История болезни по хирургии острый тромбоз

История болезни по хирургии острый тромбоз

Дата заболевания: 25.02.13
Дата поступления в стационар: 26.02.13
Фамилия, имя, отчество. __________________
Возраст (полных лет): 76 год (20.06.1936)
Место жительства, (адрес): ___________________
Место работы, профессия: пенсионерка
Диагноз при поступлении: Острый илеофеморальный тромбоз слева
Клинический диагноз Острый илеофеморальный тромбоз слева
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз, АГ II р 3

Пациентка предъявляет жалобы на постоянную боль в левой нижней ко-нечности, увеличение ее объема, невозможность сгибать ее и ходить.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка отмечает острое начало заболевания 25 февраля ночью, когда пациентка проснулась от сильной резкой боли в левой ноге, которая увеличилась в объеме, сгибание конечности было невозможным, пациентка не могла ходить. Пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, которая после осмотра предложила госпитализацию, от которой пациентка отказалась. На утро 26 февраля самочувствие пациентки ухудшилось, и она снова вызвала скорую медицинскую помощь, которая доставила пациентку во ____________ для госпитализации в хирургическое отделение.

Родилась 20.06.1936г. здоровым, доношенным ребёнком, росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были удовлетворительными. Закончила среднюю школу. Начало трудовой деятельности с 1954 года. Работала на свиноферме. В данный момент пенсионерка.
Бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Наследственность не отягощена.
Из перенесённых заболеваний отмечает в детском возрасте простудные, ангина. Имеется ИБС: атеросклероз АГ II р 3
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, СПИД отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Вредные привычки: алкогольные напитки и наркотики не употребляет, не курит.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр: Общее состояние пациента: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение: лежит в кровати.
Общий вид больного: возрасту и полу соответствует, выражение лица спокойное, гиперстенического типа телосложения. Вес 78 кг, рост 165 см. ИМТ: 28,6
Температура тела 36,7 С°.
Кожный покров: цвет: бледно-розовый, эластичность снижена, имеются отек на стопе, голени и бедре левой ноги, кожа левой ноги бледная, теплая, обе стопы холодные.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина подкожной складки в области трёхглавой мышцы 3 см.
Оволосение по женскому типу, волосы, ногтевые пластины без измене-ний.
Слизистая оболочка бледно-розового цвета, наличия патологических образований, высыпаний нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подче-люстные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены.
Глаза: патологии не выявлено, зрачки симметричны.
Шея: пульсации сосудов, расширения вен нет.
Форма черепа нормальная, размеры его нормальные. Наличия рубцовых изменений мягких тканей, костных дефектов локальной болезненности при пальпации головы нет. Конфигурация позвоночника: без патологии. Болезненности в паравертебральных точках не отмечает. Суставы – деформации нет, болезненности при движении и пальпации нет.
Мышечная система: степень развития умеренная. Мышечной боли нет. Мышечный тонус достаточный.
Локальный статус увеличена в объеме нижняя конечность слева, кож-ный покров бледный, теплая при пальпации, пульсация отчетливая
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхатель-ных движений — 17 раз в минуту. Тип дыхания брюшной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не усилено.
При сравнительной перкуссии: на симметричных участках ясный легочной звук.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких — высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2,5 см выше ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
правого лёгкого
— l. parasternalis: 5-е межреберье
— l. medioclavicularis: 6-е ребро
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
левого лёгкого
— l. axillaris anterior: 6-е ребро
— l. axillaris media: 7-е ребро
— l. axillaris posterior: 8-е ребро
— l. scapularis: 9-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток X грудного позвонка
Ширина полей Кренига – справа 5см, слева 6см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, слегка ослаблено слева. Хрипов нет.
Бронхофония не усилена.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота -74 уд/мин.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: IV межреберье — 3,5 см вправо от l. mediana ant.
III межреберье — 3 см вправо от l. mediana ant.
II межреберье — 2 см вправо от l. mediana ant.
Левая: V межреберье — 8 см влево от l. mediana ant.
III межреберье — 4.5 см влево от l. mediana ant.
II межреберье — 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 6 см.
При аускультации: тоны сердца аритмичные, ясные. Шумов нет. АД — 130/80 мм рт.ст.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции, безболезненная, по-движная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большую кривизну желудка не удалось пропальпировать.
При перкуссии печени: нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: правая срединно-ключичная линия: 10 см; передняя срединная: 8 см; косой размер: 7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 7 см.
При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка.
Наличия симптомов раздражения брюшины нет.
Стул регулярный, без патологии.

1. Мочеполовая система

Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет. Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Объем активных движений в суставах полный. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Мышечная сила в руках и ногах удовлетворительная.
Эндокринная система.
Оволосение по женскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

План обследования
• общеклинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (белок, креатинин, холестерин, билирубин, ЩФ, АсАТ, АлАТ, α-амилаза,глюкоза, мочевина)
• коагулограмма
• Кровь на RW
• ЭКГ.
• УЗИ сосудов нижних конечностей
• Дуплексное сканирование сосудов с цветным и энергетическим доплером

План лечения
• лечебное питание стол Б;
• режим постельный;
• медикаментозная терапия:
Пентоксифиллин 100,0 в/в
Фрагмин 0,4 2 раза в сутки
Диклофенак 3,0 в/м №5
Реополиглюкин 250,0 в/в
Цефазолин 1,0 3 раза
Р-р Глюкозы 5%- 800,0
Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки
Атенолол 0,025 1 раз в сутки
Аспикард 0,075 1 раз в сутки

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ и СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови общий.26.02
Эритроциты 4,23 ×10*12 в 1 л;
лейкоциты 8,9 ×10*9 в 1 л;
гемоглобин 124 г/л;
цв. показатель 0,87 %;
эозинфилы 0 %; базофилы 0 %; юные -0 %; палочко-ядерные — 2%; сегменто-ядерные 61%; лимфоциты 31 %.,моноциты 6%,
СОЭ – 22 мм в час
Заключение: повышение СОЭ, что может указывать на воспалительный про-цесс
Анализ мочи 27.02
Физические свойства: цвет —светло-желтая;
прозрачность — прозрачная;
уд. вес – 1020;
реакция — кислая.
Химические свойства: белок – 0,05 г/л; сахар — нет, эпителий плоский – ед, эритроциты – ед., лейкоциты 2-3
Заключение: анализ без патологии
Биохимический анализ крови
Глюкоза — 4,87 ммоль/л
Мочевина — 10,6 ммоль/л
Креатинин – 127 ммоль/л
Холестерин – 6,8ммоль/л
Билирубин общий – 20,0мкмоль/л
Билирубин прямой – 5,7мкмоль/л
АсАТ – 21МЕ
АлАТ – 20МЕ
Α-амилаза – 28 мг/мл*ч
Заключение: холестерин повышен, креатинин немного повышен, мочевина повышена.

Коагулограмма 26.02
АЧТВ – 30 с
Протромбиновый индекс– 0,86
Фибриноген – 3,9
Заключение: АЧТВ снижено, протромбиновый индекс снижен
ЭКГ
Ритм аритмичный, 74 в 1 мин. Положение электрической оси сердца смещена влево.

УЗИ сосудов нижних конечностей
Окклюзионно тромбированы слева задние большеберцовые вены в верхней трети голени, малоберцовые вены в верхней трети голени, подколенная вена, поверхностная бедренная вена, наружная подвздошная вена, общая подвздошная вена.

ДСС с цветным и энергетическим доплером
Слева: обтурирующий тромбоз наружной подвздошной вены, подколенная вена исследованию не доступна (отек мягких тканей)
Справа: кровоток по глубоким и поверхностным венам не изменен

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

27.02.2013г.
Пациентка жалуется на отечность и увеличение в объеме левой нижней конечности.
Т — 36,7° С
Пульс — 74 в 1 мин
ЧД- 17 в 1 мин
АД — 120/80 мм рт. ст.
При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовый, в области левой нижней конечности отек, кожа бледная, пульсация прослушивается. Слизистые оболочки чистые, без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий, безболезненный.
Стул регулярный. Диурез достаточный.
Назначения:
Режим – постельный
Стол – Б
Медикаментозное лечение:
Пентоксифиллин 100,0 в/в
Фрагмин 0,4 2 раза в сутки
Диклофенак 3,0 в/м №5
Реополиглюкин 250,0 в/в
Цефазолин 1,0 3 раза
Р-р Глюкозы 5%- 800,0
Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки
Атенолол 0,025 1 раз в сутки
Аспикард 0,075 1 раз в сутки
Лечение продолжить.

28.02.2013 г.
Пациентка жалуется на отечность и увеличение в объеме левой нижней конечности.
Т — 36,6° С
Пульс — 76 в 1 мин
ЧД- 18 в 1 мин
АД — 120/70 мм рт. ст.
При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Кожный по-кров бледно-розовый, в области левой нижней конечности отек, кожа бледная, пульсация прослушивается. Слизистые оболочки чистые, без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий, безболезненный.
Стул регулярный. Диурез достаточный.
Назначения:
Режим – постельный
Стол – Б
Медикаментозное лечение:
Пентоксифиллин 100,0 в/в
Фрагмин 0,4 2 раза в сутки
Диклофенак 3,0 в/м №5
Реополиглюкин 250,0 в/в
Цефазолин 1,0 3 раза
Р-р Глюкозы 5%- 800,0
Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки
Атенолол 0,025 1 раз в сутки
Аспикард 0,075 1 раз в сутки
Лечение продолжить.

01.03.2013г.
Пациентка жалуется на отечность и увеличение в объеме левой нижней конечности.
Т — 36,7° С
Пульс — 74 в 1 мин
ЧД- 17 в 1 мин
АД — 130/80 мм рт. ст.
При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Кожный по-кров бледно-розовый, в области левой нижней конечности отек, кожа бледная, пульсация прослушивается. Слизистые оболочки чистые, без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Диурез достаточный.
Назначения:
Режим – постельный
Стол – Б
Медикаментозное лечение:
Пентоксифиллин 100,0 в/в
Фрагмин 0,4 2 раза в сутки
Диклофенак 3,0 в/м №5
Реополиглюкин 250,0 в/в
Цефазолин 1,0 3 раза
Р-р Глюкозы 5%- 800,0
Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки
Атенолол 0,025 1 раз в сутки
Аспикард 0,075 1 раз в сутки
Лечение продолжить.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациентки (Пациентка предъявляет жалобы на постоян-ную боль в левой нижней конечности, увеличение ее объема, невозможность сгибать ее и ходить), анамнеза заболевания (Пациентка отмечает острое начало заболевания 25 февраля ночью, когда пациентка проснулась от сильной резкой боли в левой ноге, которая увеличилась в объеме, сгибание конечности было невозможным, пациентка не могла ходить. Пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, которая после осмотра предложила госпитализацию, от которой пациентка отказалась. На утро 26 февраля самочувствие пациентки ухудшилось, и она снова вызвала скорую медицинскую помощь, которая доставила пациентку во 2-ую городскую больницу г. Витебска для госпитализации в хирургическое отделение), анамнеза жизни (В данный момент пенсионерка. Бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Наследственность не отягощена. Из перенесённых заболеваний отмечает в детском возрасте простудные, ангина. Имеется ИБС: атеросклероз АГ II р 3 Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, СПИД отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки: алкогольные напитки и наркотики не употребляет, не курит.), объективного осмотра (Общее состояние пациента: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение: лежит в кровати. Имеется отек на стопе, голени и бедре левой ноги, кожа левой ноги бледная, теплая, обе стопы холодные. Локальный статус: увеличена в объеме нижняя конечность слева, кожный покров бледный, теплая при пальпации, пульсация отчетливая ), лабораторных и инструментальных исследований (креатинин и мочевина повышены, АЧТВ снижено, протромбиновый индекс снижен, УЗИ сосудов нижних конечностей: Окклюзионно тромбированы слева задние большеберцовые вены в верхней трети голени, малоберцовые вены в верхней трети голени, подколенная вена, поверхностная бедренная вена, наружная подвздошная вена, общая подвздошная вена. ДСС с цветным и энергетическим доплером: Слева: обтурирующий тромбоз наружной подвздошной вены, подколенная вена исследованию не доступна (отек мягких тканей) Справа: кровоток по глубоким и поверхностным венам не изменен) можно предположить следующий диагноз: Острый илеофеморальный тромбоз слева
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз, АГ II р3.

Пациентка, ______________, 1936 г.р., гос¬питализирована в хирургическое отделение 26.02.2013г. с жалобами на на постоянную боль в левой нижней конечности, увеличение ее объема, невозможность сгибать ее и ходить. Госпитализирована для лечения по направлению СМП.
При поступлении состояние пациентки средней тяжести.
После проведения объективного исследования и дополнительных методов был установлен клинический диагноз: Острый илеофеморальный тромбоз слева
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз, АГ II р 3.
За время пребывания в стационаре пациентка по¬лучала:
Пентоксифиллин 100,0 в/в, Фрагмин 0,4 2 раза в сутки, Диклофенак 3,0 в/м №5, Реополиглюкин 250,0 в/в, Цефазолин 1,0 3 раза, Р-р Глюкозы 5%- 800,0, Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки, Атенолол 0,025 1 раз в сутки, Аспикард 0,075 1 раз в сутки
Отмечается положительная динамика.
Пациентка остается в стационаре.

История болезни: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Российский ГосударственныйМедицинский Университет

Кафедра общей хирургиипедиатрического факультета

Преподаватель Любский А.С.

Дата поступления: 18.04.03

Куратор: ст.3 курса 334 группы

Сарычев Евгений Евгеньевич

2 Возраст: 56 лет

4 Место работы: пенсионер

5 Домашний адрес: г. Москва, …

6 Дата поступления: 18.04.03

7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубокихвен правой голени.

8 Дата выписки: 28.04.03

Жалобы больного:Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиесяболи правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость,тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болямиобратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена нагоспитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в12.12.1947 году, единственным ребенком всемье. В школу пошла в 7 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималасьспортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональныйанамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей неотмечает. С 1989 года не работает.

Бытовой анамнезудовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточномколичестве, дома.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств (пенициллин), шоколад.

Беременностей 6.Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

ОРВИ, Ветряная оспа.

Состояние больного средней тяжести. Положениеактивное. Телосложение гиперстеническое,деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчаткавыражена (толщина подкожно-жировойскладки над пупком 4 см). Кожные покровыбледно-розовые.

Тургор кожисохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные,подчелюстные, подмышечные, локтевые,паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставыобычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелетпропорционально и симметрично развит.

3.Эндокриннаясистема.Щитовидная железа неувеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикозаотсутствуют.

4.Сердечно-сосудистаясистема. Пульс 80 ударов вминуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудовконечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а такжена шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД140/90 мм. рт. ст.

Пальпация областисердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятоммежреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок неопределяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца:границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости

правая левый край грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультациясердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точкеБоткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.

При аускультациикрупных артерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Системаорганов дыхания. Форма груднойклетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация груднойклетки:грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких.

Перкуссия легких:при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностьюлегочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Аускультациялегких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведенияголоса в нижних отделах легочных полей.

Осмотр ротовойполости:губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный,обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счетвыраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенкав акте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Приориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости неопределяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечаетсяшум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходуободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчныйпузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени поКурлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси,Мерфи, Ортнера отрицательные.Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочнойжелезы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительнаясистема. При осмотре видимыхотеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и областьпроекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психическийстатус. Сознание ясное, речьвнятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух иобоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено.Сухожильные рефлексы без патологии.

Statuslocalis: Патологический процесс захватывает правую голень: навнутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность иотечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральнойартерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артериистопы) ослаблен.

Регионарныелимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. Припальпации в области патологического процесса отмечается умереннаяболезненность.

План обследования больного.

клинический анализ крови

клинический анализ мочи

биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5,холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований:

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

количестволейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в полезрения

эритроциты свежие0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3в поле зрения

Время, свертываякрови 7 мин 10 сек

Протромбин время 83%

Ретракциякровяного сгустка 50%

Клинический диагноз:Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

История болезни
Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. Остеоартроз

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики

Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: остеоартроз

Куратор: студентка 3 курса 315 группы

лечебного факультета Гадмилова А.З.

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.

4 Дата рождения:

5 Постоянное место жительства:

7 Дата поступления:

Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,

Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.

Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Беременностей 2. Родов 2.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,

В детстве была проведена операция по удалению гланд

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени

Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.

Настоящее состояние (STATUS PRAESENS)

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.

Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.

Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

Нос:форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань:деформаций и припухлости в области гортани нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.

Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет

При сравнительной перкуссииопределяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

4 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior

Основные дыхательные шумы:везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи:наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

На 1 см. правее края грудины

На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 19 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Абсолютная тупость сердца

Левый край грудины

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тонысердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.

Первый тон нормальной звучности.

Второй тон нормальной звучности.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульсна обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.

Система органов пищеварения

Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот:обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная:передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см ниже края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Левая рёберная дуга

Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.

Система органов мочевыделения

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств

Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови.

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Креатинин (мг%) 95

Холестерин общий (моль/л) 4,7

Билирубин (мкмоль/л) 10.88

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Протромбин время 83%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Обоснование клинического диагноза

Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. – гипертензия.

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.

По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.

Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.

Источники: http://med-books.by/istorii_hirurgiya/376-istoriya-bolezni-ostryy-ileofemoralnyy-tromboz-sleva.html, http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/25981/, http://studentmedic.ru/history.php?view=377