исследования проведены в группе из 28 больных (28 глаз) с тромбозом ЦВС (32%) и ее ветвей (68%). При этом исходная острота зрения ниже 0,1 была у 17 пациентов (61%), 0,1 и выше была у 11 больных (39%). Сроки обращаемости в среднем не превышали 30 суток. Всем пациентам данной группы, наряду с традиционным лечением (фибринолитики, антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции), выполнялось эпиретинальное введение гемазы в сочетании с аргонлазеркоагуляцией согласно предлагаемому способу.

Контрольная группа была представлена 62 пациентами (62 глаза), получавшими аналогичное лечение без эпиретинального введения гемазы.

Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту и давности заболевания. Каждая группа была разделена на две подгруппы: первая с исходной остротой зрения ниже 0,1 и вторая группа — 0,1 и выше.

Всем больным проводили общеофтальмологическое обследование, включающее визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию, электрофизиологическое исследование, а также анализ свертывающей и противосвертывающей систем, контроль артериального давления.

В табл.1-6 приведен сравнительный анализ результатов лечения тромбоза ретинальных вен, который позволил выявить значительную эффективность предлагаемого способа лечения.

Так, например, у пациентов основной группы острота зрения на 12 день лечения была выше в 1,5-2,5 раза по сравнению с группой контроля (табл.1, 2). Повышение остроты зрения также было более существенным в группе с эпиретинальным введением гемазы. При этом острота зрения максимально увеличивалась в первые дни после введения препарата, в то время как в контрольной группе острота зрения улучшалась постепенно в течение всего периода лечения (Фиг 3, 4). Результаты электрофизиологических исследований (табл.5, 6) до и после эпиретинального введения гемазы свидетельствуют о том, что эпиретинальное введение данного препарата в выбранной дозировке не оказывает токсического действия на сетчатку и зрительный нерв.

Важное в медико-социальном аспекте значение имеет также факт сокращения длительности пребывания пациентов основной группы в среднем с 17,6±0,98 койко-дней до 14,4±0,1.

Клинический пример осуществления способа

Больная Ж., 42 года, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза.

Анамнез заболевания: зрение снижается постепенно в течении 3-х недель. Ранее лечения не получала. Обратилась в глазной травматологический пункт областной клинической больницы.

Visus OD=0,06 не корректируется;

Биомикроскопия OD — передний отрезок без особенностей.

Офтальмоскопия OD — ДЗН — бледно-розовый, границы четкие, уровень нормальный, соотношение ширины артерия/вена =1/3, артерии — узкие, вены — расширены, патологические перекресты II степени. Нижневисочная вена расширена, по ходу ветви от патологического артериовенозного перекреста множественные ретинальные кровоизлияния. В макулярной области сетчатки: отек и точечные геморрагии.

Основной диагноз: Тромбоз нижневисочной ветви центральной вены сетчатки правого глаза.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск 1 низкий).

Назначено лечение: внутривенно — пентоксифиллин 5,0 мл, физиологический 0,9% раствор NaCl, реополиглюкин 400,0; внутрь циннаризин, пирацетам, аспирин 0,2 мг; местно — парабульбарно трентал 0,3 мл, гепарин 750 ME, дексазон 0,2 мл, эмоксипин 0,4 мл, инсталляции — дексаметазон 0,1%, калий йодистый 3%, алоэ, эмоксипин.

Дополнительно было выполнено эпиретинальное введение гемазы в дозе 500 ME

На 14 день после эпиретинального введения гемазы выполнена «щадящая» аргонлазеркоагуляция на офтальмологическом лазере «COGERENT» в условиях медикаментозного мидриаза. Нанесение лазерных коагулятов осуществлялось через трехзеркальную линзу Гольдмана после предварительной анестезии 0,5% раствором дикаина. На первом этапе осуществлялся барраж макулярной зоны в виде подковы, раскрытой в сторону ДЗН. Коагуляты наносились на расстоянии не менее 2500 мкм от центральной ямки. Режим работы: мощность 300 мВт; время экспозиции 0,1 сек; диаметр светового пучка 50 мкм; количество аппликаций 20. Барраж выполнялся в режиме единичных вспышек. Затем лазер переводился в автоматический режим работы и проводилась фокальная коагуляция пораженного участка — нижневисочного квадранта сетчатки. Использовались следующие параметры излучения: мощность 300 мВт; время экспозиции 0,15 сек; диаметр светового пучка 100 мкм; количество аппликаций 150.

Status localis: на 16 день лечения OD: ДЗН — бледно-розовый, границы четкие, кровоизлияния значительно рассосались, уменьшился отек в макулярной области сетчатки, макулярные геморрагии резорбировались, уменьшился диаметр нижневисочной ветви ЦВС. Парамакулярно и паравазально по ходу вены в области кровоизлияний лазеркоагуляты.

Больная Т., 56 лет, обратилась с жалобами на практически полное снижение зрения правого глаза.

Анамнез заболевания: Зрение снизилось 10 дней назад. На фоне повышения артериального давления появились сильные головные боли и снизилось зрение правого глаза. В течение последующих 3-х дней глаз практически ослеп. Лечения не получала. Обратилась в глазной травматологический пункт областной клинической больницы.

Visus OD=0,04 с коррекцией (sph. convex+0,5D)=0,05;

Биомикроскопия OD — передний отрезок без особенностей.

Офтальмоскопия OD — ДЗН — гиперемирован, границы не определяются, проминирует в стекловидное тело, вены резко расширены, полнокровны, извиты, артерии практически не видны. Сетчатка резко отечна, множественные ретинальные геморрагии (симпотом «раздавленного помидора). В макулярной области сетчатки: отек и геморрагии.

Основной диагноз: Тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 3 (высокий).

Назначено лечение: внутривенно — пентоксифиллин 5,0 мл, физиологический 0,9% раствор NaCl, реополиглюкин 400,0; внутрь циннаризин, пирацетам, аспирин 0,2 мг; местно — парабульбарно трентал 0,3 мл, гепарин 750 ME, дексазон 0,2 мл, эмоксипин 0,4 мл, инсталляции — дексаметазон 0,1%, калий йодистый 3%, алоэ, эмоксипин.

Дополнительно было выполнено эпиретинальное введение гемазы в дозе 500 ME.

На 16 день после эпиретинального введения гемазы выполнена «щадящая» аргонлазеркоагуляция на офтальмологическом лазере «COGERENT» в условиях медикаментозного мидриаза. Нанесение лазерных коагулятов осуществлялось через трехзеркальную линзу Гольдмана после предварительной анестезии 0,5% раствором дикаина. На первом этапе осуществлялся барраж макулярной зоны в виде подковы, раскрытой в сторону ДЗН. Коагуляты наносились на расстоянии не менее 2500 мкм от центральной ямки. Режим работы: мощность 400 мВт; время экспозиции 0,15 сек; диаметр светового пучка 50 мкм; количество аппликаций 30. Барраж выполнялся в режиме единичных вспышек. Затем лазер переводился в автоматический режим работы и проводилась коагуляция остальных отделов сетчатки, за исключением папилломакулярного пучка. Использовались следующие параметры излучения: мощность 400 мВт; время экспозиции 0,2 сек; диаметр светового пучка 100 мкм; количество аппликаций 500, расположенных на расстоянии друг от друга 2000 мкм.

Status localis: на 18 день лечения OD: ДЗН — гиперемия несколько уменьшилась, границы нечеткие, но определяются, слегка проминирует в стекловидное тело. Диаметр и извитость вен уменьшилась, артерии узкие извитые. Кровоизлияния значительно рассосались, особенно на периферии, уменьшился отек сетчатки. Макулярный отек сохраняется, но стал значительно меньше. Парамакулярно лазерный барраж по всему глазному дну лазеркоагуляты за исключением папилломакулярного пучка.

Благодаря предлагаемому способу лечения тромбоза ЦВС у пациентов значительно повысилась острота зрения. В отдаленные сроки наблюдения острота зрения сохранилась на высоком уровне, что говорит о стойком лечебном эффекте. В течение всего периода наблюдения у больных не было выявлено каких-либо осложнений и они субъективно хорошо перенесли эпиретинальное введение гемазы и аргонлазеркоагуляцию.

Благодаря использованию предлагаемого способа лечения у пациентки значительно повысилась острота зрения. В отдаленные сроки наблюдения острота зрения сохранилась на высоком уровне, что говорит о стойком лечебном эффекте. В течение всего периода наблюдения у пациентки не было выявлено каких-либо осложнений. Пациентка субъективно хорошо перенесла эпиретинальное введение гемазы в сочетании с аргонлазерной коагуляцией.

Из литературных источников известно, что причиной значительного снижения зрения при тромбозе ЦВС является геморрагический инфаркт сетчатки [4, 8], который развивается в результате образования тромба, либо в точке соединения верхней и нижней ветвей ЦВС (в этом месте имеется утолщение слоя гладкомышечных клеток и формируется венозный сфинктер) на уровне решетчатой пластинки, либо в области патологических перекрестов. Подобная локализация тромба объясняется образованием в этих местах турбулентного кровотока, что влечет за собой слущивание эндотелия и инициацию каскада биохимических реакций, в результате которых формируется тромб.

Согласно общепризнанному мнению основополагающим принципом фармакотерапии ЦВС и ее ветвей является использование сочетания фибринолитических и антикоагулянтных препаратов [1-3, 5, 6, 8, 9]. Однако применение антикоагулянтов непрямого действия при тромбозе ретинальных вен в последние годы подвергается сомнению, поскольку при их системном введении невозможно достичь необходимой концентрации препарата в зоне тромбообразования. Кроме того, высок риск развития геморрагических осложнений в связи с трудностью поддержания протромбинового показателя на оптимальном уровне

В последнее время широкое распространение получила энзимотерапия. Для лечения тромбозов ретинальных вен используются различные ферментные препараты: тромболитин, террилитин, коллализин, плазмин, рекомбинантная проурокиназа, стрептокиназа, вобэнзим и др. Используются различные методы введения, однако максимальная концентрация препарата в сетчатке при экстрабульбарных методах введения составляет лишь 1,2-9,3% от вводимой дозы.

Интравитреальное введение лекарственных средств на современном этапе широко применяется при лечении различной патологии органа зрения [2].

При этом методе введения также используются различные протеолитические ферменты: коллализин, стрептодеказа, урокиназа, фибринолизин и др. [2, 3, 6]. В настоящее время широко используется рекомбинантная проурокиназа, обладающая способностью лизировать тромб. Этот фермент известен в отечественном производстве под названием гемаза и изучен при субконъюнктивальном, парабульбарном, ретробульбарном, интравитреальном методах введения [1-3].

Предлагаемый способ лечения тромбозов ЦВС и ее ветвей позволяет получить максимальную концентрацию ферментного препарата в месте образования тромба и ускорить тем самым его растворение, способствует более быстрому рассасыванию ретинальных геморрагий, уменьшению отека в макулярной области сетчатки.

Местом введения лекарственного средства заявителями выбрана анатомическая область глаза — эпиретинальное пространство, которое вмещает в себя объем жидкости до 0,1 мл. При введении в эпиретинальное пространство гемаза доставляется непосредственно к заднему сегменту глаза, что способствует повышению его биодоступности в связи с максимальные приближением препарата к патологически измененным структурам, в то время как стекловидное тело остается практически интактным.

Дозировка гемазы (500 ME) выбрана на основании рекомендованной в аннотации дозы для интравитреального введения [1]. Как показали клинические испытания, предлагаемый способ позволяет получить стойкий лечебный эффект при однократном введении лекарственного средства в эпиретинальное пространство, что способствует значительному сжижению травматичности способа.

Лазеркоагуляция тромбозов вен сетчатки является важным этапом в системе их комплексного лечения. Как известно, отек макулы происходит за счет транссудации через стенку парафовеальных капилляров. Задача лазеркоагуляции состоит в блокировании парамакулярной капиллярной сети и тем самым прекращении выхода жидкого состава крови в макулярную зону. Использование зеленого аргонового лазера и красного криптонового для коагуляции парамакулярной области имеет преимущество перед другими источниками. Коагуляция на аргоновом и криптоновом источниках способствует облитерации «протекающих» сосудов и в то же время уменьшает риск образования макулярных складок [5, 9].

Известны классические параметры аргонлазеркоагуляции, задаваемые следующим образом (Сапрыкин, 1982): мощность 175-600 мВт; время экспозиции 0,2-0,3 сек; диаметр светового пучка 50-200 мкм; количество аппликаций 800-1000 за 4-5 сеансов, если поражена одна ветвь ЦВС, то проводится лазеркоагуляция только квадранта сетчатки, дренируемая данной ветвью, и количество коагулятов составляет 200-300 [7].

Параметры аргонлазеркоагуляции предлагаемого способа адаптированы для терапии в сочетании с эпиретинальным введением гемазы и являются оптимальными для комбинированного метода лечения тромбоза ретинальных вен. Время экспозиции и мощность лазерного излучения при лечении по предлагаемому способу сокращено по сравнению с общепринятой, также уменьшено количество лазерных аппликаций до 500, а при тромбозе ветви до 150, что позволяет выполнить аргонлазеркоагуляцию за 1 сеанс. Такая лазеркоагуляция является «щадящей» и позволяет получить стойкий лечебный эффект в сочетании с эпиретинальным введением гемазы.

В литературе нет единого мнения относительно сроков лазеркоагуляции. Ряд авторов рекомендует проводить коагуляцию в ранние сроки после тромбоза, другие считают, что сроки проведения должны решаться в каждом случае в соответствии с особенностью клинического течения и данных флюоресцентной ангиографии. Раннее проведение лазеркоагуляции, по опыту некоторых авторов, нецелесообразно, так как интенсивное патогенетически ориентированное лечение, если оно начато вовремя, восстанавливает циркуляцию в тромбозированном сосуде [5, 7].

Сроки проведения лазеркоагуляции в предлагаемом способе были определены на основании клинического опыта, и оптимальным является проведение лазеркоагуляции через 14-16 дней после эпиретинального введения гемазы. К этому времени частично резорбируются ретинальные геморрагии, уменьшается отек сетчатки, это позволяет использовать «щадящую» лазеркоагуляцию с наименьшим травмирующим действием на сетчатку в сравнении с классическими методиками.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет получить высокий и стойкий лечебный эффект, сократить сроки лечения пациентов, снизить количество осложнений во время и после инъекций ферментных препаратов.

Источники: http://prososud.ru/veny/tromboz-centralnoy-veni-setchatki.html, http://bloodvessel.ru/tromboz/tromboz-sosudov-glaza, http://www.findpatent.ru/patent/233/2337656.html