История болезни тромбоз подколенной вены

Симптомы и лечение тромбофлебита вен ног

Тромбофлебит вен нижних конечностей — патология, в основе которой лежит воспаление венозной стенки, а также появление и рост в этом месте тромба. Оба эти процесса взаимосвязаны и формируют порочный круг болезни.

Факторы развития патологии

Для того чтобы развился тромбофлебит нижних конечностей необходимо наличие трех условий (триада Вирхова):

• Нарушение целостности стенки сосуда. Особенно подвержены травматическим влияниям вены ног, расположенные поверхностно. Они имеют тонкую стенку, что только увеличивает вероятность травмы.
• Снижение скорости тока крови. Это возникает после продолжительного лежачего режима, сдавлении сосудов окружающими тканями, сдавлении гипсовой повязкой. Возможно уменьшение скорости кровотока из-за заболеваний различных органов (сердечная недостаточность, эндокринные нарушения), провоцирующих застойные явления в ногах.
• Увеличение свертывающей способности крови. Может относиться к наследственным патологиям или развиваться после воздействий внешних и внутренних факторов (инфекции, эндокринный сбой, употребление некоторых медикаментов, операции, онкология).

Факторы риска развития закупорок в венах:

• пожилой возраст;
• беременность, осложненные роды;
• хирургические операции;
• травмы;
• ожирение;
• курение;
• длительный постельный режим, авиа перелеты, поездки;
• введение химиопрепаратов, долгое использование венозного катетера;
• использование гормональных контрацептивов.

Иногда причиной тромбофлебита ног может стать резкая смена деятельности. Например, после долгих часов, проведенных за рулем, по дороге к соревнованиям по бегу и длительная обратная поездка могут спровоцировать закупорки глубоких венозных сосудов вследствие резкой перемены степени подвижности. Это объясняется тем, что после окончания бега значительно спадает психологическое перенапряжение, падает артериальное давление, возникает недостаток жидкости в организме, приводящие к сгущению крови и замедлению ее тока. Затем, из-за неподвижного положения в машине, кровь застаивается в ногах и образуются тромбы. Такая история случилась с американскими бегунами.

В большинстве случаев, воспалительный процесс в стенке сосуда бывает асептическим (неинфекционным). Развивается он как ответ на нарушение целостности внутренней поверхности сосудистой стенки. Однако, если в самой крови или непосредственно рядом с веной находятся микроорганизмы, то они могут стать причиной развития гнойного процесса. В воспаленной области н50а месте повреждения сосуда формируется тромб.

Далее процесс может развиваться по двум путям:

• Под воздействием терапии, после операции или самопроизвольно тромб перестает расти, воспалительный процесс угасает. Тромботические массы сокращаются в объеме и, в зависимости, от конечного размера или частично перекрывают сосудистый проток, или полностью. Если происходит полная закупорка, то сама вена спадается, возникают признаки остановки кровотока. В таких случаях тромбы отрываются крайне редко.
• Воспаление и тромбообразование продолжаются. Тромб растет в размерах, у него появляется плавающий в просвете вены хвост. Под действием воспалительных агентов тромботические массы становятся рыхлыми и, при малейшем травмирующем воздействии, хвост может отрываться и мигрировать по сосудистому руслу. По этой причине тромбофлебит может осложняться тромбоэмболией легочной артерии.

Продолжительный рост тромба, плотно прикрепленного к стенке сосуда, приводит к проникновению его через сообщающиеся вены из поверхностных сосудов в глубокие. Это приводит к тромбозу глубоких вен ног, разрушению клапанной системы и хронической венозной недостаточности.

Клинические проявления

Тромбофлебитическое поражение сосудов ног по типу течения:

• острый (протекает не дольше месяца);
• подострый (симптомы продолжительностью до двух месяцев);
• хронический (признаки сохраняются от трех месяцев и дольше, такое состояние носит название посттромбофлебитический синдром).

Острый тромбофлебит нижних конечностей может возникать спонтанно, без видимых воздействующих причин. Иногда его развитие провоцируется травмой нижней конечности, инфекцией, приемом гормональных противозачаточных средств, всем, что может повышать свертываемость крови. Как правило, тромбофлебиту предшествуют симптомы варикозной дилатации сосудов.

Клинические признаки тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей:

• характерно преобладание местной симптоматики над общей;
• сильная болезненность в проекции пораженного сосуда;
• кожа над веной красная и отечная, на ощупь горячая;
• под кожей прощупывается болезненная вена в виде плотного шнура;
• если были варикозные расширения, то они уплотняются, увеличиваются в размере, становятся болезненными;
• затрудненные движения ногой;
• кожа над пораженной веной со временем темнеет;
• температура повышается до 38` С, симптомы общей интоксикации не выражены.

Практически тромбоз поверхностных сосудов ноги — это поражение большой подкожной вены, редко задействуется малая подкожная вена.

Клинические симптомы тромбофлебита глубоких вен ног:

• сильный синюшный отек пораженной ноги, в зависимости от местоположения тромба отек распространяется от щиколотки до паха;
• болевой симптом в икроножных мышцах, чувство распирания в ногах;
• кожа над местом закупорки красная, болезненная при прикосновении;
• общая интоксикация.

Иногда тромбоз глубоких вен протекает внешне бессимптомно, приводя сразу к тяжелым осложнениям в виде тромбоза легочной артерии и летальному исходу.

Варикозно-расширенные сосуды отличаются от пораженных тромбофлебитическим процессом тем, что кожа над ними не красная, нет повышения температуры и болевого симптома. А если пациент ляжет, то кровь из варикозных узлов уйдет в глубокие сосуды и узлы уменьшатся. Затромбированная вена, наоборот, только увеличивается в размере.

Хроническое течение тромбофлебита характеризуется периодическими обострениями, во время которых проявляется весь вышеперечисленный симптомокомплекс. Также, по причине длительного воспаления, могут развиваться трофические язвы, меняется цвет кожи. Во время ремиссии внешних симптомов болезни может не быть.

Иногда тромботический флебит может возникать в разных венозных стволах. Такое состояние носит название мигрирующий флебит и требует тщательного обследования, так как часто сопровождает злокачественные процессы.

Осложнения тромбофлебита поверхностных сосудов редки. Воспалительный процесс, который обычно сильнее выражен у поверхностных вен, приводит к прилипанию тромботических масс к сосудистой стенке. Следовательно вероятность того, что тромб оторвется мала. Возможно распространение инфекции на прилежащую жировую клетчатку (развивается целлюлит).

При поражении глубоких вен часто формируются флотирующие тромбы, которые могут отделяться от тромботического тела, мигрировать по кровотоку к легочной артерии и перекрывать какую-либо ее ветвь. Чем крупнее закупоренная ветвь, тем тяжелее признаки тромбоэмболии легочной артерии. Состояние опасно развитием дыхательной недостаточности, инфаркт-пневмонии и летального исхода. Другим тяжелым осложнением патологии глубоких венозных стволов может стать развитие венозной гангрены. Ее симптомы возникают из-за полного перекрытия просвета сосуда. Нелеченый тромбоз нижних конечностей постепенно приводит к инвалидности у половины больных из-за хронической венозной недостаточности, посттромбофлебического синдрома.

Диагностика патологии

Диагностические мероприятия необходимы для определения наличия тромбофлебита и выявления его месторасположения, длины, наличия флотирующей хвостовой части. Наиболее информативный метод диагностики при поверхностном тромбофлебите — УЗИ сосудов нижних конечностей. Для выявления глубоких закупорок используют методики дуплексного сканирования, исследования вен с помощью контрактных веществ, магнитно-резонасное сканирование и компьютерную томографию.

Исследуют не только вены голени и бедра. Обязательными к осмотру являются тазовые сосуды, подвздошные и места их слияния. Особенно важно внимательно исследовать внутреннюю подвздошную вену у женщин, которые имеют в истории своей болезни патологию внутренних половых органов. Часто у них отсутствуют клинические симптомы тромбофлебитического процесса на ногах, но наличие тромба угрожает развитием тромбоэмболии легочной артерии.

Способы терапии

Лечение поражения венозных стволов в ногах направлено на остановку распространения процесса на глубокие сосуды, предотвращение тромбоэмболии легочной артерии, уменьшение воспалительных явлений. Также лечение должно предупредить рецидивы болезни.

При заболевании поверхностных вен возможно проведение терапевтических мероприятий дома. Если возникает угроза закупорки легочной артерии, то обязательна госпитализация и хирургическое лечение.

При остром процессе, локализованном в глубоких сосудах, показан строгий постельный режим для снижения риска развития тромбоэмболии. Рекомендовано создавать возвышенное положение ног для улучшения оттока венозной крови. Обильное питье до трех литров в сутки желательно при отсутствии противопоказаний. При хроническом поражении вен показаны тепловые компрессы.

Терапевтическое лечение применяется для заболевания с окклюзионными тромбами и заключается в следующих мероприятиях:

• Эластическая компрессия.
• Медикаментозное лечение.
• Местная терапия.
• Физиотерапия.

Компрессионная терапия тромбофлебитической болезни включает в себя ношение специального сдавливающего белья и эластическое бинтование ног.

Для медикаментозного лечения используют следующие группы препаратов:

• укрепляющие сосудистую стенку;
• антиагреганты и антикоагулянты;
• корректоры кровообращения;
• фибринолитики;
• нестероидные противовоспалительные;
• антибактериальная терапия.

Основная задача лечения — не дать окклюзионному тромбу стать флотирующим, который опасен возникновением эмболии сосудов легких. Для этого применяют препараты на основе гепарина. В чистом виде гепарин можно применять только в больничных условиях под контролем врача и показателей свертываемости крови. Лечить заболевание самостоятельно, бесконтрольно принимая гепарин, опасно, это может привести к кровотечениям.

Лечить болевой синдром можно с помощью новокаиновой блокады по Вишневскому. Для предупреждения повторного развития тромбофлебитического процесса назначают антикоагулянты внутрь на длительный период.

При остром поверхностном тромбофлебите ног можно применять гирудотерапию (лечение медицинскими пиявками). Особенно если есть противопоказания к приему антикоагулянтных средств. Вещество, которое вырабатывают пиявки, разжижает кровь и уменьшает ее свертываемость. Также оно снимает спазм сосудов. Используют от 5 до 10 пиявок на одну ногу. Ставят их по ходу пораженной вены. Повторять процедуру можно через неделю. Лечить пиявками нельзя при низкой свертываемости крови, анемии, беременности.

При физиотерапевтическом лечении заболевания используют методики ультрафиолетового облучения, электрофорез, магнитофорез с лекарственными препаратами, соллюкс, лечебные ванны.

Хирургическое лечение назначается при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и при высоком риске тромбоза легочной артерии. Виды применяемый операций:

• резекция тромба;
• перевязка венозного ствола или его прошивание;
• наложение артерио-венозных соустий;
• установка фильтра в нижнюю полую вену через бедренную вену при флотирующих тромбах.

В настоящее время нередко применяется современный тромболизис с помощью специального катетера. В сосуд вводят трубку, через которую доставляют тромболитик непосредственно к месту закупорки. С помощью этого метода можно лечить заболевание, растворяя достаточно крупные тромбы. Однако необходима очень тонкая работа сосудистого хирурга, так как этот метод опасен развитием неконтролируемого кровотечения, в том числе и после операции.

Профилактика тромбофлебита

Пациентам, после операции или вынужденным длительно находиться на постельном режиме, необходимо проводить профилактику развития закупорок венозных столов в ногах и их осложнений. Пациентам необходимо:

• длительно принимать средства, разжижающие кровь;
• компрессионная терапия (эластичные бинты, лечебное белье, специализированные устройства для регулируемого сдавления);
• достижение ранней подвижности больных после операции, лечебная физкультура.

При хроническом тромбофлебитическом поражении поверхностных сосудов в период ремиссии или после операции возможно посещение курортов.

Людям, склонным к возникновению тромбов и развитию тромбофлебита, нужно придерживаться следующих правил:

• ведите активный образ жизни (легкая гимнастика, прогулки пешком или на велосипеде, плаванье);
• придется отказаться от постоянного ношения обуви с высоким каблуком;
• необходимо своевременно лечить варикозные поражения венозных сосудов, после возникновения этого заболевания появляется риск тромбообразования.

История болезни: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Российский ГосударственныйМедицинский Университет

Кафедра общей хирургиипедиатрического факультета

Преподаватель Любский А.С.

Дата поступления: 18.04.03

Куратор: ст.3 курса 334 группы

Сарычев Евгений Евгеньевич

2 Возраст: 56 лет

4 Место работы: пенсионер

5 Домашний адрес: г. Москва, …

6 Дата поступления: 18.04.03

7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубокихвен правой голени.

8 Дата выписки: 28.04.03

Жалобы больного:Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиесяболи правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость,тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болямиобратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена нагоспитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в12.12.1947 году, единственным ребенком всемье. В школу пошла в 7 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималасьспортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональныйанамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей неотмечает. С 1989 года не работает.

Бытовой анамнезудовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточномколичестве, дома.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств (пенициллин), шоколад.

Беременностей 6.Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

ОРВИ, Ветряная оспа.

Состояние больного средней тяжести. Положениеактивное. Телосложение гиперстеническое,деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчаткавыражена (толщина подкожно-жировойскладки над пупком 4 см). Кожные покровыбледно-розовые.

Тургор кожисохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные,подчелюстные, подмышечные, локтевые,паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставыобычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелетпропорционально и симметрично развит.

3.Эндокриннаясистема.Щитовидная железа неувеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикозаотсутствуют.

4.Сердечно-сосудистаясистема. Пульс 80 ударов вминуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудовконечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а такжена шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД140/90 мм. рт. ст.

Пальпация областисердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятоммежреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок неопределяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца:границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости

правая левый край грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультациясердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точкеБоткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.

При аускультациикрупных артерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Системаорганов дыхания. Форма груднойклетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация груднойклетки:грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких.

Перкуссия легких:при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностьюлегочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Аускультациялегких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведенияголоса в нижних отделах легочных полей.

Осмотр ротовойполости:губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный,обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счетвыраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенкав акте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Приориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости неопределяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечаетсяшум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходуободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчныйпузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени поКурлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси,Мерфи, Ортнера отрицательные.Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочнойжелезы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительнаясистема. При осмотре видимыхотеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и областьпроекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психическийстатус. Сознание ясное, речьвнятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух иобоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено.Сухожильные рефлексы без патологии.

Statuslocalis: Патологический процесс захватывает правую голень: навнутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность иотечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральнойартерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артериистопы) ослаблен.

Регионарныелимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. Припальпации в области патологического процесса отмечается умереннаяболезненность.

План обследования больного.

клинический анализ крови

клинический анализ мочи

биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5,холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований:

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

количестволейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в полезрения

эритроциты свежие0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3в поле зрения

Время, свертываякрови 7 мин 10 сек

Протромбин время 83%

Ретракциякровяного сгустка 50%

Клинический диагноз:Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

История болезни
Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. Остеоартроз

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики

Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: остеоартроз

Куратор: студентка 3 курса 315 группы

лечебного факультета Гадмилова А.З.

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.

4 Дата рождения:

5 Постоянное место жительства:

7 Дата поступления:

Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,

Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.

Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Беременностей 2. Родов 2.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,

В детстве была проведена операция по удалению гланд

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени

Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.

Настоящее состояние (STATUS PRAESENS)

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.

Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.

Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

Нос:форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань:деформаций и припухлости в области гортани нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.

Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет

При сравнительной перкуссииопределяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

4 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior

Основные дыхательные шумы:везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи:наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

На 1 см. правее края грудины

На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 19 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Абсолютная тупость сердца

Левый край грудины

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тонысердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.

Первый тон нормальной звучности.

Второй тон нормальной звучности.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульсна обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.

Система органов пищеварения

Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот:обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная:передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см ниже края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Левая рёберная дуга

Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.

Система органов мочевыделения

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств

Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови.

гемоглобин 100 гл

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Креатинин (мг%) 95

Холестерин общий (моль/л) 4,7

Билирубин (мкмоль/л) 10.88

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Протромбин время 83%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Обоснование клинического диагноза

Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. – гипертензия.

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.

По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.

Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.

Источники: http://sosudpro.ru/bolezni/tromboflebit/ven-nizhnix-konechnostej.html, http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/25981/, http://studentmedic.ru/history.php?view=377