История болезни острый тромбофлебит подкожных вен

Острый тромбофлебит подкожных вен (острый варикотромбофлебит)

… самое распространенное острое сосудистое заболевание, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в стационары.

Острый тромбофлебит подкожных вен возникает в самых разнообразных клинических ситуациях и осложняет течение (и лечение!) многих заболеваний. Больные с острым тромбофлебитом подкожных вен встречаются в любом стационаре как хирургического, так и терапевтического профиля. При этом отсутствие комплексного, своевременного, адекватного лечения приводит к прогрессированию заболевания с возможностью распространения (со скоростью до 15-20 см/сут) тромбофлебита по варикозно трансформированным сосудам (восходящий тромбофлебит) на глубокую венозную систему. Подобный ход событий реально угрожает развитием, в лучшем случае, острого илиофеморального флеботромбоза, а в последующем хронической венозной недостаточности различной степени тяжести, в худшем — массивной легочной эмболии с возможным фатальным исходом. И даже если подобных осложнений удается избежать, течение флебита (и перифлебита) часто приобретает затяжной характер, негативно влияя на работоспособность пациента и другие параметры качества жизни.

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спонтанный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически.

Запомните: наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии); затем возникает отек тканей, который сопровождается чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела; кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие; температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой; пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует; на 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Методы диагностики тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей: на сегодняшний день «золотым» стандартом диагностики патологии вен является ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики.В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны, применяют рентгенконтрастные методы. Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы. В обобщенном виде тактический алгоритм может быть представлен в следующем виде. В тех случаях, когда дистальный характер поражения венозного русла реально не угрожает распространением тромбоза на глубокую венозную систему, а пациент достаточно активен и обучаем, возможно амбулаторное лечение. Эффективность консервативных лечебных мероприятий должна обязательно контролироваться врачом путем активного посещения больного на дому, либо вызова его на поликлинический прием. Первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены или в верхней трети голени, вовлечение в процесс малой подкожной вены либо распространение тромбоза на эти регионы, несмотря на проводимую терапию, являются основанием для незамедлительной госпитализации больного в хирургический стационар. Точно также она необходима, если появляются симптомы тромбоза глубоких вен или клинические признаки позволяют заподозрить развитие тромбоэмболии легочных артерий. Консервативное лечение острого тромбофлебита подкожных вен, вне зависимости от того, проводится оно амбулаторно или в стационаре, включает в себя следующие основные компоненты: 1) режим; 2) эластическую компрессию нижних конечностей; 3) местное лечебное воздействие на пораженную конечность; 4) системную фармакотерапию.

Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть активным. Больной может вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует лишь предостеречь его от статических нагрузок: длительного неподвижного стояния или сидения. Грубой ошибкой следует считать назначение постельного режима, поскольку при этом значительно замедляется венозный кровоток в ногах, что является одной из причин прогрессирования тромбоза в поверхностных венах и возникновения его в глубокой венозной системе.

Эластическая компрессия нижних конечностей является строго обязательным компонентом лечения варикотромбофлебита. Она призвана уменьшить венозный застой. Регламент компрессионного лечения предполагает, как правило первоначальное использование эластического бинтования. Эластический бандаж следует накладывать бинтами средней растяжимости от стопы до паховой складки. Отсутствие существенной болевой реакции позволяет сразу прибегнуть к компрессионному трикотажу, при этом необходимо использовать высокие чулки 2-го компрессионного класса. У больных с выраженной пальпаторной болезненностью в зоне поражения целесообразно рекомендовать переход на компрессионный трикотаж после стихания болей. В течение первой недели заболевания эластическая компрессия должна быть круглосуточной т.е. продолжаться и во время ночного отдыха. При смене эластического бандажа или чулка либо их временном снятии для нанесения лечебных мазей (гелей) больной должен придавать пораженной конечности возвышенное положение. В тех случаях когда варикозная болезнь носит двусторонний характер, необходимо обеспечить эластическую компрессию как больной, так и не пораженной тромбофлебитом конечности. Стихание тромботического и воспалительного процессов через 7-10 дней позволяет отказаться от ночной компрессии ног, однако пациент во время сна должен обеспечить ногам возвышенное положение с помощью специального валика или подушек. Следует подчеркнуть, что эластическая компрессия служит действенной мерой профилактики рецидива варикотромбофлебита, поэтому больные должны продолжать ее использовать и после выздоровления.

Местное лечение занимает важное место в лечении тромбофлебита. Из способов физического воздействия на патологический процесс в первые дни заболевания лучше всего использовать холод (местно 5-6 раз в день по 25-30 мин в течение 3 суток). Обычный пузырь со льдом дает порой лучший обезболивающий эффект, чем ненаркотические анальгетики. Необходимым компонентом местного лечения служит использование мазей, способствующих прекращению тромбообразования и стиханию воспалительного процесса. Исходя из патогенетических особенностей заболевания целесообразно применение гепарина, дающего антикоагулянтный и противовоспалительный эффекты. Предпочтение следует отдать гелям, так как эта лекарственная форма способствует более глубокому проникновению действующего вещества в ткани. Из разнообразных препаратов, содержащих гепарин, наиболее оправдано использование средств с более высокой концентрацией действующего вещества (например, Лиотон 1000 гель 2 раза в день, Тромбофоб, Гепатромбин, Венобене, Эссавен-гель, Гепароид-лечива, Гепариновая мазь). Гепаринсодержащие средства целесообразно сочетать с местными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), например, фастум гель 2 раза в день.

Системная фармакотерапия играет значительную роль в комплексной лечебной программе. Большинству пациентов необходима терапия НПВП. Чаще всего их сочетают с производными рутозида или троксерутина, которые оказывают воздействие на сосудистую стенку, снижая ее проницаемость, тем самым способствуя уменьшению воспалительной реакции: 1. стартовая терапия: дексалгин по -1 таблетке (12,5-25 мг) 3 раза в день (3 дня) или нимесил по 100 мг (гранулы) 2 раза в день (до 7 дней); 2. венорутон или троксевазин по 1 капсуле (300 мг) 4 раза в день (2-3 нед) или: вобэнзим по 10 таблеток 3 раза в день (2 нед) или: детралекс по 6 таблеток в день первые 4 дня, затем по 4 таблетки 3 дня.

При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Троянова–Тренделленбурга или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троянова–Тренделленбурга заключается в приустьевой перевязке большой подкожной вены и пересечении ее ствола в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье.

История болезни: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Российский ГосударственныйМедицинский Университет

Кафедра общей хирургиипедиатрического факультета

Преподаватель Любский А.С.

Дата поступления: 18.04.03

Куратор: ст.3 курса 334 группы

Сарычев Евгений Евгеньевич

2 Возраст: 56 лет

4 Место работы: пенсионер

5 Домашний адрес: г. Москва, …

6 Дата поступления: 18.04.03

7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубокихвен правой голени.

8 Дата выписки: 28.04.03

Жалобы больного:Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиесяболи правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость,тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болямиобратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена нагоспитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в12.12.1947 году, единственным ребенком всемье. В школу пошла в 7 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималасьспортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональныйанамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей неотмечает. С 1989 года не работает.

Бытовой анамнезудовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточномколичестве, дома.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств (пенициллин), шоколад.

Беременностей 6.Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

ОРВИ, Ветряная оспа.

Состояние больного средней тяжести. Положениеактивное. Телосложение гиперстеническое,деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчаткавыражена (толщина подкожно-жировойскладки над пупком 4 см). Кожные покровыбледно-розовые.

Тургор кожисохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные,подчелюстные, подмышечные, локтевые,паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставыобычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелетпропорционально и симметрично развит.

3.Эндокриннаясистема.Щитовидная железа неувеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикозаотсутствуют.

4.Сердечно-сосудистаясистема. Пульс 80 ударов вминуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудовконечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а такжена шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД140/90 мм. рт. ст.

Пальпация областисердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятоммежреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок неопределяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца:границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости

правая левый край грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультациясердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точкеБоткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.

При аускультациикрупных артерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Системаорганов дыхания. Форма груднойклетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация груднойклетки:грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких.

Перкуссия легких:при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностьюлегочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Аускультациялегких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведенияголоса в нижних отделах легочных полей.

Осмотр ротовойполости:губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный,обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счетвыраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенкав акте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Приориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости неопределяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечаетсяшум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходуободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчныйпузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени поКурлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси,Мерфи, Ортнера отрицательные.Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочнойжелезы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительнаясистема. При осмотре видимыхотеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и областьпроекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психическийстатус. Сознание ясное, речьвнятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух иобоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено.Сухожильные рефлексы без патологии.

Statuslocalis: Патологический процесс захватывает правую голень: навнутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность иотечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральнойартерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артериистопы) ослаблен.

Регионарныелимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. Припальпации в области патологического процесса отмечается умереннаяболезненность.

План обследования больного.

клинический анализ крови

клинический анализ мочи

биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5,холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований:

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

количестволейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в полезрения

эритроциты свежие0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3в поле зрения

Время, свертываякрови 7 мин 10 сек

Протромбин время 83%

Ретракциякровяного сгустка 50%

Клинический диагноз:Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

История болезни
Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. Остеоартроз

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики

Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: остеоартроз

Куратор: студентка 3 курса 315 группы

лечебного факультета Гадмилова А.З.

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.

4 Дата рождения:

5 Постоянное место жительства:

7 Дата поступления:

Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,

Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.

Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Беременностей 2. Родов 2.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,

В детстве была проведена операция по удалению гланд

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени

Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.

Настоящее состояние (STATUS PRAESENS)

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.

Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.

Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

Нос:форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань:деформаций и припухлости в области гортани нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.

Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет

При сравнительной перкуссииопределяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

4 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior

Основные дыхательные шумы:везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи:наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

На 1 см. правее края грудины

На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 19 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Абсолютная тупость сердца

Левый край грудины

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тонысердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.

Первый тон нормальной звучности.

Второй тон нормальной звучности.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульсна обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.

Система органов пищеварения

Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот:обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная:передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см ниже края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Левая рёберная дуга

Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.

Система органов мочевыделения

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств

Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови.

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Креатинин (мг%) 95

Холестерин общий (моль/л) 4,7

Билирубин (мкмоль/л) 10.88

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Протромбин время 83%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Обоснование клинического диагноза

Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. – гипертензия.

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.

По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.

Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.

Источники: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2099, http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/25981/, http://studentmedic.ru/history.php?view=377